İstanbul Polis Hastanesi laparoskopik kolesistektomi ameliyatlarının analizi: ilk 50 vaka*

Eııd.-Lııp. ve Miııiınal İnvaziv Cerra/ıi 1996; 3:111-115 GENEL CERRAHİ

İstanbul Polis Hastanesi laparoskopik kolesistektomi ameliyatlarının analizi:

ilk 50 vaka*

Lütfi DEGİRMENCİOGLU (**), Ömer GÜN AL(**), Uğur ÇAŞKURLU (**)

ÖZET

Laparoskopik kolesistektomi (LK) son yıllarda hızla gelişerek açık kolesistektominin yerini alan bir ame­

liyat olmuştur. Bu çahşmamız_da Haziran 1992- Temmuz 1995 tarihleri arasında Istanbul Polis Has­

tanesi'nde LK ameliyah yapılan 50 hasta relrospektif olarak semptomatoloji, eşlik eden hastalıklar, de­

mografik özellikleri ve ameliyat özellikleri açı­

sından incelenmişfu. Hastalar en sık sağ üst kann ağnsı (% 46) ya da dispeptik (% 38) yakınmalar ile gelmişlerdir. En sık konulan ameliyat endikasyonu semptomatik safra kesesi taşı olmuştur (% 88). Açık kolesistektomiye geçme oranı % 8 olmuştur. % 4 ora­

n.ında peroperatif major komplikasyon, % U pos­

toperatif komplikasyon izlenmiştir. Ortalama ame­

liyat ve hastanede kalma süresi 128.55±41.29 dk ve 2.82±1.64 gün olmuştur. Sonuçlarımız literatürdeki oranlar ile uyumlu olup komplikasyon oranları öğ­

renme dönemindeki rakamlan yansıtmaktadır.

Sonuç olarak; LK hasta açısından güvenli ve yararlı bir operasyondur.

Anahtar kelimeler: Laparoskopik kolesistektomi, eşlik eden hastalıklar, komplikasyonlar,

açığa geçme

GİRİŞ

Laparoskopik kolesistektomi (LK) son yıllarda giderek açık kolesistektomiye (AK) daha çok tercih edilen bir yöntem olmuştur. Hastanede kalma süresinin kısa oluşu, daha az ağrıya

(•) Bu çalışma il. Ulusal Endoskopik Lap?lroskopik Cer­

rahi Kongresi'nde (14-16 Eylül 1995, lstanbul) sözlü

\)ildiri olarak sunulmuştur.

( .. ) Istanbul Polis Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Uz.

Dr.

SUMMARY

An aııalysis of laparoscopic clıolecı1stectomies perfonned at Ista11bul Police Hospital: first 50 cases Lapa.roscopic cholecystectomy (LC) has gained such a great consideration and improvement that it has al­

most replaced the open cholecystectomy. in �is study, we evaluated the 50 patients retrospectively, which underwent I.ıC at Istanbul Police Hos)>ital Oe­

partment of General Surgery, between June 1992- July 1995. Ali patients have been reviewed according to their symptoms, comorbid diseases, demog.raphic and operational factors. Most frequenlly en­

countered symptoms were right upper quadrant pain (46 %) and dyspepsia (38 %). Main operation in­

dication was symptomatic gallstone (88 %). Con­

version rate to open cholecystectomy was 8 %. ^Major

peroperative complications and postoperative comp­

licatons were seen as 4 % and 12 %, respectively.

Mean operation time was 128.55±41.29 min, and du­

ration of hospital stay was 2.82±1.64 days. We found that, our results were in accordance with the li­

terature. The complication rate and operation time were reflecting as these cases are in the learning pe­

riod. As a result; in part of patienl, LC is a secure and benefical operation for the gaJlstone disease.

