G
ün içerisinde böbrekler yaklaşık olarak da-kikada 1 mililitre idrar üretir. Geceleri, özel-likle uykuda olduğumuz dönemde idrar yapı-mı azalır. İçtiğimiz su miktarına göre değişse de, günde ortalama 1,5 litre idrar oluşur ve de-polanmak üzere idrar kesesine, yani mesaneye gönderilir. Mesane, leğen kemiği ile korunan, temel olarak kas yapısında bir kesedir. Mesane-nin en önemli görevi idrarı depolamaktır. Her iki böbrekten gelen idrar mesanede biriktikçe me-sanenin hacmi genişler, duvarı gerilir ve incelir. Mesanenin depolayabileceği idrar hacmi yaşla birlikte artar ve kişiden kişiye farklılık gösterse de yaklaşık yarım litreye ulaşır. Mesaneye yak-laşık 150 mililitre idrar geldiğinde ilk idrar his-si oluşur. Mesanedeki idrar miktarı arttıkça his-sinir uçları duvardaki gerilimi algılar. Mesane duva-rındaki gerilimi algılayan sinir sistemi, idrar tut-mayı sağlayan kapakçığı (sfinkter) uyararak ka-sılmasını sağlar. Bu sayede kişi, uygun koşullar sağlanana kadar idrarını tutmayı başarır. Mesa-ne gerektiğinde yarım litre idrar depolayabilse de 300-400 ml’nin üzerindeki miktar yoğun bir işeme hissi oluşturur. Bu aşamada boşaltılama-yan idrar, mesane içi basıncının tehlikeli şekilde artmasına ve ağrıya yol açar.Gerektiği zaman idrarın boşaltılması me-sanenin diğer bir görevidir. Kısaca meme-sanenin temel iki görevi vardır: Depolama ve boşalt-ma. Depolanan idrarı, miktarına göre günde 4-6 kez boşaltırız. Boşaltma için ilk şart mesa-nedeki doluluğun hissedilmesidir. Gerilen me-sane kası sinir uçlarını uyararak beyne sinyal-ler gönderir ve idrar hissi oluşur. Sıkışıklık his-sini algılayan beyin, koşullar uygunsa idrar bo-şaltmayı başlatmak için gerekli sinyali gönderir. Boşaltma öncesi, mesane çıkışında yer alan ve beynin istemli kontrolünde olan kas yapısında-ki kapakçığın (sfinkter) gevşemesi yani açılma-sı gerekir. Bu kapakçık açıldıktan sonra mesane duvarını oluşturan kaslar kasılarak içerideki id-rarı boşaltır. İyi bir boşaltma sonrası ideal olarak mesanede hiç idrar kalmamalıdır. İşeme sonra-sı içeride kalan idrar miktarının 100 ml’nin üze-rinde olması sakıncalı bir durumdur. Mesane-nin depolama ve boşaltma işlevleri bebeklerde ve bezli çocuklarda omuriliğin kontrolündedir. Mesane genişlediğinde oluşan sinyaller, mesa-ne sinirleri yoluyla omuriliğe ulaşır. Bu yaş gru-bunda, omurilikteki sinyaller beyne gönderil-meden hızlı bir şekilde işeme komutu oluştu-rulur ve mesaneye gönderilir. Komutu alan
