J SSK TEPECIK HOSP TURKEY 1996; 6 (2-3) : 88-92 88
REKTUM KANSERİ AMELIYATtARINDA ST APLER KULLANIMININ- RİSKLERİ
THE RISK OF STAPLER USAGE IN OPERA TIONS OF RECTAL CARCINOMA
SUMMARY
Mustafa EROL Mustafa
TİRELiSerdar KAÇAR ÜnsalAYBEK
By means of performing anastomoses even in dentate line; stapler gives the oppo:dunity of making sphincte:r fudion saving procedu:res. This device was used in the ope:rations for redum cardnoma frequently.
In our dinic, in 19 redosigmoid cardı:wma cases, after resedion of tumor invaded portion by using stapler, we performed end to end colocolostomy procedures during last 3.5 years.
13 of these cases underwent anterior resection, 3 of them low anterior resedion and the other three underwent very low anterior resedion. During postoperative period no excHus was seen, Nine complications were seen in seven cases in the early postoperaHve period (4 anastomoses leakage, 2 pneumonia, 2 atelectesia, 1 wound infection) and two complications in two casesin the Iate postoperative period (tumor relapse and stenosis}.
These data show that, stapler usage does not increa.se mortality and morbidity, instead it gives us the opportunity of performing sphincter saving procedures.
(Key Words: Cardnoma of rectum, low anterior resedion)
3. Genel Cerrahi Kliniği (Doç Dr. M Tireli, Klinik Şefi, Op,Dr.M Erol, DLS Kaçar, Dr.Ü Aybek)
SSK Tepecik Eğitim Haslanesi 35210 !ZMiR
Yıızışma: Doç_ Dr. M Tireli
SSK TEPECif< HAST DERG i 996 Vol. 6 f\Jo. 1-2 89
ÖZET
Stapler dentat çizgide bile bir anastomoz olu~turulmasına olanak sağhyarak sfinkter fonksi~
yonlarmı koruyucu bir ameliyata fırsat vermektedir. Bu nedenle son yıllarda rektum kanseri ameliyatlarmda bu aletten yaygın bir ~ekilde yararlanılmaktadır.
Kliniğimizde son 3.5 yıl içinde 19 rektosigmoid kanserli olguda hastalıklı bölgenin rezeksi- yonundan sonra stapler kullanılarak uçuca kolokolostomi gerçekler;ıtirilmifitir.
13 hastaya anterior rezeksiyon, 3 olguda aşağı ve 3 hastaya da çok aşağı anterior rezeksiyon
uygulandı. Olgularm 16'smda çift stapler tekniği kullanıldı. Ameliyat sonrası evrede hiçbir hasta kaybedilmedi. Yedi olguda dokuz erken dönem (4 zmastomoz kaçağı, 2 pnömoni, 2 atelektazi, 1 yara enfeksiyonu), iki hastada iki geç dönem (tümör nüksü ve dar lık) komplikasyonu saptandı.
Bu veriler stapler kullanımının mortalite ve morbiditeyi arttırmadan sfinkter koruyucu bir cerrahi uygulama fırsatı vereceğini göstermektedir.
(Anahtar Sözcükler: Rekturn kanseri, a~ağı anterior rezeksiyon)
Gastrointestinal sisternde tarihsel gelişim
içerisinde çok deği~ik anastomoz teknikleri
kullanılmı:;ıtır. Bugüne kadar yapılan araştır
malar ile gastrointestinal anastomoz sütür tekniklerinden herhangi birinin üstünlüğü gösterilememi~tir. En az komplikasyonlu, kolay ve hızlı uygulanan ve en ekonomik olan yöntem cerrahlar tarafından tercih edi- len yöntemdir.
Stapler kullanırnın en belirgin yararı kul-
lanımının basitliği ve teknik olarak güç ola- bilecek bazı ameliyatların uygulanabilmesi- ne olanak sağlamasıdır. Buna en iyi örnek rektumun aşağı anterior rezeksiyonu ve özefagogastrektomi sonrası anastomozların oluşturulmasıdır.
İlk kez 1960'lı yıllarda Sovyetler Birliği'n
de üretilen stapler cihazı Amerika Birle~ik
Devletleri'ndeki çalır;ımalar ile steril, dis-
pozıbl, kartuş kullzmmaya müsait, zımbalan
iten oynak bir ·kısmı bulunzm, daha hafif ve daha iyi dengelenmiş aletler üretilmeye
başlzmmış ve bunu takiben dispozıbl aletler
kullanıma girmiştir. Kısa zamanda cerrahi uygulamada yer almaya ba:;ımır;ı ve bu cihaz- lar aracılığı ile a~ağı an.terior rezeksiyon
sayısı giderek artmıştır.
