Pediatrik Dermatolojide Yeni Tedavi Yöntemleri

(1)

Son 20 yýl içerisinde pediatrik deri hastalýk- larýnýn taný ve tedavilerinde ortaya çýkan geliþme-ler, pediatrik dermatolojinin, dermatolojik hastalýklar içinde önemini artýrmýþtýr. Pediatrik dermatolojik hastalýklar dermatolog, pediatrist ve pratisyen hekimler tarafýndan görülmekte ve kimi zaman taný ve tedavilerinde ortaya çýkan bilgi ek- siklikleri nedeniyle etkili saðaltým yapýlamamak- tadýr. Çocuklarda görülen dermatolojik hastalýklar içinde infeksiyonlar ve paraziter hastalýklar ilk sýralarý almaktadýr (1-2). Bu makalede pediatrik dermatolojide sýk görülen hastalýklarda yeni kul- lanýlmaya baþlanan ilaçlar hakkýnda güncel bil- giler sunulmaya çalýþýlmýþtýr.

Antifungal Ýlaçlar

Pediatrik fungal enfeksiyonlar içinde Tinea kapitis sýk görülürken tinea pedis, onikomikoz, tinea versikolor ve tinea korporis daha nadir

görülürler (3). Geliþmekte olan ve geri kalmýþ ülkelerde fungal enfeksiyonlar sýklýkla görülürken son yapýlan çalýþmalarda özellikle tinea kapitis, tinea pedis ve onikomikoz görülme sýklýklarýnýn geliþmiþ ülkelerde de arttýðý belirlenmiþtir (4-7).

Bu zamana dek griseofulvin özellikle tinea kapitisde uzun süre tek ilaç olarak tercih edilmiþtir. Ancak tedavi süresinin uzunluðu, yan etki görülme sýk- lýðýnýn fazla ve nüks oranýnýn yüksek olmasý ilacýn kullanýmýný azaltmýþtýr (2). Bir imidazol türevi olan ketokonazol ise yan etki riski nedeniyle pediatrik hastalarda fazla tercih edilmemiþtir (3).

Son yýllarda eriþkinlerde yaygýn olarak kullanýlan itrakonazol, flukonazol ve terbinafin artan pediatrik fungal enfeksiyon sýklýðýna paralel olarak daha çok tercih edilmektedirler (8).

Ýtrakonazol: Deri ve týrnakta uzun süreli yarýlanma ömrü, bir çok dermatofit türüne (özel- likle trikofiton ve mikrosporum kanis), kandida ve küf mantarlarýna karþý etkin olmasý itrakonazolun çocuklarda öncelikle tinea kapitis olmak üzere tinea pedis ve onikomikozlarda kullanýlmasýný saðlamýþtýr (9-14). Yapýlan çalýþmalarda itrakonazol tinea kapitisli olgularda ortalama 3-5 mg/ kg/

Pediatrik Dermatolojide Yeni Tedavi Yöntemleri

NEW THERAPY MODALITIES IN PEDIATRIC DERMATOLOGY

Osman KÖSE*, Ali Rýza GÜR**

* Yrd.Doç.Dr., Gülhane Askeri Týp Akademisi Dermatoloji AD,

** Prof.Dr., Gülhane Askeri Týp Akademisi Dermatoloji AD, ANKARA

Geliþ Tarihi: 17.04.2000

Yazýþma Adresi: Dr. Osman KÖSE GATA Dermatoloji AD, 06018 Etlik, ANKARA

Özet

Son zamanlarda pediatrik dermatolojide yeni tedavi yön- temleri kullanýlmaktadýr. Bunlardan bazýlarý (antiviraller, antifungaller, antibiotikler ve retinoidler) pediatrik hastalarda özel bir önem göstermektedir. Bu makalede, bu yeni ilaçlarýn pediatrik deri hastalýklarýnda kullanýmý gözden geçirilmiþtir.

Anahtar Kelimeler: Pediatrik Dermatoloji, Antiviraller, Antifungaller, Antibiotikler, Retinoidler T Klin Dermatoloji 2001, 11:105-111

Summary

Several new therapeutic modalities have been used in pediatric dermatology recently. Some of them (antivirals, antifungals, antibiotics and retinoids) show particular importance in pediatric patients. We reviewed these new drugs’ use in pediatric cutaneous disease in this article.

Key Words: Pediatric Dermatology, Antifungals, Antivirals, Antibiotics, Retinoids

T Klin J Dermatol 2001, 11:105-111

(2)

gün hesabýyla 5-6 hafta süreyle kullanýlmýþ ve % 85-100 oranýnda baþarýlý sonuç alýnmýþtýr (9- 10).Ýtrakonazol tinea kapitisde 3 deðiþik dozda kullanýlabilir. 5mg/kg/gün dozuyla 4 hafta itrakonazol kapsül verilmesi, 5 mg/kg/gün dozuyla 1hafta kullaným, 3 hafta ara ve gerekirse 1-3 kez tekrarla- ma ile itrakonazol kapsül verilmesi ya da itrakonazol solusyonun 3 mg/kg/gün dozuyla 1 hafta verilip 3 hafta ara ile 1-3 kez tekrarlanmasý þeklindedir (4,5,11,13,15). Tüm bu çalýþmalarda yan etki olarak en sýk bulantý, kusma, karýn aðrýsý gibi gastrointestinal sistem bulgularý saptanmýþtýr (5,11,13). Ýtrakonazolun solusyon (10mg/ml) ve 100mg’lýk kapsül formu vardýr.

