Heterotopik ossifikasyon (HO) zamanla olgunlaflan, daha çok yumuflak doku ve eklem çevresinde, spinal kord yaralanmas› ve kalça kaslar›n›n cerrahi relaksasyonu sonras›nda veya cerrahi ve yan›k gibi travmalara ikincil olarak gözlenen, kasta veya yumuflak dokularda oluflan lameller kemik oluflumudur1. ‹lk defa 1692 de Guy Patin taraf›ndan tarif edilmesine karfl›n, ayr›nt›lar›yla ateflli silah yaralanmas› komplikasyonu olarak Dejerine ve Ceiller taraf›ndan 1. Dünya Savafl› s›ras›nda tan›mlanm›flt›r2,3 .
‹nsizyon hatt›nda oluflan heterotopik ossifikasyon laparotominin çok ender görülen bir komplikasyonudur ve flimdiye kadar literatürde 100’e yak›n olgu bildirilmifltir.
Patogenez çok iyi bilinmemekle beraber travma sonras›nda oluflan hematomun ossifikasyonu, cerrahi s›ras›nda kemik fragmanlar›n›n yumuflak doku içine ekimi, periost fragmanlar›n›n ayr›lmas›, periost perforasyonu ile osteoprogenitor hücrelerin etraf yumuflak dokuya ak›fl›
suçlanmaktad›r1. Hangi nedenle olursa olsun kas içerisindeki kemik hücrelerinin proliferasyonu sonras›nda matür kemik oluflumu meydana gelmektedir. Bu süreçte otolize u¤rayan kemik dokular›ndan salg›lanan kemik morfojenik proteinlerinin primitif perivasküler mezenkimal hücreleri de¤iflime u¤ratarak kas içi ossifikasyonu bafllatt›¤›
öne sürülmektedir4. Semptomatik olan matür kemik yap›larda cerrahi öncelikli tedavidir5. Cerrahi d›fl›nda difosfonatlar, non-steroid anti-inflamatuarlar, düflük doz radyoterapi ve fizik tedavi denenmekle birlikte heterotopik ossifikasyonlar›n seyrek görülmesi nedeniyle yap›lm›fl randomize çal›flmalar yoktur.
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
C‹LT XV : 2 , 2004 118
Bat›n insizyonlar›nda oluflan HO matür bir kemik yap›s›
olabilir. Boyutlar›na ba¤l› olarak özellikle a¤r› semptomu ile flikayetlere neden olur ve bu durumda tedavisi total eksizyondur. Bu yaz›m›zda orta hat laparotomi sonras›nda görülen ve semptomatik olan bir HO olgusunun cerrahi eksizyon ile baflar›yla tedavi edilmesi sunulmaktad›r.
OLGU
Altm›fl dokuz yafl›ndaki erkek hasta kar›n a¤r›s› flikayeti ile acil cerrahi poliklini¤ine baflvurdu. Hastadan al›nan anamnezde son dört ayd›r aral›kl› olarak kar›n a¤r›s›, fliflkinlik ve haz›ms›zl›¤› mevcut idi. Hastan›n özgeçmiflinde 32 y›l önce apendektomi ve 26 y›l önce sa¤ inguinal herni operasyonu dikkati çekiyordu. Ayr›ca hastaya baflvurudan 12 ay önce akut nekrotizan pankreatit nedeni ile eksploratris laparotomi uygulanm›flt›. Hastan›n flikayetleri son operasyondan 5 ay sonra bafllam›flt›.
Yap›lan muayenesinde geçirmifl oldu¤u ameliyatlara ba¤l›
insizyon skarlar› görülmekte ve göbek üstü median insizyon skar bölgesinde 10X3 cm boyutlar›nda sert bir kitle tespit edilmekteydi. Bat›n muayenesi net bir herni bulgusu vermemekle birlikte yap›lan bat›n ultrasonografisi insizyonel herni flüphesini ortaya koyuyordu.
Postero-anterior akci¤er grafisinde herhangi bir patolojik bulguya rastlanmad›.
Hastan›n belirgin semptomatolojisi nedeniyle elektif olarak operasyona karar verildi. Eksplorasyon s›ras›nda bat›n duvar›n›n alt›nda ve rektus arka k›l›f›n›n üzerinde 10X4X2 cm boyutlar›nda, etraf dokulara yap›fl›k, sert kitlenin matür bir kemik parças› oldu¤u gözlendi. Bu kitle etraf dokulardan ayr›l›p, bat›na girilmeden eksize edildi.