Bu çalışmada rektosigmoid bölge kanseri olan hastalarda anterior rezeksiyon sonrası
sirküler stapler ile yapılan kolorektal anasto··
mozlar incelenmi~ ve stapler kullzmımmın
komplikasyonlan tartışılmıştır,
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu araştırma Ocak 1992 ile Eylül1995 ta- rilileri arasmda sfinkter koruyucu rezeksi- yon yapılabilmiş 19 rektum kanserli hasta üzerinde yapılmıştır. Rezeksiyandan sonra barsak anastomozu EEA stapler (otomatik
dikiş aleti) ile gerçekleştirilmiştir. Anasto- mozun pelvis peritonunun üstünde kaldığı
rezeksiyonlar yukarı anterior rezeksiyon; bu peritonun altında kaldığı rezeksiyonlara
a~ağı anterior ve dentat çizgiden itibaren 2-- 3 cm'lik bir alanda kaldığı rezeksiyonlar çok
aşağı anterior rezeksiyon olarak değerlen
dirildi.
Ameliyat öncesi tüm hastalarda 2 gün süre ile kolon hazırlığı (katartik, lavman, sulu gıda vb) yapıldı; cerrahi kesiden 30 dk önce antibiyotik profilaksisine ba~landı. Bu uygulama ar.neliyat sonrası 1-3 gün sürdü- rüldü.
Bütün olgularda göbek üstü altı orta hat kesisi kullanılmıştır. Tüm olgularda, tümö- rün en az iki santimetre distalini ve 10-15 cm proksimalini içine alan kolon bölümü ilgili mezenter ile birlikte çıkanlmı~tır.
BULGULAR VE SONUÇ
Hastalanmızm 14'ü kadın, 5'i erkektir.
Olgular 35- 75 ya~ları arasmda olup, yaş or-
talaması 58.3 yıldır. Rektal kanama ve te-
J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1996 Vol. 6 No. 1-2
nezm hastalanmızın en önemli yakınma-
Hastalarımızın hepsinde rektum adeno- karsinomu vardı. Tümörün anal l<:anal baş
langıcına uzaklığı be~ hastada 11-15 c~;
yedi olguda 9-10 cm; yedi olguda da 6-Scm idi. Astıer-Coller kriterlerine göre 19 olgu- nun tümörevresi 1. Tabloda görülmektedir.
Olguların 13'ünün 68) evre C ve D' de bu-
lunduğu dikkat çekicidir.
TABL01: Rektum l<anserli Hastalarda Asti er- Goller Evrelernesi
Evre Say1 %
A 1 5.2
Bl 2 10.5
82 3 21.0
C1 6 31.5
C2 6 31.5
D 5.2
Toplam 19 100.0
Hastalanmız 13'ünde yukarı; üçünde
aşağı ve üçünde de aşağı anterior rezek-
yapılmı~tır. Tümörlü kolonun rezeksi- yonundan sonra, stapler büyüklüğünün ko- lon lümeni genüıliğine uygun olmasına özen gösterildi. Rezeksiyandan sonra distal uç dört hastada elle konan sütürlerle; 15 vaka- da da 55 ının'lik TA rotikülatör kullamlarak
kapatıldı. Anastomozun bütünlüğü staple- rin içinde kalan parçanın kontrolü ve tu~e
rektal ırmayenesi ile test edilmiştir. Hiçbir hastada koruyucu amaçlı proksimal kolosto- mi yapılmamıştır. 19 ameliyatın 13'ünü uz- man, 6'smı uzman hekim denetiminde asis- tanlar gerçekle~tirilmiştir.
sonrası devrede, 19 hastadan hiçbiri kaybedilmemi~tir. Ancak yedi olgu- da (%36.8) erken, iki hastada geç dönemde
çe~itli komplikasyonlar meydana gelmi~tir.
Postoperatif erken dönemde yedi hastada dokuz kamplikasyon görüldü. Bunlar dört anastomoz kaçağı, iki atelektazi, iki pnömo- ni ve bir yara enfeksiyonudur. Erken dö- nemde görülen en önemli kamplikasyon
90
anastomoz kaçağı olup bu sorunla dört has- tada (%21.0) karşılaşılmıştır. Bu dört olguda total parenteral nutrisyon uygulanmı~ ve fistüller kendiliğinden Bu dört birinde iki ay sonra anastomoz Bu sorun semptomatik te- davi Anastomoz kaçağı geli~en
dört hastada aşağı ve a~ağı anterior re- zeksiyon uygulanmıştı. Çok aşağı anterior rezeksiyonlu iki hastada geçici dışkı inkonti-
nansı saptanmıştır. Ama bu durum 1-3 ay içinde kendiliğinden düzelmi~tir. Ameliyat
sonrası devrede izlenen 19 hastadan ikisinde geç dönemde koruplikasyon gelişmi'?tir.
