Fizik muayenede memede kitle palpe edildiði belirtilen 503 hastanýn %55’inde mammografik ve ultrasonografik olarak herhangi bir lezyon saptanmamýþtýr

1 Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalý, AYDIN

2 Gazi ÜniversitesiTýpFakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalý, ANKARA

ADÜ Týp Fakültesi Dergisi 2000; 1(2):9-12 Klinik Araþtýrma

9 MEME DEÐERLENDÝRMELERÝNDE FÝZÝK MUAYENE, ULTRASONOGRAFÝ VE

MAMMOGRAFÝ BULGULARININ KARÞILAÞTIRILMASI Yelda Özsunar DAYANIR¹, Ayþegül ÖZDEMÝR²

ÖZETAmaç: Rastgele seçilmiþ 2 yýllýk bir dönemde mammografi birimine baþvuran hasta populasyonunda yaþ daðýlýmý, meme semptomlarý, memenin fizik muayene ve radyolojik bulgularýnýn deðerlendirilmesi ve karþýlaþtýrýlmasýdýr.

Gereç ve Yöntem: 1053 hastanýn ayrýntýlý kayýtlarý retrospektif olarak deðerlendirilmiþtir. Hasta semptomlarý ve fizik muayene bulgularý, mammografik ve ultrasonografik bulgularla karþýlaþtýrýlmýþtýr.

Bulgular: En sýk baþvurma nedeni ele gelen kitle yakýnmasýdýr (%41). Fizik muayenede memede kitle palpe edildiði belirtilen 503 hastanýn %55’inde mammografik ve ultrasonografik olarak herhangi bir lezyon saptanmamýþtýr.

Diðer yandan, fizik muayenesi negatif olan hastalarýn %36’sýnda ve tüm hastalarýn %19’unda klinik olarak nonpalpabl meme lezyonlarýnýn varlýðý gösterilmiþtir.

Sonuç: Radyolojik bulgular ile hasta þikayetleri ve klinik bulgular arasýnda zayýf korelasyon mevcuttur. Fizik muayenenin sensivitesini azaltabilen nedenler dikkate alýnmalýdýr. Eksizyonel biyopsi endikasyonuna karar verilirken fizik muayeneyi takiben mammografik ve ultrasonografik incelemelerin yapýlmasý gerekli görünmektedir.

Anahtar Sözcükler: meme, fizik muayene, mammografi, ultrasonografi Correlations Of Clinical Examination,

Mammographic And Ultrasonographic Findings In Breast Evaluations SUMMARY

Objective: Purpose of our study was to determine the age distribution, symptoms, physical examination, mammography and ultrasonography findings in the patient population admitted to our mammography unit during a two-year period, and to investigate the relationship of these parameters

Material and Method: 1053 patients were analysed retrospectively. The symptoms, physical examination findings, mammographic and sonographic findings were compared.

Results: The main symptom was a breast mass in 41% of the patients. In 55% of patients who were sent for a palpable breast mass, no lesions could be detected with mammography or ultrasonography. On the other hand, 36% of the patients with negative physical examination and 19% of those within the whole study population yielded nonpalpable breast lesions.

Conclusion: There is a weak correlation between the breast symptomatology and physical examination and radiological imaging findings. The causes of reduced sensitivity of physical examination should be considered.

Physical examination should be completed with mammographic and ultrasonographic evaluation before deciding on an excisional biopsy.

Key words: breast, physical examination, mammography, ultrasonography

Kadýnlarda en sýk görülen kanser türü olan meme kanserine, ortalama her 10 kadýndan birinde rastlanmaktadýr. Meme kanserinin kadýnlardaki tüm kanserlerin %29’unu ve tüm kanser ölümlerinin de

%18’ini oluþturmasý, temel taný yöntemleri olan periyodik fizik muayene (FM), mammografi (MG) ve ultrasonografi (US)’nin önemini arttýrmaktadýr.^1-5 Mammografi ilk kez 1930 yýlýnda kullanýlmaya baþlanmýþtýr⁶ ve o zamandan bu yana, radyolojik tanýya yönelik olarak önemli teknolojik geliþmeler olmuþtur.

