T.C.
SAKARYA ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ
DİŞ TEDAVİ HİZMETLERİNDE KULLANILAN MERKEZİ
HEKİM RANDEVU SİSTEMİNİN DİŞ HEKİMLERİNCE
DEĞERLENDİRİLMESİNE İLİŞKİN BİR ÇALIŞMA
YÜKSEK LİSANS TEZİ
Yunus Emre KARTALEnstitü Anabilim Dalı: Sağlık Yönetimi
Tez Danışmanı: Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
HAZİRAN - 2015
BEYAN
Bu tezin yazılmasında bilimsel ahlak kurallarına uyulduğunu, başkalarının eserlerinden yararlanılması durumunda bilimsel normlara uygun olarak atıfta bulunulduğunu, kullanılan verilerde herhangi bir tahrifat yapılmadığını, tezin herhangi bir kısmının bu üniversite veya başka bir üniversitedeki başka bir tez çalışması olarak sunulmadığını beyan ederim.
Yunus Emre KARTAL 23.06.2015
ÖNSÖZ
“Sen ve arkadaşların kılıçla, bizim gibi dervişler de düşünce, fikir ve dualarla bize vaat edilenin önünü açmalıyız, tıkanıklığı gidermeliyiz” diye seslenir Şeyh Edebali, Osman Bey’e meşhur nasihatinde. Çalışmam boyunca desteğini benden esirgemeyen, çalışmamın her aşamasında, yoğun iş yüküne rağmen sabırla ve özveriyle, akademik birikimini ve tavsiyelerini paylaşan, bir “Edebali” düsturuyla yolum her tıkandığında yolumu açan, ışık tutan değerli hocam Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT’a,
Gerek yüksek lisans eğitimim gerekse de tez sürecim boyunca benden desteğini esirgemeyen Yrd. Doç. Dr. Harun KIRILMAZ, Arş. Gör. Gülcan KAHRAMAN, Arş Gör. Fatma AYPARÇASI ve Sağlık Yönetimi bölümünün tüm değerli öğretim üyelerine,
Anketleri uygulama sürecinde fazlasıyla destek olan başta değerli mesai arkadaşım Diş Hekimi Furkan Burkay GÜREL’e ve tüm değerli meslektaşlarıma,
Bu günlere gelmemde şüphesiz en büyük katkıya sahip değerli anne-babam Gülay ve Mustafa Kemal KARTAL’a, ablam Ceyda HAZER’e ve kardeşim Enes KARTAL’a,
Onca yoğun tez ve ders döneminde iki çocuğumun tüm yükünü sırtlanıp bir kez olsun
“of” dahi demeyen, tüm süreç boyunca maddi ve manevi desteğini bir gün dahi esirgemeyen çok değerli eşim Fikriye KARTAL’a teşekkürü bir borç bilirim.
Ve son olarak değerli yavrularım; Ahmet Kerem’im ve Ömer Asaf’ım: Ne herhangi bir akademik kariyer amacı ne de bir hastanede yönetici olmak hevesi, tüm bu uğraşları verirken en önemli gayem, siz büyüdüğünüzde bunları görüp babanızla bir anlık da olsa gurur duyun diye idi. Rabbim sizleri de ilim ve irfan yolundan ayırmasın inşallah…
Yunus Emre KARTAL 23.06.2
i
İÇİNDEKİLER
KISALTMALAR ... iv
TABLOLAR LİSTESİ ... v
ŞEKİLLER LİSTESİ ... vi
ÖZET………... ... vii
ABSTRACT ... viii
GİRİŞ ... 1
BÖLÜM 1. KUYRUK SİSTEMLERİ VE HASTALARA RANDEVULU HİZMET SUNUMU ... 4
1.1. Kuyruk Sistemleri ... 4
1.1.1 Kuyruk Sisteminin Bileşenleri ... 5
1.1.1.1. Geliş Kaynağı ... 6
1.1.1.2 Girdi Süreci ... 6
1.1.1.3 Kuyruk ... 7
1.1.1.4 Servis Disiplini ... 7
1.1.1.5 Servis Mekanizması ... 7
1.1.1.6 Sistemden Ayrılış ... 8
1.2. Hastane ve Poliklinik Hizmetleri Yönünden Kuyruk Problemi ... 8
1.2.1. Poliklinik Hizmetlerine Genel Bakış ... 8
1.2.2. Poliklinik Hizmetlerinde Bekleme Süreci ... 10
1.2.3 Poliklinik Kuyruk ve Randevu Sistemleri Üzerine Yapılan Çalışmalar... 11
1.2.4 Hastane Kuyruk ve Randevu Sistemleri Konusunda Ülkemizde Yapılan Çalışmalar ... 16
1.3. Hekim Randevu Sistemleri Tanımı, Sınıflandırılması ... 19
1.3.1.Hekim Randevu Sistemi Tanımı ... 19
1.3.2. Hekim Randevu Sistemlerinin Sınıflandırılması ... 20
1.3.2.1.Tek Blok Randevu Sistemleri ... 20
1.3.2.2 Bireysel Randevu Sistemleri ... 21
1.3.2.3.Blok Randevu Sistemleri ... 22
1.3.2.4.Bireysel-Blok Randevu Sistemleri ... 23
ii
1.4. Hastanelerden Randevu Alma Çeşitleri ... 24
1.4.1.Telefonla Randevu ... 24
1.4.2.İnternetten Randevu Sistemi ... 25
1.4.3.Hastanelere Şahsen Başvuru İle Randevu Alma ... 26
1.4.4. Kiosk Cihazı ile Randevu ... 27
1.5. Ülkemizde Kamu Hastanelerinde Kuyruk Sorunu ve Randevu Sistemlerinin Gelişimi ... 27
1.5.1. 1999 Öncesi Kamu Hastaneleri Randevu Sistemleri ... 28
1.5.2.1999-2005 Dönemi Kamu Hastaneleri Randevu Sistemleri ... 30
1.5.3. 2005 yılı ile Merkezi Hekim Randevu Sistemi Arasındaki Dönem ... 36
1.5.4. Merkezi Hekim Randevu Sistemi Dönemi ... 39
1.6. Merkezi Hekim Randevu Sistemi Tanımı, Tarihi ve Amacı ... 39
1.6.1. Merkezi Hekim Randevu Sistemi Tanımı ... 39
1.6.2. Merkezi Hekim Randevu Sisteminin Tarihi ... 40
1.6.3. Merkezi Hekim Randevu Sisteminin Amacı ... 40
1.6.4. Merkezi Hekim Randevu Sisteminin Yapısı ... 40
1.6.5 MHRS’den Randevu Nasıl Alınır ... 44
1.6.5.1.Telefon ile MHRS’den Randevu Alma ... 44
1.6.5.2.İnternet ile MHRS’den Randevu Alma ... 44
