Akut apandisit en s k rastlanan cerrahi akut kar n tablosu olup tan,

(1)

Tan›sal ve Giriﬂimsel Radyoloji (2002) 8:

A B D O M E N R A D Y O L O J ‹ S ‹

A R A ﬁ T I R M A Y A Z I S I

Tan›sal ve Giriﬂimsel Radyoloji (2002) 8:231-236

A

kut apandisit en s›k rastlanan cerrahi akut kar›n tablosu olup ta- n›, esas olarak öykü ve fizik muayene bulgular› ile konulmak- tad›r. Ancak atipik akut apandisit bulgular› ile başvuran yakla- ş›k %30’luk bir hasta grubunda ultrasonografi (US) ve son dönemlerde bilgisayarl› tomografi (BT) gibi radyolojik inceleme yöntemlerinin ge- rekliliği genel kabul görmektedir.

Bu araşt›rman›n amac›, klinik ve muayene bulgular› ile akut apandisit şüphesi bulunan hastalarda intravenöz (IV) ve oral kontrast madde verilmeden yap›lan BT incelemenin tan› değerini belirlemek, akut apandisitin BT bulgular›n› tart›şmak ve US-cerrahi sonuçlar› ile korelasyonunu incelemektir.

Gereç ve yöntem

Araşt›rmaya 7 ayl›k dönemde acil servise kar›n ağr›s› ile başvuran; fizik muayene ve laboratuar bulgular› sonucu akut apandisit ön tan›s› ile radyolojiye sevk edilen 45 hasta dahil edildi Radyoloji kliniğinde ultra- son ve takiben BT incelemeleri ayr› ayr› doktorlar taraf›ndan yap›ld›.

Ultrasonografik inceleme, 3.5 MHz’lik konveks ve 5-7.5 MHz’lik li- neer transdüser kullan›larak, tüm abdominal sonografik incelemeyi takiben akut apandisite yönelik bask›l› sonografi tekniği uygulanarak gerçekleştirilmiştir. US’de akut apandisit tan› kriteri olarak, çekum apeksinden ç›kan kör, aperistaltik, çap› 6 mm veya üstünde, komprese olmayan intestinal segment varl›ğ› kabul edildi.

Çal›şma grubundaki tüm hastalara ultrasonografiyi takiben abdominal BT uyguland›. İncelemede IV veya oral/rektal yoldan opak madde kullan›lmad›. Anteroposterior skenogram al›nd›ktan sonra L3 vertebra seviyesinden simfizis pubise kadar olan inceleme alan›nda, 120 kV ve 110-140 mA ekspojur faktörleri ile 5 mm kesit kal›nl›ğ›, 5 mm masa hareketi ve 3 mm rekonstrüksiyon indeksi kullan›larak spiral tarama yap›ld›. BT incelemesinde; apendiksin görüntülenebilirliği, apendiksin lokalizasyonu ve çap›, apendikolit izlenebilirliği, izleniyorsa yerleşimi (intraluminal, ekstraluminal), çekum ve ileal segmentlerde duvar kal›n- l›ğ›nda art›ş, komşu laterokonal fasyada belirginleşme veya kal›nlaşma, periapendiküler yağ dokusunda heterojenite ve atenüasyon art›ş›, perforasyon bulgular› (kolleksiyon, apse, flegmon, serbest hava, apendikolitin ekstraluminal yerleşimi) araşt›r›ld› ve not edildi. BT’de akut apandisit tan›s› için kesin kriter olarak, apendiks çap›n›n 6 mm veya üzerin- de olmas› kabul edildi. Eşlik eden diğer bulgular destekleyici olsa da inflame apendiks ve/veya apendikolit direkt görüntülenmeden, akut

AMAÇ

Akut apandisit tan›s›nda opaks›z spiral BT’nin tan›

de¤erini araflt›rmak ve US-cerrahi sonuçlar› ile kar- fl›laflt›rmak.

GEREÇ VE YÖNTEM

Acil servise kar›n a¤r›s› nedeniyle baflvurmufl ve akut apandisit ön tan›s› ile klini¤imize gönderilmifl 45 hasta oral ve intravenöz opak madde verilme- den, ince kesitler al›narak spiral BT ile incelendi.

Anormal apendiksin görüntülenebilirli¤i, lokalizas- yonu ve çap›, apendikolit varl›¤› ve lokalizasyonu, periapendiküler inflamasyon bulgular›, perforas- yon varl›¤› araflt›r›ld›. Hastalara ayn› zamanda ab- dominal US incelemesi yap›ld›. Sonuçlar cerrahi ve takip sonuçlar› ile karfl›laflt›r›ld›.