Bu geliþmelere paralel olarak, ülkemizde de memenin radyolojik incelemeleri giderek daha çok gereksinim duyulan yöntemler haline gelmiþtir.

Kendi literatürümüzde, meme yakýnmalarý ile

baþvuran hasta spektrumunu inceleyen ve klinik bulgularla karþýlaþtýran çalýþmalar az sayýdadýr ^.7-10 Halen birçok merkezde operasyon kararýnýn sadece muayene bulgularýna dayandýrýldýðý da bilinen bir gerçektir. Meme yakýnmalarý ile ya da tarama amaçlý baþvuran hasta gruplarýnýn irdelenmesinin, ülkemizde özellikle tarama programlarýnýn planlanmasýnda ve radyolog-klinisyen iþbirliðinin öneminin vurgulanmasýnda yararlý olacaðý kanýsýndayýz. Bu çalýþmada, meme yakýnmalarý ile kliniðimize baþvuran hasta grubunda baþvurma nedenleri, fizik muayene bulgularý ve radyolojik inceleme sonuçlarý incelenmiþ, memenin palpasyon bulgularý ultrasonografik ve mammografik bulgularla karþýlaþtýrýlmýþtýr.

GEREÇ VE YÖNTEM

Rastgele seçilmiþ iki yýllýk bir dönemde (1992-1994) muayene edilerek radyolojik deðerlendirme için mamografi birimine gönderilen 1053 hastanýn klinik bilgi ve baþvurma nedenleri yaný sýra MG ve US raporlarý retrospektif olarak incelendi. Yeterli ve ayrýntýlý anamnez, FM bilgisi ve radyolojik inceleme sonuçlarý bulunmayanlar çalýþmaya alýnmadý.

30 yaþýn altýndaki hastalar sadece US ile, 30-34 yaþ arasý hastalar öncelikle US ile deðerlendirildi. Bu yaþ grubunda mammografik duyarlýlýðýn düþük olmasý ve radyasyonun prolifere olan hücreler üzerindeki olasý mutajenik etkisi nedeniyle MG ilk radyolojik yöntem olarak kullanýlmadý. Bu yaþ grubunda mammografiye gereksinim duyulduðunda (US’de þüpheli solid lezyon bulunmasý veya US ile açýklanamayan FM bulgusu varlýðýnda), öncelikle en fazla bilgi veren görüntüleme planý olan mediolateral oblik (MLO) planda çekilen mammogramlara baþvuruldu ve gerektiðinde diðer pozisyonlarda (öncelikle kraniokaudal –CC-) mammogramlar elde edildi. 35 yaþ ve üstündeki hastalara ise bilateral iki yönlü MG (MLO ve CC) ve ardýndan US incelemesi yapýldý. Gerek görüldüðü durumlarda magnifiye, fokal spot ya da lateral grafiler çekildi. Tüm mamogramlar Kodak Min R filmleri kullanýlarak GE / Senograph 600T mammografi cihazýnda elde edildi.

Mammografiyi takiben, 7,5 MHz’lik lineer transdüser kullanýlarak ultrasonografik inceleme yapýldý (GE, 3600 RT). Çok yüzeysel lezyonlarda su yastýðýndan yararlanýldý. Mastektomize hastalar dýþýndaki tüm hastalarda memeler ve aksillalar US’de bilateral olarak incelendi. Radyolojik incelemelerde lezyon saptanmayan hastalardan 40 yaþ ve üstündekilere yýllýk rutin kontrol önerildi. Lezyon saptanan hastalar lezyon özelliklerine göre deðiþen sürelerle takibe alýndý veya biyopsi önerildi. Bu çalýþmada takip ve biyopsi sonuçlarýna yer verilmedi.