1.6.5.3.Cep Telefonları ile MHRS’den Randevu Alma ... 45
1.6.5.4.Hastane Randevu Merkezi ile MHRS’den Randevu Alma ... 45
1.6.6. MHRS Randevusu Nasıl İptal Edilir ... 45
1.6.7. MHRS’de Ücretlendirme ... 45
1.6.8. MHRS’de Karşılaşılan Sorunlar ... 46
BÖLÜM 2. GEREÇ VE YÖNTEM ... 49
2.1. Evren ve Örneklem ... 49
2.2. Veri Toplama Aracı ... 49
2.3. Verilerin Geçerlilik ve Güvenilirlik Analizi ... 50
2.4. Araştırmanın Kısıtları ... 52
2.5. Verilerin Analizi ... 52
2.6. Araştırmanın Hipotezleri ... 52
BÖLÜM 3. BULGULAR ... 54
iii
3.1. Katılımcıların Sosyo-Demografik Özellikleri ... 54
3.2. MHRS Değerlendirme Ölçeğinin Tanımlayıcı İstatistikleri ... 54
3.3. Araştırma Değişkenlerine İlişkin Korelasyon Analizi Sonuçları ... 56
3.4. MHRS Sebebiyle Hizmet Verilemeyen Hasta ve Bu Duruma Hekimlerin Tutumuna İlişkin Verilerin Dağılımı ... 56
3.5. MHRS Sebebiyle Yaşanan Sorunlar ve Bu Sorunların Dağılımı ... 58
3.6. Diş Hekimlerinin Günlük MHRS ve Diğer Hasta Sayılarına Göre Dağılımı ... 60
3.7. Randevu Sürelerinin Uzunluğuna Göre Hekim Görüşlerinin Dağılımı ... 61
3.8. Araştırmaya İlişkin Fark Analizleri ... 62
BÖLÜM 4. TARTIŞMA VE SONUÇ ... 66
KAYNAKÇA ... 69
EKLER ... 76
ÖZGEÇMİŞ ... 78
iv
KISALTMALAR
ADSM : Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi ASM : Aile Sağlığı Merkezi
BTK : Bilgi Teknolojileri ve İletişim Kurumu BYDK : Başbakanlık Yüksek Denetleme Kurulu CPAS : Central Physician Appointment System DPT : Devlet Planlama Teşkilatı
FCFS : First Come – First Serve
MHRS : Merkezi Hekim Randevu Sistemi HBYS : Hastane Bilgi Yönetim Sistemi SB : Sağlık Bakanlığı
SDP :Sağlıkta Dönüşüm Programı SSK : Sosyal Sigortalar Kurumu TBMM : Türkiye Büyük Millet Meclisi T.C. : Türkiye Cumhuriyeti
YTKİY :Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği
v
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1 MHRS Değerlendirme Ölçeğinin Geçerlilik ve Güvenilirlik Analizi Sonuçları ... 51
Tablo 2 Katılımcıların Sosyo-Demografik Özellikleri ... 54
Tablo 3 MHRS Ölçeğinin Boyut Ortalama ve Standart Sapma Değerleri ... 55
Tablo 4 Ölçeğin Boyutlarına İlişkin Korelâsyon Analizi Sonuçları... 56
Tablo 5 MHRS Sebebiyle Hizmet Verilemeyen Hasta ve Bu Duruma Hekimlerin Tutumuna İlişkin Verilerin Dağılımı ... 57
Tablo 6 Diş Hekimlerinin MHRS Kaynaklı Sorun Yaşama Durumları ... 58
Tablo 7 MHRS Kaynaklı Yaşanan Sorunların Dağılımı ... 59
Tablo 8 Sistemsel bir sorun yaşama Durumuna Göre Diş Hekimlerinin MHRS Değerlendirmeleri ... 60
Tablo 9 Günlük Olarak Hekimlerin Hizmet Verdiği ve MHRS’den Atanan Hastaların Karşılaştırılması ... 61
Tablo 10 Randevu Sürelerinin Uzunluğuna İlişkin Diş Hekimlerinin Görüşleri ... 62
Tablo 11 Cinsiyete Göre Diş Hekimlerinin MHRS Değerlendirmeleri ... 62
Tablo 12 Medeni Durumlarına Göre Diş Hekimlerinin MHRS Değerlendirmeleri ... 63
Tablo 13 Yaş Değişkenine Göre Diş Hekimlerinin MHRS Değerlendirmeleri ... 64
Tablo 14 Görev Süresi Değişkenine Göre Diş Hekimlerinin MHRS Değerlendirmeleri ... 65
vi
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 1: Genel Kuyruk Sistemi ... 6 Şekil 2: Tek Kanallı ve Tek Aşamalı Servis Ağı ... 7 Şekil 3: MHRS Taşra Teşkilat Şeması ... 42
vii
SAÜ, Sosyal Bilimler Enstitüsü Yüksek Lisans Tez Özeti
Tezin Başlığı: Diş Tedavi Hizmetlerinde Kullanılan Merkezi Hekim Randevu Sisteminin Diş Hekimlerince Değerlendirilmesine İlişkin Bir Çalışma
Tezin Yazarı:Yunus Emre KARTAL Danışman:Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT KabulTarihi: 23 Haziran 2015 SayfaSayısı: viii(önkısım)+75 (tez) + 3(ek) Anabilimdalı: Sağlık Yönetimi Bilimdalı: Sağlık Yönetimi
Sağlıkta Dönüşüm Projesinin en önemli ayaklarından birisi de Merkezi Hekim Randevu Sistemi (MHRS)’dir. MHRS, Sağlık Bakanlığına bağlı 2. ve 3. basamak hastaneler ile ağız ve diş sağlığı merkezleri için 182 No’lu telefonu arayarak canlı operatörlerden veya web üzerinden istenilen hastane ve hekimden randevu alınabilecek bir uygulamadır. Bu uygulama; hastanelerde kuyrukların azaltılması, daha etkin kaynak planlanması, sağlık hizmetleri sunumunda kalite ve verimliliği artırma ve sağlık politikaları geliştirme amacıyla düzenlenmiştir. Bu çalışma, MHRS’nin diş hekimleri tarafından nasıl algılandığını ve geliştirilmesi için hangi tavsiyelerde bulunacaklarını ortaya koymak amacıyla gerçekleştirilmiştir. Çalışmada veri toplama aracı olarak araştırmacılar tarafından geliştirilen bir anket formu kullanılmıştır. Hazırlanan anket 10 ilde görev yapan 183 kamu çalışanı diş hekimine uygulanmış olup; elde edilen verilerin geçerlilik ve güvenilirlik analizi yapılmıştır.