BULGULAR

Apendiks, BT’de 45 hastan›n 36’s›nda (%80) görün- tülenebilmifltir. Bu hastalar›n 2’sinde (%6) atipik lokalizasyondad›r. Ondört hastada (%34) apendi- kolit, 28 hastada (%68) periapendiküler inflamas- yon bulgular›, 11 hastada (%27) perforasyon sap- tanm›flt›r. K›rkbefl hastan›n BT’sinde 38’i do¤ru (+), 1’i yalanc› (+), 3’ü do¤ru (-), 3’ü yalanc› (-) sonuç al›nm›flt›r. Bu çal›flmada BT’nin sensitivitesi %93, spesifsitesi %75, do¤ruluk oran› %91’dir. US ile 45 hastan›n 36’s› do¤ru (+), 1’i yalanc› (+), 5’i yalanc›

(-), 3’ü do¤ru (-) bulunmuﬂtur. Bu verilere göre US’nin sensitivitesi %88, spesifsitesi %75, do¤ru- luk oran› %87‘dir. Tüm hastalar dikkate al›nd›¤›n- da US ve opaks›z spiral BT’nin do¤ruluk oranlar› ve sensitiviteleri aras›nda istatiksel olarak anlaml›

fark bulunmam›ﬂt›r (p>0.05).

SONUÇ

Özellikle eriﬂkin hasta grubunda opaks›z spiral BT, akut apandisit tan›s›nda kullan›labilecek, hastala- r›n kolay tolere edebildi¤i, güvenilir ve h›zl› bir yöntemdir.

Akut apandisit tan›s›nda opaks›z spiral BT incelemenin yeri, US ve cerrahi sonuçlar› ile korelasyonu

Elif Ergün, P›nar Bilalo¤lu, U¤ur Koﬂar, Dilek Ünlübay, Selim Temel

E. Ergün, P. Bilalo¤lu (

E

), U. Koﬂar, D. Ünlübay Ankara E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, Radyoloji Klini¤i, Ankara

S. Temel

Ankara E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, 1. Genel Cerrahi Klini¤i, Ankara

Geliﬂi: 21.03.2001 / Kabulü: 13.12.2001

(2)

apandisit yönünden anlaml› olarak de- ğerlendirilmedi. Sağ alt kadranda apse, flegmon gibi inflamatuar kitlelerin izlenmesi durumunda eşlik eden apendikolit varl›ğ› veya kitle içinde inflame apendiksin görüntülenmesi spesifik tan› yönünden anlaml› olarak de- ğerlendirildi.

US ve BT inceleme sonucu elde olunan radyolojik tan›lar operasyon ve takip sonuçlar› ile karş›laşt›r›ld›.

Bulgular

Çal›şmaya al›nan 45 hastadan 26’s›

(%58) erkek, 19’u (%42) kad›n hasta olup yaş aral›ğ› 8-84 y›l aras›nda de- ğişmekteydi (ortalama yaş 29 ± 17 y›l). Çocuk(16 yaş ve alt›) – erişkin dağ›l›m› 12 çocuk (%27), 33 erişkin şeklindeydi (%73) .

Çal›şmaya al›nan 45 hastan›n 41’inde cerrahi sonuç akut apandisit iken, 4’ünde cerrahi ve/veya klinik takip sonucu akut apandisit olmad›ğ› tespit edildi.

K›rkbeş hastada BT’de 38’i doğru (+), 1’i yalanc› (+), 3’ü doğru (-), 3’ü yalanc› (-) sonuç al›nd› (Tablo 2). Bu değerlere göre BT’nin sensitivitesi

%93, spesifisitesi %75, doğruluk ora- n› %91 olarak hesaplanm›şt›r. US inceleme ile 45 hastada 36’s› doğru (+), 1’i yalanc› (+), 5’i yanl›ş (-), 3’ü doğ- ru (-) sonuç elde edildi (Tablo 4). Bu verilere göre tüm hastalarda US’nin sensitivitesi %88, spesifisitesi %75 ve doğruluk oran› %87 olarak bulundu.

BT ve US’nin sensitivite, spesifite ve doğruluk oranlar› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmad›. Çal›ş- maya dahil edilen erişkin ve çocuk hastalar ayr› ayr› gruplar olarak ele al›nd›klar› zaman, erişkinlerde BT’nin sensitivitesi %97 ve doğruluk oran›

%94, çocuk hastalarda ise doğruluk oran› ve sensitivite %75 olarak bulundu. Erişkin ve çocuk yaş grubunda BT nin sensitivite ve doğruluk oranlar›

aras›nda istatistiksel olarak da anlam- l› fark vard› (p<0.05) (Tablo 3).

BT incelemede apendiks 45 hasta- n›n 36’s›nda (%80) görüntülenebilmiş olup apendiks çap› 5-15 mm aras›nda değişmekteydi (Resim 1). Apendiks çap› 5 mm olan tek olguda BT’de akut apandisit tan›s› konulmam›ş ve sonuç cerrahi olarak da desteklenmiştir.

