Hemodiyaliz Hastalarında
Aritmiler ve Ani Kardiyak Ölüm
Dr. M. Tuğrul Sezer
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Isparta
HD Hastalarında Aritmi
• Sık karşılaşılan bir sorun
• % 68‐88’inde atriyal aritmi
• % 59‐76’sında ventriküler aritmi
• % 14‐21’inde kompleks ventriküler ekstrasistol
Kidney Int 2010; 77: 1098–1106.
HD Hastalarında Aritmi Sıklığı
1010 1313
Atriyal Fibrilasyon
• KBH hastalarında en sık görülen aritmi
• Diyaliz hastaları arasındaki yaygınlığı % 15‐20
• İnme insidansında artış ile ilişkili
Atriyal Fibrilasyon
Prevalans
HD Hastalarında Proaritmik Tablo
•• İskemik kalp hastalığıİ
•• Sol ventrikül hipertrofisiS
•• Kalp kapak kalsifikasyonlarıK
•• Otonom nöropatiO
Aritmojenik Uyarı
•• PotasyumPotasyum
•• KalsiyumKalsiyum
•• HipotansiyonHipotansiyon
AF Tedavisi
• Sistemik Embolizasyonun Önlenmesi
• Hız Kontrolü
• Sistolik fonksiyonlar iyiyse beta blokerler, diltiazem, verapamil
• Digoksin !!!
• Ritm Kontrolü
• Elektriksel Kardiyoversiyon
• İlaçlar (propafenone, amiodarone ve quinidine)
AF’de Warfarin
•• K vitamini antagonisti K vitamini antagonisti
• Birçok randomize klinik çalışma
• Plasebo veya aspirin ile karşılaştırılmış
• Warfarin ile inmede belirgin azalmabelirgin azalma
• ACC/ AHA / ESC kılavuzları atriyal fibrilasyonu olan hastalarda inmenin birincil ve ikincil birincil ve ikincil öönlenmesi inlenmesi iççin in
warfarin ile antikoag
warfarin ile antikoagüülasyon önermektedir. lasyon
Circulation
Circulation 2006; 114: e257–2006; 114: e257–e354.e354.
K/DOQI Kılavuzları
• Non‐valvüler atriyal fibrilasyonda antikoagülasyon önerir.
• Ancak kanama riski nedeniyle dikkatle izlemdikkatle izlem tavsiye edilir.
Am J Kidney Dis
Am J Kidney Dis 2005; 45: S12005; 45: S1––S153.S153.
• HD hastalarında trombosit fonksiyonlartrombosit fonksiyonlarıı bozukbozuk
• Haftada üç kez HD sırasında terapterapöötik heparintik heparin
• Terapötik dozda warfarin uygulanan hastalarda aaşışırrıı kanamakanama
• Klinik ikilem,
– Azalan böbrek fonksiyonu ile inme riskinde artma
– Ancak warfarin ile antikoagülasyon sırasında kanama riski artışı
K/DOQI
• Atriyal fibrilasyonu olan HD hastalarında
• İnmenin birincil önlenmesi için
• Rutin antikoagülasyon endike değildir.
Ani Kardiyak Arrest ve Ani Kardiyak Ölüm
Tanım (AHA, ACC, HRS)
• AKA ≠ AKÖ
• AKA
– Kardiyak aktivitenin aniden kesilmesi – Hemodinamik kollaps
– Normal solunum yok
– Tipik olarak uzun süren VT/VF a bağlı
– Çoğunlukla altta yatan yapısal kalp hastalığı var
– CPR, defibrilasyon, kardiyoversiyon ile veya spontan düzelir
• AKÖ
– Hasta ölürse
Pun PH et al. Kidney Int 2011
AKA‐AKÖ
Klinik
• Non‐spesifik
• Bilinç kaybı
• Göğüste sıkışma hissi
• Çarpıntı
• Nefes darlığı
• Güçsüzlük
GFR ve AKÖ İlişkisi
VF VF
2010 yılında ölen HD hastalarında ölüm nedenleri
n %
2010 yılında KV nedenlerle ölen HD
hastalarında ölüm nedenleri
ABD’de 2005‐2007 arasında prevalan diyaliz hastalarında ölüm nedenleri
Saravanan P et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010
Diyaliz Hastalarında Mortalite/AKÖ
Epidemiyoloji
• 2008’de, ABD’de prevalan diyaliz hastalarında yıllık mortalite 205 ölüm/1000 hasta‐yılı
• Kalp hastalıkları en önemli neden, %40
• USRDS veri tabanına göre AKÖ 55 ölüm/1000 hasta‐yılı
• CHOICE kohortunda AKÖ oranı 37/1000 hasta yılı
• Diyaliz hastalarında AKÖ oranı % 27 ± 2
• Bu oranlar genel popülasyondan daha yüksek
USRDS 2010 Annual Data Report. 2010.