me-sane derhal kasılır ve işeme gerçekleşir. Refleks işeme denilen bu durum, işeme alışkanlığının kazanıldığı 2-3 yaş aralığına kadar devam eder. İdrar kontrolü yaşamın ilk 5 yılında tamam-lanır. Bu yaştan sonra idrarın istemsiz olarak ya-pılması idrar kaçırma olarak kabul edilir. İdrar kaçırma çok sık karşılaşılan, kişinin hayat kali-tesini düşüren ve araştırılması gereken bir du-rumdur. Avrupa’da 2006 yılında yaklaşık 19 bin erişkin üzerinde yapılan bir araştırmada kadın-ların % 3,1’inde, erkeklerin % 6,3’ünde idrar ka-çırma tespit edilmiştir. Ülkemizde 2009 yılında 7800 kadın üzerinde yapılan bir araştırmada id-rar kaçırma oranı % 28,3 olarak bulunmuştur. Aynı yıl Elazığ’da yapılan bir çalışmadaysa ka-dınların % 46’sının idrar kaçırdığı belirlenmiş-tir. Ülkemizde 20 yaş üzeri kadın sayısı yakla-şık 24 milyondur ve bu durumda yaklayakla-şık 6 mil-yon kadının idrar kaçırdığı tahmin edilmekte-dir. Genellikle altta yatan çok önemli bir sebep bulunmasa da idrar kaçırma, böbrek, mesane veya idrar yollarındaki çeşitli hastalıkların be-lirtisi olarak da görülür. İdrar yolu enfeksiyonla-rı, mesaneyi kontrol eden sinir liflerindeki veya mesane kaslarındaki bozukluklar, omurilik fel-ci, mesane taban kaslarındaki gevşeme ve me-sane çıkış darlıkları (örneğin prostat büyüme-si) gibi sebeplere bağlı olarak idrar kaçırma gö-rülebilir. İdrar kaçırma şeker (diyebetes melli-tus) veya Alzheimer gibi hastalıkların da belir-tisi olabilir.
İdrar Kaçırma Türleri
İdrar kaçırma (inkontinans) değişik tarzlar-da kendini gösterse de, gece ve gündüz maları olarak iki temel gruba ayrılır. Gece kaçır-maları (enürezis noktürna) genellikle çocukluk çağında görülür ve ergenlik sonuna kadar ne-redeyse tamamen geçer. Gündüz kaçırmaları sıkışma, stres, her ikisinin karışımı (mikst), taş-ma (overflow) ve sürekli (total inkontinans) ol-mak üzere farklı şekillerde görülebilir. En sık karşılaşılan sıkışma tarzı idrar kaçırmada (urge inkontinans) kişi idrarını hisseder ancak tuva-lete yetişene kadar aniden kaçırır. Yapılan araş-tırmalar kadınlarda idrar kaçırmaların % 42’si-nin, erkeklerdeyse % 24’ünün sıkışma tarzı ol-duğunu göstermiştir. Her yaş grubunda ve cin-siyette görülebilen bu tür idrar kaçırmanın alt-ta yaalt-tan sebepleri genellikle idrar yolu enfek-siyonları veya mesanenin aşırı çalışması (aktif
mesane) gibi işlevsel bozukluklardır. Mesane kası hayli aktif çalışır ve içeride çok az idrar ol-sa bile hemen kasılarak meol-saneyi boşaltmaya çalışır. Kişinin kontrolü dışında, istemsiz olarak başlatılan bu kasılmalar ani idrar kaçırmaya yol açar. Kısaca, sıkışma tarzı idrar kaçırmada te-mel mekanizma mesane kasının aşırı çalışması ve kontrolsüz kasılmasıdır. Bu tür kaçırmalarda, ilk olarak altta yatan sebebin bulunması ve ona yönelik tedavi verilmesi gerekir. Ek olarak, me-sane kasını gevşeten ilaçlar da hayli faydalıdır.