Apendiksi görüntülenebilen 36 hasta- n›n 2’sinde (%6) atipik lokalizasyon saptand›. Bu 2 hastan›n 1’inde apendiks pelvik yerleşimli ve 1’inde subhepatik yerleşimli bulundu (Resim 2, 3). 2 hastada (%6) apendiks retroçekal

yerleşimli, diğer 32 hastada (%88) normal lokalizasyonda saptand›. Has- talar›n 7’sinde (%15) saptanan tek bulgu apendiks çap›ndaki art›şt›r (>6 mm). Bu 7 hastan›n 6’s›nda cerrahi ta- n›, BT bulgusu ile uyum gösterirken 1 hastada cerrahi tan› negatiftir.

Cerrahi olarak akut apandisit tan›s›

alan 41 hastan›n 14’ünde (%34) apendikolit izlendi. Apendikolit görülme oran› çocuk hastalarda %58, erişkin hastalarda %24 olarak bulundu.

Apendikolit görülme oran› aç›s›ndan yap›lan Ki-kare testinde, erişkinler ve çocuklar aras›nda anlaml› fark bulundu (p<0.05).

Periapendiküler inflamasyon bulgular› 28 hastada (%68) izlendi (Resim 4). Bu bulgular, çocuklarda %67, eriş- kin hastalarda %68 oran›nda görüldü.

Çekum duvar kal›nl›ğ›nda art›ş 12 hastada (%29) gözlendi. Çocuk hastalarda %50, erişkin hastalarda %20 oran›nda çekum duvar›nda kal›nl›k ar- t›ş› tespit edildi. Gerek periapendikü- ler inflamasyon bulgular›, gerekse çe- kum duvar kal›nlaşmas› aç›s›ndan erişkin ve çocuk yaş grubu aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark tespit edildi. Ancak çekum duvar kal›nl›ğ›n- da art›ş perforasyon bulgular› olan hastalarda diğer hastalara göre daha

Resim 2. Pelvik yerleﬂimli, mesane sa¤ anterolateralinde lokalize, 11 mm çap›nda, distandü apendiks ve periapendiküler ya¤ dokuda heterojenite.

Resim 1. 8 mm çap›nda inflame apendiks (ok).

Tablo 1. Perforasyon bulgular›n›n yaﬂ gruplar›na göre da¤›l›m›

Çocuk ve yaﬂl›* Eriﬂkin Toplam

Apse 2 2 4

Flegmon 1 2 3

EL apendikolit 1 2 3

Serbest hava 1 1 2

* 16 yaﬂ ve alt›, 65 yaﬂ ve üstü EL: ekstralüminal

Tablo 2. BT ve cerrahi sonuçlar›

Cerrahi (+) Cerrahi (-) Toplam

BT (+) 38 1 39

BT (-) 3 3 6

(3)

yüksek oranda tespit edildi (p<0.05).

Laterokonal fasiya kal›nlaşmas› 13 hastada (%32) izlendi (Resim 5). Bu hastalar›n 2’si çocuk (%16.6), 11’i erişkin (%84.6) hasta grubundayd›.

Perforasyon bulgular› 11 (%27) hastada mevcuttu. Bu 11 hastan›n 7’sinde (%63) ek bir bulgu olarak apendikolit de izlendi. Perforasyon izlenen 11 hastan›n 7’si (%63) yaşl› ve çocuk hasta grubundayd› (16 yaş ve alt›, 65 yaş ve üstü). Perforasyon ge- lişme insidans› aç›s›ndan yaşl› ve ço- cuk hasta grubu ile diğer yaş grubu

aras›nda istatistiksel olarak anlaml›

fark tespit edildi (p<0.05). Perforas- yon bulgusu olarak 11 hastan›n 4’ün- de apse, 3’ünde flegmon (Resim 6), 2’sinde ekstraluminal apendikolit, 1’inde serbest hava, 1’inde ise ekstraluminal apendikolit ve serbest hava beraber izlendi (Tablo 1). Perforasyon bulgular› mevcut olan 11 hastan›n hiç- birinde BT’de inflamatuar kitlenin içinde fragmante apendikse ait intestinal segment izlenemedi. Onbir hasta- n›n 10’unda inflamatuar kitle distalin- de izlenen apendiks veya kitle içinde

izlenen apendikolite dayanarak kesin tan› konulabilmiştir (Resim 7). Ancak geri kalan 1 hastada, periçekal apse saptanm›ş olup birlikte apandisite spesifik bulgu izlenemediği için kesin ta- n› konulamam›şt›r. Bu hastada US ile apseye ait kitle içinde inflame apendiks izlenmiş ve periapendiküler apse tan›s› konulabilmiştir. Bu tan› cerrahi olarak da doğrulanm›şt›r.

