Tip 2 diyabetik hastalarda c-peptid düzeyi
tedavi seçimlerini etkilemekte midir?
Retrospektif bir değerlendirme
Gökhan Tazegül 1 , Mustafa Kemal Balcı 2 , Hümeyra Bozoğlan 2 , Özlem Doğan 2 , Ramazan Sarı 2 , Hasan Ali Altunbaş 2
1 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD
2 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD, Endokrinoloji ve Metabolizma BD, Antalya
[SS-13]
52. Ulusal Diyabet Kongresi, Antalya, 2016
Anahtar Kelimeler: c-peptid, insülin, tedavi seçimi, tip 2 diyabetes mellitus
Giriş
• C-peptid insüline eşit oranla üretilir
• Endojen insülin sekresyonunun belirteci
• İnsülin prohormonunun yıkımından oluşur
• Yarı ömrü insülinden uzundur (20–30 dk/3–5 dk)
• Karaciğerden klirensi yok sayılır
• Periferal klirensi ve böbrekten klirensi vardır (1-2)
1. Polonsky KS, Licinio-Paixao J, Given BD, Pugh W, Rue P, Galloway J et al. Use of biosynthetic human C-peptide in the measurement of insülin secretion rates in normal volunteers and type I diabetic patients. J Clin Invest 1986; 77: 98–105.
2. Licinio-Paixao J, Polonsky KS, Given BD, Pugh W, Ostrega D, Frank BF et al. Ingestion of a mixed meal does not affect the metabolic clearance rate of biosynthetic human C-peptide. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63: 401–403.
Giriş
• Beta-hücre fonksiyonunu göstermede insüline üstündür
• İnsülin kullanan ve kullanmayan hastalarda (3)
• İnsülin kullanan hastalarda insülinin ölçümü etkilenir
• İnsülin %50’si karaciğerde ilk geçiş metabolizmasına uğrar
• İnsülinin periferal klirensi değişkendir
• C-peptid düzeyi oral alımdan insüline göre nispi olarak daha az etkilenir (4)
3. Van Cauter E, Mestrez F, Sturis J, Polonsky KS. Estimation of insülin secretion rates from C-peptide levels. Comparison of individual and standard kinetic parameters for C-peptide clearance. Diabetes 1992; 41: 368–377.
4. Field JB. Extraction of insülin by liver. Annu Rev Med 1973; 24:309–314.
Giriş
• C-peptid değerlendirmesi renal yetmezlikte dikkatli yapılmalıdır
• C-peptidin neredeyse yarısı böbrekte klirense uğrar
• %5 idrarda direk atılım (5)
• Kronik böbrek hastalığında yalancı yükseklik
• Diyaliz ile değişken klirense uğrar (6)
5. Zavaroni I, Deferrari G, Lugari R, Bonora E, Garibotto G, Dall’Aglio E et al. Renal metabolism of C-peptide in man. J Clin Endocrinol Metab 1987; 65: 494–
498.
6. Abe M, Okada K, Matsumoto K. Plasma insülin and C-peptide concentrations in diabetic patients undergoing hemodialysis: comparison with five types of
high-flux dialyzer membranes. Diabetes Res Clin Pract 2008; 82: e17–19.