Key words: Laparoscopic cholecystectomy, comorbid diseases, complications, conversion to open cholecystectomy

neden olması, kısa sürede işe dönmeyi sağla­

ması ve kozmetik açıdan avantaj sağlaması LK' yi semptomatik safra taşlarının tedavisinde altın standart yapmışhr 0,³,17). Bu gelişmede değişik merkezlerden gelen çalışmalarda LK' nin minimal risk taşıdığının bildirilmesi önemli rol oynamıştır <2,³>. Çeşitli serilerde yayınlanan endikasyonlar, komplikasyon türleri ve aç1ğa geçme sebepleri gibi faktörler diğer merkez­

lerin çalışmalarına ışık tutmaktadu. Bu nedenle biz de üç yıllık LK deneyimlerimize ait bul-

gularımızı diğer merkezlere ışık tutacağını dü­

şünerek retrospektif olarak inceledik. So­

nuçlarımızı literatür bilgileri ışığında irdeledik.

GEREÇ ve YÖNTEM

Çalışmamızda Haziran 1992-Temmuz 1995 ta­

rihleri arasında LK ameliyatı yapılan 50 has­

tanın kayıtları retrospektif olarak incelenmiştir.

Tüm operasyonlar laparoskopik cerrahiye yeni başlayan, genel cerrahide deneyimli bir uzman hekim tarafından yapılnuşhr. Hasta kayıtları başlıca ameliyat endikasyonları, laparoskopik muayenede safra kesesinin görünümü, ult­

rasonografi bulguları, daha önce geçirilmiş ope­

rasyonlar gözönüne alınarak değerlendiril­

miştir. Per ve postoperatif komplikasyonlar, açık kolesistektorniye geçiş sebepleri, ortalama ameliyat ve hastanede kalma süreleri literatür ile karşılaştırılmıştır.

Ameliyat tekniği: Laparoskopik kolesistektomi ameliyatı Olsen 0⁶)'in tanımladığı gibi ger­

çekleştirildi. Bütün hastalar genel anestezi al­

tında, sırtüstü yatarken 15^° trendelenburg ve 15° sol lateral dekübit pozisyonda ameliyat edildiler. Hastalar operasyon sırasında na­

zogastrik tüp ile dekomprese edildiler. Ksifoid ve göbekaltına iki adet 10 mm'lik; midk­

laviküler subkostal ve göbek hizası ön aksiller çizgiye iki adet 5 mm'lik trokarlar ile karına gi­

rildi. Safra kesesi göbek trokarından dışarı alm­

d ı. Ameliyat sırasında 1000 cc serum fizyolojik içine 5000 İÜ heparin katılarak hzırlanmış mayi yıkama suyu olarak kullanıld.ı. Hastalara üçün­

cü kuşak sefalosporinler ile preoperatif pro­

filaksi uyguland1. Ameliyat sonrası hastaların insizyonlarına citanest injeksiyonu yapılarak operasyona son verildi.

SONUÇLAR

LK ameliyatı yapılan hastaların sekizi erkek(%

16) 42'si (% 84) kadın olup hastaların yaş or­

talaması 47.06± 13.45 (15-75) idi. Hastalarda en sık izlenen yak.ınmalar % 46 (23) sağ üst kadran ağrısı ve dispeptik şikayetler % 38 idi 09) (Tablo 1). En sık görülen yandaş hastalık hipertansi­

yon olmuştur 0⁹> (Tablo 2). Hastaların %

Eııd.-Lap. ve Miııimal İııvaziv Cerralıi 1996; 3:111-115

Tablo 1. Hastalara ait klinik yakınmalar

Klinik yakınmalar n (%)

Sağ üst kadranda ağrı Disp�psi

Karında şişlik Bulantı

Sırta yayılan ağrı Kabızlık

23 (46) 19 (38) 12 (24) 9 (18)

5 (10) 5 (10)