Parekh RS, et al. CHOICE Study. Kidney Int 2008
Aritmiye Bağlı Ölüm
Ölüm Raporlarına Göre
• PD hastalarındaki tüm kardiyak ölümlerin % 58, tüm ölümlerin % 25’i
• HD hastalarındaki tüm kardiyak ölümlerin % 64‐
67, tüm ölümlerin % 27’si aritmiye bağlanmıştır.
• Sepsis, malignansi, hiperkalemi ve diyalizden çıkmaya göre düzeltilince AKÖ oranı % 29.7
USRDS 2006 Annual Data Report. 2006.
AKÖ ün Haftalık Dağılımı
Genovesi S et al. NDT 2009
%50‐70 fazla
İntradiyalitik AKÖ Riski İle İlişkili Etkenler
• Sıvı ve elektrolit birikimi
• Hemodiyaliz sırasındaki hızlı sıvı şiftleri
• Düşük potasyum ve kalsiyumlu diyalizata maruziyet
• Diyalizde volüm çekilmesi
• Diyaliz öncesi hiperkalemi ve hipokalemi
Kidney Int
Kidney Int 2011; 79: 2182011; 79: 218––227.227.
AKA/AKÖ
Risk Faktörleri
• KAH
• LVH
• Anemi
• Yüksek CaXP
• Yüksek PTH
• Üremi
• Kronik hipervolemi
• İnflamasyon
• Elektrolit bozuklukları
• Otonomik bozukluk
• Kalp yetmezliği
• LVSD
Alpert MA. Hemodial Int 2011
KAH ve AKA/AKÖ İlişkisi
UpToDate 2012
• 1745 HD hastası
• Median 2,5 yıllık izlem
• 808 ölüm
• %22 AKÖ
Shastri S, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2012
Drechsler C et al. AJKD 2011
HD Hastasında Malnutrisyon ve AKÖ
HD Hastalarında AKA/AKÖ
Patogenez
• KAH, AKÖ için en büyük predispozan
– Ancak, AKÖ insidansı koroner olay insidansından fazla
– Koroner revaskülarizasyondan sonra da AKÖ riski devam ediyor
– Fatal ventriküler aritmi riski fazla
• Miyokard iskemisi dışında etkenler var
AKA/AKÖ
Patogenez
¾ Kronik üremi
¾ Mikrovasküler hastalık veya endotel disfonksiyonu
¾ Kalsiyum/fosfat birikimi
¾ Sol ventrikül hipertrofisi (hipertansiyon ve/veya anemiye bağlı)
¾ Miyokardiyal modifikasyon (interstisyel fibrozis gibi)
¾ Azalmış iskemi rezervi, Düşük iskemi toleransı
¾ AKA riskinde artış
AKA/AKÖ
Patogenez
¾Sıvı şifti
¾Otonomik dengesizlik/sempatik aktivite artışı (uyku apnesi dahil)
¾İnflamasyon
¾Asid‐baz bozuklukları
¾Elektrolit bozuklukları (hızlı şift)
¾Elektriksel kararsızlıkta artış
¾AKA riskinde artış
KAH/MI
AKÖ
Üremi Ciddi
LVH
Anemi/Ca PO4/PTH
İnflamasyon
Elektrolit bozuklukları Kronik
sıvı yüklen
mesi
KKY/? LV fonksiyonu
Otonomik dengesizlik
AKA Sonrası Değerlendirme
Yüksek Riskli Hastaların Saptanması
• Akut reverzibl nedenlerin saptanması ve tedavisi
• Yapısal kalp hastalıkları için değerlendirme
• Aşikar aritmi tetikleyicisi veya kardiyak yapısal anormallik olmayan hastalarda, primer
elektriksel hastalıklar için değerlendirme
• Nörolojik ve psikiyatrik değerlendirme
• Şüpheli ya da kanıtlanmış herediter sendromu olan hastalarda, aile bireylerinin
değerlendirilmesi
AKA Sonrası Değerlendirme
• Genel popülasyona benzer
• Miyokard disfonksiyonu/iskemisi % 15‐29
• Sıvı şifti
• Otonomik bozukluk
• Asid‐baz bozukluğu
• Elektrolit bozukluğu
• Uygunsuz ilaç dozları
• Olayın olduğu şartlar (HD esnasında?)