Giriş
• C-peptid açlıkta, random veya stimulasyon testi ile (glukagon veya mixed-meal testi) ile ölçülebilir
• Araştırma amacıyla stimulasyon
• Klinik amaçla açlık veya random (7)
• İnsülin kullanan hastada beta hücresi baskılanabileceği için
• Stimulasyon testi tercih edilir (7)
7. Jones, A. G., and A. T. Hattersley. "The clinical utility of C‐peptide measurement in the care of patients with diabetes." Diabetic Medicine 30.7 (2013): 803-8
Amaç
• Bozulmuş insülin sekresyonu ve periferik insülin direnci tip 2 diyabet patogenezinde rol oynar
• C-peptid beta hücre fonksiyonu için iyi bir göstergedir
• C-peptid düzeyi bakılmış tip 2 diyabet hastalarında retrospektif olarak tedavi seçimimizin c-peptid
düzeyleri ile ilişkisinin gözden geçirilmesi
amaçlanmıştır
Yöntem
• Araştırma türü: Retrospektif
• Araştırma evreni (n=532)
• 2015 yılında AÜTF Endokrinoloji polikliniğine başvuran
• C-peptid düzeyi ölçülmüş hastalar
• Diyabet tipi belirleme
• Adacık fonksiyonlarını değerlendirme
• Verilecek tedavi seçimine karar verme
Yöntem
• Araştırma örneklemi (n=179)
• Eşzamanlı C-peptid, glukoz ve HbA1c düzeyi ölçülmüş
• Tedavi kayıtları tam olan
• Diyabet yaşına bakmaksızın tip 2 DM tanısı
olan hastalar
Yöntem
• Araştırmadan çıkarılma kritlerleri (n=353)
• Başka endikasyonlar ile C-peptid ölçülmüş hastalar (Diyabet dışı endikasyonlar)
• Tedavi kayıtları tam olmayan hastalar
• Tip 1 DM veya MODY tanılı hastalar
• Son dönem kronik böbrek yetmezliği olan (GFR<15 ml/dk), hemodiyalize veya periton diyalizine giren veya böbrek nakilli hastalar
• Analiz: SPSS 23.0
Kısıtlılıklar
• Retrospektif çalışma
• Hastaların diyabet yaşı
• Daha önce ne kadar süre hangi tedavileri aldıkları
• Aktif tedavilerini ne kadar süredir kullandıkları
• Vücut kitle indeksleri
• Kilo alma veya kilo kaybı durumları
• Muayene kayıtlarında yer almayan diğer komorbiditeleri
gibi verilere ulaşılamadı...
Bulgular
Minimum Maksimum Ortalama SS
Yaş 21 88 53 13
Glukoz (mg/dL)
71 606 217,73 111,89
HbA1c (%) 5,41 15,57 9,3 2,26
C-peptid (ng/mL)
0,06 13,46 2,71 2,12
Tablo 1 – Hastaların özellikleri
Kadın Erkek 49%
51%
CİNSİYET
Kadın Erkek
Figür 1 – Hastaların cinsiyetleri
N %
Metformin 157 %87,7
Akarboz 19 %10,6
Sulfonilüre/Glinidler
Glinidler 13 %7,3
Sulfonilüre 55 %30,7
Sulfonilüre/Glinidler 68 %38
Tiazolidindion 32 %17,9
DPP-4 inhibitör 41 %22,9
GLP-1 analog 4 %2,2
İnsülin
Bazal 29 %16,2
Premiks – 2 doz 25 %14
Premiks – 3 doz 10 %5,6
Premiks – Toplam 35 %19,6
Bazal – bolus 56 %31,3
Toplam insülin 120 %67
Tablo 2 – Hastaların kullandığı tedaviler
87,70%
67%
38%
22,90%
17,90%
10,60%
2,20%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Metformin İnsulin Sulfonilüre/Glinid DPP-4 inhibitör Tiazolidindion Akarboz GLP-1 analog
KULLANILAN TEDAVİ