Hastalar, FM’de kitle palpe edilenler ve edilmeyenler olmak üzere iki gruba ayrýldý. Bu gruplarýn FM bulgularý, MG ve US bulgularýyla karþýlaþtýrýldý.

Nonpalpabl ancak mammografi ya da sonografi ile saptanan lezyonlarýn özellikleri ise 4 grupta deðerlendirildi.

BULGULAR

Hasta daðýlýmýnda en büyük bölümü 365 hasta ( %35 ) ile 40-49 yaþ grubu oluþturdu. Yaþ ortalamasý 43 olarak hesapladý. Hastalarýn yaþ gruplarýna göre daðýlýmý Þekil 1’ de gösterilmektedir.

Ele gelen kitle en sýk baþvurma nedeni olarak belirlenmiþtir (431 olgu, %41). Diðer nedenler Tablo 1’de gösterilmektedir.

Baþvuran 1053 hasta, FM’de memede kitle palpe

edilenler ( 503 olgu, %48 ) ve edilmeyenler ( 550 olgu,

%52) olmak üzere iki gruba ayrýlmýþtýr.

0 100 200 300 400 Hasta Sayýsý

<30 30-39 40-49 >50 Hasta Yaþý

HASTALARIN YAÞA GÖRE DAÐILIMI

Þekil 1: Hastalarýn yaþ gruplarýna göre daðýlýmlarý Tablo 1: Hastalarýn baþvurma nedenlerine göre daðýlýmý Baþvurma Nedenleri Hasta Sayýsý ( yüzde)

Fizik muayenede kitle 431 (%41)

Asemptomatik /Tarama 263 (%25)

Meme aðrýsý 179 (%17)

Galaktore 53 (%5)

Mastektomi sonrasý kontrol 32 (%3)

Diðerleri* 95 (%9)

* aksiller kitle, aberan meme, jinekomasti, nodülarite, dolgunluk, asimetri

a) FM’ de kitle palpe edilenler:

FM’de kitle palpe edildiði bildirilen 503 hastadan 277’sinde (%55) mammografik ya da ultrasonografik olarak herhangi bir lezyon bulunmamýþtýr. Memesinde kitle palpe edilen hastalardan, lezyon boyutu belirtilmiþ olan 143 tanesi, palpasyonla belirlenen lezyon boyutlarýna göre 4 grupta incelenmiþtir. Kitlelerin palpabl boyutlarý ile radyolojik saptanma oranlarý arasýndaki iliþki Tablo 2’de görülmektedir.

Tablo 2: Palpe edilen kitle boyutlarý ile bu boyut gruplarýndaki lezyonlarýn radyolojik saptanma oranlarý arasýndaki iliþki FM’de kitle boyutu MG ve/veya US ile lezyon

(n=143) saptanma oraný

<1 cm %39

1-1,9 cm %41

2-2,9 cm %34

>3 cm %15

b) FM’de kitle bulgusu olmayanlar:

FM’de kitle palpe edilmeyen 550 hastanýn 200’ünde (%36) mammografik ya da ultrasonografik 10

Meme deðerlendirmesi

olarak tanýmlanabilen bir veya birden fazla lezyon saptanmýþtýr. Bu gruptan aðrý ile baþvuran 164 hastanýn 152’sinde (%93) mammografik ya da ultrasonografik olarak lezyon saptanmamýþtýr. Yine, FM bulgusu negatif olan hastalardan mastektomi sonrasý kontrol amacýyla baþvuranlarýn %85’inde, galaktore yakýnmasý ile baþvuranlarýn da %93’ünde mammografik veya sonografik bulgu saptanmamýþtýr.