Flukonazol: Bir triazol türevi olan flukonazol özellikle kandidalara ve bazý dermatofitlere karþý (T. tonsurans, T. rubrum ve M. Kanis) oldukça etkilidir. Flukonazol hidrofilik bir ilaç olup deri ve keratinize tabakalarda birikerek etkili olur.

Flukonazol özellikle tinea kapitis ve onikomikoz olgularýnda kullanýlmýþtýr (4,5,16-18). Trikofiton tonsurans ile oluþan tinea kapitisli 41 olgu 3 gruba bölünüp 20 gün süreyle 1,5 mg, 3 mg, ve 6 mg/kg/gün dozuyla tedavi edilmiþler ve en iyi yanýt

%89 oranýnda klinik ve mikolojik yanýt ile 6 mg/kg/gün dozuyla elde edilmiþtir (17).Bir diðer çalýþmada haftada tek doz olmak üzere 6mg/kg doz ile 20 tinea kapitisli hasta tedaviye alýnmýþ 11 hasta 4 haftada, 7 hasta 6 haftada ve 2 hasta 8 haftada klinik ve mikolojik olarak tam tedavi edilmiþlerdir (18).

Flukonazol pediatrik onikomikozlarda da baþarýlý olarak kullanýlmýþtýr (5). Ancak olgu sayýsýnýn azlýðý ilacýn etkinlik ve güvenirliði hakkýnda net fikirler vermekten uzaktýr.

Flukonazolun klinik kullanýmlarýnda önemli yan etkiler görülmemekle beraber en sýk olarak gastrointestinal sisteme ait olanlar (bulantý, kusma, karýn aðrýsý) görülmüþtür (16-18). Flukonazolun süspansiyon (10mg-40mg./ml) ve 50-200 mg.lýk

tablet ve kapsül formlarý vardýr. Fluconazolun tedavi ve doz þemasý Tablo 1'de gösterilmiþtir.

Terbinafin: Terbinafin alilamin türevi fungi- sidik etkili bir antifungal ilaç olup dermatofitlere, bazý maya ve küf mantarlarýna karþý oldukça yaygýn biçimde kullanýlmaktadýr (19-22). Diðer antifungallerde olduðu gibi terbinafin de öncelikle tinea kapitisde kullanýlmýþtýr. Terbinafin doz þe- masý diðer ilaçlardan farklýdýr (Tablo 1). Bir çalýþmada non-inflamatuar tip tinea kapitisli 10 çocukta (9 tanesi T. violaceum biri T.tonsurans ile olan) yukarda belirtilen dozlarda 6 haftada komplet kür elde edilmiþtir (19).Bir diðer çalýþmada tinea kapitisli olgularda 8 hafta griseofulvin ile 4 hafta terbinafin kullanýmý 100 olguluk bir seride karþýlaþtýrýlmýþ tedavi etkinlikleri ayný bulun- muþtur (20). Haroon ve arkadaþlarýnýn yaptýklarý bir çalýþmada ise daha çok trikofitonlarýn etken olduðu tinea kapitisli olgularda 1, 2 ve 4 hafta süreyle terbinafin tablet verilmiþ 4 haftalýk yanýtýn diðerlerine göre üstün olduðu belirlenmiþ ancak klinik kür yanýtlarýnýn (4 haftada %86, 2 haftada %80, 1 haftada %74) çok farklý olmadýðý belirtilmiþtir (23). Terbinafinin pediatrik onikomikozlarda kullanýmý sýnýrlýdýr. Az sayý- daki olguda kullanýmý ile yapýlan çalýþmalarda 12 haftalýk sürede 125 mg/gün þeklinde 4 olguda klinik ve mikolojik kür elde edilmiþtir (7).

Terbinafin kullanýmý sýrasýnda en sýk gastrointestinal sistem bulgularý (bulantý, kusma, karýn aðrýsý), deri reaksiyonlarý (döküntü, kaþýntý) ve baþ aðrýsý görülürken karaciðer fonksiyon testleri hastalarýn % 15'inde artmaktadýr (1,3,7). Bugün için tinea kapitisde ve diðer fungal enfeksiyonlarda daha çok tercih edilen itrakonazol, flukonazol ve terbinafin daha önce kullanýlan griseofulvin ve ke- tokonazolun yerini alacak gibi görülmektedir. Bu üç ilaca ait endikasyon, doz, kullaným süresi, tedavi etkinliði ve yan etkiler Tablo 1’de gösteril- miþtir.

Tablo 1. Pediatrik antifungal ilaçlar

Ý l a ç Endikasyon Doz Süre Etkinlik

Ýtrakonazol Tinea kapitis 3-5mg/kg 4 hafta %85

Onikomikozis 5 mg/kg 3-4 ay %100

Flukonazol Tinea kapitis 6mg/kg 3-6 hafta %90

Terbinafin Tinea kapitis 3-6 mg/kg 4-6 hafta %100

Onikomikoz 3-6 mg/kg 12 hafta %100

(3)

Antiviral Ýlaçlar

Dermatolojide sýk olarak 5 ana virüs grubu hastalýk oluþturmaktadýr. Bunlar herpes virus grubu, papova virus grubu, pox virus grubu, pikor- na virus ve retrovirus grubudur. Bu virütik hastalýklar içinde herpes simpleks, varisella zoster, verrüler ve molloskum kontagiosum en sýk karþýlaþýlan hastalýklardýr (2,3,24).