Stres tarzı idrar kaçırma özellikle kadınlar-da çok sık rastlanan bir rahatsızlıktır. Genellikle orta yaşın üzerinde ve çok doğum yapmış ka-dınlarda öksürürken, hapşırırken veya gülerken ani idrar kaçırma şeklinde görülür. Mesane ta-banını destekleyen kasların gevşemesi ve bu-na bağlı olarak mesanenin aşağı doğru sark-ması stres tarzı idrar kaçırmanın oluşumunda-ki temel mekanizmadır. Normal koşullarda id-rar tutmayı sağlayan en önemli mekanizma-lar mesane çıkışında yer alan kapakçık ve me-saneyle dış idrar kanalı (üretra) arasındaki açı-dır. Mesane idrarla doldukça bu açı daralarak, kıvrılan bir hortum gibi, idrar tutmayı destekler. Ancak mesane aşağı doğru sarkınca bu açı ge-nişler ve karın içi basıncı aniden artıran gülme, hapşırma gibi durumlarda idrarı tutmak zorla-şır. Bu durumun tedavisinde, o bölgedeki kas-ları güçlendiren egzersizler ve bazı ilaçlar kul-lanılabilir. Ancak bu şekilde tedavi edilemeyen durumlarda sarkan mesanenin ameliyatla yu-karı kaldırılması gerekir.
Taşma (overflow) türü idrar kaçırmadaki te-mel bozukluk mesanenin yeterince idrar bo-şaltamamasıdır. İçindeki idrarı boşaltamayan mesane giderek genişler ve büyük bir balo-na benzer. Genişleme sonucunda incelen kas-lar artık içerideki idrarı yeterince pompalaya-maz ve mesanede sürekli idrar kalmaya baş-lar. Mesanede biriken idrar belirli bir miktarı ge-çince, taşma tarzında kendiliğinden dışarı çıkar. Mesane kasının pompalama yeteneğini bozan hastalıklar veya mesane çıkışındaki tıkanıklık-lar mesanenin boşaltma işlevini engelleyerek bu tür idrar kaçırmalara yol açar. Örneğin ba-zı prostat hastalarında idrar yeterince boşaltıla-madığı için mesane genişler ve içeride kalan id-rar ancak taşma şeklinde boşalır. Bu tür durum-larda mesanenin sonda takılarak boşaltılması ve en kısa zamanda altta yatan hastalığın teda-vi edilmesi önem taşır.
İdrar Kaçırma
Doç. Dr. Ferda Şenel
Sağlık
84
Mesaneye gelen idrarın hiç biriktirileme-den dışarı akması, yani kişinin idrarını hiç tuta-maması durumuna sürekli idrar kaçırma (total inkontinans) denir. Mesane çıkışında yer alan kapakçığın çalışmaması durumunda idrar bi-riktirilemez ve sürekli akar. Sürekli idrar kaçır-maya yol açan şey, kapakçığı oluşturan kas-ların doğuştan gelişmemiş olması veya son-radan hasar görmesidir. Bazen prostat ameli-yatlarından sonra kapakçığın hasar görmesine bağlı sürekli idrar kaçırma görülebilir. Tedavi, altta yatan sebebe göre yapılsa da, ameliyat-la mesane çıkışına yerleştirilen suni kapakçık-lar sürekli idrar kaçırmanın etkin çözümü ola-rak kabul edilmektedir.
Mesane İşlev Bozukluğu
(Nörojenik Mesane)
Mesaneyi kontrol eden sinirlerde, kaslarda veya idrar kapakçığındaki herhangi bir soru-na bağlı olarak mesanenin uygun çalışmama-sı durumuna nörojenik mesane denir. Mesane-yi kontrol eden sinirlerin doğuştan hasarlı ol-ması, mesane çıkışında doğuştan veya sonra-dan oluşan tıkanıklıklar, omurilikte oluşan tü-mörler veya zedelenmeler, mesane kasını etki-leyen kas ve sinir hastalıkları (örneğin multip-le skmultip-leroz) nörojenik mesaneye yol açarak me-sane işlevini bozar. Bu tür durumlarda idrar ye-terince depolanamaz veya yeye-terince boşaltıla-maz. Mesane işlev bozuklukları kişinin idrar ka-çırması veya zor idrar yapmasıyla kendini gös-terir. İdrar kaçırma şikâyetinin mesane işlev bozukluğuna bağlı olup olmadığını belirlemek için bazı tetkiklerin yapılması gerekir. Mesane işlevini değerlendirmenin en kesin yolu, mesa-ne içi basıncı gösteren ürodinami tetkikidir. Bu tetkikte, mesane içerisine yerleştirilen bir kate-ter aracılığıyla, dolarken ve boşaltırılken mesa-ne içindeki basınç ölçülür. Basıncın ani yüksel-mesi veya yeterince yükselmeyüksel-mesi mesanede işlev bozukluğunun belirtileri arasındadır.