Hiçbir semptomu ya da bulgusu olmayan ve sadece tarama amacýyla incelenen hastalarýn büyük kýsmýný, postmenopozal hormon replasmaný nedeniyle tetkik edilenler oluþturmuþtur. Bu hastalarýn %15’inde, radyolojik takip, ince iðne aspirasyon biyopsisi (ÝÝAB), ya da biyopsi gibi ileri tetkikler gerektirecek radyopatolojik bulgular saptanmýþtýr.

Nonpalpabl grupta mammografik ya da ultrasonografik olarak saptanan lezyonlar dört grupta sýnýflandýrýlmýþtýr: buna göre grup 1: MG ve/veya US ile kesin taný konabilen, ileri tetkik ya da tedaviye gerek göstermeyen ‘benign’oluþumlar (basit kist, kalsifiye yað kisti, kalsifiye fibroadenom, aberan meme, benign intramammarian lenf nodu gibi), grup 2: MG ve/veya US’de saptanmalarýna karþýn kesin taný konamayarak, radyolojik takip ya da ÝÝAB önerilen ‘muhtemelen benign’ lezyonlar (hipoekoik düzgün konturlu oluþumlar, solid-kist ayrýmýnýn yapýlamadýðý oluþumlar gibi), grup 3: MG ve/veya US’de ‘þüpheli’ olarak deðerlendirilen, kararsýz kalýnan ve açýk biyopsi önerilen lezyonlar, grup 4: MG ve/veya US’de ‘malign özelliklerde’ ya da ‘muhtemelen malign’ lezyonlar. Bu gruplarýn daðýlým oranlarý Tablo 3’de gösterilmiþtir.

Tablo 3: Nonpalpabl lezyonlarýn MG ve US deðerlendirmelerine göre daðýlýmý

MG veya US’ de saptananlar lezyonlar %

Grup 1: “benign” lezyonlar 46.4

Grup 2: “muhtemelen benign” lezyonlar 28.6

Grup 3: “þüpheli” lezyonlar 14.3

Grup 4: “muhtemelen malign/malign” lezyonlar 10.7 Patolojik mikrokalsifikasyonlar, minimal asimetrik dansite alaný ve minimal parankim distorsiyonlarý yalnýz mammografi ile tanýmlanabilmiþ olup, 1053 hastanýn

%4’ünde bulunmuþtur.

TARTIÞMA

Mammografik inceleme amacýyla baþvuran hastalarýn 40-49 yaþlarda yoðunlaþtýðý görülmektedir.

Bu durum hormon replasman tedavisi öncesi baþlayan ve periyodikleþen meme takipleriyle açýklanabilir.

Çalýþmamýzda genel yaþ ortalamasýnýn 43 olmasýna karþýn FM bulgusu pozitif, MG’leri normal hastalarýn

yaþ ortalamasý 39 olarak belirlendi. Bu bulgu 40 yaþ altýndaki kadýnlarda FM’de yanýlma olasýlýðýnýn artabileceði þeklinde yorumlanmaktadýr. Nitekim, Ashley ve arkadaþlarý, FM sensitivitesini 35 yaþýn üstündeki hastalarda %85, 35 yaþýn altýndaki hastalarda ise %37 olarak belirlemiþler ve ikinci yaþ grubunda FM’yi yeterince duyarlý bulmamýþlardýr.¹¹ Belirtilen farklýlýk, bu yaþ grubundaki hastalarda fibroglandüler doku yoðunluðunun nisbeten yüksek olmasýndan kaynaklanmaktadýr.

Çalýþmamýzda, palpasyonda tanýmlanan kitle boyutu büyüdükçe, MG ve US’de palpasyon bulgusunun doðrulanma oranýnýn düþtüðü dikkati çekmiþtir. Bu sonuçtan, fizik muayenede kitle izlenimi veren doku ile normal meme dokusunun ayýrdedilebilirliðinin zor olduðu yorumu yapýlabilir.

Ayrýca, memenin büyüklüðü, fibroglandüler doku yoðunluðu, palpe edilen kitle ya da farklý kývamdaki dokunun boyutu ve lokalizasyonu ve palpasyon deneyimi gibi faktörlerin de FM’nin duyarlýlýðýný etkilediði bilinmektedir.