Asiklovir: Pediatrik dermatolojide Varisella zoster virusu ile oluþan ve sýk görülen hastalýklar- da varisellada kullanýmý önerilen bu ilaç bir nük- leozid analogudur. Asiklovir özellikle Herpes Tip 1 ve Tip 2'e karþý çok etkilidir. Bunun yanýnda Varisella-zoster virus, Ebstein-barr virus ve Sitomegalovi-rusa karþýda etkilidir. Çocuklarda daha çok ekzema herpetikum, gingivostomatit, her- petik paroniþi ve neonatal herpes simpleksde etkilidir (24). Asiklovir varisellanýn ilk 24 saati içinde kullanýldýðýnda hastalýðýn þiddetini belirgin derecede azaltmaktadýr. Amerikan Pediatri Akademisi primer varisella için antiviral tedavi ön- ermemektedir. Ancak aþaðýda yazýlý bazý risk gruplarý için kullaným uygun görülmektedir.

1.13 yaþýndan büyük çocuklar

2. Kronik deri ve pulmoner hastalýðý bulunan- lar

3. Uzun süreli salisilat tedavisi alanlar

4. Kýsa süreli oral veya inhaler steroid alanlar Varicellada asiklovir 2-12 yaþ grubu çocuklar içinde 40 kg.'ýn altýndaki çocuklarda 20mg/kg dozuyla günde 4 kez, 40 kg.'ýn üstündeki çocuklar da ise günde 4 kez 800mg. dozuyla toplam 5 gün önerilmektedir. Tedavinin sonucunda klinik olarak lezyon sayýsýnda azalma, iyileþme süresinde kýsalma, veziküler lezyon sayýsýnda azalma ve ateþ düþmesi gibi bulgular elde edilmektedir.

Asiklovir özellikle immünyetmezlikli varisellalý çocuklarda, neonatal dönemdeki varisellalý olgularda, þiddetli olgularda ve gebelerde en kýsa süre içinde kullanýlmalýdýr (3,24,25). Asiklovirin 2 yaþ altýndaki çocuklarda kullanýmý ile ilgili bilgi bu- lunmamaktadýr. Pozolojileri asiklovire göre daha uygun olan famsiklovir ve valasiklovirin çocuklar- da görülen varisellada kullanýmlarý ile ilgili çalýþ- malar yoktur.

Cidofovir: Cidofovir güçlü nükleosid analogu antiviral bir ilaç olup DNA viruslarýna karþý kul-

lanýlmaktadýr. Bir çalýþmada klasik tedavilere yanýt vermeyen verrüka vulgarisli 2 çocuk hastada topi-kal %3'lük krem günde iki kez olmak üzere kullanýlmýþ ve baþarýlý bulunmuþtur. Tedavi sýrasýnda lokal irritasyon ve postinflamatuar hiper- pigmen- tasyon dýþýnda ciddi bir yan etki saptan- mamýþtýr (26). Ýlacýn etkinliðinin anlaþýlmasý için daha geniþ klinik çalýþmalara ihtiyaç vardýr.

Molluskum kontagiosumlu 3 hastada %3'lük cidofovir krem haftada 5 gün 2 hafta süreyle kul- lanýlmýþ ve baþarýlý bulunmuþtur (27).

Ýmiquimoid: Ýmiquimoid interferon alfa ve beta ile beraber interlökin salýnýmýna yol açarak antiviral ve antitümör etki göstermektedir. Eriþkin- lerde tedavilere dirençli konduloma aküminata ve molluskum kontagiosum olgularýnda kullanýlan

%5'lik krem formundaki bu ilaç eriþkinlerde kul- lanýlmaktadýr (28,29). Yan etki olarak lokal eritem, erozyon, ekskoriasyon ve ödem oluþturan imiqui-modun çocuklarda kullanýmý ile ilgili çalýþma bulunmamaktadýr (2,24).

Antibiotikler

Bakteriyel deri hastalýklarý çocuklarda en sýk görülen hastalýklardandýr. Gram (+) bakteriler içinde en sýk Stafilokokus Aureus ve Streptekokus Pyogenes ile ortaya çýkarlar. Bu iki etken dýþýnda Staf. Epidermidis, Escherichia Coli ve B grubu streptekoklar da diðer etkenlerdir. Stafilokokus Aureus çocuklarda pyodermilerde en sýk görülen etkendir (3,30).

Klinikte follikülit, büllöz impetigo, haþlanmýþ deri sendromu, fronkül ve karbonküle neden olur.

Staf. Aureus normal florada bulunmaz ancak saðlýklý bireylerde burun içinde ve perineumda

%20 oranýnda, atopik dermatitli hastalarda %90 oranýnda bulunmuþtur (3). A grubu Beta Hemolitik Streptekok olarak bilinen Strep. Pyogenes sellülit, erizipel nadir olarak da streptekoksal toksik þok sendromu, nekrotizan fasiitise neden olur.