Verilerin analizinde tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerin yanı sıra ki-kare analizi, bağımsız örneklerde t testi ve tek yönlü varyans analizi kullanılmıştır. Çalışmanın bulgularına göre, MHRS sebebiyle diş hekimleri acil hastalara hizmet verememekte ve bundan dolayı rahatsızlık duymaktalar. Ayrıca sistemle ilgili aynı saatte iki hastaya randevu verme, iletişim kesintileri ve randevu süresinin yetersizliği gibi sebeplerle sorunlar yaşamaktadırlar. Yarıdan daha fazlası ortalama günlük 30’dan daha fazla hastaya hizmet veren diş hekimlerine göre MHRS aracılığı ile erişen hasta sayısı çoğunlukla 6-15 arasında değişmektedir. Ortalama katılım düzeylerine göre MHRS’nin sakıncaları (3,95±0,729) yararından (2,71±0,943) daha fazladır.
Katılımcıların sosyo-demografik özellikleri MHRS’nin sakıncaları, yararları ve eksikliklerini değerlendirme bakımından diş hekimleri arasında bir farklılığa sebep olmamaktadır. Sonuç olarak diş hekimlerine göre MHRS bazı hususlarda yarar sağlamakla birlikte, oldukça fazla eksik ve sakıncalı yönü bulunmaktadır. Bu sebeple hizmet sunumunda çeşitli problemlere sebep olmaktadır. Bu problemlerin ortadan kaldırılması için MHRS’nin birçok açıdan tekrar gözden geçirilmesi ve yeniden düzenlenmesi önerilmektedir.
Anahtar Kelimeler: MHRS, Diş Hekimi, Hasta
viii
Sakarya University Institute of Social Sciences Abstract of Master’s Thesis Title of theThesis: Evaluation of Central Hospital Appointment System Used in Dental Treatment Service by Dentists
Author: Yunus Emre KARTAL Supervisor: Assoc Prof. Dr. Mahmut AKBOLAT Kabul Tarihi: 23 June 2015 Nu.ofpages: viii(pretext)+75(mainbody)+3 (App.) Department: Health Management Subfield: Health Management
The Central Physician Appointment System (CPAS) is one of the most important pillars of the Health Transformation Project. CPAS is an application that enables making appointment from hospitals and physicians online or via operators by calling 182 for primary and secondary hospitals and dental health centers affiliated to the Ministry of Health. This application is aimed at reducing queues, ensuring more efficient resource planning, increasing the quality and efficiency of health services, and developing health policies. The purpose of this study to reveal dentists’
perception of the CPAS and their suggestions for improvements. The study utilized a questionnaire as the data collection instrument that was developed by the researcher.
The questionnaire was administrated to 183 dentists in 10 cities. Validity and reliability of the data obtained was analyzed. In the data analysis, descriptive statistical methods, chi-square test, independent samples t test and one-way analysis of variance was used. The findings of the study indicate that dentists cannot provide emergency services for their patients because of the CPAS and this makes them feel uncomfortable. In addition, there are some problems stemming from the system such as scheduling two or more patients at the same time, communication failures, and insufficient duration of appointments. According to the dentists majority of whom serve more than 30 patients per day, the number of patients who access health services via the CPAS mostly ranges between 6 and 15. According to the average level of participation, the drawbacks of the system (3.95±0.729) are found to be more than its benefits (2.71±0.943). The socio-demographic characteristics of the participants do not lead to a difference in terms of the evaluation of drawbacks, benefits and shortcomings of the CPAS. As a result, dentists find the CPAS useful in some terms, but they also believe that the system has considerable shortcomings and drawbacks. That is why the system causes various problems in the service provision.
In order to eliminate the problems, it is suggested that the CPAS is revised and adjusted.
Keywords: Central Hospital Appointment System, Dentist, Patient.
1
GİRİŞ
Çalışmanın Konusu
İnsanın yoğun olduğu her yerde kuyruk problemlerine rastlanmaktadır, özellikle şehir hayatının yaygınlaştığı 21. yüzyılda birçok hizmete ulaşmak için insanlar belli sıralar ve kuyruklarda beklemek zorunda kalmaktadırlar. Bu problem alınacak hizmetlerin müşterilerde oluşturduğu tatmini düşürmekte dolayısıyla hizmet kalitesini azaltmaktadır.
Sağlık hizmetlerinin müşteri yapısı normal hizmetlere göre biraz daha farklı özellikler içerdiğinden kuyruklar bu alanda daha büyük bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Sağlığın müşterisi “hasta” olarak adlandırıldığından, her hasta bir an önce hizmete ulaşmayı talep etmekte ancak yoğun talep sebebiyle ister istemez beklemeye mecbur kalmaktadır. Oluşan bu bekleme kuyruklarını azaltmak için çeşitli çalışmalar yapılmaktadır. Bu amaçla geliştirilen randevu sistemleri de birçok yerde poliklinik hizmetlerinin verilişini düzenleyerek hem hizmet veren hem de hizmet alan kesimi bir nebze olsun rahatlatmıştır. Merkezi Hekim Randevu Sistemi (MHRS) de bu alanda yapılmış çalışmalardan birisidir.
Sağlıkta Dönüşüm Projesinin en önemli çalışmalarından biri olan MHRS, Sağlık Bakanlığına bağlı 2. ve 3. basamak hastaneler ile ağız ve diş sağlığı merkezleri için 182 no’lu telefonu arayarak operatörlerden veya web üzerinden hastane ve hekimden randevu alınabilen bir uygulamadır (http://www.mhrs.gov.tr). Bu uygulama ile hastanelere randevulu gelen hastaların randevu saatinde muayenesinin mümkün olacağı ve hastane açısından daha iyi kaynak planlaması sağlanacağı düşünülmektedir.
Sağlık sistemi çok değişik branşları bünyesinde barındırmaktadır, bu derece büyük bir sistemde her alanda aynı sistemin uygulanması şüphesiz ki bazı sorunları da beraberinde getirecektir. Her branşın muayene değerlendirme ve işlem sürelerinin farklı olması, küçük hastaneler ile büyük hastanelerin hizmet sunum farklılıkları gibi durumlar aynı randevu sistemlerinin tüm sağlık düzeyinde kullanılmasını zorlaştırmaktadır.
2
Diş Hekimliğinin hizmet sunumu diğer branşlara göre farklılık göstermektedir. Hemen hemen her yapılan işlem “girişimsel işlem” olduğundan birçok tedaviye süre öngörülememektedir. Örneğin basit bir dolgu işlemi ansızın kanal tedavisine dönebilmekte dolayısıyla 15 dakikalık kısa bir işlem yerini 1 saatlik uzun bir tedavi seansına bırakabilmektedir. Bazen diş çekimleri 1-2 dakika sürerken, bazen tek bir dişin çekimi yarım saati aşmaktadır. Bu gibi durumlar sistemde tanımlı randevu sürelerinin aşılmasına dolayısıyla hizmet alanlarda memnuniyetsizlikler oluşmasına sebep olmaktadır. Sadece hizmet alanlar değil aynı zamanda hizmet sunan diş hekimleri de hem hasta bekletmekten hem de hastaların bu durum karşısındaki serzenişlerinden rahatsız olmaktadırlar.