BATIN DUVARINDA HETEROTOP‹K OSS‹F‹KASYON: OLGU SUNUMU
F. Cem GEZEN1, Selahattin VURAL1, Mustafa ÖNCEL2, Feyyaz ONURAY1, Cengiz MENTEfi1, Sevinç KESER3, Ali ALICI1, H. Tar›k KIRAT4, Engin BAfiTÜRK1
Laparotomi s›ras›nda kemik dokunun insizyon skar›na ekimi ile geliflen heterotopik ossifikasyon laparotominin nadir komplikasyonlar›ndand›r.
Semptomatik olan hastalarda kitlenin eksizyonu önerilmektedir. Bu yaz›da 12 ay önce akut pankreatit nedeniyle göbek üstü orta hat insizyonuyla opere edilen 69 yafl›nda bir erkek hasta prezente edilmektedir. Hastan›n a¤r›lar› nedeniyle yap›lan ultrasonografisinde insizyonel herni izlenmesi sonras›nda herni tamiri amac›yla opere edilmifl, ancak peroperatuar 10X4X2 cm boyutlar›nda kemik yap›s›yla karfl›lafl›lm›fl ve total eksizyon uygulanm›flt›r. Patolojik incelemesinde kitlenin heterotopik ossifikasyon oldu¤u izlenmifltir. Bu olgu ile insizyonlar›n seyrek görülen bu ilginç komplikasyonunun tan› ve tedavisindeki ayr›nt›lar›n incelenmesi amaçlanm›flt›r.
Anahtar kelimeler: Kemik, heterotopik ossifikasyon, bat›n duvar›
HETEROTOPIC OSSIFICATION UNDER ABDOMINAL WALL: CASE REPORT
Heterotopic ossification is a rare complication of laparotomy occurs secondary to the seeding of bone particles to the incision. Total excision is the procedure of the treatment if it is symptomatic. In this paper, a patient who was operated for acute pancreatitis via a midline incision 12 months before the admission is presented. Ultrasound examination was performed for the evaluation of severe incisional pain, revealed an incisional hernia.
The patient underwent an operation aiming hernia repair, however a 10X4X2 cm in-diameter mass, which was totally excised, was observed at the time of surgery. The pathological examination of the specimen revealed a piece of mature bone (heterotopic ossification). The aim of this paper is to present the details of the diagnosis and treatment of this interesting entity.
Key words: Bone, heterotopic ossification, abdominal wall
D r. L ü t f i K › r d a r K a r t a l E ¤ i t i m v e A r a fl t › r m a H a s t a n e s i 11 . G e n e l C e r r a h i K l i n i ¤ i , 23 . G e n e l C e r r a h i K l i n i ¤ i , 3P a t o l o j i L a b o r a t u v a r › , 4‹ s k e n d e r u n D e v l e t H a s t a n e s i B a fl v u r u t a r i h i : 3 . 9 . 2 0 0 4 , K a b u l t a r i h i : 1 8 . 1 0 . 0 4
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
C‹LT XV : 2 , 2004 119
Buradaki defekt onar›ld›. Hastan›n postoperatif dönemde bir problemi oluflmad› ve ameliyattan 5 gün sonra flifa ile taburcu edildi. Hastan›n 2 ayl›k takibinde bir sorun gözlenmedi ve operasyon öncesindeki a¤r›lar› tamamen geriledi.
Piyesin patolojik incelenmesinde matür kemik trabekülleri ve çevresinde yabanc› cisim reaksiyonuyla seyreden matür kemik oluflumu izlendi (Resim 1). Bu bulgular heterotopik ossifikasyon ile uyumluydu.