Beta-Laktamlar: Beta-laktamlar grubu içinde penisilinler, sefalosporinler, karbapenemler ve monobaktamlar bulunmakta sýk olarak streptekoklar ile oluþan pyodermalarda (özellikle perianal sel- lülit ve erizipelde) tercih edilmektedir. Ancak S.

Aureus’un beta laktam halkasýný eriten Beta lakta- maz üretmesi penisilinlerin stafilokoklarda kul- lanýmýný engellemiþtir. Semisentetik penisilinler (Dikloksasilin ve Kloksasilin) beta laktamaza

(4)

dirençli olup stafilokoklara karþý çok etkilidirler (31,32). Ancak bu ilaçlar Gram (-) organizma hücre duvarýna penetre olamadýklarý için kullanýmlarý sýnýrlý kalmaktadýr. Staf. Aureusun etken olduðu impetigo ve furonkülozis olgularýnda ilk tercih edilecek ilaçlardýr.

Beta-Laktam Ýnhibitörleri: Beta laktam in- hibi-törleri olan antibiotikler beta laktamaza baðla- narak onu inhibe eder ve bakteri inaktive olur. Bu grup içinde en sýk kullanýlan oral amoksisilin- klavulanik asit ile ampisilin-sulbaktam kombinasy- onlarýdýr. Bu ilaçlar stafilokok, streptekok ve he- mofilus influenzaya karþý oldukça etkilidir.

Sefalosporinler: Birinci kuþak sefalosporinler (Sefaleksin,Sefadroksil) metisiline duyarlý stafilokoklarda ve streptekoklarda oldukça etkilidir.

Sefaleksin ve sefadroksil S. aureus ve S. pyogenes ile oluþan sellülit, erizipel ve impetigoda %85-90 oranýnda baþarýlý bulunmuþtur (33). Ancak bu ilaçlarýn yarýlanma ömürlerinin kýsalýðý sýk kul- lanýlmalarýný gerektirmekte bu da ilacýn fazla tercih edilmemesine yol açmaktadýr. Ýkinci kuþak sefalosporinler ise stafilokok ve streptekoklar dýþýn- da H. influenzaya da oldukça etkili bulunmuþdur.

Sefuroksim aksetil, sefprozil, sefaklor, lorakarbef bu gruptadýr. Yarýlanma ömürleri daha uzun olduðu için günde 2 kez kullanýlmalarý yeterli ol- maktadýr. Genellikle enjektabl formlarý bulunan 3.kuþak sefalosporinlerin dermatolojide kullaným- larý oldukça kýsýtlýdýr. Oldukça geniþ olan etki spektrumlarý ile özellikle çocuklarda pseudomonaslara baðlý geliþen pyodermalarda tercih edilmelidir.

Makrolidler: Bu grup içinde yer alan Eritro- misin bugün hala streptekok ve stafilokoklar ile oluþan pyodermalarda kullanýlabilecek ilk ilaçtýr.

Ancak yeni makrolid türevleri olan azitromisin ve klarithromisin pozoloji kolaylýklarý ve yüksek te- rapötik etkinlikleri ile geniþ kullaným alanlarý bul- muþlardýr. Azitromisinin 12 saat kadar olan yarýlanma ömrü ile günde bir kez kullanýmla 5 günlük tedavi süresi ile elde edilen baþarý, er- itromisinin 10 günlük tedavi süresi ile elde edilen klinik sonuçlarla eþittir (34). Bu ilacýn deri ve yumuþak dokulara yüksek penetrasyonu, kýsa kullaným süresi en önemli avantajlarýný oluþtur- maktadýr. Klarit-romisin uzun yarýlanma ömrü ve günde iki kez kullanýmý ile tercih edilmektedir ayrýca bilinen etkenler dýþýnda mikobakterilere

karþýda etkilidir. Ancak teofilin, warfarin, sik- losporin, terfenadin, karbamazepin ve benzodi- azepinlerle etkileþime girmesi ilaçýn yaygýn kul- lanýmýný engellemektedir (3).

Kinolonlar: Deri ve yumuþak dokulara iyi penetre olmasý stafilokolar, pseudomonaslar ve streptekoklara etkili olmasý nedeniyle tercih edilen bu ilaç bakteriyel DNA giraz enzimini inhibe ede- rek DNA replikasyonunu engellemektedir (35).

Kinolonlarýn deney hayvanlarýnda artropatiye neden olduðu iddia edilmiþ ancak yapýlan çalýþ- malarda insanlarda bu yan etki görülmemiþtir. Bu grupta siprofloksasin 14 gün süreyle ve geniþ etki spektrumu ile güvenli bir þekilde kullanýlmak- tadýr.

Antibiotik Seçimi: Çocuklarda oluþan bakteriyel deri enfeksiyonlarýnda öncelikle fiat, yan etki profili ve farmakolojik özellikler gözönüne alýnmalýdýr. Özellikle lokalize pyodermilerde, stafilokoklara karþý direnç geliþiminde topikal mupirosin tercih edilmelidir. Daha derin dokularý etkileyen ya da yaygýn deri hastalýklarýnda beta laktam inhibitörü antibiotikler önerilmektedir.