Literatür incelendiğinde, hastalar tarafından pek çok kolaylığı olacağı düşünülen MHRS’nin hekimler açısından yeterli düzeyde başarılı bulunmadığı görülmektedir.
Henüz çok yeni bir uygulama olması sebebiyle, konu ile ilgili yapılan çalışmaların yeterince aydınlatıcı olmadığı tespit edilmiştir. Bu çalışmada, diş hekimlerinin Merkezi Hekim Randevu Sistemi’ne ilişkin değerlendirmeleri incelenmektedir.
Çalışmanın birinci bölümünde Kuyruk sistemlerinin yapısı incelenmiş, Dünya’da ve Türkiye’de randevu sistemlerinin gelişim ve değişim süreci masaya yatırılmıştır.
Bölümün devamında Merkezi Hekim Randevu Sistemi’nin yapısı ve işleyiş şekli detaylı bir şekilde açıklanmıştır.
İkinci bölümde ise kendi geliştirdiğimiz ölçek ile MHRS’nin diş hekimleri tarafından
nasıl algılandığına dair değerlendirmeler yer almaktadır.
Çalışmanın Amacı ve Önemi
Bu çalışma, hastanelerde kaynak planlamasını, tedavi sırası bekleyen hasta kuyruklarının azaltılmasını, sağlık hizmeti sunumunun kalite ve verimliliğinin arttırılmasını ve sağlık politikalarının belirlenmesini kolaylaştıran MHRS uygulamasının diş hekimleri tarafından nasıl algılandığını ve diş hekimlerinin konuya ilişkin görüşlerini belirlemek amacıyla gerçekleştirilmiştir. Bu tür uygulamaların değerlendirilmesi, sahada çalışan kişilerin uygulamayı nasıl gördüklerinin incelenmesi ve uygulamada ortaya çıkabilecek eksik yönlerin belirlenmesi bakımından önemlidir. Bu tür çalışmalar literatürde oldukça sınırlıdır
3
ve teorik bilginin yanı sıra uygulama alanlarından bilgi edinme bakımından da önem arz etmektedir. Bu anlamda çalışma akademik çalışma yapan araştırmacılar için yeni çalışma alanları açarken; uygulayıcılar bakımından da bir geri bildirim aracı olarak değerlendirilerek mevcut düzenlemelerin aksayan yönlerinin görülmesi ve sistemde reorganizasyona gidilmesi söz konusu olabilir.
Çalışmanın Yöntemi
Çalışmada veri toplama aracı olarak uygulanmakta olan MHRS incelenerek elde edilen bilgiler kullanılarak geliştirilen anket formu kullanılmıştır. Anket formu üç bölümden oluşmaktadır. Birinci bölümde katılımcıların Merkezi Hekim Randevu Sistemi (MHRS)’ni nasıl değerlendirdiklerine ilişkin 15 soru bulunmaktadır. İkinci bölümdeki sorular katılımcıların MHRS hakkındaki olumlu ve olumsuz değerlendirme ve önerilerinden, son bölüm ise katılımcıların sosyo-demografik özelliklerinden oluşmaktadır.
Anket formu diğer illere gönderilmeden önce Sakarya ilinde çalışan 30 diş hekimi üzerinde pilot uygulama yapılmıştır. Pilot uygulama sonucunda elde edilen verilerden yararlanılarak anket formundaki bazı ifadeler gözden geçirilmiş ve son olarak bu alanda çalışan kişilerle görüşmeler yapılarak uzman görüşü alınmış ve anketin uygulanmasına karar verilmiştir.
Çalışmanın tüm Türkiye’de yapılması tasarlanmış, ancak çalışma için uygun görüş alınabilen Sakarya, Kahramanmaraş, Denizli, Van, Amasya, Yalova, Düzce, Kilis, Gaziantep, Ağrı, Batman ve Gümüşhane illerinde yapılmış olup, gerçekleştirilebilmiştir. Çalışmada anket doldurmada iki yol izlenmiştir. Bunlardan ilki yakın iller için yüz yüze görüşme yöntemidir. Bu illerde çalışma alanlarına gidilerek diş hekimlerine yüz yüze anket uygulanmıştır. İkinci yöntem uzak illere porta ve e-mail yolu ile anket gönderilmesidir. Diş hekimlerinin adreslerine anket formları gönderilmiş ve doldurmaları için ricada bulunulmuştur. Bu şekilde ilk turda başarısız olunan hekimler için e-mai ve telefon görüşmeleriyle anket doldurma ricası tekrar iletilmiştir. Bu çalışmaların sonucunda ancak 183 diş hekiminden anket elde edilebilmiştir. Anket, 15.10.2013-15.12.2013 tarihleri arasında gerçekleştirilmiştir.
4
BÖLÜM 1. KUYRUK SİSTEMLERİ VE HASTALARA
RANDEVULU HİZMET SUNUMU
Bu bölümde öncelikle kuyruk sistemleri ve hastanelerde uygulanması ile hastalara bekletmeden hizmet sunmaya yönelik olarak geliştirilen hekim randevu sistemleri incelenecektir.
1.1. Kuyruk Sistemleri
Sistem, en bilinen tanımıyla ortak bir amaca hizmet etmek için kurulmuş; girdi, işlem ve çıktı olmak üzere başlıca üç sürecin yaşandığı; birbiriyle ilişkili parçaların oluşturduğu bütüne verilen isimdir. Bir hizmeti almak için gelen, bekleyen ve bekledikten sonra hizmeti alarak ayrılan müşterilerin görüldüğü sistemlere kuyruk sistemleri denilmektedir (Gross ve Haris, 1998: 1). Bu sistemlerde, hizmet alanların sayısı hizmet kapasitesinin üzerindedir (Kleinrock, 1975: 4).
Kuyruk sorunu, hizmet alanların taleplerinin hizmeti sunanlar tarafından, istenilen zamanda karşılanamaması sebebiyle oluşur. Hizmet için gelen müşteri taleplerinin zamanında karşılanamaması, servis sistemlerinin yetersizliğini ve bekleme sorununu ortaya çıkarır ve bir yığılmanın meydana gelmesine sebep olur. Meydana gelen bu yığılma vakasına "bekleme hattı" veya "kuyruk", oluşan probleme ise "bekleme hattı problemi" veya "kuyruk problemi" denilir (Erdin, 1992: 4).