Tablo 2. Esas hastalığa eşlik eden hastalıklar

Eşlik eden hastalıklar ljipertansiyon Urolithiazis Diabetes mellitus Goitre

Anemi

Koroner arter hastalığı Kalp yetersizliği Geçirilmiş MI Peptik ülser Behçet hastalığı Romatoid artrit Göbek fıtığı Bronşektazi Nörolojik hastalık Morbid obesite

n 11 4 3 4 3 2 1 1 1 1 1 1 l 1 1

96'sına ultrasonografi yapılırken % 4'üne pre­

operatif ERCP (endoskopik retrograd ko­

lanjiyopankreatografi) ve % 2'sine oral ko­

lesistografi yapıldı. ERCP, preoperatif olarak karaciğer enzimleri yüksekliği sebebi ile ya­

pıldı. 22 hastada kesede (5-50 mm) tek taş tesbit edilirken 26 hastada çok sayıda taş tesbit ea'ilai.

Peroperatif veya postoperatif komplikasyon iz­

lenen hastaların hepsinin safra keselerinde çok sayıda taş bulunmakta idi. Bütün hastalara pre­

operatif rutin kan tetkikleri yapıldı. izlenen anormal laboratuar bulgularının hastalara da­

ğılımı Tablo 3'de gösterilmiştir.

Laparoskopik kolesistektomi endikasyonları arasmda ilk sırayı % 88 (44) semptomatik �fra taşları almıştır (Tablo 4). Laparoskopik 'fı1u­

ayenede en sık izlenen anormaJ görünüm "saTra kesesine yapışık omentum" olmuştur (Tablo 5).

Sadece dört vakada (% 8) açık kolesistekto;,iye (AK) geçilmiştir (Tablo 6). İki hastada (% 4) pe­

roperatif major komplikasyon izlenmiştir (Tab­

lo 7). Safra kesesi perforasyonu ise en çok olu­

şan minör komplikasyon olmuştur. Postopera-

L. Değimıencioğlıı ve ark. İstanbul Polis Hastaııesi laparoskopik kolesislektomi aıııeliyatlarıııııı aııalizi: ilk 50 vaka

Tablo 3. Laboratuar bulgula.r

Laboratuar bulguları Sedimentasyon yüksekliği Hb<lO g/dl

Lökosit >10000

Al kalen fosfataz yüksekliği SGOT yüksekliği

SGPT yüksekliği LDH yüksekliği Amilaz yüksekliği

Akciğer fonksiyon bozukluğu

n

4 2 6 4 3 4 2

1

1

Tablo 4. Laparoskopik kolesistektomi endikasyonları

LK endikasyonları

Scmptomatik safra kesesi taşı Akut kolesistit

Safra kesesi polibi Kolesistolitiyazis+polip

n _(%)

44 (88)

4 (8) 1 (2)

1 (2)

Tablo 5. Laparoskopik muayenede safra kesesinin gö·

rünümü

Safra kesesinin görünümü Yapışıklık görülmeyen safra kesesi Safra kesesine yapışık omentum Kalın duvarlı kese

ljidrops kese

Odemli kese&Hartmann'da yapışıklık Skleroııtrofik kese

Safra kesesi duodenuma yapışık Safra kesesi transvers kolona yapışık Hartmann poşuna oturmuş taş

n (%)

22 (44) 14 (28) 11 (22) 9 (18)

3 (6)

2 (4)

1 (2) 1 (2) 1 (2)

Tablo 6. Açık kolesistektomiye geçme nedenleri

Olgu Yaş Cins Açık kolesistektomiye geçiş nedeni

---

1 ₄₃ E Yaygın ci!taltı amfizemi 55 E Perop. Ml, kardiyak arrest 37 62 E Kam,aşık anatomi

43 47 K Kontrol edilemeyen kanama

tif komplikasyonlar _(% 12) arasında en sık;

göbek insizyonunda yara infeksiyonu izlen­

miştir (Tablo 8). Hiçbir hasta kaybedilmemiştir.