Yapılan ürodinami tetkiki sonrasında, me-sane işlev bozuklukları aşırı aktif (spastik) veya tembel (flask) mesane olarak iki temel gruba ayrılır. Aşırı aktif mesane istemsiz olarak kasılır ve kişi uzun süre idrar tutamaz. Bu tür mesane-de iç basınç yüksek, kapasiteyse küçüktür ve idrar yeterince depolanamaz. Mesane içi ba-sıncın yüksek olması zamanla böbrekleri etki-leyerek şişmeye (hidronefroz) ve işlev kaybına yol açar. Spastik mesanede genellikle sıkışık-lık tarzında idrar kaçırma görülür. Mesane ka-sını gevşeten ilaçlar tedavinin temelini oluştu-rur. Mesane kasının pompalama özelliğini
kay-betmesi veya kapakçık mekanizmasının bozul-ması da idrar kaçırmaya yol açar. Mesane kas-ları pompalama görevini yeterince yerine ge-tiremezse (tembel mesane) idrar fazla miktar-da birikir ve taşma tarzınmiktar-da idrar kaçırma gö-rülebilir. Ayrıca boşaltılamayan ve mesanede uzun süre bekleyen idrar, bakteriler için uygun bir üreme ortamı hazırlar. Bu nedenle tembel mesanesi olan kişiler hayli sık idrar yolu enfek-siyonuna yakalanır. Tembel mesanenin tedavi-sinde, kasılmayı artırıcı bazı ilaçlar kullanılsa da mesanenin düzenli aralıklarla sonda yardımıy-la boşaltılması gerekebilir.
Son yıllarda, mesane kaslarının kontrolünü ve düzenli idrar boşaltılmasını sağlamak ama-cıyla mesane sinirlerini uyaran elektrotların kul-lanımı gündeme gelmiştir. Bu tedavinin ama-cı, mesanenin aşırı aktif olduğu veya yeterli id-rar boşaltılamadığı durumlarda mesane sinirle-rine dışarıdan gönderilen sinyallerle idrar kont-rolünü sağlamaktır. Kalça bölgesinde vücut içi-ne yerleştirilen küçük bir cihaz mesaiçi-ne sinirleri-ne uyarıcı elektrik sinyalleri gönderir. Sakral sinir uyarıcısı denilen bu cihazın gönderdiği sinyaller sayesinde mesanedeki aşırı çalışma veya istem-siz kasılmalar engellenebilir. Ek olarak, pompa-lama yeteneğini azalmış olan tembel mesane kaslarını da bu elektrotler sayesinde çalıştırmak mümkün olabilmektedir.
