Tipik Absans Nöbetleriyle Seyreden ‹diyopatik EpilepsilerdeJeneralize Paroksismal H›zl› Aktivite: S›rad›ﬂ› BirElektroensefalografi Bulgusu

(1)

Generalized Paroxysmal Fast Activity In Idiopathic Epilepsies With Typical Absence Seizures: An Unusual Electroencephalographic Finding

Zeliha MATUR, Nerses BEBEK, Zeynep AYDIN-ÖZEM‹R, Betül BAYKAN, Candan GÜRSES, Ayﬂen GÖKY‹⁄‹T

Epilepsi 2006;12(2-3):69-77

Dergiye geliﬂ tarihi: 06.12.2006 Düzeltme iste¤i: 11.01.2007 Yay›n için kabul tarihi: 06.02.2007

‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal› (Matur, Bebek, Ayd›n-Özdemir, Baykan, Gürses, Gökyi¤it)

‹letiﬂim adresi: Dr Zeliha Matur. ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›, Turgut Özal (Millet) Cad., 34390 Çapa, ‹stanbul.

Tel: 212 - 414 20 00 / 32575 Faks: 0212 - 533 85 75 e-posta: zelihamatur@yahoo.co.uk

Amaç: Jeneralize paroksismal h›zl› aktivite (JPHA) az gö- rülen ve genellikle semptomatik epilepsilerde ortaya ç›kan bir elektroensefalografi (EEG) bulgusudur. Bu çal›flmada tipik absans nöbetleri (TAN) olan idiyopatik jeneralize epilepsili (‹JE) eriflkin yafltaki hastalarda JPHA varl›¤› araflt›r›ld›.

Hastalar ve Yöntemler: Epilepsi poliklini¤inde takip edilen TAN’› olan ‹JE’li eriflkin yafltaki 99 olgudan EEG’sinde JPHA saptanan yedi olgu ve ayr›ca çal›flmaya sonradan eklenen iki olgu (5 kad›n, 4 erkek; ort. yafl 27±7; da-

¤›l›m 19-37) prospektif olarak çal›flmaya al›nd›. Jenerali- ze paroksismal h›zl› aktivite saptanan olgular›n klinik ve elektroensefalografik özellikleri incelendi ve JPHA görül- meyen 92 olgu ile karfl›laflt›r›ld›.

Bulgular: Hastalar›n ortalama izlem süresi 5±6 (1-17) y›ld›. Jeneralize paroksismal h›zl› aktivite, TAN’› olan

‹JE’li olgu grubunda %7 oran›nda görüldü. Befl hastada iktal, dört hastada ise interiktal dönemde kaydedildi; sü- resi 0.5 ile15 sn aras›nda de¤iflen deflarjlar›n frekans› 8- 20 Hz aras›ndayd›. ‹zole veya jeneralize diken-yavafl dalga deflarjlar›yla (JDD) iliflkili olarak ortaya ç›km›flt›.

Jeneralize paroksismal h›zl› aktivite saptanan olgularda belirli bir absans epilepsi sendromu içinde s›n›fland›r›lamayan olgu oran›, JPHA görülmeyen gruptakine göre istatistiksel olarak anlaml› düzeyde yüksekti (p=0.041).

Sonuç: Jeneralize paroksismal h›zl› aktivitenin anlam›

bilinmemektedir. Biz TAN ile seyreden ‹JE’li eriflkin yafltaki hastalarda kortikal hipereksitabilitenin farkl› bir flekli- ni yans›tt›¤›n› düflünmekteyiz.

Anahtar Sözcükler: Elektroensefalografi; absans epilepsi.

Objectives: Generalized paroxysmal fast activity (GPFA) is a rare electroencephalographic (EEG) finding and general- ly appears in symptomatic epilepsies. In this study the pres- ence of GPFA was investigated in adult idiopathic generalized epilepsy (IGE) patients with typical absence seizures.

Patients and Methods: EEG recordings of 99 adult IGE patients with typical absence seizures followed-up in epilepsy outpatient clinic were investigated and GPFA was detected in 7 cases. Two additional cases (4 males, 5 females; mean age 27±7 years; range 19-37) were included in this study, prospectively. Clinical and EEG features of patients showing GPFA were analysed and compared with those of 92 patients without GPFA.

Results: The mean follow-up period was 5±6 years (range 1-17). Generalized paroxysmal fast activity was detected in 7% of IGE patients with absence seizures. In 5 patients, generalized paroxysmal fast activity was observed during ictal period and in 4 patients during interictal period. The duration of discharges varied between 0,5 and 15 sec, with a frequency between 8-20 Hz. They appeared either iso- lated, or related to generalized spike and wave discharges.

Unclassified absence epilepsies in patients with GPFA were more frequent in patients without GPFA, showing a statistically significance (p=0.041).