Figür 2 – Hastaların kullandığı tedaviler
Metformine ek Metformin kullanmayan
Akarboz 17 2
Sulfonilure/glinid 62 6
Tiazolidindion 28 4
DPP-4 inhibitör 40 1
GLP-1 analog 4 0
İnsülin 8 16
Toplam 157 22
Tablo 3 – Metformin kullanan ve kullanmayan
hastaların kullandığı diğer tedaviler
C-peptid<0.5 ng/mL (n=12, %6,7)
Normal C-peptid (n=70, %39,1)
C-peptid>2 ng/mL (n=97, %54,2)
p
Cinsiyet n % n % n %
Kadın
7 %58,3 32 %45,7 48 %49,5 >0.05
Kullanılan tedaviler
Metformin 8 %66,7* 59 %84,3 90 %92,8 0,018
Akarboz 3 %25 7 %10 9 %9,3 >0.05
Sulfonilüre/Glinid 2 %16,7 26 %37,1 40 %41,2 >0.05
Tiazolidindion 2 %16,7 16 %22,9 14 %14,4 >0.05
DPP-4 inhibitör 1 %8,3 16 %22,9 24 %24,7 >0.05
GLP-1 analog 0 - 0 - 4 %4,1 -
İnsülin 12 %100** 57 %81,4*** 51 %52,6 0,001
Tablo 4 – C-peptid düzeyine göre hastaların özellikleri
C-peptid<0.5 ng/mL (n=12, %6,7)
Normal C-peptid (n=70, %39,1)
C-peptid>2 ng/mL (n=97, %54,2)
p
Ortanca Min-Max Ortanca Min-Max Ortanca Min-Max
Yaş 53 32-67 52 21-88 53 23-84 >0.05
Glukoz (mg/dL)
193 77-563 178 71-606 187 71-448 >0.05
HbA1c (%) 8,58 6,3-10,79 9,22 5,81-15,34 9,03 5,4-15,57 >0.05
Tablo 5 – C-peptid düzeyine göre hasta karakteristikleri
N % C-peptid P Kullanılan tedaviler Ortanca Minimum Maksimum Metformin
Kullanan 157 %87,7 2,32 0,06 13,46 0,019
Kullanmayan 22 %12,3 1,53 0,06 10,50
Akarboz Kullanan 19 %10,6 1,66 0,07 11,72 >0,05
Kullanmayan 160 %89,4 2,23 0,06 13,46
Sulfonilüre/
Glinid
Kullanan 68 %38 2,27 0,07 7,76 >0,05
Kullanmayan 111 %62 2,05 0,06 13,46
Tiazoli- dindion
Kullanan 32 %17,9 1,70 0,10 11,72 >0,05
Kullanmayan 147 %82,1 2,28 0,06 13,46
DPP-4 inhibitör
Kullanan 41 %22,9 2,53 0,43 8,50 >0,05
Kullanmayan 138 %77,1 2,16 0,06 13,46
İnsülin
Kullanan 120 %67 1,70 0,06 11,72 0,001
Kullanmayan 59 %33 3,14 0,97 13,46
Tablo 6 – Hastaların C-peptid düzeylerinin
kullandıkları tedaviye göre dağılımı
• Multinominal lojistik regresyon analizinde kullanılan tedavilerden sadece insülin kullanımı ile ile C-peptid seviyesi arasında anlamlı ilişki saptanmıştır
Figür 3 – Multinominal lojistik regresyon analizi sonuç tablosu
Tartışma
Çalışma sorusu:
C-peptid düzeyi tedavi
seçimini etkiliyor mu?
Tartışma
Tedavi seçimlerimizi etkilemiş olabilir.
Endojen insülin rezervi düşük hastalarda insülin tedavisi daha sık
C-peptid normal ve yüksek grupta
metformin daha sık
Tartışma
• Goto ve ark. çalışmasında:
• Vücut kitle indeksi düşüklüğü
• Açlık kan glukozu yüksekliği
• Serum c-peptid düzeyi düşüklüğü
• İdrar c-peptid düzeyi düşüklüğü
gelecekte insülin kullanımını tahmin açısından benzer (8)
8. Goto, Atsushi, et al. "Body mass index, fasting plasma glucose levels, and C-peptide levels as predictors of the future insülin use in Japanese type 2 diabetic patients." Endocrine journal 57.3 (2010): 237-244.