Hayatın pek çok alanında kullanılan kuyruk sistemleri; sistemin çalışma kuralları ile karakteristik parametrelerinin belirlenmesi, zaman kayıpları ve gecikme koşullarının tespit edilmesi, farklı süreçlerde ortaya çıkan gelir ve maliyet arasında en uygun dengenin kurulması gibi birçok faydalar sağlamaktadır. Sistem, kuyrukta beklediği için alacağı hizmetten memnun olmayan veya uzun süre beklediği için hizmet almaktan vazgeçen müşteriler ile müşterilerin kuyrukta beklememesi için yapılacak düzenlemelerin oluşturacağı ek maliyet arasında denge kuracak şekilde planlanmalıdır (Alagöz, 2013: 7).
Kuyruk sistemleri, kuyruk teorisi adı verilen matematiksel kuramlar ile incelenmektedir(Cooper, 1981: 2). Kuyruk teorisi, bekleyen sıraların ( ya da kuyrukların) matematiksel olarak incelenmesidir. Teori ,sıraya girilmesi, kuyrukta
5
bekleme( aslında bir depolama işlemi) ve sıranın önünde hizmet sağlayanlar tarafından servisin sunulmasını içeren birçok ilişkili işlemin matematiksel analizine uygundur.
Teori, kuyrukta ya da sistemde ortalama bekleme zamanı, bekleyen ya da alınan hizmetin beklenen değerini ve belirli durumlarda (müsait bir servis sağlayıcıya sahip olunan ya da hizmet almak için belirli bir zamanın beklendiği) bir sistemle karşılaşma olasılığını içeren birkaç performans ölçümünü hesaplamayı ve bunları türetmeyi sağlar(www.wikipedia.org). İnsanlar, araçlar ve hava taşıtları için trafik akışları;
hastalar, makineler ve bilgisayar programları için programlama; bankalar, postaneler ve restoranlar için hizmet tasarımı gibi pek çok alanda başvurulan bu kuramlar işletmelere ve bu işletmelerin yöneticilerine birçok faydalar sağlamaktadır. Bunlardan bazıları şöyledir(Mete, 1991: 21):
• Sistemin çalışma kurallarının açıkça belirlenmesi,
• Sistemin karakteristik parametrelerinin tespit edilmesi,
• Zaman kayıplarının ve gecikme koşullarının tespiti,
• Değişik süreçler sonucunda açığa çıkan gelir ve maliyet arasında uygun bir dengenin sağlanması.
1.1.1 Kuyruk Sisteminin Bileşenleri
Kuyruk sistemlerinde, girdi, işlem ve çıktı olmak üzere üç temel süreç yaşansa da sistemin bu üç temel sürecin dışında başka bileşenleri de vardır. Kuyruk sisteminin bileşenleri, sistemin niteliklerini belirlemekte ve bu doğrultuda sistem için analizler yapılabilmesini sağlamaktadır. Kuyruk sisteminin; geliş kaynağı, girdi süreci, kuyruk, servis disiplini, servis mekanizması ve sistemden ayrılış olmak üzere 6 bileşeni bulunmaktadır (Aydın, 2003: 8).
6
Şekil 1: Genel Kuyruk Sistemi
1.1.1.1. Geliş Kaynağı
Kuyruk sistemlerinde müşterilerin sisteme gelişlerini belirlenmesi için geliş kaynağının ve sayısının bilinmesi gerekir. Geliş kaynağını sisteme dahil olan müşterilerin rakamsal büyüklüğü belirler. Müşterilerin geliş kaynağı, aynı türden birimlerin oluşturduğu bir topluluktur. Geliş kaynağı yani müşterilerin geldiği ana kütle sonlu ya da sonsuz olabilir. Yeni imal edilen bir malın potansiyel müşterilerinin oluşturduğu topluluk o ürünün geliş kaynağıdır (Yılmaz, 2008: 10).
1.1.1.2 Girdi Süreci
Bir geliş kaynağından hizmet birimine gelen müşteriler, doğal bir süreç içerisinde kuyruk sistemine dâhil olurlar. Bu sürece girdi süreci denir. Girdi süreci, hizmet talebinde bulunan müşterilerin sisteme geliş akışını belirtir. Girdi sürecinin belirlenmesi için gelişlerin zaman aralıklarının, sayısının ve kaynağının bilinmesi gerekir. Gelişlerin zaman aralıkları ya bilinen standart istatistiksel dağılımlara uyar ya da sistemin kendisine özgü özel bir ampirik dağılımdır. Gelişlerin sayısı da sisteme göre değişir. Girdi sürecinde müşteriler kuyruk sistemine çeşitli şekillerde gelebilirler.
Müşteriler ya tek tek gelir ya da gruplar halinde yığınsal olarak gelirler (Alagöz, 2013:8).
SİSTEME GİRİŞ NOKTASI
GELİŞ KAYNAĞ
KUYRUK
HİZMET SUNUC
HİZMET SUNUC HİZMET SUNUC
SİSTEMDEN ÇIKIŞ
NOKTASI
7 1.1.1.3 Kuyruk
Herhangi bir sisteme hizmet almak için gelen müşteriler, sistemin kapasitesinin talebi karşılayamaması durumunda belirli bir süre beklemek zorunda kalırlar, işte bekleyen müşterilerden oluşan bu sıraya kuyruk denir. Bu bekleme sistemlerinde hizmet talebi hizmet kapasitesinden fazlaysa sistemde müşterilerin beklediği bir kuyruk veya sıra oluşur( Sarıaslan, 1986: 9).
1.1.1.4 Servis Disiplini
Geliş kaynağından hizmet almak için gelen müşterilerin hangi özellikleri ön plana çıkarılarak hizmet alacağı sıranın belirlendiği yöntemlere servis disiplini denir. Servis disiplininde sırada bekleyen müşterilerin kuyruktan belirli kriterler dahilinde seçilme yöntemi belirlenir (Sztrik, 2001: 13).
1.1.1.5 Servis Mekanizması
Servis mekanizması, hizmeti üreten mekanizmadır. Servis mekanizmasında hizmeti talep edenlerin istediği, niteliği sisteme göre değişen faaliyetler belirtilir. Servis mekanizmasının belirlenmesi için bilinmesi gereken bazı değerler vardır. Bu değerler, servis sunulan noktalar ve yerler, servis sunulan müşteri sayısı, sunulan servisin zaman aralıkları ve belli bir zaman biriminde hizmet sunulan ortalama müşteri sayısıdır.
Hizmetlerin sunulduğu yerlere servis kanalı denilir. Tek kanaldan hizmet veren sistemlere "tek kanallı" birden fazla kanaldan hizmet sunan sistemlere ise "çok kanallı"
servis mekanizmaları denir (Sarıaslan, 1986: 10).