Conclusions: The significance of GPFA is unknown and we speculate it represents a different form of cortical hyper-excitability in adult IGE patients with typical absence seizures.

Key words: Electroencephalography; epilepsy, absence.

Tipik Absans Nöbetleriyle Seyreden ‹diyopatik Epilepsilerde Jeneralize Paroksismal H›zl› Aktivite: S›rad›ﬂ› Bir

Elektroensefalografi Bulgusu

(2)

‹lk kez Jasper ve Kershman^[1] taraf›ndan 1941’de tan›mlanan jeneralize paroksismal h›zl›

aktivite (JPHA), bir baflka deyiflle paroksismal jeneralize h›zl› ritimler, uyan›kl›k ve en s›k da NREM (non-rapid eye movement) uykusu s›ra- s›nda görülen bir elektroensefalografi (EEG) bulgusudur.^[2]Frekans› 8-26 Hz aras›nda de¤iflebilen ve ço¤unlukla 10-14 Hz olan, 2-50 saniye sürebi- len jeneralize, ritmik ve temel aktiviteden ay›rt edilebilen deflarjlardan oluflan bu aktivite, hem iktal hem de interiktal dönemde kaydedilebilir.^[3]

Jeneralize paroksismal h›zl› aktivite daha çok semptomatik veya kriptojenik jeneralize epilepsi sendromlar›nda görülür. Bu EEG bulgusu Lennox-Gastaut (LGS) sendromunun temel özelliklerinden biri olarak kabul edilir.^[3-6]

Genellikle, tonik-aksiyal nöbetler, antiepileptik ilaç tedavisine direnç ve mental retardasyonu içeren kötü prognoz belirtileri ile iliﬂkilidir.^[7]

Bununla birlikte, bu bulgunun görüldü¤ü, az say›da idiyopatik jeneralize epilepsili (‹JE) olgu da bildirilmiﬂtir.^[3,8-11]

Bu çal›flmada, tipik absans nöbetleriyle (TAN) seyreden ‹JE’si olan ve EEG’lerinde JPHA bulgusu saptanan dokuz eriflkin hasta- n›n klinik ve elektroensefalografik özellikleri tart›fl›ld›.

GEREÇ VE YÖNTEM

Klini¤imizde yap›lan, TAN ile seyreden

‹JE’si olan eriflkin hastalar›n klinik ve elektroensefalografik özelliklerinin incelendi¤i bir ça- l›flma s›ras›nda, EEG’de jeneralize h›zl› ritim- lerden oluflan deflarjlar›n varl›¤› dikkati çekti.^[12]

Çal›flmada epilepsi poliklini¤inde takip edilen, TAN ile seyreden ‹JE tan›s› alm›fl, yafllar› 18’in üzerinde olan 99 hasta incelendi. Olgular›n tü- münde klinik olarak tan›mlanan absans nöbet- lerinin yan› s›ra EEG'lerin en az birinde iktal ya da interiktal jeneralize diken-dalga (JDD) deflarjlar› bulunmaktayd›. Yedi olguda JDD deflarjlar›n›n yan› s›ra JPHA saptand›. Prospektif olarak, bu aktivitenin görüldü¤ü iki olgu daha çal›flmaya dahil edildi.

Hastalar›n tümüne ait 491, JPHA saptanan- lara ait 38 adet EEG mevcuttu. Bu EEG’lerin 17’sinde (%45) JPHA saptand›. Takip y›l› baﬂ›na düﬂen ortalama EEG say›s› JPHA saptanan grupta 0.86, JPHA saptanmayan grupta 0.60’t›.

Jeneralize paroksismal h›zl› aktivite saptanan beﬂ hastan›n video-EEG monitörizasyonu var-

d›. Dördü video-EEG monitörizasyonunda olmak üzere sekiz hastan›n absans nöbeti kayd›

mevcuttu. Çal›flman›n retrospektif olmas› nedeniyle mevcut EEG’ler de¤erlendirilirken tüm olgularda uyku EEG’si flart› aranmad›. Dört hastan›n (4, 5, 7 ve 9. olgular) video EEG moni- törizasyonu s›ras›nda yap›lm›fl olan uyku EEG’leri mevcuttu, bunlardan birinde (olgu 7) sadece uyku s›ras›nda JPHA saptanm›flt›.

Tüm hastalar demografik, öz ve soygeçmiﬂ özellikleri, nöbet özellikleri, status öyküsü, nö- rolojik muayene, kraniyal görüntüleme, interiktal ve iktal EEG özellikleri aç›s›ndan ayr›nt›- l› biçimde de¤erlendirildi. Bir y›ldan uzun sü- redir nöbetsiz olan hastalar remisyonda kabul edildi.