Resim 1. Matür kemik lamelleri, HEx40 TARTIfiMA
Abdominal insizyonda heterotopik kemik formasyonu, abdominal cerrahinin nadir bir komplikasyonu olarak tan›mlanmaktad›r6. Orta hat bat›n insizyonlar›nda heterotopik ossifikasyonun sebebi ksifoid veya pubisin travmas› sonras› bat›n duvar› içerisine kemik hücrelerinin serbestleflmesi olabilir7. Nitekim bu yaz›da prezente edilen hasta yaklafl›k 12 ay önce göbek üstü orta hat insizyonu ile akut pankreatit gerekçesiyle opere edilmiflti ve bu operasyona ait insizyon skar› da ksifoid alt›na kadar uzanmaktayd›. Kan›m›zca bu operasyon s›ras›nda ksifoidin de kesilmesi ile kemik hücrelerinin insizyon hatt›na yay›l›m›
bu probleme neden olmufl olabilir. Hastan›n y›llar önce geçirmifl oldu¤u McBurney insizyonu ve inguinal insizyon boyunca herhangi bir probleminin olmamas›, literatürde belirtildi¤i gibi yay›l›m›n ksifoidin kesilmesi sonras›nda oldu¤u izlenimini kuvvetlendirmektedir.
Heterotopik ossifikasyonun tan›s›nda direkt grafinin yeri birçok çal›flmada bildirilmifltir8. Kemik yap› genellikle maturasyonunun 6. haftas›ndan sonra direkt grafilerde izlenebilir. Çal›flmam›zda prezente edilen hastan›n postero- anterior akci¤er grafisinin oluflumu içine alan k›sm›nda kemik yap› izlenmemifltir. Ultrasonografinin bu oluflumu tan›madaki duyarl›l›¤› Thomas ve Amstutz taraf›ndan ortaya konulmufl olsa da9, Radyoloji Klini¤i’mizde yap›lan ultrasonografik incelemede bu oluflum yanl›fll›kla insizyonel herni olarak düflünülmüfltür. Bu kan›m›zca sunulan patolojinin seyrek görülmesinden ve radyologlar›n bu görüntüye aflina olmamalar›ndan kaynaklanmaktad›r.
Kemik sintigrafisi heterotopik ossifikasyon tan›s›ndaki en duyarl› tetkik olmakla beraber, hastam›zda tan›
peroperatuar konuldu¤u için ameliyat öncesinde böyle bir tetkik uygulanmam›flt›r10.
Bu yaz›da abdominal insizyonlar›n seyrek bir komplikasyonu olan heterotopik ossifikasyonlu bir hastan›n tan› ve tedavisi irdelenmifltir. Hastan›n tan›s› bu patolojinin seyrek görülmesi nedeniyle operasyon s›ras›nda konabilmifl, fakat kitle total olarak eksize edilerek, literatürde belirtilen uygun tedavi yap›lm›flt›r. Kanaatimizce insizyon skar›nda bulunan sert kitlelerle karfl›lafl›l›nca heterotopik ossifikasyon hat›ra getirilmeli ve burada sunulan olguda oldu¤u gibi hastan›n a¤r› baflta olmak üzere semptomlar› varsa total eksizyon uygulanmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Russle P, Spinazze D. Traumatic miyositis ossificans. Oral Maxillofacial Surg 1996; 18: 452-5.
2. Geshickter CF. Heterotopic ossification. JBJS 1938; 20: 661-74.
3. Dejerine A, Ceillier A. Paraosteoarthropathies of paraplegic patients by spinal cord lesion. Clin Orthop 1991; 263: 3-12.
4. Daoud RA, Watkins MJ, Brown G, Carr N. Mature bone metaplasia in abdominal scar. Postgrad Med J 1999; 75: 226-7.
5. Khan FA. Bilateral ankylosis of the hips following heterotopic ossification of the iliopsoas in a child. Int Orthop 1992: 125-9.
6. Garland DE. A clinical perspective on common forms of acquired heterotopic ossification. CORR 1991 Feb; 263: 35-9.
7. Marteinsson BT, Musgrove JE. Heterotopic ossification in abdominal incisions. Am J Surg 1975; 130: 23-5.
8. Payne LZ, DeLuca PA. Heterotopic ossification after rhizotomy and femoral osteotomy. JPO 1993; 13(6): 256-60.
9. Thomas B, Amstutz H. Results of the administration of diphosphonate for the prevention of heterotopic ossification after total hip arthroplasty. JBJS 1985; 67: 400-6.
10. Hastings H, Graham TJ. The classification and treatment of heterotopic ossification about the elbow and forearm. Hand Clin 1994; 109(3): 62-8.