Şekil 2: Tek Kanallı ve Tek Aşamalı Servis Ağı MÜŞTERİ
KAYNAĞ
KUYRUK
SERVİS HİZMET
AYRILAN MÜŞTERİLER
8 1.1.1.6 Sistemden Ayrılış
Kuyruk sistemleri bileşenlerinin son aşaması ise sistemden ayrılıştır. Normal koşullarda bir kuyruk sistemine dâhil olup hizmet almak isteyen müşteriler servis hizmetini alır ve kuyruk sisteminden ayrılır. Fakat kuyrukların çok uzun ve bekleme zamanının fazla olduğu durumlarda müşteriler, ya hiç beklemeden, ya da bir miktar bekleyip hizmet almaktan vazgeçerek sistemden ayrılabilirler. Bu gibi durumlarda müşteriler zaman kısıtlılığı sebebiyle talep ettiği hizmeti alamadan geliş kaynağına dönerler. Bu duruma ''geri alma'' denir. Bazen de hizmet sunan birim belli bir sayıdan fazla müşteriye hizmeti sunamayacağını belirterek, kuyruğu daha fazla uzatmadan sonlandırır. Sıranın daha fazla uzamadan sonlandırılmasına ''sıranın kesilmesi'' denir (Sarıaslan, 1986: 10).
1.2. Hastane ve Poliklinik Hizmetleri Yönünden Kuyruk Problemi 1.2.1. Poliklinik Hizmetlerine Genel Bakış
Yataklı tedavi kurumları, hasta ve yaralıların, hastalıktan şüphe edenlerin ve genel sağlık durumlarını kontrol ettirmek isteyenlerin, ayakta veya yatarak müşahede, muayene, teşhis, tedavi ve rehabilite edilebildikleri aynı zamanda doğum yapılan kurumlardır(YTKİY, Madde: 4). Geleneksel olarak yataklı tedavi kurumlarında sunulan hizmetler, yatan hasta ve ayakta bakım hizmetleri olmak üzere ikiye ayrılmıştır. Yatan hasta hizmetleri, hastaların tedavileri veya hastalıkları süresince bu sağlık kuruluşları bünyesinde tutulması gerektiğinde sağlanan hizmetlerdir. Ayakta bakım hizmetlerinde ise hastalar hizmet almak istedikleri aynı gün muayene, tedavi ve ardından tahliye edilirler. Teşhis, ilaç ve yöntemlerdeki teknolojik ilerlemeler sayesinde sağlık hizmetleri ihtiyaçlarının büyük bir bölümü, günümüzde ayakta bakım temelinde yürütülmektedir (Cote, 1999: 231).
Ayakta bakım hizmetlerinin çok büyük bir bölümü poliklinikler tarafından sunulmaktadır. Yataklı tedavi kurumlarında bulunan her uzmanlık dalına ait bir poliklinik mevcuttur. Poliklinikler, ayakta muayene, teşhis, tedavi ve belirli tetkik hizmetlerinin yapıldığı hastaların yataklı tedavi kurumlarında ilk müracaat üniteleridir (YTKİY, Madde:6).
9
Sağlığın müşterisi olarak kabul edilen hastalar, hastanelerdeki bir dizi poliklinik hizmeti için uzun sıralar beklemek zorunda kalmaktadır. Bu ünitelerde ortaya çıkan bekleme durumu, hastalar üzerinde sürekli bir tatminsizlik kaynağı olagelmiştir (Evans, 1964: 722). Bekleme, psikolojik ve ekonomik maliyetleri nedeniyle genellikle olumsuz ve kötü bir tecrübedir. Birçok hasta alınan sağlık hizmetinin tatmin seviyesi yüksek olmasına rağmen, muayene veya tedavi öncesi bekleme sürelerinin fazlalığı ve beklerken konforlarının sağlanmaması sebebiyle memnuniyetsizliklerini ifade etmektedirler. Hastaların bekleme esnasında geçirdikleri zaman miktarları ve doktor tarafından muayene edilmeden önce uzun süre bekletilmelerinden dolayı hissettikleri rahatsızlık, onların hizmet tatminini ve aldıkları hizmeti değerlendirmelerini önemli ölçüde etkilemektedir (Raminez ve Crowe, 1997: 208).
Barlow’a (2002: 398) göre en kötü bekleme deneyimlerinden biri, daha önceden alınmış bir randevu olmasına rağmen bir hastane polikliniğinde bekletilmektir.
Kostecki (1996: 300), bu durumu “randevu için verilen zaman geçtiğinde kısa bir süre bekleme bile can sıkıcıdır” diye ifade eder ve bunu randevu sendromu olarak adlandırır.
Pek çok poliklinik, hastalar, hizmet sağlayıcıları ile hizmet sağlayıcıların iş sorumlulukları ve yönetim öncelikleri gibi durumlar bakımından her geçen gün değişmektedir. Pearson’un (1992: 28) çalışması, polikliniklere gelen hastalar için çoğunlukla yapılması gereken düzenlemelerin, normalden ne kadar karmaşık bir yapıda olduğunu ortaya koymaktadır. Bu ünitelerde uygulama değişikliklerini sınamak; zaman alıcı, hizmeti kesintiye uğratıcı, gözlenmesi zor ve maliyeti yüksek olabilir (Hashimoto, 1996: 182).
Poliklinik hizmetlerindeki gelişim ve değişim sebebiyle, bu hizmetlerin dağıtımı ile ilgili planlama ve uygulama faaliyetleri oldukça önemlidir (Côte, 1999: 235). Poliklinik hizmetlerin de kaynakların verimli kullanımını sağlamak, sağlık kurumunun etkililiğini ciddi ölçüde artırmaktadır. Sağlık hizmetlerinde artmakta olan rekabeti düşündüğümüzde, hizmet sunumunun öncesindeki beklemenin azaltılması ve sürecin hızlandırılması önemli bir rekabet avantajı sağlayabilmektedir (Davis, ve Heineke, 1994: 21; Su ve Shih, 2003: 32).
10 1.2.2. Poliklinik Hizmetlerinde Bekleme Süreci
Poliklinik hastaları, hizmet sunumu esnasında bir dizi uygulamayla karşı karşıya kalırlar, bu sebeple hastalar hizmetten önce, hizmet esnasında veya hizmetten sonra bekleyebilirler (Dube ve ark. 1991: 812). Poliklinik hizmetleri için beklemeleri hizmet öncesi süreç, hizmet süreci ve hizmet sonrası süreç olarak ayrı ayrı değerlendirebiliriz.
Hizmet öncesi süreçte bekleme, hizmet sunumunun öncesinde ortaya çıkar. Randevu almadan önceki beklemeler, randevunun saatinden geç başlaması veya kuyruktaki beklemeler bu süreçte görülür. Bu beklemeler, hastaların randevu almakta geç kalmalarından, randevularına zamanında gelememelerinden veya doktorların muayenelere geç başlamalarından da kaynaklanabilir (Taylor, 1994: 56).