İntraoperatif olarak konulan en sık patolojik anatomik tanı kronik taşlı kolesistit _(% 62) iken bunu hidropik kese _(% 18) izlemiştir (Tablo 9).

Yalntzca üç vakada dren kullanılmışhr. 1 5 hasta,.daha önce karın duvarına ait cerrahi gi­

rişim geçirmişlerdir (Tablo 9). Ortalama ame­

liyat süresi 128.55±41.29 dk (30-20 5 dk), or-

Tablo 7. Peroperatif olarak izlenen majör ve minör komp·

likasyonlar

Peroperatif komplikasyonlar n

MİNÖR (% 36) 18

Safra kesesinde perforasyon n•

Karın içerisine taş düşmesi 6·

Trokar yerinde kanama 3•

Karın duvarına gaz insuflasyonu 3

Kese yatağından safra sızınhsı 2•

MAJÖR (%4) 2

Sistik arterden kanama 1

Sistik kanal diseksiyonu sırasında yırtılma 1

• Rakamlar 18 hastada izleııeıı farklı koıııplikıısyoıı sayılarını gös·

terıııektedir. '

Tablo 8. Postoperatif görülen komplikasyonlar

Postoperatif komplikasyonlar(% 12) .. .. Umbilikal insizyonda enfeksiyon

_____

^___

____________ _

Karın duvarmda yaygın ekimoz Şiddetli omuz ağrısı

Haifi pankreatit MORTALİTE

n

3 1 1 1

o

Tablo 9. Safra kesesi patolojisine bağ.lı intraoperatif bul­

gular

Safra kesesi patolojileri Kronik taşlı kolesistit Hidropik kese Akut taşlı kolesistit Ampiyem Perivc.ziküler abse Gangrcn

Akıılkülöz kolesistit Safra kesesi polibi

n 31 9 4 2 1 1 1 1

Tablo 10. Karın ön duvarına ait geçirilmiş ameliyatlar

Geçirilmiş cerrahi girişimler Apendektomi

Histerektomi ç:;öbek fıtığı

lnguinal hemi onarımı Sezaryen ile doğum

n 4 5 2 2 2

talama hastanede kalma süresi 2.82± 1.64 gün olmuştur. Hastalar 7±2 gün içerisinde günlük işlerine dön,müşlerdir.

TARTIŞMA

LK ameliyah birçok merkez tarafından em­

niyetli ve güvenilir bir yöntem olarak bil-

dirilmektedir <4,⁵,⁶>. Ress ve ark. <7> safra yolu yaralanmalarının cerrahın tecrübesizliği, alet­

lerin yetersizliği ve anormal safra yolları ana­

tomisi gibi sebeplerden kaynaklandığını ileri sürmüşlerdir. Bizim serimizde görülen bir sis­

tik kanal yaralanması, cerrahi aletlerin ye­

tersizliği nedeni ile olmuş olup öğrenme pe­

riyodu içerisinde' meydana gelmiştir. Heme kadar literatürde ilk 50 vaka öğrenme dönemi olarak kabul ediliyor <8> ise de biz bu dönemi ilk 10 vaka için geçen süre olarak değerlen­

dirdik. Hastalarımızın kadın/erkek oranı ve yaş ortalaması Türk Uteratürü ile uyumludur <9-

12>. Batum (12)·un serisinde en sık izlenen yan­

daş hastabk diabetes mellitus (DM) iken bizim serimizde hipertansiyon olmuştur. Literatürde en sık kullanılan tanı yöntemi <3,¹⁰,¹2,¹⁶) USG, bizim serimizde % 96 sıklıkla kuUanılmışhr.