Komplike olmayan bakteriyel deri hastalýklarýnda ise ilk olarak eritromisin ve sefaleksin 2. sýrada ise sefadroksil, sefprozil, klaritromisin, amoksisilin/

klavulanik asit kullanýlmalýdýr. Bakteriyel deri in- feksiyonlarýnda tedavi süresinin 7 gün olmasý yeterlidir.

10 günlük tedavilerin bir haftalýk tedavilere göre üstün olmadýðý belirlenmiþtir. Çocuklarda sýk kullanýlan antibiotiklerin doz, kullaným süresi, doku penetrasyonu ve aktiviteleri Tablo 2'de gös- terilmiþtir.

Retinoidler

Retinoidler dermatolojide geniþ kullaným alanlarýyla geçen yüzyýlýn en önemli tedavi ajan- larýndan biri olmuþtur. Özellikle keratinizasyon bozukluklarýnda (Ýktiyozis, Darier hast., Keratodermi-ler), psoriasis ve aknede çok etkili olabilen tedavi ajanýdýr. Retinoidler 3 ana kuþakta incelenir. 1.ku-þakta A vitamini doðal deriveleri olan tretinoin topikal olarak isotretinoin ise oral olarak kullanýlýr. 2.kuþakta aromatik retinoid olarak etretinate ve onun metaboliti etretin (asitretin) daha çok keratinizasyon bozukluklarýn- da ve psoriasisde etkilidir.

Etretinat yað dokusunda 2 yýla dek kalabilirken asitretin 50 saatlik yarýlanma ömrü ile çok daha hýz-lý metabolize edilir. Ancak asitretin alýndýktan

(5)

sonra dokularda tekrar etretinata dönüþebilmekte- dir. 3.kuþaktaki poliaromatik retinoidler psoriasis, diskeratotik hastalýklar ve bazý tümörlerde kul- lanýlýr. Bu kuþaðýn henüz yaygýn bir kullanýmý yoktur. Retinoidlerin etki mekanizmasýnýn hücre dife-ransiyasyonu ve proliferasyonunun düzenlen- mesi, sebum üretimi, inflamasyon ve immünolojik reaksiyonlarý etkileyerek olduðu sanýlmaktadýr (36-42).

Akne vulgaris: Ýsotretinoin akne tedavisinde kullanýlan seçkin bir ilaçdýr. Etkisini sebase gland hacminde azalma ile sebum üretimi ve folliküler mikroflorada (P.acnes) azalma yoluyla saðlar.

Ýsotretinoinin günlük dozu ve tedavideki total dozu tedavi etkinliðini deðerlendirmede kullanýlýr.

100-120 mg/kg total doz yeterli görülürken, çocuk ve adölesanlarda 0,3-0,5 mg/kg/gün dozun 6-12 ay gibi uzun sürelerle kullanýlmasý kýsa sürede yük- sek doz yerine tercih edilmelidir. Ýsotretinoin ile ilk hafta, sebum üretiminde azalma, deri ve muko- zalarda kuruluk ortaya çýkar. 2. haftadan itibaren 4.-6. haftaya dek sebum üretimi artar ve klinik olarak aknede artýþ olurken 6.-12.haftalar arasýnda aknede belirgin derecede bir azalma ve iyileþme ortaya çýkar. Ýsotretinoin ile tedavi sýrasýnda topikal akne preparatlarý ya da tetrasiklin kullanýlma- malý, 2-6 haftalardaki alevlenmeler sýrasýnda topikal antibakteriyel ilaçlar tercih edilmelidir (36-39).

Saðlýklý çocuklarda yan etkileri saptamak için tedavi öncesi ve sonrasý karaciðer ve böbrek fonksiyon testlerine bakmak yeterli olacaktýr. Ayrýca bir yýldan az ilaç kullanýmý sýrasýnda iskelet sistemi grafilerine gerek görülmemektedir. Yapýlan çalýþ- malarda düþük doz uzun süre kullanýmýn yan etki görülmesi açýsýndan en avantajlý yöntem olduðu belirlenmiþtir (39).

Ýktiyoziform Dermatozlar: Lamellar iktiyoz doðuþta kollodion baby olarak isimlendirilir ve ilk birkaç günde kolloid membranlarýn dev skuamlara

dönmesi ile biçim deðiþtirir. Lamellar iktiyozisde retinoidlerle beraber yeni bir dönem açýlmýþtýr.

Bu hastalýkta en sýk kullanýlan oral retinoid olan Etretinat 120 gün gibi uzun yarýlanma ömrü ile 1- 2 mg/kg/gün dozu ile kullanýlýrsa bir aylýk tedavi- den sonra skuamlarda kaybolma, deride düzleþme, diðer deri bulgularýndan ektropion ve eklabionda belirgin azalma ortaya çýkar. Tedavinin uzun süre verilmesi ile özellikle mukokütanöz yan etkiler görülürse de en ciddi yan etki iskelet sistemindeki yan etkilerdir. Bu etkiler genellikle 2 mg/kg/gün dozuyla 2-3 yýl tedavi gören çocuklarda oluþan hiperostosis, periosteal kemik rezorbsiyonu, osteo- porosis, ligament ve tendon kalsifikasyonu, erken epifiz kapanmasý, geliþme geriliðidir. Ancak bir çalýþmada 11 yýl süreyle takip edilen 42 hastalýk bir seride iskelet sistemine ait hiçbir yan etki görülmemiþtir (42). Tedavide oral retinoidlerin yanýnda hastalara topikal olarak keratolitikler ve nemlendiriciler de önerilmektedir. Bugün için öner- ilen en uygun tedavi yönteminin yan etki riskinin çok az olmasý ve güvenlik marjýnýn geniþliði nedeniyle 1 mg/kg/gün dozunu aþmayan uzun dönem etretinat tedavisi olduðu söylenmektedir (41,43, 44).