Hizmet sürecinde bekleme, hasta polikliniğe girdikten sonraki süreçte, hizmet sunumu esnasında ortaya çıkar. Örneğin, muayene sırasında doktora bir telefon gelmesi veya doktorun bekleyen hastayla ile alakalı olmayan bir iş ile ilgilenmesi
Hizmet sonrası süreçte bekleme, hizmet sunumu tamamlandıktan sonra görülür.
Örneğin bir hastanın faturasını ödemek için beklemesi (Man, Vandaele, Gemmel, 2004:
3). Burada hizmet tamamlanmış ancak o hizmeti elde etme sonucu kaynaklanan bir takım prosedürler sebebiyle bekleme durumu ortaya çıkmıştır.
Davis ve Maggard (Pearson, 1992: 29) ve Dube ve diğ. (Dube, Schmitt, Leclerc, 1991:
811) tarafından yapılan araştırmalar, hizmet öncesi ve hizmet sonrası süreçte ki beklemelerin, hizmet sürecindeki beklemelere oranla hastalar üzerinde daha derin ve olumsuz etkiler yarattığını ortaya koymaktadır.
Taylor (Taylor, 1994: 57), sadece hizmet öncesi süreçteki gecikmeyi bekleme olarak kabul etmiştir. Cartwright ve Windsor ( Cartwright, ve Windsor, 1992), poliklinik randevusu alıncaya kadar bekleme ile geçen süreler için “gecikme” terimini kullanmaktadırlar. Onlara göre gecikme türleri şunlardır:
• Hastanın hastalık belirtilerinin başlaması ile bir genel pratisyen hekime müracaatı arasındaki gecikmeler,
11
• Bir genel pratisyen hekime müracaat ile onun yönlendirmesi sonucu bir uzman hekime gönderilmek arasındaki gecikmeler
• Bir uzmana gönderilmek ile ilk poliklinik randevusunun tarihi arasındaki gecikmeler.
Bekleme, yukarıda anlatıldığı gibi üç farklı süreçte görüldüğünden poliklinik hizmetlerin de bekleme süresiyle tam olarak ne ifade edileceği netliğe kavuşmamıştır.
İngiliz Hasta Beyannamesi (The Patient Charter), bekleme süresini hastanın aldığı randevu zamanı ile hastanın muayenesine başlanması arasındaki zaman farkı olarak tanımlamıştır (https://www.gov.uk). İngiltere Ulusal Denetim Birimi (National Audit Office) ise bekleme süresiyle bir yandan poliklinik randevusu alıncaya kadar geçen süreyi (bu süre haftalar veya aylar olarak ifade edilen bir zaman dilimi olabilir)ifade ederken, diğer taraftan polikliniklerde hizmet alımı öncesi süreçte görülen beklemeye işaret etmektedir (http://www.nhs.uk). Bu kurum, hastalar için ortalama bekleme süresini hesaplarken üç farklı yöntem kullanmaktadır:
• Hastanın randevu zamanı ile muayenesine başlanması arasındaki zaman farkı,
• Hastanın varış zamanı ile muayenesine başlanması arasındaki zaman farkı,
• Poliklinik genelinde belirli aralıklarla tahmin edilen bekleme süresi.
1.2.3 Poliklinik Kuyruk ve Randevu Sistemleri Üzerine Yapılan Çalışmalar
Poliklinik kuyruk ve randevu sistemleri, yaklaşık olarak yarım yüzyıl kadar önce analiz edilmeye başlanmıştır. D.V. Lindley ve N.T.J. Bailey’in çalışmaları bu alanın öncüleri olarak kabul edilmektedir.
Lindley, hastaları programlama sorununu analitik olarak değerlendiren ilk bilim insanı olarak kabul edilebilmektedir. Onun yaptığı çalışmalar, gelişler arası ve servis sürelerinin genel dağılıma uyduğu ve hizmet alıcıların birer birer eriştiği tek sunuculu bir kuyruk sistemini kapsamaktaydı. Lindley, bu sistem için eşit aralıklarla dağıtılmış randevuların etkililiği üzerinde çalışmıştır ( Lindley, 1952: 278).
Bailey (1952: 186), bir genel teşhis polikliniği için kuyruk sürecine yönelik matematiksel bir model geliştirmiştir. Sadece randevusu olan hastaların sisteme kabul edildiği ve hastaların büyük bir kısmının randevularına tam zamanında geldiği
12
varsayımları ile muayene sürelerinin ortalama 5 dakikalık parametrik bir dağılım gösterdiğini belirlemiştir. Bu nedenle poliklinik açılışında 2 hastanın programlandığı ve her 5 dakika için programlanan hasta girişleri olan bir bireysel-blok randevu sistemi önermiştir.
Polikliniklerdeki kuyruk sorunu için randevu sistemleri üzerinde daha sonra, Welch ve Bailey (1952: 1105) ve Welch (1964: 225) tarafından birkaç çalışma daha gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmalarda, oturum başlangıcında, poliklinik doktorunun boş kalma olasılığını azaltmak amacıyla, bireysel blok randevu verme sistemi önerilmiştir.
Literatürde, hasta randevularının birbirlerine göre öncelik sırasına koyulması bundan sonraki aşamadır. Jackson ve arkadaşlarının (Jackson, 1964: 219) gerçekleştirdikleri çalışmalarında, hastaların doktoru görme ihtiyaçlarının neye göre değerlendirildiğine bağlı olarak bir öncelik sıralaması yapmışlardır. Doktoru mümkün olabilecek en kısa sürede görmesi gerekenler, doktoru yakın zamanda görmesi uygun olanlar ve doktorun bir kontrol ziyareti yapmalarını uygun gördükleri şeklindeki öncelikleri içeren bu çalışmada, muayene sürelerinin dört parametreli bir dağılım gösterdiği ve sürecin FCFS (First Come – First Serve: İlk gelen hizmeti alır) disiplinine sahip tek sunuculu bir kuyruk sistemi olduğu kabul edilmiştir. Poliklinik kuyruk listelerine bilgisayar simülasyonu uygulayan ilk kişi olan Jackson, bu tür sistemlere kuyruk modellerinin uygulanabilmesi için sistemin parçalara bölünmesi ve bu şekilde kolaylaştırılması gerektiğine dikkat çekmiştir.
White ve Pike (1964: 133) ve Soriano (1966: 388) blok randevu sistemleri geliştirmişlerdir. Soriano, her blok başlangıcında, farklı sayıdaki hastalar için maliyet fonksiyonları belirleyerek bunlar arasında kıyaslamalar yapmıştır. White ve Pike ile Soriano’nun çalışmalarının çıkarımları benzerdir. Her iki çalışmada da her blok başına iki randevu verilmesi önerilmiştir.