Tartışma
• Asano ve ark çalışmasında
• açlık plazma glukozuna göre düzeltilmiş serum c-peptid düzeyleri
(c-peptid/açlık kan glukozu×100)
gözlem periyodu sonunda insülin tedavisi kullanımı tahmin etmiş (9)
9. Asano T, Kawamura M, Watanabe T, Abe M, Chin R, Miyazaki S, Hirata Y (2008) Indices of Urinary and Serum C-peptide Corrected with Fasting Plasma Glucose for Decision-making of Insulin Therapy in Type 2 Diabetes-Validation and Comparison. J. Japan Diab. Soc. 51:759-763.
Tartışma
• C-peptidin kullanım alanları
• Tanı için
• Tip 1 / Tip 2 DM tanısı ayrımında
• 5 yıldan uzun süreli diyabette
• Yeni tanı diyabette
• MODY tanısında
• Tip 1 DM / MODY ayırıcı tanısında
• Beta hücre yetersizliği tanısında (10)
10. Berger B, Stenstrom G, Sundkvist G. Random C-peptide in the classification of diabetes. Scand J Clin Lab Invest 2000; 60: 687–693
10. Berger B, Stenstrom G, Sundkvist G. Random C-peptide in the classification of diabetes. Scand J Clin Lab Invest 2000; 60: 687–693
10. Berger B, Stenstrom G, Sundkvist G. Random C-peptide in the classification of diabetes. Scand J Clin Lab Invest 2000; 60: 687–693
Tartışma
• C-peptidin kullanım alanları
• Tanı için
• Tedavi yanıtında
• İnsülin tedavisi almayanlar kısıtlı düzeyde kanıt
• Glibenklamid ile yapılan çalışmada regüle olmayı tedavi başlangıcında glisemik düzey ve c-peptid tahmin etmiş
• C-peptid düşük olanlarda %15,
C-peptid yüksek olanlarda %85 (11)
• İnsülin tedavisi alanlarda
11. Hermann LS, Schersten B, Melander A. Antihyperglycaemic efficacy, response prediction and dose–response relations of treatment with metformin and sulphonylurea, alone and in primary combination. Diabet Med 1994; 11: 953–960.
Tartışma
• C-peptidin kullanım alanları
• Tanı için
• Tedavi yanıtında
• Tedavi değişiminde
• İnsülin tedavisi kesilen hastalarda yerine koyma tedavisinin etkinliğini göstermede
• Liraglutidde gösterilmiş (12)
• Eksenatid ile gösterilememiş (13)
12. Iwao T, Sakai K, Sata M. Postprandial serum C-peptide is a useful parameter in the prediction of successful switching to liraglutide monotherapy from complex insülin therapy in Japanese patients with type 2 diabetes. J Diabetes Complications 2012; 27: 87–91.
13. Davis SN, Johns D, Maggs D, Xu H, Northrup JH, Brodows RG. Exploring the substitution of exenatide for insülin in patients with type 2 diabetes treated with insülin in combination with oral antidiabetes agents. Diabetes Care 2007; 30: 2767–2772.
Tartışma
• C-peptidin kullanım alanları
• Tanı için
• Tedavi yanıtında
• Tedavi değişiminde
• Bariatrik cerrahinin glisemik yanıtını tahmin etme
• Preoperatif C-peptid düzeyleri bariatrik cerrahi sonrası remisyonu tahmin edebilir (14)
14. Lee WJ, Chong K, Ser KH, Chen JC, Lee YC, Chen SC et al. Cpeptide predicts the remission of Type 2 diabetes after bariatric surgery. Obes Surg 2011; 22: 293–298.
Tartışma
• C-peptidin kullanım alanları
• Tanı için
• Tedavi yanıtında
• Tedavi değişiminde
• Bariatrik cerrahinin glisemik yanıtını tahmin etme
• Tip 1 DM’de balayı dönemini göstermede?
• Tip 2 DM başlangıcında prognozu tahmin etme?
14. Lee WJ, Chong K, Ser KH, Chen JC, Lee YC, Chen SC et al. Cpeptide predicts the remission of Type 2 diabetes after bariatric surgery. Obes Surg 2011; 22: 293–298.