Klinik ve elektroensefalografik özellikler yö- nünden JPHA saptanan ve saptanmayan grup istatistiksel olarak karﬂ›laﬂt›r›ld›. ‹statistiksel analizde Fisher’s exact test ve Mann-Whitney U-testi kullan›ld›.

BULGULAR Klinik bulgular

Jeneralize paroksismal h›zl› aktivite görül- me oran›, TAN’› olan ‹JE’li 99 hastadan oluﬂan grubumuzda %7 (n=7) olarak bulundu. Çal›ﬂ- maya sonradan eklenen iki hastayla birlikte, bu EEG bulgusu görülen 9 olgu (5 kad›n, 4 erkek;

ort. yafl 27±7; da¤›l›m 19-37) ortalama 5±6 (1- 17) y›l süreyle takip edildi. Epilepsi bafllang›ç yafllar› ortalama 13±7 (5-27) y›ld›.

Tüm hastalarda önde gelen nöbet tipi bilin- cin hafif düzeyde etkilendi¤i absanslard›. Ab- sanslarda bilinç de¤iflikli¤ine en s›k efllik eden bulgu göz k›rp›flt›rmad›r. Göz kapa¤› miyoklo- nileri olan bir hastada bazen ekstremitelerde refleks miyokloniler de geliflmekteydi. Bir di-

¤er hastan›n baz› absans nöbetlerinde “konufl- ma veya yürümeye devam etme” gibi komp- leks otomatizma olarak de¤erlendirdi¤imiz be- lirtiler vard›. Absans status epileptikus (ASE) öyküsü olan dört hastadan ikisinde status tab- losu hareketlerin yavafllamas›, hafif konfüzyon, göz k›rpma ve gözkapa¤› miyoklonisi ile sey- retti. Üç hastada absans nöbetleri 18 yafl ve üs- tünde bafllam›flt›.

Hastalar›n nörolojik muayeneleri ve kraniyal görüntülemeleri normaldi. Mental fonksi- yonlar bak›m›ndan belirgin sorunlar› yoktu.

(3)

Beflinin e¤itim düzeyi lise ve üstüydü. Okur- yazar olmayan ev han›m› bir hasta ve ilkokul mezunu üç hasta sosyal ve mesleki aktiviteleri- ni ba¤›ms›z sürdürmekteydi. Dört hasta belirli bir ‹JE alt sendromunda s›n›fland›r›lamad›. Ol- gu 3, bafllang›ç yafl›, bafllang›çtaki absans nöbet semiyolojisi ve EEG bulgular› ile çocukluk ça¤›

absans epilepsisi olarak de¤erlendirildi; ancak, nöbetlerinin tedaviye dirençli olmas› dikkat çe- kiciydi. Olgu 6, jüvenil absans epilepsisi (JAE) olarak de¤erlendirilmekle birlikte, tonik-klonik nöbetlerininin bafllang›c›nda bafl›n sa¤a dön- mesi ve EEG’de göz kapamaya duyarl›l›k saptanmas› bu sendrom için atipik özelliklerdi. Ol- gu 7’de JAE olarak s›n›fland›r›ld›. Ancak bu hastada da, bafl›n sa¤a dönmesiyle bafllayan tonik-klonik nöbet varl›¤›n›n yan› s›ra EEG’de sol temporo-parietal bölgede düzensiz yavafl dalga veya keskin ve yavafl dalgalardan oluflan k›sa süreli deflarjlar gibi fokal bulgular saptanmas›

atipik özellikler olarak kabul edildi. Bu olgula- r›n baﬂl›ca klinik özellikleri Tablo 1’de özetlen- miﬂtir.

Elektroensefalografik özellikler

Beynin temel biyoelektriksel aktivitesi hastalar›n tümünde normaldi. Bütün hastalarda interiktal ve/veya iktal dönemde jeneralize 2.5- 4.5 Hz diken-dalga (DD) / multipl diken-dal- galar (mDD) görüldü. Dördü video-EEG moni- törizasyonunda olmak üzere sekizinin absans nöbet kayd› yap›ld›. Hastalar›n alt›s›nda hiperventilasyona, ikisinde aral›kl› ›ﬂ›k uyaran›na, üçünde göz kapamaya duyarl›l›k saptand›.

Jeneralize paroksismal h›zl› aktivite saptanma yafl› ortalama 24±7 (16-33) y›ld›. Befl hastada absans nöbetlerine efllik eden JPHA izlendi.