Gece Kaçırması
(Enürezis Noktürna)
Beş yaşından sonra geceleri alt ıslatma du-rumuna “enürezis noktürna” denir. Geceleri id-rar kaçırma değişik toplumlarda % 10-25 ara-sında değişen sıklıkta görülür. Geceleri idrar kaçırma her sene giderek seyrekleşir ve ergen-lik sonuna kadar % 99 oranında kendiliğinden kaybolur. Bu rahatsızlığın sebebi tam olarak bi-linmese de kalıtımsal olduğu düşünülmekte-dir. Bu çocukların % 80’inden fazlasında anne-de veya babada da çocukluğunda idrar kaçır-ma öyküsü vardır. Eskiden bu rahatsızlığın kö-keninde psikolojik etkenlerin ilk sırada rol oy-nadığı düşünülüyordu. Günümüzdeyse bu so-runa, sinir sisteminin ilgili bölümünün gelişi-mindeki yavaşlamanın yol açtığı düşünülüyor. Gece kaçırmaları nadiren böbrek ve idrar yol-larındaki bazı hastalıkların belirtisi de olabilir. Bu nedenle gece kaçırması olan kişilere idrar tetkiki ve ultrasonografi yapılması gerekir. Alt-ta yaAlt-tan bir anormallik sapAlt-tanmazsa tedaviye başlanabilir. Tedavinin ilk basamağı akşam ye-meğinden sonra sıvı tüketiminin sınırlanma-sıdır. Enüretik çocuklarda günlük sıvı
ihtiyacı-nın akşam yemeğine, yani en geç 19:00’a ka-dar karşılanması gerekir. Diğer bir önlemse ge-celeri en az bir kez uyandırılmalarıdır. Bu öne-rilere en az bir ay uyularak günlük bir idrar ka-çırma takvimi çizilmesi önerilir. Takvimde, ku-ru kalınan günler güneş veya gülen bir yüz çi-zerek işaretlenir. Bu çizimler, çocuklar için hem eğlenceli hem de bir bakıma kendilerini ödül-lendirme olur. Ek olarak, tedavinin gidişi hak-kında hekime hayli yararlı bilgiler de sağlar.
Sıvı kısıtlaması ve geceleri uyandırma ile azalmayan idrar kaçırmalarında daha ileri te-davi yöntemleri gündeme gelir. Alarm pe-di bunlardan biripe-dir. Gece yatmadan önce ço-cuğun iç çamaşırına, başucunda duran bir alarma bağlı bir algılayıcı yerleştirilir. Çocu-ğun iç çamaşırı ıslandığı zaman algılayıcı bu-nu alarm cihazına iletir ve alarm çalmaya baş-lar. Çocuğun her idrar kaçırmasında çalan alar-mın birkaç hafta içerisinde çocukta şartlı ref-leks oluşturması hedeflenir. Bu sayede, iler-leyen günlerde çocuğun daha idrar kaçırma-dan kendiliğinden uyanması ve idrarını yap-ması sağlanır. Ancak bu yöntem her çocuk-ta başarılı olmaz. Özellikle uykusu çok ağır olan çocuklarda alarm genellikle yetersiz kal-maktadır. Tüm bu yöntemler başarısız kalır-sa ilaç tedavisi gündeme gelir. Mekalır-sane ka-sı üzerinde etkili olan veya geceleri böbrek-te idrar yapımını azaltan ilaçlar hayli etkilidir. Ancak bu ilaçlar kalıcı bir etki sağlamayabilir ve bırakıldığında kaçırma tekrar başlayabilir.
Kaynaklar
Tozun, M., Ayrancı, U., Unsal, A., “Prevalence of urinary incontinence among women and its impact on quality of life in a semirural area of Western Turkey”, Gynecologic and
Obstetric Investigation, Cilt 67, Sayı 4, s. 241-249, 2009.
Onur, R. ve ark., “Prevalence and risk factors of female urinary incontinence in eastern Turkey”, International Journal of
Urology, Cilt 16, Sayı 6, s. 566-569, 2009.
Schröder, A. ve ark, Guidelines on Urinary Incontinence, European Association of Urology, 2010.
Arıkan, N., “Nörojenik mesane hastalıkları”,
Temel Üroloji, s. 515-524, 2011.
Matzel, K. E., Lux, P., Heuer, S., Besendorfer, M., Zhang, W., “Sacral nerve stimulation for fecal incontinence: long-term outcome”, Colorectal Disease Journal, Cilt 11,
Sayı 6, s. 636-641, 2009 Sakral sinir uyarıcısı Elektrod Mesane (sakral) sinirleri Mesane mfsenel@yahoo.com.tr
Bilim ve Teknik Ekim 2012
85