En önemli radyolojik istem nedeni olarak FM’de kitle pozitifliði kaydedilmiþtir. Ancak MG veya US’de bunlardan %55’inin karþýlýðý bulunamamýþtýr (fizik muayene duyarlýlýðý %45). Ciatto ve arkadaþlarý da 2740 meme kanserli hasta üzerindeki çalýþmalarýnda FM duyarlýlýðýný, TNM sýnýflamasýna uyan T1S lezyonlarda en düþük olmak üzere, ortalama %48 bulmuþlar ve FM’nin meme kanserlerinin tanýsýnda yeterince duyarlý olmadýðý sonucuna varmýþlardýr ( T1 %70, T2 %90, T3

%89, T4 %93).^12,13

FM’si normal olan hastalar içerisinde en büyük grubu, hiçbir þikayeti olmayýp sadece tarama amacýyla baþvuran hastalar oluþturmuþtur. Aðrý ve galaktore yakýnmalarýyla baþvuranlarýn ancak küçük bir yüzdesinde MG ya da US’de lezyon saptanmýþ olmasý, patofizyolojik nedenin öncelikle hormonal kökenli olabileceðini akla getirmektedir. Özellikle anovulatuar sikluslardaki östrojen hakimiyetinin neden olduðu histamin deþarjýnýn ve tubuler dilatasyon sonucu oluþan kistlerin aðrýnýn en önemli nedenlerinden olduðu bilinmektedir.¹⁴

Sadece mammografi ile taný konabilen patolojik mikrokalsifikasyon, asimetrik dansite alaný ve yapý distorsiyonlarýnýn 1053 hasta içerisinde toplam %4 oranýnda saptanmýþ olmasý, geri kalan %96’lýk hasta grubunda sadece US incelemesi ile taný yaklaþýmýnýn mümkün olabileceðini akla getirmekle birlikte, ultrasonografik incelemenin MG bilgileri ýþýðýnda gerçekleþtirilmiþ olmasýnýn US duyarlýlýðýný arttýrdýðý düþünülmektedir. Sabel ile Skaane ve arkadaþlarý da US’nin meme incelemelerindeki önemine iþaret etmiþlerdir.^15,16 Meme kanserlerinde erken taný olanaklarýnýn geliþimi ile birlikte, palpabl meme 11

Dayanýr ve Ark.

lezyonlarýna oranla giderek sýklaþan nonpalpabl meme lezyonlarýnýn tanýsýnda da MG’nin önemi bilinmektedir.

17,18 Genellikle nonpalpabl olan 1 cm’den küçük erken evre kanserlerde erken tanýnýn mortalite oranlarýný %30- 50 oranýnda azaltabildiði bildirilmektedir.¹⁷

Meme kanserlerinde hastanýn kendi kendini ve hekimin hastayý muayenesi ile baþlayan, MG ve US ile devam eden bir dizi inceleme yönteminin yaygýnlaþmasý ve periodik uygulanýmý sayesinde meme kanserlerinin erken taný ve tedavisinde önemli aþamalar kaydedilmiþtir.

Bu çalýþmada biyopsi sonuçlarý göz önünde bulundurulmadýðýndan radyolojik yöntemlerin duyarlýlýk veya özgüllük oranlarý belirtilmemiþtir. Uzun dönem takip veya biyopsi sonuçlarýnýn da deðerlendirilerek radyolojik yöntemlerin güvenilirliðini sorgulayan çalýþmalara ihtiyaç vardýr.

Ancak, çalýþmamýzýn bulgularýyla, meme malignitelerinin erken tanýsýnda FM, MG ve US’nin birlikte kullanýlmasý gerektiði sonucuna ulaþýlabilir.