Ýktiyozis vulgariste klinik seyir fazla alevli ol- madýðý için ve özellikle kýþ aylarýnda kserozisle karýþtýrýldýðý için hastalar hekimlere pek baþvur- mazlar. Bu hastalara genellikle 2. kuþak retinoidler 0.5-1 mg/kg/gün dozuyla önerilmekte, klinik düzel- menin ardýndan da 0,5 mg/kg/gün dozuyla idame tedavilerin devamý uygun görülmektedir (41).

Epidermolitik hiperkeratozda derinin diðer ik- tiyoziform dermatozlarýnýn aksine skuamlar yerine lineer hiperkeratotik verrüköz oluþumlarla karakterize bir klinik tablo görülür. Burada düþük doz oral retinoidlerle 1 mg/kg/gün dozu ile 2-3 ay içinde %70-80 remisyon bildirilmektedir. Daha yüksek doz etretinatýn deride frajilite artýþýna, Tablo 2. Çocuklarda sýk kullanýlan antibiotikler

Antibiotik Doz(mg/kg/gün) Süre (gün) Doku Penetrasyonu Aktivite

Amoksisilin/

Klavulanik Asit 20-40 10 ++ ++++

Sefaleksin 25-50 10 ++ +++

Sefaklor 20-40 10 +++ +++

Sefadroksil 30 10 +++ +++

Klaritromisin 15 10 +++ ++

Eritromisin 40 10 -14 +++ ++

Dikloksasilin 12,5-50 10 +++ +++

Siprofloksasin 15-25 14 ++ +++

(6)

yeni büllöz lezyon oluþumuna deskuamasyona ve yanma hissine yol açtýðý bildirilmiþtir (38-41).

Palmo-plantar keratodermi: El ve ayak ta- banýnda fokal veya diffüz kalýnlaþma ile ortaya çýkan bir genodermatoz olan bu tablo için tedavide 0,5-1 mg/kg/gün dozuyla etretinat veya asitretin önerilmektedir.

Tedavi sýrasýnda 2-3 hafta içinde büyük plak- lar biçiminde dökülmeler ortaya çýkar. Ýdame tedavisi klinik etki ve görülen yan etkiye göre 0,2-0,5 mg/kg/gün dozuyla periodik olarak ya da devamlý önerilmektedir (39-41).

Pitriazis rubra pilaris: Çocuklarda Pitriazis rubra pilaris kronik gidiþli, kendiliðinden düzele- bilen, plak biçimli folliküler hiperkeratotik lezyon- larla karakterize bir hastalýktýr. Burada isotretinoin ya da etretinate ile 1-1,5 mg/kg/gün dozuyla tedaviye baþlanýp 0,3-1 mg/kg/gün dozuyla 4-6 ay idame tedavisi önerilmektedir (38-41).

Darier Hastalýðý: Darier hastalýðý (keratozis follikülaris) boyun, saçlý deri, kulak, alýn ve flek- su-ral alanlarda yaðlý bir deri üzerinde, krutlu, sarý-kahve papüllerle karakterize genetik bir hastalýktýr. Erken adölesan dönemde baþlar.

Burada her üç retinoid (isotretinoin, etretinat ve asitretin) kullanýlabilir. Klinik düzelme 2-4 haftada baþlar ancak tedavi kesiminden 2-3 hafta sonra re- laps görüle-bilir. Genellikle 0,2 mg/kg/gün dozu ile tedaviye baþlanýp 0,5-1 mg/kg/gün dozu ile tedavinin sürdürülmesi ve remisyon saðlanýnca 0,2- 0,5 mg/kg/gün idame dozu ile devam edilmesi öneril-mektedir (38-40,45).

Psoriasis: Bu grup içinde yaygýn, diðer tedavilere dirençli, püstüler veya eritrodermik psoriasisli hastalarda rahatlýkla kullanýlabilir.

Generalize püstüler psoriasisli olgularda 1,5-2 mg/kg/gün, eritrodermik psoriasisde 0,3-0,5 mg/kg/gün dozu yeterli olmaktadýr. Klinik etkinlik saðlandýktan sonra doz azaltýlmalýdýr.

Retinoidlerin diðer tedavi ajanlarý (topikal steroid, anthralin, metotraksat) ile kombinasyonlarý hem tedavi etkinliðini artýrmakta hem de yan etkileri azaltmaktadýr. Ancak psoriasisli çocuklarda retinoik asit kullanýmý ile ilgili yeterli bilgi yoktur (39,46,47).