Bunlar bir olguda anatomoz darlığı ve bir hastada geli~en lokal kanser nüksü- dür. C2 evresinde a~ağı anterior rezek- siyon yapılıp anastomoz hattmda nüks ge-
lişen bu olguda, abdominoperineal rezeksi- yon
TARTIŞMA
Anal sfinkter koruyarak korıtorlu
bir yaşam sağlama, rektum kanserinin teda- visinde temel amaçlardan biridir. Kötü dife- ransiye tü-mörler dışmda, kanserin distaline
doğru 1.5- 2 cm'lik sağlam doku bırakılma
smın yeterli olacağının anla~ılması ve stap- lerden yararlanılarak hemen hemen dentat çizgi üstünde bir anastomoz yapma olana-
elde edilmesi, günümüzde sfinkter ko- ruyucu ameliyatların sayısını arttırmı'?tır
Kolon anastomozlarının elle konan
dikişler yerine stapler ile gerçekleştirilmesi
ameliyat sonrası erken (anastomoz "'C''"~~'L'
sfinkter fonksiyonu ve geç (anastomoz
darlığı, anastomozcia kanser nüksü kamplikasyon oranlarını azaltabilir mi? Bu konular geçen 20 içinde pek araş
tıncı tarafından incelenmi~tir. Kolorektal cerrahide anastomoz kaçağı önemli bir so- rundur. Birçok ara~hrıcı (6-9) kilinik olarak
%2- 15 oranında kaçak bildirmiştir. Ancak radyolojik inceleme ile saptanan anastomoz
kaçaklarının daha yüksek bir oranda olduğu
da vurgulanmıştır 9, Kolon anasto- mozu sonrası ortaya çıkan fistüllerin nedeni
SSK TEPECiK HAST DERG 1996 Vol. 6 No. i-2
üzerinde de geniş bir şekilde durulmu~tur.
Anastomozun elle, staplerle yapılması, kul-
lanılan dikiş materyeli, dikiş tekniği, anasto- mozun yeri, anastomoz gerginliği, kolon
hazırlığı yapılıp yapılmaması gibi pek çok faktörün etkinliği incelenmiştir (4, 10, 12-15).
Kullamlan diki~ materyelinin ve dikiş tekniğinin (tek sıra-çift sıra) fistül gelişimi açısından önemli bir etkisinin olmadığı sap-
tanmıştır (8,13). Bazı araştıncılar, anastomoz
hattının anal kanala yaklaı:ıtıkça fistül
oranındaki artışa dikkatieri çekmiştir (6, 8, 16). Bizim olgulanmızda da fistül aşağı ve çok aşağı anterior rezeksiyon yapılanlarda görülmüştür. Elle ve stapler ile yapılan anas- tomozlar pek çok araştırıcı tarafından fistül
sıklığı yönünden karşılaştırılmıştır. Genel olarak her iki yöntem arasındaki farklılığın
istatistiksel yönden önemli bir düzeyde
olmadığı söylenebilir (10, 11, 14, 15, 17, 18) Elle ve stapler ile yapılmıı:ı anastomozlar ile- riye dönük karE_~ılaştırmah araştırmalarla in-
celenmü~tir. Literatürele bu özellikleri taşı
yan çalışmaların en önemlilerinin sonuçlan 2. Tabloda izlenmektedir. Stapler ile yapılan
kolon anastomozlarmda klinik belirti veren anastomoz kaçağı oranı %1-10 arasmdadır
(10, 11, 14, 15, 17- 19) 2. Tabloda görüldüğü
gibi, elle ve staplerle yapılan ameliyat~a
anastomoz kaçağı yönünden anlamlı bır
fark bulunmamaktadır. Serimizdeki fistül
oranının yüksek oluşu (%21) çalışınamızın
az sayıda hasta üzerinde yapılmış olmasıyla açıklanabilir.
TABLO 2: Stapler ve Elle Yapılan Anastomozlarda Fistül Sıklığı
STAPLER EL DiKiŞi Yazar Olgu Sa... Kaçak Sa.. Olgu Sa. Kaçak Sa.