Hastaların _% 4'üne preoperatif ERCP ya­

pılmışhr. Bu oran literatürde preoperatif ERCP kullanım oranlan ile (% 3. 1-10.6) benzerlik gös­

termektedir 03>. Literatürde bildirilen en büyük taş 30 mm 02) olup bizim serimizde ert bılyük taş boyutu 50 mm ölçülmüştür. Postoperatif komplikasyon izlenen hastaların hepsinin safra keselerinde boyutları 1-5 mm arasında değişen çok sayıda taş tesbit edilmiştir. Preoperatif ola­

rak hastaların tamamına rutin kan tetkikleri ya­

pılmış ve en sık rastlanan anormal bulgu (6 has­

tada) lökosit yüksekliği (lökosit >10000/mm) olmuştur. Hiçbir hastada bilirübin yüksekliği izlenmez iken dört (% 8) hastada alkalen fos­

fataz yüksekliği saptanmışhr.

ı

Peters C1⁸> ise serisinde % 13 hastada alka]en fosfataz yüksekliği bildirirken _% 4 hastasında bilirübin yüksekliği rapor etmiştir. Bu has­

talardan hiçbirisinde postoperatif dönemde ko­

ledokta kalmış safra taşına rastlanmamıştır. İki hasta sağ üst kadran ağrısı ile geri gelmelerine rağmen yapılan ERCP'lerinde taş görülmemiş­

tir. İki hasta sağ üst kadran ağrısı ile geri gel­

melerine rağmen yapılan ERCP'lerinde taş gö­

rülmemiştir. Bizim serimizde ise bu gruptaki hastalarda postoperatif dönemde herhangi bir sorun tesbit edilmemiştir. Cuschieri'nin <3> se­

risinde oral kolesistografi % 20 kullanım oranı bulurken biz hastalarımızın % 2'sinde bu yön-

Eıuf.-Lnp. ve Miııiıııııl lııvııziv Cermlıi 1996; 3:111-115

temi kullandık. Bailey <4> sepsis, peritonit ve ciddi kanama bozukluklarını kesin kont­

rendikasyon-lar olarak ileri sürmektedir. Daha önce geçirilmiş üst karın cerrahisi, akut ko­

lesistit/kolanjit, koledokolitiyazis, akut safra taşı pankreatiti, siroz, karsinom, divertikül, inf­

lamatuar barsak hastalığ1, genel anesteziyi to­

lere edememe, hamilelik, safra kesesi duvar ka­

lınlaşması (>4 mm), ampiyem ve morbid

·obesite gibi faktörleri ise rölatif endikasyonlar olarak kabul etmektedir (3,⁴).

Günümüzde ise genel anestezi ·a1amayacak kadar genel durumu bozuk olan hastalar dı­

şında semptomatik safra kesesi taşı olan bütün hastalara laparoskopik kolesistektomi ya­

pılabileceği bildirilmektedir 04>. Biz genel anes­

tezi riski dışında bir kontrendikasyon gö­

zetmeden bütün kolesistolithiazisli hastalara LK girişimi uyguladık. Literatürde en sık bil­

dirilen endikasyon olan semptomatik safra ke­

sesi taşı bizim serimizin de önde gelen en­

dikasyonu olmuştur 00-¹6>. LK ameliyatında en sık karşılaşılan zor durum omentumun safra kesesi üzerine yapışarak bir gato yapması hali olmuştur.

Literatürde bildirilen açığa geçme oranları % 1.5-14 arasında değişmektedir 03-15>. Bizim se­

rimizde ise _% 8 oranında açık kolesistektomiye geçilmiştir. Literatürde en sık açığa geçme se­

bepleri yapışıklıklar veya kronik inflamasyon olarak bildirilirken bizim serimizde daha farklı sebeplere bağlı olarak açığa geçilmiştir <3.⁴,¹4,¹5>

(Tablo 6). Bailey <4> majör ve minör intraoperatif komplikasyon oranını sırasıyla % 0.6 ve % 2.9 olarak bildirmektedir. Bizim ise bu oranlarımız

% 4 ve % 36 olmuştur (Tablo 7). Majör komp­

likasyon olarak bir hastada sistik kanalda lon­

gitudinal yırtılma meydana gelirken diğer has­

tada sistik arter kanaması olmuştur. Her iki yaralanma da arter ve sistik kanal dallanma yerlerine yakın kliplenerek onarılınışlardır.