Kseroderma pigmentosum: Bu hastalýkta deri kanserlerinin ortaya çýkýþ yaþý ortalama 8 civarýndadýr. Ýsotretinoin 2mg/kg/gün dozu ile etretinat ve asitretinin de 1mg/kg/gün dozu ile kul- lanýldýklarýnda malignite oluþumunu belirgin derecede azalttýklarý ileri sürülmüþtür (48).

Yan Etkiler: Retinoidler klinik etkileri yanýn- da, oluþabilecek ciddi yan etkileri nedeniyle de önem gösterir. Retinoidler relatif olarak pankreatit, kroner kalp hastalýðý, arteriosklerozis, renal ya da hepatik yetmezlik, hiperlipidemi durumlarýnda kontr-endikedir. Retinoid kullanan saðlýklý çocuk- larda karaciðer fonksiyon testleri ve serum lipid düzeyleri tedavi öncesi, baþlangýçtan bir ay sonra ve daha sonraki 2 aylýk periodlarla kontrol edilmelidir. Retinoid tedavisi sýrasýnda laboratuar sonuçlarý genellikle normaldir ancak geçici, orta dereceli yükselmelerle karþýlaþýldýðýnda tedavi býrakýlmamalý, ara verilmeli ancak sonuçlar nor- male dönmezse veya yükselme devam ederse tedaviye hemen son verilmelidir. Oluþan yan etkiler klinik olarak A hipervitaminozundaki gibidir. Bu nedenle tedavi sýrasýnda A vitamininden ve psö- dotümör serebri yapacak intrakranial basýnçý artýran tetrasiklin, minosiklin ve kortikosteroidler- den uzak durulmalýdýr. Ortaya çýkan yan etkiler mukokutanöz yan etkilerdir. Çocuklarýn eriþkin- lere göre yan etkilerden daha az etkilenmelerine karþýn klinik olarak chelitis, deri, göz, burun ve aðýz kuruluðu, lokalize veya jeneralize skuamlaþ- ma, pruritus, epistaksis, deri frajilitesinde artýþ, týrnak ve saç deðiþiklikleri sistemik olarak ise yorgunluk, baþ aðrýsý, bulantý, kusma, vizyon anor- mallikleri, artralji, miyalji, hiperostozis, premature epifizel kapanma, laboratuar incelemelerinde koles- terol, trigliserit, transaminazlar, laktik dehidrogenaz ve sedimentasyonda artýþ görülebilir. Çocuklarda kabul edilen en önemli yan etki uzun süreli kul- lanýmlardaki erken epifiz kapanmasý ve hiperos- tozisdir. Ancak yapýlan deðiþik çalýþmalarda çocuklarýn büyümelerinin normal olduðu belirtilmiþ ve özel radyolojik büyüme takiplerinin 12 aylýk periodlarla yapýlmasý öneril-mektedir.

KAYNAKLAR

1. Maldonado RR. Pediatric dermatology accomplishments and challenges for the 21 st century. Arch Dermatol 2000;136:84.

2. Raimer SS. New and emerging therapies in pediatric dermatology Dermatol Clinics 2000;18:1:73-8.

3. Chapel K, Rasmussen JE. Pediatric dermatology ; advances in therapy J Am Acad Dermatol 1997;36:513-36.

4. Elewski BE. Tinea capitis : a current perspective J Am Acad Dermatol 2000;42 :1-20.

5. Gupta AK, Chang P Del Rosso JQ ve ark. Onychomycosis in children; prevalance and management Pediatr Dermatol 1998;15:6:464-7.

6. Mc Bride A, Cohen BA. Tinea pedis in children Am J Dis

(7)

7. Gupta AK, Sibbbald G, Lynde CW ve ark. Onychomycosis in children ; prevalence and treatment strategies. J Am Acad Dermatol 1997;36:395-402.

8. Degreef HJ, De Doncker PRG. Current therapy of dermato- phytosis J Am Acad Dermatol 1994;31:S25-S30.

9. Lopez Gomez S, Del Palacio A, Van Cutsem J. Itraconazole versus griseofulvin in the treatment of tinea capitis in a double blind randomized study in children Int J Dermatol 1994;33:743-7.

10.Legendre R,Esole-Macre J. Itraconazole in the treatment of tinea capitis J Am Acad Dermatol 1990;23(Suppl):559-60.

11.Elewski BE. Treatment of tinea capitis with itraconazole Int J Dermatol 1997;36:539-41.

12.Elewski BE. Tinea capitis ; Itraconazole in Trichophyton tonsurans infection. J Am Acad Dermatol 1994;31:65-7.

13.Gupta AK, Adam P, De Doncker P. Itraconazole pulse therapy for tinea capitis: a novel treatment schedule Pediatr Dermatol 1998;15:3:225-8.

14.Friendler SF, Suarez S. Pediatric antifungal therapy Dermatol Cli 1998;16:3:527-37.

15.Gupta AK, Adam P, Hofstader SL. Itraconazole oral solution for the treatment of onychomycosis. Pediatr Dermatol 1998;

15:6:464-71.

16.Mercurio MG, Silvermn RA, Elewski BE. Tinea capitis:

Fluconazole in Trichophyton tonsurans infection Pediatr Dermatol 1998:15:3:229-32.