Tart›ﬂma

Akut apandisitte hastalar›n büyük çoğunluğu tipik bir klinik tablo ile başvurmakta, klinik ve laboratuar verilere dayanarak tan› konulabilmekte- dir. Ancak %20-33 oran›nda bir hasta grubu atipik klinik ve laboratuar bulgulara sahiptir. Bu durumda tan› koy- mada zorluk yaşanabilir. Radyolojik incelemelere gerek duyulan grup özel- likle bu hasta grubudur (1). Akut apandisit tan›s›nda direkt kar›n grafisi, tek kontrast baryumlu kolon grafisi, bask›l› sonografi gibi değişik radyolojik inceleme yöntemleri kullan›lmaktad›r. Son y›llarda BT de bu tan› yön- temleri aras›nda yer almakta, h›zl› ve doğru bir tan› yöntemi olarak kabul edilmektedir.

Resim 4. Periçekal ve periapendiküler ya¤ dokusunda belirgin inflamasyon bulgular›

(y›ld›z ve ok baﬂlar›).

Resim 5. Çekum duvar kal›nl›¤›nda belirgin art›fl (y›ld›z), laterokonal fasyada belirgin kal›nlaflma (nokta ile iflaretli).

Resim 3. Subhepatik yerleflimli, 14 mm çap›nda inflame apendiks (ok bafl›), periapendiküler ya¤ dokusunda belirgin heterojenite (nokta ile iflaretli alanlar).

Tablo 3. BT’nin sensitivite ve do¤ruluk oranlar›

Tüm hastalar Eriﬂkin Çocuk Anlaml› fark (Ç/E)

Sensitivite %93 %97 %75 +

Do¤ruluk %91 %94 %75 +

+: p < 0.05, Ç: çocuk, E: eriﬂkin

Tablo 4. US ve cerrahi sonuçlar›

Cerrahi (+) Cerrahi (-)

US (+) 36 1

US (-) 5 3

(4)

Akut apandisit tan›s›na yönelik ya- p›lan BT incelemesinde farkl› çekim teknikleri kullan›lmaktad›r. Çekim tekniğindeki farkl›l›ğ› yaratan, hastalara opak madde verilip verilmeyeceği ve veriliş yoludur. 1991 y›l›nda Balta- zar ve ark. klinik olarak akut apandisit şüphesi olan 100 hastay› içeren pros- pektif bir çal›şmada hastalar›na oral ve intravenöz yoldan opak madde ver- mişlerdir (2). Rao ve ark. ise 1997 y›- l›nda yapt›klar› bir çal›şmada hastala- r›na sadece rektal kateter yoluyla gast- rografin vermişlerdir (3). Malone ve ark. da 1992 y›l›nda yapt›klar› çal›ş- mada oral, intravenöz veya rektal yoldan opak madde vermeden, ince kesit helikal BT tekniğini kullanm›şlard›r (4).

Oral yoldan opak madde vermenin amac› çekum ve distal ileumun daha iyi görüntülenmesidir; apendiks opak madde ile dolarsa akut apandisiti ekar- te etmek mümkün olabileceği gibi, s›- v› ile dolu, dilate, distal ileum segmentlerinin distandü inflame apen- diksle kar›şt›r›lma olas›l›ğ› ortadan kalkm›ş olacakt›r. Ancak oral opak madde kullan›m›nda en az iki saatlik bekleme süresi gerekmektedir. Ayr›ca hastalar›n çoğu oral s›v› al›m›n› tolere edememektedir. Rektal yoldan verilen opak madde ise çekumun daha iyi gö- rüntülenmesini, daha k›sa sürede sağ- lamaktad›r. Çekum opasifikasyonu- nun sağland›ğ› bu çal›şmalarda, akut apandisitli hastalarda opak maddenin çekum apeksinde apandisiti işaret

eden ok baş› şeklinde görünüm alma- s› “arrow head sign” olarak adland›r›l- m›ş ve bu görünüm akut apandisit aç›- s›ndan %100 spesifik bulunmuştur (5). Ancak rektal yolla verilen opak maddenin de dezavantaj› çekim süre- sini uzatmas› ve hastaya rahats›zl›k vermesidir.

IV yoldan verilen opak madde, inflame apendiks duvar›n›n kontrastlan- mas› ve özellikle yeni başlang›çl›

apandisitlerde ve komplike olgularda apendiksin daha kolay görüntülenme- si nedeniyle tercih edilebilir (1). Lite- ratürde opak madde kullan›larak yap›- lan çekimlerde BT sensitivitesi ve doğruluk oranlar› s›ras›yla %96-98 ve

%93-98 aras›nda değişmektedir (3,4).