Hastalar›n dördünde ise, olgu 7’de NREM uy- kuda olmak üzere, yaln›zca interiktal dönemde JPHA görüldü. Olgu 2 ve olgu 8’de absans nö-

TABLO 1 Klinik özellikler

Özellikler 1. hasta 2. hasta 3. hasta 4. hasta 5. hasta 6. hasta 7. hasta 8. hasta 9. hasta

Yaﬂ/cinsiyet 32/E 23/K 37/E 19/K 36/K 20/E 27/K 21/K 23/E

Baﬂlang›ç

yaﬂ› 22 11 5 9 27 12 12 9 14

‹lk nöbet

tipi JK Absans Absans ASE Absans Absans Absans JK JK

Di¤er nöbet

tipleri Absans JK, ASE JK, ASE Absans Yok JK JK*, SE, BP** GKMA Absans,

miyokloni ASE, psödonöbet Absans

baﬂlang›ç

yaﬂ› 28 11 5 15 27 12 12 9 18

JPHA’n›n ilk görüldü¤ü

yaﬂ 29 23 32 18 33 17 25 20 22

ASE öyküsü Yok Tek Tek Tekrarlay›c› Yok Yok Yok Yok Tekrarlay›c›

JK say›s› 3 1 >15, 9 y›ld›r Yok 1 4 >15 1 >5***

yok Ailede

epilepsi

öyküsü Yok Yok 1. derece Yok 1. derece Yok 1. derece 1. derece Yok

akraba akraba akraba akraba

AE‹ VPA VPA VPA, FB Yok VPA VPA VPA VPA VPA

Son durum Nöbetsiz Nöbetsiz Günde Haftada Haftada Nöbetsiz ≤Ayda 3 Günde ≤Ayda 3 1-9 absans 1-6 absans 1-6 absans absans 1-9 absans absans

Sendrom ‹JE JAE ÇÇAE ‹JE ‹JE JAE JAE GKMAE ‹JE

E: Erkek; K: Kad›n; JK: Jeneralize tonik klonik konvülziyon; ASE: Absans status epileptikusu; SE: Jeneralize tonik klonik nöbet statusu; BP: Basit parsiyel nöbet; GKMA: Göz kapa¤› miyoklonili absans; JPHA: Jeneralize paroksismal h›zl› ritmik aktivite; AE‹: Antiepileptik ilaç; VPA: Valproik asit; FB: Fenobarbital; JE: ‹dyopatik jeneralize epilepsi;

JAE: Jüvenil absans epilepsi; ÇÇAE: Çocukluk ça¤› absans epilepsi; GKMAE: Göz kapa¤› miyoklonili absans epilepsi; *: Baﬂ›n sa¤a dönmesiyle baﬂlayan JK; **: A¤z›n›n sa¤

köﬂesinde çekilme, sa¤ yana¤›nda uyuﬂma; ***: Psödo nöbetleri de var, o nedenle kesin say› bilinmiyor.

(4)

betlerine efllik eden baz› iktal deflarjlar›n bütü- nüyle JPHA’dan olufltu¤u dikkati çekti. Süresi 0.5 ile 15 sn aras›nda de¤iflen deflarjlar›n frekans› 8-20 Hz aras›ndayd› (Tablo 2, fiekil 1- 4).

Tedaviye yan›t özellikleri

Elektroensefalografilerinde JPHA saptanan yedi hasta valproik asit (VPA), bir hasta VPA ve fenobarbital tedavisiyle izlenmektedir. Bir hasta kendi iste¤i ile ilaç kullanmamaktad›r. Üç hastan›n en az bir y›ld›r nöbeti olmad›¤›, üç hastan›n tedaviyle nöbet say›lar›n›n %50’den fazla azald›¤› bildirilmektedir.

Jeneralize paroksismal h›zl›

aktivite saptanan ve saptanmayan olgular›n karﬂ›laﬂt›r›lmas›

Jeneralize paroksismal h›zl› aktivite saptanan dokuz olgu ve saptanmayan 92 olgu karﬂ›- laﬂt›r›ld›¤›nda (Tablo 3), ‹JE alt sendromlar›na göre s›n›fland›r›lamayan olgular›n oran› JPHA olan grupta %44 (n=4) iken, JPHA saptanma-

yan grupta %14’tür (n=13) ve bu fark istatistiksel olarak anlaml›d›r (p=0.041). Ayr›ca absans nöbetleri 18 yafl›ndan sonra bafllayan olgu ora- n› (s›ras›yla %33, %12) ve ASE görülme oran›da (s›ras›yla %44, %20) JPHA saptanan grupta yüksek bulunmufltur, ancak bu fark istatistiksel anlaml›l›k düzeyinde de¤ildir.

TARTIﬁMA

Tipik absans nöbetleri bulunan, EEG veya video-EEG monitörizasyonu ile incelenmifl olan dokuz olguda JPHA gözlenmifltir. Jenera- lize 8-20 Hz ritmik aktivite, EEG’lerde interiktal olarak, ya da bazen absans nöbetlerine efllik eden JDD deflarjlar›n›n yan› s›ra görülmüfltür.