Beart- Kelly (14) 35 1 35 1
Brenan (15) g 2 10 4
Mc Ginn (1 O) 58 7 60 2
E vereti (17) 44
o
50 2West of Scotland (i 1) 11"1 9 1 i 3 5
Firgerhut (18) 54 2 59 5
91
Bununla beraber, stapler kullanımının
anal kanala yakın seviyede güvenilir bir anastomoz yaprna olanağı vererek, sfinkter koruyucu ameliyatların yapılmasım artırdığı görüşüne kahlıyoruz (1, 5-7).
Stapler ile gerçekleE_ihrilen anastomozlar- da geç dönemde iki önemli sorun ortaya
çıkabilir. Bunlar anastomoz darlığı ve anas- tomoz hattında tümör nüksüdür. Geniş
hasta serileri içeren çalıE_~malar, stapler ile
yapılan anastomozların %6-lü'unda zaman- la darlık oluşabileceğini ortaya çıkarmıştır
(5, 19). Anastomoz kaçağı, pelvik inflamas- yonlar, radyoterapi anastomozcia darlık olu~masında etkili olan başlıca faktörlerdir (20, 21). Küçük çaplı stapler kullamlması da bu sorunun sıklığını arttırabilir (21). Anasto- moz darlıklarının % 70'i ilk altı ay içinde or- taya çıkar. Çoğu darlık, konservatif yöntem- le (rektal yolla genişletme, katartik ilaç vb) tedavi edilebilir (20, 21). Pek az olguda darhk giriqim gerektirir (20, 22). Serimizele ameliyat sonrası erken dönemde fistül
gelişen bir hastada muhtemelen fistül son-
rası gelişen fibrozise bağlı anastornoz darlığı saptanmıştır. Bu hastada darlık dilatasyon ve- katattikle giderilebihniE_~tir.
Anastomozun stapler ile yapılması kolo- rektal kanserin lokal nüks sılchğını arttınr mı? Rektuın kanseri nedeniyle küratif bir rezeksiyandan sonra stapler ile anastomo- zun y~pılmış olduğu karşılaı:ıtırmalı olma- yan bir çok çalı~mada (7, 23·- 27) % 20- 30
oranında lokal nüks görüldüğü bildiril-
miştir. Bu oran, elle yapılan anastomozcia ortaya çıkan lokal nüksten daha yüksektir (24). Lokal kanser nüksü olasılığmı elle ve stapler ile yapıları_ anastomozlarda kar- E_iılaştırınah inceleyen ileriye dönük çalışma sayısı azdır. Bu konuda yapılmış en kap-
samlı araştırmada Akyol ve ark. (28) kolo- rektal kanserli 142 hastada elle, 152 olguda da stapler ile yapılmı~ anastomoz sonuçla-
rım lokal tümör nüksü yönünden karşılaş
tırdılar. 24 ay izlem sonucunda tümör nüksü elle yapılmış anastomozcia %4.4; stapler kul-
lanılanlarda %3.9 olarak bulundu (fark an-
lamsız). Bazı araştırıcılar (29.30) orta ve alt
J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1996 Vol. 6 No. 1 ~2
rektumda yerle~mi~ kanserierin ameliya-
tında mezorektumun tam olarak çıkarıl
masının lokal nüks sıklığını azaltacağını da önemle belirtınektedirler.
Sonuçlanınız stapler ile yapılan kolon
anastomozlarının mortalite ve erken-geç
komplikasyonlarının elle yapılan anastomoz-
KAYNAKLAR
1. Korkut M, Osmanoğlu H, Yüzer Y, Bilkay B, Kapkaç M: Kolorektal cerrahi girişimlerde stapler deneyimimiz ve
sonuçları. Kolon Relctıım Hast. Derg. 1994; 4 : 180-3.
2. Parks AG, Perey JP: Reseelian and sulured coloana/
anasiomasis for rectal carcinoına. Br J Sıırg. 1982; 69: 301- 4.
3. Pollet WG, Niclwls RJ: The reiationship between the extent of distal elearence and survival and local recıırrence
ra tes after curative anterior resection of carcinoma of the rec~
tum. Ann Sıırg. 1983; 198: 159- 63.
4. Kılıç Y, Arar B,Kamalı S, Güven H, Sungur F: Kolon
anastomozlarında stapler ve el dikişi tekniklerinin kısa süreli
konıplikasyon/ar açısından karşılaştırılması. Kolon Rektıım
Has tl Derg. 1991 ; 1 : 45-51.