Opaks›z yap›lan çekimler için verilen sensitivite ve doğruluk oranlar› ise

%87-90 ve % 93-97 aras›nda değiş- mektedir (4,6). Bizim çal›şmam›zda hastalara IV, oral veya rektal yoldan opak madde verilmedi. Çal›şma sonu- cunda tüm hastalarda BT’de sensitivite ve doğruluk oranlar› s›ras› ile %93 ve %91, sadece erişkin grubu göz önüne al›nd›ğ›nda %97 ve %94 olarak bulunmuştur. Yap›lan çal›şmalarda opakl› BT çekimlerinde bulunan sensitivite ve doğruluk oranlar› opaks›z çekimlere oranla yüksektir. Bunun nedeni IV ve oral opak madde verilme- sinin zay›f, intraperitoneal yağ dokusu az olan hastalarda, apendiks duvar›n›n opaklaşmas› nedeni ile inflame apendiksin ve komplike apandisit olgula- r›nda fragmante apendiksin daha iyi

görüntülenmesine bağlanm›şt›r. Çal›ş- ma grubumuzda peritoneal yağ dokusu az olan çocuk hastalar›n BT’nin ta- n› değerini düşürmesi bu yorumu des- tekleyen bir bulgu olarak değerlendi- rilmiştir.

Akut apandisit tan›s›na yönelik olarak yap›lan BT incelemesinde kullan›- lan farkl› protokollerin ortak noktas›, sağ alt kadran›n ince kesit kal›nl›ğ› ile helikal olarak taranmas›d›r. Akut apandisit tan›s›nda BT’nin sensivitesi ve spesifisitesi ancak apendiksi gö- rüntülemeye yönelik özel çaba sarfe- dilirse art›r›labilir. Kesit kal›nl›ğ›n›n 5 mm veya daha düşük olmas› tercih edilmelidir. Weltman ve ark. yapt›kla- r› çal›şmada ayn› hasta grubunda 10 mm ve 5 mm kesit kal›nl›ğ› kullana- rak iki farkl› çekim protololü uygula- m›şlar ve ince kesit BT’nin akut apandisit tan›s›nda 10 mm kesit kal›nl›ğ›n- daki rutin çekimlerden, akut apandisit tan›s›n› koyma aç›s›ndan, belirgin olarak üstün olduğunu göstermişlerdir (7). Literatürde normal apendiksi gö- rüntüleme oran› %50-60 (8) ve inflame apendiksi görüntüleme oran› %94- 97 olarak verilmiştir (9). Ancak apendiksin BT’de görüntülenmesi çekim tekniği d›ş›nda, intraperitoneal yağ dokusu miktar›, çekum ve terminal ileumun iyi görüntülenmesi gibi fak- törlere de bağl›d›r (9). Apendiks çe- kum posteromedialinden, iliyoçekal valvin 1-4 cm inferiorundan köken al›r. Sağ eksternal iliyak arter ve venin anteriyorunda aşağ› doğru iner, bu

Resim 6. Çekum inferior kesiminde lokalize, içerisinde apendikolit izlenen, 4 cm çap›nda, flegmonla uyumlu kitle lezyonu.

Resim 7. ‹çerisinde apendikolit bulunan, periapendiküler apse ile devaml›l›k gösteren, 9 mm çap›nda inflame apendiks.

(5)

vasküler yap›lar apendiks için bir refe- rans noktas› olarak kullan›labilir (6).

Apendiks BT’sinde çekum anatomisi- nin ayr›nt›l› bir şekilde görüntülenme- si apendiksin ay›rt edilebilmesine yar- d›mc› olur. Çekum malpozisyonu, mobil çekum varl›ğ› gibi sebepler apendiksin değerlendirilmesinde de sorun yaratabilir. Bu nedenle değer- lendirmenin ilk aşamas› çekumun po- zisyonunu belirlemek olmal›d›r. Opti- mal çekal opasifikasyon çekum anato- misinin daha net bir şekilde görüntü- lenmesine yard›mc› olur. Opaks›z çe- kimlerde çekal opasifikasyonun ve ince barsak segmentlerinin opak madde ile dolu olmamas› inflame, distandü bir apendiksin yanl›şl›kla ince barsak segmenti gibi değerlendirilmesine veya tam tersine bir ince barsak segmen- tinin inflame apendiks gibi değerlen- dirilmesine yol açabilir. Çevre vaskü- ler yap›lar apendiks olarak değerlen- dirilebilir. İnce barsak segmentlerinin kör olmamas› ve birbiri ile devaml›l›k göstermesi ayr›mda yard›mc› olurken, vasküler yap›lar›n daha dik bir seyir göstermesi ve takip edildikleri zaman diğer bir vasküler yap›dan dalland›k- lar›n›n izlenmesi apendiksten ay›r›m- lar›nda yard›mc›d›r (10). İzlenen intestinal segmentin apendiks olduğunu kesinleştirmek için ard›ş›k kesitlerin takip edilmesi ve segmentin kör oldu- ğunun, diğer intestinal segmentler ile devaml›l›k göstermediğinin gözlen- mesi şartt›r (6).