Bu aktivitenin izole flekilde veya tipik 3-5 Hz JDD aktivitesi ile bir arada görülebilece¤i bilin- mektedir.^[2,3]Deflarj süresinin s›n›rlar› literatür- de genifl aral›kta yer almaktad›r. Olgular›m›zda ayn› trase içinde de¤iflken sürelerle deflarjlar›n ortaya ç›kabilece¤i görülmüfltür. Birinci olguda JPHA’n›n iktal deflarj›n bir bilefleni olarak gö-

TABLO 2

H›zl› ritmik aktivite özellikleri

Hastalar Bölge Amplitüd Düzen Süre Frekans Dönem Di¤er

deﬂarjlarla iliﬂki

1. Hasta Frontal bölgelerde Orta Düzenli 1-2.5 sn 8-9 Hz ‹ktal DD sonras›

belirgin jeneralize amplitüdlü

Frontal Orta Düzenli 300 msn 8-9 Hz ‹nteriktal ‹zole

amplitüdlü

2. Hasta Jeneralize Orta Düzenli 1-15 sn 15 Hz ‹ktal ‹zole

amplitüdlü

3. Hasta ‹ki tarafl› frontal Orta-yüksek Düzenli 3-4 sn 20 Hz ‹ktal DD öncesi bölgelerde belirgin amplitüdlü

‹ki tarafl› frontal Orta-yüksek Düzenli 2-3 sn 20 Hz ‹nteriktal DD öncesi/izole bölgelerde belirgin amplitüdlü

4. Hasta Hemisfer arka yar›lar›nda Çok düﬂük Düzensiz 0,5-5,5 sn 10-11 Hz ‹nteriktal mDD içinde belirgin jeneralize amplitüdlü

5. Hasta ‹ki tarafl› temporo- Çok düﬂük Düzenli 1,5 sn 10-12 Hz ‹nteriktal mDD öncesi/

parieto-oksipital amplitüdlü izole

bölgelerde belirgin jeneralize

6. Hasta Jeneralize Düﬂük Düzenli 0,5-3 sn 15-16 Hz ‹nteriktal YD içinde

amplitüdlü

7. Hasta ‹ki tarafl› temporo-parietal Orta Düzenli 1-2 sn 15-16 Hz NREM evre 1, ‹zole veya YD

bölgelerde belirgin amplitüdlü interiktal öncesi

8. Hasta Jeneralize Orta-yüksek Düzenli 1,5-3 sn 16-17 Hz ‹ktal ‹zole

amplitüdlü

9. Hasta ‹ki tarafl› fronto-temporal Düﬂük Düzensiz 4-5 sn 17 Hz ‹ktal DD içinde baﬂlang›çl› jeneralize amplitüdlü

‹ki tarafl› fronto-temporal Çok düﬂük Düzensiz 0,5-3 sn 17 Hz ‹nteriktal ‹zole/DD içinde baﬂlang›çl› jeneralize amplitüdlü

DD: Diken ve yavafl dalga deflarj›; mDD: Multipl diken ve yavafl dalga deflarj›; YD: Yavafl dalga deflarj›.

(5)

rüldü¤ü trasede ayn› zamanda 300 msn kadar k›sa sürebilen interiktal deflarjlar da kaydedil- mifltir. Bu nedenle deflarj süresinin tek bafl›na kesin bir tan›mlama kriteri olarak kabul edil- memesi gerekti¤ini düflünmekteyiz.

Olgular›m›z›n ortak özellikleri TAN’l› ‹JE olgular› olmas› ve nöbetlerinin eriﬂkin yaﬂta remisyona girmeyip devam etmekte olmas›d›r.

Olgu grubumuzda JPHA %7 oran›ndad›r. Lite- ratürde daha önce, JPHA görülen ve TAN ile ﬁEK‹L 1

Olgu 2’de klinik absans nöbetine eﬂlik eden, jeneralize 15 Hz orta amplitüdlü h›zl› ritmik aktivite görülmektedir.

ﬁEK‹L 2

Olgu 1’de klinik absans nöbetine eﬂlik eden, 3,5-4 Hz düzensiz DD ard›ndan frontallerde belirgin jeneralize 8-9 Hz orta amplitüdlü ritmik aktivite görülmektedir.

(6)

seyreden ‹JE’si olan az say›da olgu bildirilmifltir. ‹lk kez bu kadar genifl bir seriyi kapsayan çal›flmam›zda da JPHA oran›n›n yüksekli¤i dikkat çekicidir. Hastalar›m›z›n ortalama izlem süresinin uzun olmas› ve izlem s›ras›nda çok

say›da EEG yap›lm›ﬂ olmas› bu bulguya rast- lanma olas›l›¤›n› art›rm›ﬂ olabilir. Ayr›ca

‹JE’lerde bilinen ve beklenen bir bulgu olmad›-

¤› için bu özellik rutin de¤erlendirmelerde dikkat çekmemiﬂ de olabilir. Di¤er taraftan hasta ﬁEK‹L 3

(a) Olgu 2’de interiktal kay›t, 1.5 sn süreli jeneralize 15 Hz h›zl› ritmik aktivite ve (b) Olgu 8’de interiktal kay›t, 15 Hz aral›kl› ›ﬂ›k uyaran s›ras›nda göz kapama ile ortaya

ç›kan 1 sn süreli 14 Hz h›zl› ritmik aktivite görülmektedir.