Literatürde % 4.3-1.6 arasında postoperatif komplikasyon bildirilmektedir <4,¹⁵>. Serimizde postoperatif komplikasyon % 12 oranında iz­

lenirken; en sık izlenen komplikasyon yine li­

teratürle uyumlu olarak 05> yara enfeksiyonu

L. Değirmeııcioğlıı ve nrk. lstnııbul Polis Hastanesi Japaroskopik kolesistektoıııi nıııeliyntlarıııııı analizi: ilk 50 vaka

olmuştur (Tablo 8). UmbiJikal delik yerinde cildde gelişen bu enfeksiyonlar lokal pansuman ile tedavi edilmişlerdir. Peters Cl⁸> en sık pos­

top. komplikasyon olarak sağ omuz (14/100) ağrısını bildirmiştir. Bizim serimizde ise sadece bir vakada bu komplikasyon izlenmiştir. Ya­

pılan incelemelerinde herhangi bir patolojik bulgu saptanmayan bu hasta 10. günde ken­

diliğinden iyileşerek taburcu edilmiştir.

Serimizde intraoperatif olarak en sık konulan tanı kronik taşlı kolesistit ve hidropik kese ol­

muştur (Tablo 9). Önceleri kontrendikasyon olarak görülen geçirilmiş karın cerrahisi seri­

mizde 15 (% 30) hastada varken; bir kontren­

dikasyon olarak görülmemiştir. Çeşitli serilerde bu oran % 20-43 arasında bildirilmektedir <^4,15>.

Hiçbir hastada perioperatif mortalite izlenme­

miştir. Literatürde de % 0-0.8 arasında mor­

talite rakamları bildirilmektedir C1^4)_ Bunların çoğu ise ameliyat veya esas patoloji dışındakj yandaş hastalıklar sebebi ile oluşmuş ölüm­

lerdir. Açık kolesistektornide ise bu oran % 1.6'lara kadar çıkmaktadır <¹⁹>. ABD'de güney cerrahları kulübü ortalama ameliyat süresini 90 (19-345) dk olarak bildirmektedirler. Bu rakam akademik cerrahi gruplarda 107 (25-345) dk'ya çıkmaktadır. Peters 08) ilk 10 vakasında 122 dk olan ameliyat süresini son vakalarında 78.5 dk'ya indirmiştir.

Süremizin uzun olması henüz öğrenme dönemi içerisinde olmamızdan ileri gelmektedir. Has­

tanede kalma süresi (2.82 gün) yine literatürde bildirilenin üst sınırına yakın (0.98-3 gün) ol­

makla birlikte hasta sayımızın artması ile bu sü­

renin azalacağını düşünmekteyiz. Ortalama işe dönme süresi 5.2-12.8 gün arasında bildiril­

mekte; bu sayı, grubumuzda 7 gün olmaktadır.

Bu sayılar LK'li hastaların hastaneden geç çık­

salar dahi, aslında işlerine daha erken dön­

düklerini ortaya koymaktadır. Bu süre AK için ise 6-8 hafta olmaktadır C1³>. Görüldüğü gibi İs­

tanbul Polis Hastanesi'nde yapılan ilk 50 la­

paroskopik kolesistektomi vakasının analizi li­

teratür bilgileri ile uyum içerisindedir.