Akut apandisit tan›s›na yönelik olarak yap›lan BT incelemesinde kullan›- lan protokoller, genel olarak akut ab- domenin araşt›r›lmas›nda belirli k›s›t- lamalara sahip olabilir. Akut abdome- ne yönelik incelemeler tüm abdomeni görüntülemeyi amaçlamal›d›r. Buna yönelik olarak inceleme alan›n›n ge- niş tutulmas› ancak sağ alt kadran›n ince kesit kal›nl›ğ› ile helikal olarak taranmas› prensibinin korunmas› incelemeye daha geniş bir kullan›m alan›

kazand›rabilir.

BT’de akut apandisit kriteri olarak 6 mm veya üzerinde çapa sahip apendiks ile birlikte periapendiküler yağ dokusunda inflamasyon bulgular›n›n ve/veya laterokonal fasiyada kal›nlaş-

man›n şart olduğunu söyleyen çal›ş- malar olduğu gibi (4), sadece duvar›

kal›nlaşm›ş ve distandü apendiksin iz- lenmesinin yeterli olduğunu söyleyen çal›şmalar da vard›r (11). Çal›şma- m›zda BT’de tek bulgu olarak artm›ş apendiks çap›n›n bulunduğu 7 hasta- n›n sadece 1’inde cerrahi sonuç (-)’tir.

Bu nedenle BT de eşlik eden inflamatuar değişiklikler olmadan sadece apendiks çap›nda art›ş izlenen hastala- r›n akut apandisit yönünden müspet kabul edilmesi gerektiği düşünülmüş- tür.

Apendiks çevresindeki yağ dokusunda dansite art›m›, çizgilenmeler ve heterojen görünüm, periapendiküler flegmon veya abse, periapandiküler mayi gibi inflamatuar değişikliklerin izlenmesi akut apandisit tan›s›nda ol- dukça önemli bulgulard›r. Çal›şmaya al›nan 45 hastan›n %62.2’sinde bu bulgular izlenmiştir. Laterokonal fasiya kal›nlaşmas› ve çekum duvar kal›n- l›ğ›nda art›ş da eşlik eden ve akut apandisit tan›s›na yard›mc› olan bulgulard›r, ancak bahsedilen bu bulgular eşlik eden inflame apendiks ve/veya apendikolit izlenmeden spesifik tan›

değerine sahip değildir (4,11-13). Ay- n› bulgulara çekal divertikülit, yaban- c› cisim perforasyonu, tifilit, pelvik inflamatuar hastal›k, perfore çekal karsinomlarda da rastlanabilmektedir.

Ay›r›c› tan›da bunlar akla gelmeli ve spesifik tan› koyabilmek için mutlaka eşlik eden inflame apendiks veya apendikolit varl›ğ› aranmal›d›r (13).

Apendikolitler 0.5-2 cm çap›nda, oval veya yuvarlak konfigürasyonda ortas› lüsen, çevresi tabakal› bir şekil- de dens yap›lar olarak izlenir ve ge- nellikle tek olurlar (8,14). İntralumi- nal izlenebildikleri gibi perforasyon geliştiği zaman periapendiküler inflamatuar kitle içinde ekstraluminal lokalizasyonda da izlenebilirler (8).

Apendikolitin akut apandisitli hastalarda görülme insidans› %11-52 ara- s›nda değişmektedir (9). BT apendi- koliti tespit etmede direkt grafiye göre daha sensitiftir. Erişkinlerde BT’de apendikolit görülme oran› %28 ve direkt grafide %10-14 aras›nda bildiril- mektedir (8). Çocuk hastalarda BT’de

apendikolit görülme oran› %50’lere kadar ç›kmaktad›r (15). Çal›şmam›z- da cerrahi olarak akut apandisit tan›s›

alan 41 hastan›n 14’ünde (%34) apendikolit izlenmiş olup çocuk hastalarda apendikolit görülme oran› %58 iken erişkin grupta % 24 olarak bulunmuş- tur. Apendikolit varl›ğ›nda perforasyon gelişme oran›n›n %50 olduğunu söyleyen yay›nlar vard›r (8). Bu araş- t›rmaya al›nan hastalarda apendikolit izlenen 14 hastan›n, 7’sinde (%50) perforasyon bulgular› saptanm›şt›r.

Buna karş›n apendikolit bulunmad›ğ›

halde perfore olan hastalar›n oran›

%25’tir. Bu seride de perforasyon ge- lişme oran› apendikolit izlenen hastalarda daha fazlad›r.