ﬁEK‹L 4

Olgu 8’de absans nöbetine eﬂlik eden, jeneralize 17 Hz, ritmik aktivite görülmektedir.

(7)

grubumuzun eriflkin yaflta devam eden, bir baflka deyiflle absanslar› k›smen dirençli olan olgulardan oluflmas›n›n, bu oran›n yüksek bu- lunmas›nda en önemli faktör oldu¤u düflünce- sindeyiz. Nitekim literatürde bildirilen olgula- r›n ço¤u da çal›flmam›zdakine benzer flekilde epilepsisi eriflkin yaflta devam eden ve/veya eriflkin yaflta bafllayan hastalardan oluflmakta-

d›r.^[3,8-11]Eriﬂkin yaﬂta devam eden TAN ile sey-

reden ‹JE’lerin elektroklinik özelliklerinin ta- n›mland›¤› 12 olguluk çal›ﬂmada hastalar›n ço-

¤unlu¤unda 13-14 Hz multipl dikenlerin öncü- lük etti¤i veya içine kar›flt›¤› 3 Hz JDD deflarjla- r› görülmüfltür. Bu bulgular›n ›fl›¤›nda eriflkin yaflta devam eden absanslar›n, çocukluk ve er- genlik döneminde görülenlerden farkl›, klinik ve EEG bulgular› gösterdi¤i vurgulanm›flt›r.^[9]

Yine Fakhoury ve Abou-Khalil de^[10]eriflkin befl hastada interiktal ve iktal h›zl› deflarjlardan söz etmifllerdir.

Jeneralize paroksismal h›zl› aktivite nadir ve daha çok eriflkin absans epilepsilerinde ortaya ç›kan bir bulgu gibi gözükmektedir. Tipik absans nöbetleri olan çocuk hastalardan oluflan genifl çal›flmalarda bu özellikten bahsedilme- mifltir.^[13-16]Holmes ve ark.^[17]18 yafl›ndan küçük

54 absans epilepsili hastay› içeren çal›flmalar›n- da, JDD deflarjlar›n›n öncesinde yer alan jeneralize multipl dikenlerin, atipik absans nöbetleri- nin %9’unda (45/500 nöbet) görüldü¤ünü ve bunun iktal bir bulgu oldu¤unu bildirmifller, ancak 426 TAN için böyle bir bulgudan bahset- memifllerdir.

Jeneralize paroksismal h›zl› aktivite dört olguda epilepsi bafllang›c›ndan ortalama 12±11 y›l (4-27) sonra ortaya ç›km›fl ve birden fazla EEG’de saptanm›flt›r (Tablo 1). Ancak çal›flma- n›n retrospektif olmas› ve epilepsi bafllang›c›n- dan itibaren hastalara ait seri EEG’lerin bulun- mamas› nedeniyle, JPHA’n›n hastal›¤›n seyrin- de hangi dönemde ortaya ç›kt›¤›n› ve ne sürey- le sebat etti¤ini söylemek mümkün de¤ildir.

Delgado-Escueta ve ark.^[18] 1983’te jeneralize 8-12 Hz ritimler görülen jüvenil absans nöbetle- rini tan›mlam›ﬂt›r. Bu tabloda klinik olarak kla- sik absans nöbetleri ve jeneralize tonik-klonik (JTK) nöbetlerin görüldü¤ü ve nöbetlerin ço-

¤unlu¤unun eriflkin yaflta da devam etti¤i bil- dirilmekte, tipik 3-4 Hz diken-dalga deflarjlar›- n›n ise görülmedi¤i ifade edilmektedir. Bu hastalarda valproata yan›t iyi bulunmufltur. Benzer

TABLO 3

Jeneralize paroksismal h›zl› ritmik aktivite saptanmayan ve saptanan hastalar›n baz› klinik ve elektroensefalografi özellikleri yönünden karﬂ›laﬂt›r›lmas›

Özellikler JPHA yok (n=92) JPHA var (n=9)

Say› Yüzde Ort.±SS Say› Yüzde Ort.±SS

Son kontrol yaﬂ› (y›l) 29±12 (18-91) 27±7 (19-37)

Cinsiyet

Kad›n 65 56

Erkek 35 44

Takip süresi (y›l) 8±7 (1-28) 5±6 (1-17)

Epilepsi baﬂlang›ç yaﬂ› (y›l) 11±5 (1-35) 13±7 (5-27)