5. Smith LE: Anasiomasis with EEA s tapler after anteri- or co/onic resection. Dis Colon Rect. 1981; 24:231-46.
6. Fnzio VW: Cancer of rectıım. Sphincter-saving opera- tion, stapling techniqııes. Surg Clin North Am. 1988; 68 : 6-22.
7. Alemdaroğlu K Özbal A, Şirin F: Rektum kanseri te- davisinde stapler. Kolon Rektıım Hastl. Derg. 1991 ; 3 : 154-60.
8.Fie/ding LP, Lee PWG, Simpkins KC, Lindott DJ: A control/ed comparison of one and two layer technique of su tu- re for high and law coloı·ectal anastonıosis. Br J Surg. 1977;
64:609-13.
9. Golig/ıer JC, Graham NG, Dambal FT: Anasiomatic
delıiscence after anterior reseelian of rectıım and signıoid.
Br J Sıırg. 1970; 57: 109-12.
lO.Mc Grinn FP, Gartell PC, Clifford PC, Brunton FJ:
St ayiers or su tu res for law coloı·ectal anastomoses. Br J Surg.
1985 : 72 : 603-5.
11. West of Scotland and Highland Anasiomasis Sutudy Group. Suluring or stapling in gastrointestinal sıırgery. Br J Sur'{. 1991 ; 78: 337-41.
12. Khoıury GA, Waxman BP: Large Bowel anasiomasis the /ıealing processa and sulured anastonıosis. Br J Surg.
1983; 70: 61-3.
13. Curley SA, Alisson DC Smith D, Dbermech R:
Analysis of techniques and results in 347 concecutive calan anastomosis. Am J Surg. 1988; 155: 597-601.
14. Beart RW, Kelly KA: Randomized prosective evalua- tinon of tlıe EEA stapler for colorectal anastonıoses. Am J
Sıırg. 1981; 141: 143-7.
92
lardan farklı olmadığı fikrini desteklemektir.
Bununla beraber, stapelerin uygulama ko-
laylığı, sfinkteri koruma fırsah vermesi, ameliyat sırası gaita bulaşınasının azaltınası gibi gözardı edilemeyecek üstünlüklerinin
olduğunu da vurgulamak isteriz.
15. Brennan SS, Pickford IR, E vans M, Paloc/c AV:
Staplers or sulures for calani c anastomoses. Br J Sıırg. 1982;
69: 722-4.
16. He/ad RJ, Reicester RJ: The law stayled anastoomsis.
Dis Calan Rect. 1981; 24:437-44.
17. Everett WG, Friend PJ, Forty J: Comparison of stap- ling an lıandsuture for left sided large bowel annstomosis. Br
J Sıırg. 1986; 73: 345-8.
18. Fingerhut A, Elhadad a, JM et al: Intraperitone- al colorectal anastomoses: Hand- seıvn versus circu/ar stap- lers. Surgery. 1994; 116: 484~90.
19. Waxman BP: Large bowel anastomoses. The circu/ar stapler in rectal surgery. Dis Colon Rect. 1992 ; 3(5) : 696- 706.
22. Chin YM, Ngois S, tımg KH: Use of t/ıe uretlırotoıne knife in the treatment after loıu rectal anasioma- tic stricture. dis Colon Rect. 1991; 34: 717-9.
23. Hurst Pa, Prout WG, Kelly JM et al: Local recurren- ce law mıterior resection using the stap/e gım. Br J
Sıırg. 1982 ; 69 : 275-6.
24. Rosen CB, Beart RW, Listru JM: Local recerrence after hand- sewn and stapled anastomosis. Dis Colon Rect.
1985; 28: 324-9
25. Anderberg B, Enblad P, Sjodalıl R, Wetterfords J: Re- current rectal carcinonıa after anterior reseelian and rectal stapling. Br J Sıırg. 1984; 71: 98-100.
26. Reid JDS, Robins RE, Alkinson KG: Pelvic recurren- ce after anterior reseelian and EEA stapling anastonı osis for potantially curable carcinoma of the rectunı. Am J Sıırg.
1984; 147: 629-32.
27. Bisgaard C, Svanlwlm H, Jensen AS: Recurrent car- cinoma after law anterior reseelian of the rectum ıısing the EEA stapling gun. Acta Chir Scand. 1986; 152: 157-60.
28. MM, Mc Gregor JR, Galloway DJ et al: Re-
cıırrence colorectal cancer after sulured and stapled large bowel anastonıoses. Br J Sıırg. 1991 ; 78: 1297-30.
29. Abulafi AM, Williams NS: Local recurrence of co/o~
rectal cancer. The proplem nıechanisnıs, managenıent and ad- juvant therapy. Br J Sıırg. 1994; 81:7-19.
30. Mac Far/ane JK Rya/1 RD, Heald RJ: Mesorectal ex- cisian for rectal cancer. Lancet. 1993; 341 : 457-60.