Alındığı tarih: 15 _Ar!!lık 199₅

Yazışma adresi:. Dr. Omer Cünal, Barbaros Bulvarı No:TI /3 80690 Beşiktaş-lstanbul

intraoperatif mınor komplikasyon oranındaki yükseklik ise diğer serilerdekinden daha fazla parametrenin değerlendirmeye alınmasından ileri gelmektedir. İlk 50 vaka olma-sına rağmen elde ettiğimiz bu rakamlar cesaret vericidir. Bu nedenle laparoskopik kolesistek-tominin gü­

venilir bir yöntem olduğu ve giderek artan sık­

lıkta kullanılacağı inancındayız.

KAYNAKLAR

1. Soper NJ, Barteau JA, Clayman RV, Ashley SW, Dun­

negan DL. Comparison of early postoperativc results for la­

paroscopic vs. standart open cholecystectomy. Surg Cync­

col Obstet 1992; 174:1₁4-₁18.

2. Cushieri A, Dubois F, Mouiel J. The European cx­

perience with laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991; 161:38₅-387.

3. Olsen OD. Laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991; 161:339-344.

4.Donohue JH, Famel MB, Grant CS, et al. Laparoscopic cholecystectomy: the early Mayo clinic experience. Mayo Clin Proc 1992; 67:449-455.

5. Southem Surgeon Group. A prospcctive analysis of 1₅18 laparoscopic cholecystectomies. N Engl J Med 1991;

324:1073-1078.

6. Bailey RV, Zucker KA, Flower JL, Scovill WA, Graham SM, lrnbembo AL. Laparoscopic cholecystecıomy; ex­

pcrience with 37₅ consccutive patients. Ann Surg '1991;

214:₅31-541.

7.Peters JH, Cibbons GD, lnnes JT, et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy. Surgery 1991; 110:769-778.

8. Larson CM, Vitalc GC, Casey J, el al. Multipractice analysis of laparoscopic cholecystectomy in 1983 _patients.

Am J Surg 1992; ₁63:221-226.

9.Ress AM, Sarr MG, Nagomey DM, Farnell MB, _{et al.}

Spcctrum and management of major complicalfons of la­

paroscopic cholecystectomy. Am J Surg 1993; 165:655-662.

10. Soper NJ, Flye MW, Brunt M, et al. Diagnosis and ma­

nagement of biliary complications. Am J Surg 1993; 165:663- 669.

11.Özman 1, Füzün M, Bora S, Saydam S. Laparoskopik

�olesistektomide bir yıllık deneyimlerim.iz. End Lap ve Min lnv Cer 1994; 1 :192-195.

12.Buğra D, Akyiiz A, Büyükuncu Y, et al. Laparoskopik kolesistektomi 137 olguluk çalışma sa11uçları. End Lap ve Min lnv Cer 1994; 1:39-4₅.

13. Us A, Uybaydın OH, Ulusoy AY, Karama.noğlu C, Solak HF. Laparoskopik kolesistektoı:ni uygulanan 46 _ol­

gudaki deneyimimiz. End Lap ve Min lnv Cer 1994; 1:46-48.

14. Batum Ş. Ki.!tahya Devlet Hastanesinden ilk sonuçlar.

End Lap ve Min lnv Cer 1994; 1:111-114.

15. Macinytre IMC, Wilson RG. Laparoscopic cho­

lecystectomy. Br J Surg 1993; 80:552-₅₅9.

16. Peters JH, Ellison EC, Innes JT, et al. Safety and ef­

ficacy of laparoscopic cholecystectomy: A prospective analysis of 100 initial patients. Ann Surg 1991; 213:3-12.

17. Martin JG, Holdsworth PJ, Asker J, et al. Laparoscopic cholccysteclomy ;ıs a routin procedure for gallstoııes: re­

sults of an "all-comers" policy. Br J Surg ¹992; 79:802-810.

18. Laparoscopic cholecystectomy in the Netherlands. Br J Surg 1993; 80:1180-1183.

19. Morgenstern L, Wong L, Berci G. Twelve huııdred opcıı cholccystectomies in the pre-laparoscopic era: a stan­

dart for comparison. Arch Surg 1992; 127:400-403.