Absans baﬂlang›ç yaﬂ› (y›l) 12±9 (1-67) 15±8 (5-28)

Absans baﬂlang›ç yaﬂ› >18 y›l 11 12 3 33

Ailede epilepsi 35 38 4 44

‹lk nöbet tipi absans 65 71 5 56

Absans status epileptikus 19 20 4 44

Hiperventilasyona duyarl›l›k 4 46 6 67

Fotik stimülasyona duyarl›l›k 20 22 3 33

Göz kapamaya duyarl›l›k 13 14 2 22

‹JE alt grubunda s›n›fland›r›lamayan 13 14 4* 44

Remisyon oran› 32 35 3 33

JPHA: Jeneralize paroksismal h›zl› ritmik aktivite; ‹JE: ‹dyopatik jeneralize epilepsi; *: p=0.041

(8)

olarak hastalar›m›z›n üçünün absans bafllang›ç yafl› geçti ve absanslara ek olarak JTK nöbetleri vard›. Hastalar›n VPA’ya yan›tlar› iyidir. Fakat, bizim hastalar›m›z›n farkl› yanlar› EEG’lerinde h›zl› ritmik aktivitenin yan› s›ra tipik 2.5-4 Hz JDD deflarjlar›n›n da görülmesidir. Panayioto- poulos ve ark. da benzer bir sendrom tan›mla- m›fllard›r. Bu sendromda olgular›m›za benzer olarak tipik hafif semptomlu (fantom) absanslar, nadir geç bafllang›çl› JTK ve ASE görülmek- tedir.^[19] Olgular›m›z›n dördünde ASE öyküsü vard›r.

Jeneralize paroksismal h›zl› aktivite, LGS’nin temel özelliklerinden biri kabul edil- mekle birlikte ‹JE’lerde de görülebilir. Baflka bir deyiflle ayn› EEG bulgusu, farkl› elektro-klinik sendromlar›n ve altta yatan farkl› süreçlerin bir parças› olabilir. Literatürde ikisi nonkonvülzif status epileptikus tablosuna sahip olan az say›- da olgu bildirilmifltir.[3,8-11,20]

Yine Halasz ve ark.^[3]

JPHA’n›n her zaman kötü seyirli bir epileptik ensefalopatinin belirtisi olmayabilece¤ini gös- termifllerdir. Çal›flmam›zda remisyona girme aç›s›ndan, JPHA saptanan ve saptanmayan grup aras›nda fark bulunmam›flt›r.

Tipik absans nöbetleriyle seyreden ‹JE’li hastalar›n uyku EEG'lerinin de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada, bu aktivitenin saptand›¤› hastalarda mental sorun görülme ve ilaç direnci ge- liflme oran›n›n daha yüksek oldu¤u dikkat çek- mifltir.^[11]Bir hastam›zda uyan›kken görülmedi-

¤i halde NREM uykusu s›ras›nda bu aktivitenin oldu¤u izlenmiﬂtir. Bu hastan›n mental du- rumu normaldir ve nöbetleri çok seyrektir.

Atipik özellikleri olan absans nöbetlerinin ay›r›c› tan›s›nda frontal nöbetler ve sekonder iki tarafl› senkroni akla gelmelidir. Niederme- yer^[21] klinik olarak absans nöbetleri olan ve EEG’sinde h›zl› ritim saptanan olgular›nda de- rin elektrot kayd›nda frontal lobda odak sapta- m›ﬂt›r. Bu olgular›n kraniyal görüntülemesi normaldir ve VPA’ya cevab› iyidir.

Olgu grubumuzda, 18 ve daha ileri yaflta absans nöbetleri bafllayan, ASE görülen ve belirli bir absans epilepsi sendromu içinde s›n›fland›- r›lamayan olgu oran›n›n yüksek oldu¤u dikkati çekmifltir. Bulgular›m›z JPHA’n›n ‹JE’ler için- de daha çok eriflkin hastalarda ve geç bafllan- g›çl› absans nöbeti olanlarda görüldü¤ünü dü- flündürmektedir. Nöbetleri devam etmekle birlikte düzenli ilaç kullan›m› alt›nda, hastalar›-

m›zdaki nöbet s›kl›¤› seyrek olup, epilepsi tab- losu yaﬂam kalitesini fazla etkilemeyecek dü- zeyde görünmektedir. Literatürde bildirilenler gibi, bizim olgular›m›z da gerek klinik gerekse JPHA özellikleri bak›m›ndan farkl›l›klar gös- termektedir. Bu durum JPHA’n›n ‹JE’ler aras›n- da tek ya da ayr› bir sendroma özgü olmad›¤›- n› düﬂündürmektedir.[3,8-11,20]

Absans nöbeti ile seyreden jeneralize epilepsi sendromlar› genifl bir spektrum oluflturmak- tad›r. Jeneralize paroksismal h›zl› aktivite bu spektrum içinde genellikle eriflkin yaflta karfl›- m›za ç›kan seyrek bir EEG bulgusu olarak de-

¤erlendirilebilir. Bu EEG deﬂarjlar›n›n anlam›

ﬂu an için bilinmemekle birlikte, absans nöbetli

‹JE hastalar›nda kortikal hipereksitabilitenin farkl› bir ﬂeklini temsil etti¤ini düﬂünmekteyiz.