17.Solomon BA, Gillins R, Sharme R ve ark. Fluconazole for the treatment of tinea capitis in children. J Am Acad Dermatol 1997;37:774-5.

18.Montero-Gei. Fluconazole in the treatment of tinea capitis Int J Dermatol 1998;37:870-1.

19.Haroon TS,Hussain I, Mahmood A ve ark. An open clinical pilot study of the efficacy and safety of oral terbinafine in dry non-inflammatory tinea capitis. Br J Dermatol 1992;126 (Suppl 39)47-50.

20.Jones TC. Overview of the use of terbinafine in children Br J Dermatol 1995;132:682-9.

21.Kullavanijaya P, Reangchainam S, Ungpakorn R.

Randomized single-blind study of efficacy and tolerability of terbinafine in the treatment of tinea capitis. J Am Acad Dermatol 1997;37:272-3.

22.Caceres Rio H, Rueda M, Bollona R. Comparison of terbinafine and griseofulvin in the treatment of tinea capitis.

J Am Acad Dermatol 2000;42:80-5.

23.Haroon TS. Randomized double-blind comparative study of terbinafine for 1, 2 and 4 weeks in tinea capitis. Br J Dermatol 1996;135:86-8.

24.Trizna Z, Tyring SK. Antiviral treatment of disease in pediatric dermatology Dermatol Clinics 1998;16:3:539-52.

25.Balfour HH, Kelly SM, Suarez CS. Acyclovir treatment of varicella in otherwise healthy children N Engl J Med 1991;325:1539-44.

26.Zabouski EJ, Cockerelll CS. Topical and intralesional Cidofovir; A review of pharmacology and therapeutic effects.

J Am Acad Dermatol 1998;39:741-5.

27. Meadows KP, Trying SK, Pavia AT. Resolution of recalci-

munodeficiency virus-infected patients treated with cidofovir. Arch Dermatol 1997;133:987-90.

28. Baker GE, Trying SK. Therapeutic approaches to papilloma virus infection Dermatol Clinics 1997;15:331.

29.Tomai MA, Gibson SV, Imbertson LM. Immunomodulating and antiviral activities of the imidazoquinoline S-28463.

Antiviral Res 1995;28:253.

30.Darmstadt GL. Antibiotics in the management of pediatric skin disaese. Dermatol Clinics 1998;3:509-25.

31.Ben-Amitaai, Ashkenazi S. Common bacterial skin infec- tions in childhood Pediatr Ann 1993;22:225-33.

32.Wolverton SE, Wilkin JK. Systemic drugs for skin disease Philadelphia WB Saunders 1991:59-63.

33.Gooch WM, Kaminester L, Cole GW. Clinical comparison of cefuroxime axetil, cephalexin and cefadroxil in the treatment of patients with primary infection of skin or skin structures Dermatologica 1991;183:36-43.

34.Daniel R. European azitromycin study group: azithromycin, erythromycin and cloxacillin in the treatment of infection of skin and associated soft tissues J Int Med Res 1991;19:433-5.

35.Wolfson JS, Hooper DC. Overview of fluroquinolone safety.

Am J Med 1991;81 (Suppl 6A):1535-615.

36.Maldonado RR, Sanchez LT, Covarrubias ML. The use of retinoids in the pediatric patient Dermatol Clinics 1998;16:3:553-69.

37.Barth JH, Mac-Donald Hull P, Marks S. Isotretinoin therapy acne vulgaris. Br J Dermatol 1993;129:704-7.

38.Orfanos CE, Ehlert R, Gollnick H. The retinodis; A review of their clinical pharmacology and therapeutic use Drugs 1987;34:45.

39.Wiegand UW, Chou RC. Pharmacokinetics of oral isotretinoin. J Am Acad Dermatol 1998;39:2:S8-S12.

40.Pilkington T, Bragden RN. Acitretin; a review of its pharmacology and therapeutic use. Drugs 1992;43(4):597- 627.

41.Bardon CB, Nazaro V. Rognin C. Acitretin in the treatment of severe disorders of keratinization. J Am Acad Dermatol 1991;24:982-6.

42.Paige DG, Judge MR, Show DG. Bone changes and their sig- nificance in children with ichthyosis on long-term etretinate therapy. Br J Dermatol 1992;127:387-91.

43.Steijlen PM, Van Dooren-Greebe RJ, Van de Kerkhof PCM.

Acitretin in the treatment of lamellar ichthyosis. Br J Dermatol 1994;130:211-4.

44.Prasad RS, Pejawer RR, Hassan A. Management and follow- up harlequin siblings. Br J Dermatol 1994:130:650-3.

45.Christophersen U, Geirger JM, Danneskiold-Samsoe P. A double-blind comparison of acitretin and etretinate in the treatment Darier's disease. Acta Derm Venereol (Stockholm) 1992;72:150.

46.Rosinska D, Wolska H, Jablonska S. Etretinate in severe psoriasis of children. Pediatr Dermatol 1988;5:266.

47.Traupe H, Happle R. Etretinate therapy in children with severe keratinization defects. Eur J Pediatr 1985;143:166.

48.Kraemer BJ, Di Giovanna JJ. Chemoprevention of skin can- cer in Xeroderma pigmentosum. J Dermatol 1992;19:715.