Perforasyon akut apandisitin en cid- di komplikasyonudur. Perforasyon insidans› tüm hasta gruplar›nda %20’

dir (8). Ancak yaşa göre farkl›l›k gös- termekte ve yanl›ş ve gecikmiş tan›

oranlar›n›n yüksek olduğu çok genç (%40-50) ve yaşl› hasta grubunda (%55-70) perforasyon oran› artmakta- d›r (9). Bu çal›şmada 41 hastas›n›n 11’inde (%27) perforasyon bulgular›

izlenmiştir. Bu 11 hastan›n 7’si çocuk (16 yaş ve alt›) ve yaşl› (65 yaş ve üs- tü) hastalard›r. Perforasyon gelişme oran› aç›s›ndan bu iki grup ve diğer yaş grubu aras›nda istatiksel olarak da anlaml› fark izlenmiştir (p<0.05).

Akut apandisit perforasyonuna genel- likle periçekal flegmon veya apse olu- şumu eşlik eder, serbest perforasyon oldukça nadirdir. Ekstraluminal hava, iliyoçekal bölgede belirgin duvar ka- l›nlaşmas›, lokalize lenfadenopati, pe- ritonit ve ince barsak obstrüksiyonu perforasyona eşlik eden bulgulard›r.

BT periapendiküler inflamatuar reak- siyonlar›, flegmon ve apseden ay›rt etmede oldukça başar›l›d›r. Ancak perforasyon geliştiği zaman apendiks fragmante bir hal al›r, distansiyonunu kaybeder, dolay›s› ile inflamatuar de- ğişiklikler içinde kaybolur ve bu durumda fragmante apendiksi görüntü- leyebilmek için IV opak madde verilmesi gerekebilir (4,9). İnflamatuar kitle içinde apandisit izlenemiyor ve apendikolit yoksa spesifik tan› koy- mak mümkün değildir. Çünkü perfo-

(6)

rasyona sağ alt kadrandaki başka bir patoloji neden olmuş olabilir.

Balthazar ve ark. 1994 y›l›nda 100 hastada akut apandisitte BT ve US bulgular›n›n korelasyonunu araşt›r- mak amac›yla yapt›klar› çal›şmada, BT’nin akut apandisit şüphesi olan hastalarda tan›y› ayd›nlatmada US’ye üstün olduğu sonucuna varm›şlard›r.

Balthazar’›n çal›şmas›nda belirtildiği- ne göre obez hastalar, intraperitoneal yağ dokular› yeterli olduğu için BT ile incelemeye uygun hastalarken, bu grup hastalarda US ile değerlendirme zor olmaktad›r. BT’nin abdominal hassasiyeti fazla, dolay›s›yla US ile incelemeye defans gösteren hastalarda daha iyi sonuçlar verdiğini ve komplike apandisit olgular›nda inflamasyon düzeyini US’den daha iyi gösterdiğini savunmaktad›rlar (10). Yine Lane ve ark. 1996 y›l›nda 109 hasta ile yapt›k- lar› çal›şmalar›nda Balthazar ile ben- zer sonuçlara varm›şlar, ayr›ca US’nin özellikle apendiksin retroçe- kal yerleşimli olduğu durumlarda tan›

değerinin düştüğünü söylemişlerdir (1). Retroçekal apendiksin US ile gö- rüntülenmesi normal lokalizasyondaki apendiksten daha zordur. Sağ iliyak fossan›n sagital ve koronal kesitleri- nin al›nmas› ve çekum posteriyorunu gösterebilecek şekilde proba sağ late- ralden aç› verilmesi gerekir (16). Pic- kuth ve ark. da opaks›z BT çekimi ile yapt›klar› çal›şmada opaks›z helikal BT’nin akut apandisitin preoperatif tan› konulmas›nda belirgin gelişmeye

yol açt›ğ›n› ve negatif apendektomi oran›n› azaltt›ğ›n› söylemişlerdir (17).

US‘yi yapan doktorun tecrübesi ve yeteneği bulgular› önemli ölçüde etki- lerken, yani US operatöre bağ›ml› bir yöntemken, BT daha objektif bir yön- temdir.

Bu çal›şmada US ve BT’nin doğru- luk oranlar› (%87-%91) ve sensitiviteleri (%88-%93) aras›nda anlaml› fark izlenmemiştir. Bu sonuç çal›şmaya dahil edilen çocuk hastalar›n opaks›z BT’nin tan› değerini düşürmesine bağlanm›şt›r.