KAYNAKLAR

1. Jasper H, Kershman J. Electroencephalographic classification of the epilepsies. Arch Neurol Psychiatry 1941;45:903–43.

2. Brenner RP, Atkinson R. Generalized paroxysmal fast activity: electroencephalographic and clinical features. Ann Neurol 1982;11:386-90.

3. Halasz P, Janszky J, Barcs G, Szucs A. Generalised paroxysmal fast activity (GPFA) is not always a sign of malignant epileptic encephalopathy. Seizure 2004;13:270-6.

4. Beaumanoir A. The Lennox-Gastaut syndrome. In:

Roger J, Dravet C, Bureau M, Dreifuss FE, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. London: John Libbey; 1985. p. 181-91.

5. Dulac O, N’Guyen T. The Lennox-Gastaut syndrome. Epilepsia 1993;34 Suppl 7:7-17.

6. Gastraut H, Roger J, Soulayrol R, Tassinari CA, Regis H, Dravet C, et al. Childhood epileptic encephalopathy with diffuse slow spike-waves (otherwise known as “petit mal variant”) or Lennox syndrome. Epilepsia 1966;7:139-79.

7. Halasz P. Runs of rapid spikes in sleep: a character- istic EEG expression of generalized malignant epileptic encephalopathies. A conceptual review with new pharmacological data. Epilepsy Res Suppl 1991;2:49-71.

8. Gastaut H, Zifkin BG, Mariani E, Puig JS. The longterm course of primary generalized epilepsy with persisting absences. Neurology 1986;36:1021-8.

9. Michelucci R, Rubboli G, Passarelli D, Riguzzi P, Volpi L, Parmeggiani L, et al. Electroclinical features of idiopathic generalised epilepsy with persisting absences in adult life. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;61:471-7.

10. Fakhoury T, Abou-Khalil B. Generalized absence seizures with 10-15 Hz fast discharges. Clin Neurophysiol 1999;110:1029-35.

11. Guye M, Bartolomei F, Gastaut JL, Chauvel P, Dravet C. Absence epilepsy with fast rhythmic discharges during sleep: an intermediary form of gen-

(9)

eralized epilepsy? Epilepsia 2001;42:351-6.

12. Matur Z, Gökyi¤it A. Eriﬂkinlerde absans epilepsi:

Klinik, EEG, Video-EEG özellikleri ve prognostik faktörlerin belirlenmesi. [Uzmanl›k Tezi]. ‹stanbul:

‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Nöro- loji Anabilim Dal›; 2003.

13. Penry JK, Porter RJ, Dreifuss RE. Simultaneous recording of absence seizures with video tape and electroencephalography. A study of 374 seizures in 48 patients. Brain 1975;98:427-40.

14. Dieterich E, Doose H, Baier WK, Fichsel H.

Longterm follow-up of childhood epilepsy with absences. II. Absence-epilepsy with initial grand mal. Neuropediatrics 1985;16:155-8.

15. Panayiotopoulos CP, Obeid T, Waheed G.

Differentiation of typical absence seizures in epileptic syndromes. A video EEG study of 224 seizures in 20 patients. Brain 1989;112:1039-56.

16. Loiseau P, Duche B, Pedespan JM. Absence epilepsies. Epilepsia 1995;36:1182-6.

17. Holmes GL, McKeever M, Adamson M. Absence seizures in children: clinical and electroencephalographic features. Ann Neurol 1987;21:268-73.

18. Delgado-Escueta AV, Treiman DM, Walsh GO. The treatable epilepsies. N Engl J Med 1983;308:1508-14.

19. Panayiotopoulos CP, Koutroumanidis M, Gianna- kodimos S, Agathonikou A. Idiopathic generalised epilepsy in adults manifested by phantom absences, generalised tonic-clonic seizures, and frequent absence status. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;

63:622-7.

20. Bauer J, Neumann M, Kolmel HW, Elger CE. Ictal generalized rhythmic alpha activity during non- convulsive status epilepticus. Eur J Neurol 2000;

7:735-40.

21. Niedermeyer E. Depth electroencephalography. In:

Niedermeyer E, Lopes Da Silva F, editors.

Electroencephalography: basic principles, clinical applications, and related Fields. 4th ed. Philadelphia:

Lippincott, Williams & Wilkins; 1999. p. 709-25.