Sadece FM bulgularýyla operasyona karar verilmesi mortalite ve morbiditeyi arttýrmanýn yaný sýra gereksiz biyopsilerin sýklýðý nedeniyle ekonomik zararlara da yol açmaktadýr. FM’ ye ek olarak MG ve US’ nin verebileceði bilgiler gereksiz biyopsileri azaltacaðý gibi operasyon yönteminin seçiminde ve operasyon sahasýnýn geniþliðine karar verilmesinde yol gösterici olacaktýr.

KAYNAKLAR

1. Teh W, Wilson AR. The role of ultrasound in breast cancer screening. A consensus statement by the European Group for Breast Cancer Screening. Eur J Cancer 1998; 34 :449-50.

2. Furnival CM. Breast cancer: current issues in diagnosis and treatment. Aust N Z J Surg 1997; 67: 47-58.

3. Buchberger W, DeKoekkoek-Doll P, Springer P, Obrist P, Dunser M. Incidental findings on sonography of the breast: clinical significance and diagnostic workup. AJR 1999; 173: 921-7.

4. NCCN practice guidelines. Screening for and evaluation of suspicious breast lesions. National Comprehensive Cancer Network. Oncology (Huntingt) 1998; 12(11A):

89-138.

5. Özdemir A, Iþýk S, Ilgýt E Araç M. Meme kanserinde erken teþhisin ve mammografik taramanýn önemi. Gazi Týp Dergisi 1992; 3: 251-6.

6. Warren S. Roentgenologic study of the breast. AJR 1930;

24: 113-24.

7. Üstün EE, Memiþ A. Meme aðrýsýnýn meme paterni ile olan iliþkisi. Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Dergisi 1987;

26: 73-82.

8. Üstün EE, Memiþ A, Arkun R, Üstün G. Mammografik dansitenin fizik baký ile iliþkisi. Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Dergisi 1989; 28: 1225-30.

9. Üstün EE, Arkun R, Memiþ A. Meme paternlerinin mammografik ve ultrasonografik deðerlendirilmesi. Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Dergisi 1988; 27: 511-7.

10. Özdemir A, Iþýk S, Ilgýt E, Çetin M, Köse S, Köker E.

Mammographic and ultrasonographic evaluation of breast lesions and stereotactic wire localization. Gazi Medical Journal 1993; 4: 167-71.

11. Ashley-S, Ryle G, Corder A. Clinical and cytological diagnosis of breast cancer in young woman. Br J Surg 1989; 76: 835-7.

12. International Union Against Cancer TNM Classification of Malignant Tumors 4th ed. Berlin Springer Verlag 1987.

13. S.Ciatto, M.Roselli del turco. Causes of Breast Cancer Misdiagnosis at Physical Examination. Neoplasm 1991;

38: 523-31.

14. Lamarque JL. An Atlas of Breast Clinical Radiodiagnoses. England 2^nd ed. 1984: 33-6.

15. Sabel MS, Staren ED. Innovations in breast imaging:

how ultrasound can enhance the early detection of breast cancer. Medscape Womens Health 1997; 2:1-8.

16. Skaane P, Sager EM, Olsen JB, Abdelnoor M, Berger A, Wolff PA, Kullmann G. Diagnostic value of ultrasonography in patients with palpable mammographically noncalcified breast tumors. Acta Radiol 1999; 40:163-8.

17. Lawrence W, Basset. Current status and future directions. The Radiolologic Clinics of North America Breast Imaging 1992; 30: 211-9.

18. Lay SF, Crump JM. Breast biopsy changing patern during a five year period. Am Surgeon 1990; 56: 79- 85.

YAZIÞMA ADRESÝ:

Dr. Yelda Özsunar Dayanýr

Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi AYDIN Tel: 0.256. 212 40 78

Fax: 0.256.212 01 46

E-Mail: yelda88@hotmail.com Geliþ Tarihi :09.12.1999 Kabul Tarihi :07.07.2000

12

Meme deðerlendirmesi