Sonuç olarak; US radyasyon riski olmamas›, kolay ulaş›labilirliği ve daha ucuz olmas› nedeniyle akut apandisit tan›s›nda kullan›lmas› gereken ilk inceleme yöntemidir. Ancak US ile incelemeye uygun olmayan obez, abdominal hassasiyeti fazla, kooperasyon kurulamayan hasta grubunda opaks›z spiral BT ile inceleme tercih edilmelidir. Yine yağ dokusu yetersiz zay›f ve çocuk hastalarda ve komplike apandisit olgular›nda oral ve İV opak madde verilerek BT inceleme yap›lmas› daha uygun olacakt›r.

Kaynaklar

1. Lane MJ. Unenhanced helical CT for suspected acute appendicitis. AJR 1997;

168:405-409.

2. Balthazar EJ, et al. Appendicitis: prospec- tive evaluation with high resolution CT.

Radiology 1991;180:21-24.

3. Rao PM, et al. Helical CT combined with contrast material administered only thro- ugh the colon for imaging of suspected appendicitis. AJR 1997; 169:1275-1280.

4. Malone JA, et al. Diagnosis of acute appendicitis (value of unenhanced CT). AJR 1993; 160:763-766.

5. Rao PM, et al. Appendicitis: use of arrow head sign for diagnosis at CT. Radiology 1997; 202:363-366.

6. Lane, et al. Suspected acute appendicitis:

nonenhanced helical CT in 300 consecuti-

ve patients. Radiology 1999; 213:341-346.

7. Weltman DI, et al. Diagnosis of acute appendicitis: comparison of 5 and 10 mm CT section in the same patient. Radiology 2000; 216:172-177.

8. Balthazar EJ. Disorders of the appendix.

Textbook of Gastrointestinal Radiology.

Volume 2. Ed. Herlinger H, et al.

69:1310-1342.

9. Birnbaum AB, Wilson SR. Appendicitis at the Millennium. Radiology 2000;

215:337-348.

10. Rau PM. Technical and interpretive pitfalls of appendiceal CT imaging. AJR 1998; 171:419-425.

11. Balthazar EJ, el al. Acute appendicitis: CT and US correlation in 100 patients. Radi- ology 1994; 190:31-35.

12. Friedland JA. CT appereance of acute ap-

pendicitis in childhood. AJR 1997;

168:439-442.

13. Balthazar EJ. CT of appendicitis. AJR 1986; 147:705-710.

14. James M, et al. Gas and soft tissue abnor- malities. In Gastrointestinal Radiology Volume I; Editor: Gore M, et al. WB Sa- unders Co. Philadelphia, 1994; p: 178-180.

15. Stringer D. Pediatric Large Bowel in Mar- gulis and Brunne’s Alimentary Tract Radi- ology Volume II; Editor: Freeny CP, Ste- vensen WG. Fifth Ed. Mosby Yearbook, Inc. Philadelphia, 1994, pp; 1925-27.

16. Jeffrey RB, et al. Sonogrhaphic diagnosis of acute appendicitis: interpretive pitfalls.

AJR 1994; 162:55-59.

17. Pickuth D, et al. Suspected acute appendicitis: is US or CT the preferred imaging technique. Eur J Surg 2000; 166:315-319.

THE ROLE OF NONCONTRAST SPIRAL TOMOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF ACUTE APPENDICITIS, CORRELATION WITH US AND SURGERY FINDINGS

PURPOSE: To investigate the diagnostic value of spiral CT without contrast agent in the diagnosis of acute appendicitis.

MATERIALS AND METHODS: 45 patients who were admitted to the emergency de- partment with the complaint of abdominal pain and referred to our clinic were exa- mined with spiral CT using thin slices. The visibility, localization and diameter of the abnormal appendix, the presence and localization of appendicolith, periappendicu- lar inflammatory findings and the presence of perforation were investigated. Abdo- minal ultrasonographic examination was performed at the same time. The findings were compared with the results of surgery and follow up.

RESULTS: The appendix was visualized in 36 of 45 (80%) patients and was in an aty- pical localization in 2 (6%) of these patients. Appendicolith was detected in 14 (34%) patients. Periappendicular inflammatory findings were seen in 28 (68%) patients, whereas perforation was detected in 11 (27%) patients. 38 true (+), 1 false (+), 3 true (-) and 3 false (-) results were obtained in the CT of 45 patients. Appendiceal CT was found to have a 93% sensitivity, %75 specifity and 91% accuracy. With US, results of 36 of 45 patients were found true (+), 1 was (+), 5 false (-) and 3 false (-). The sen- sitivity of US was 88%, specifitciy %75 and the accuracy was 87%. When all of the patients were taken into consideration, no statistically significant difference was detected between US and non-contrast spiral CT (p>0,05).

CONCLUSION: Noncontrast spiral CT is an easily tolerated, safe method which can be used for the diagnosis of acute appendicitis, particularly in adults.

TURK J DIAGN INTERVENT RADIOL 2002; 8:231-236