Yüksek Riskli Hastalar Kimler?
• LVSD (EF<%40)
• Lokal duvar hareket bozukluğu
• Non‐sustained VT
Yüksek Riskli Hastaların Saptanması
• Diyaliz başlangıcında tüm hastalara EKO yapılmalı
– Kuru ağırlığa ulaşıldıktan sonra – Üç yılda bir tekrarı
– Kardiyak durumda değişiklik olursa tekrarı
– EF<%40 veya lokal duvar hareket bozukluğu varsa Æ KAH açısından değerlendir
• Bazal EKG çekilmeli
AKA Sonrası Sağkalım
• AKA sonrası yaklaşım belirleyici
• Revaskülarizasyon, ICD önemli
AKA/AKÖ Primer Önleme
1. Düşük potasyumlu diyalizat kullanımından kaçınma
2. Nokturnal hemodiyaliz
3. Spesifik ilaçların kullanımı
– Beta blokürler (EF<%40) – ACE inhibitörleri
– ARB ler
4. ICD
– 3 yıllık sağkalım %30
HD ve AKÖ
• ABD Diyaliz popülasyonunda kardiyak ölüm hızı yavaş ve tedrici bir şekilde azalmaktadır.
• Son zamanlarda (beta blokürler gibi) kanıta
dayalı tedavilerin kullanımındaki artış olası bir açıklama olabilir.
USRDS 2010
HD Hastasında AKA Tedavisi
• Arrestin akut tedavisi
– Hemodinami
– Elektrolitler (K, Mg, Ca)
• Ayrıntılı değerlendirme
• Sekonder önleme
AKA Sekonder Önleme
• Farmakoterapi
– Beta blokürler
– ACE inhibitörleri / ARB ler
• ICD
– Kalp yetmezliği (ciddi LVSD) – MI sonrası
– Non‐iskemik kardiyomiyopati – Kanama ve enfeksiyon riski var
AKA Sekonder Önleme
• ICD
– Nüksü önlemez
– Malign ventriküler aritmiler nüksettiğinde başarı ile sona erdirir
– Mortalite riskini azaltır
– 3 yıllık sağkalım ICD kullanmayanlardaki %23 e karşın %36
• Antiaritmik ilaçlar veya kateter ablasyonu
– Sık nüks edenlerde yardımcı tedavi olarak – Sekonder önlemede ICD den daha az etkili
HD Hastasında Ne Zaman ICD?
(AHA, ACC, HRS)
Alpert MA. Hemodial Int 2011
Jadoul M et al. CJASN 2012
HD Hastalarında Aritmileri Nasıl Azaltabiliriz?
1. Elektrolitlerde (K+, Ca++, Mg++) hızlı değişikliklerden kaçının
2. Diyaliz tedavileri arasında serum K+ değerinin aşırı artışını engelleyin
3. Digoksin kullanan hastalarda yüksek K+’lu diyalizat kullanın
4. Diyalizatta yüksek konsantrasyonda glukoz kullanmaktan kaçının
5. Ultrafiltrasyon hızını azaltın 6. Diyaliz süresini kısmayınız
7. Diyaliz yeterliliğine dikkat ediniz
K/DOQI Önerisi
• Diyaliz ekibine CPR eğitimi verilmeli
• Eksternal kardiyak defibrilatör bulunmalı / eğitim verilmeli
• Genel önlemler
– Düşük potasyumlu diyalizattan kaçınılmalı – <2 mg K içeren diyalizat ile AKÖ 2 kat fazla – Digoksin φ
Pun PH et al. Kidney Int 2011