Jansson (1966: 292), Welch ve Bailey’in önerdiği randevu sisteminin farklı varyasyonları üzerinde çalışmalar yapmıştır. Keller ve Laughhunn (1973: 379) hasta tıkanıklığının doktorun verebileceği hizmet kapasitesi üzerindeki etkisini gösteren bir amaç fonksiyonu formüle etmiştir. Bu çalışmalarda, randevu verme ve doktor zamanlamalarını ayarlama ve artırma gereksinimi ve bunun gerçekleştirilememesi durumunda oluşabilecek sonuçlar hakkında bazı tespitler yapmışlardır. Bunlardan
13
bazıları: Gelir durumu düşük hastanın hizmet alma esnasındaki beklemeler sebebiyle gelir kaybının artmasından endişe etmesi sebebiyle veya kalabalık bekleme odaları sebebiyle tedavi almaktan vazgeçmeleri gibi.
Rising ve arkadaşları (1973: 1046), bir üniversite hastanesi polikliniğinde randevu almadan gelen hastaların günlük frekans dağılımlarını gözlemleyerek, randevusuz hasta akışlarını da bekleme probleminin bir parçası olarak sisteme dâhil etmişlerdir.
Optimum bir randevu programlanmasına yönelik bir Monte Carlo 1 simülasyonunun uygulamaya koyulduğu bu çalışmada, randevusuz hastaların, randevulu hasta sürecine etkide bulunduğu tespit edilmiş; randevusuz hastalarının düşük yoğunlukta görüldüğü aralıklar için daha fazla randevu programlaması yapılması önerilmiştir.
Vissers ve Wijngaard (1979: 462), bir hastanenin poliklinik randevu sistemine yönelik bir simülasyon modeli oluşturmuşlardır. Yaptıkları çalışmada; hasta zamanlamalarının standart sapması, randevu sayısının hastanın bekleme ve doktorun boş kalma süresi üzerindeki etkileri, ortalama muayene süresi ve muayene süresinin değişim katsayısı, sistemin erken başlama ortalaması, gibi değerleri değerlendirme amaçlı bir prosedür tasarlamışlardır.
Stafford ve Aggarwal (1979: 905), klasik ekonomi teorisi varsayımı altındaki bir firmanın sağlık hizmetleri için hitap edilen nüfusun günlük hasta talebini tahmin etme amacıyla trafik yoğunluğu ölçüleri kullanarak bir talep fonksiyonu geliştirmişlerdir.
Blok randevu vermeyi öneren Fries ve Marathe (Fries ve Marathe, 1981: 324) çalışmalarında, White ve Pike ile Soriano’nun aksine her blok başına değişken randevu sayıları üzerinde durmuşlardır.
O’Keefe (1985: 705) hastaların, randevu saatlerinde hizmet almaktan çok FCFS disiplinine göre hizmet almakta olduklarını ve polikliniklerin kararlılık durumuna erişecek sürelerde çalıştırılmadığını belirlemiş; böylece sorunu geleneksel kuyruk modelleri ile çözmek yerine sistem yaklaşımıyla ele almanın daha doğru bir yaklaşım
1 Rastgele üretilen sayılardan faydalanılarak istatistiksel simülasyonlar Monte Carlo metoduyla yapılır.
Monte-Carlo Nicholas Constantine Metropolis (1915-1999) tarafından bulunmuştur ve Atom bombasının geliştirildiği Los Alamos Ulusal Labratuvarında, bombanın patlamasından sonra dağılan nötronlara karşı kalkan modellemek için Stanislaw Ulam tarafından günümüze taşınmıştır.(www.wikipedia.org)
14
olduğu kanısına varmıştır. O’Keefe, bekleme süreleri azaltılamasa da, bekleme alanlarının atmosferini değiştirerek, konfor ve rahatlığını artırarak bekleme olgusunun kendisinin iyileştirilebileceği sonucuna ulaşmıştır.
Cox ve arkadaşları (1985: 113), poliklinikte icra edilen işler için uygun bir randevu sistemi üretebilmek amacıyla hasta akışını kontrol altında tutma yolunu araştırmışlardır. Kuyruk teorisini, literatürde daha önceki çalışmalara konu olan bir genel teşhis polikliniğinde değil de bir uzman hekim polikliniğinde uygulamışlar ve hastaların %25’inin randevu saatine geç kaldığını gözlemlemişlerdir. Gözlemledikleri poliklinikler için randevu planlamasına ilişkin komple bir çözümden ziyade her polikliniğe özgü ihtiyaçları, o polikliniğin özelinde uygun hale getirme üzerinde durmuşlardır. Bu çalışmada göze çarpan diğer noktalar, hastaların randevularına zamanında geldikleri varsayımının geçersiz olması ve daha önceki birçok çalışmada genel tanı poliklinikleri için 5 dakika olarak belirlenen ortalama randevu süresinin bu uzmanlık polikliniği için 15 dakika olarak ayarlanmasıdır.
Weiss (1990: 143), Pedgen ve Rosenshine (1990: 343), tarafından yapılan yakın zamanlı çalışmalarda çeşitli bireysel randevu sistemleri değerlendirilmiştir. Buraya kadar önerilen randevu sistemlerinin birçoğu, müşterilerin bekleme sürelerini göz ardı ederken, hizmetten faydalanma oranını artırmaya yöneliktir. Brahimi ve Worthington (1991: 733), müşterilerin bekleme süreleri ve hizmetten yararlanma ölçütlerini göz önüne alarak, yerel bir hastanede ideal bir randevu sistemi tasarımı üzerinde çalışmışlar yapmışlardır. Çalışmalarında, zamana göre davranış gösteren üstel geliş ve genel servis süresi dağılımı olan bir kuyruk modeli uygulamışlardır.
Worthington (1991: 833), yaptığı bir çalışmada genel hastane bekleme listesi yönetimi adında bir model tasarlamıştır. Bu model, geleneksel kuyruk teorisi terminolojisi kullanmak yerine, ayakta tedavi sisteminin çeşitli aşamalarında bekleyen hastalar ve sisteme dahil olan hasta akışları üzerine odaklanmıştır. Yatan hasta kuyruklarını da hesaba katan model, doktordan yararlanmayı en üst noktaya taşırken hastanın ve doktorun bekleme sürelerini minimize etmeyi amaçlamıştır. Worthington ve Brahimi (1993: 18), daha sonra yaptıkları başka bir çalışmalarında, kuyruk sistemi için doktorun boş kalma süresi ve hastanın bekleme süresini en önemli iki değer olarak kabul etmişlerdir.
15
Brahimi ve Worthington,(1991: 745), poliklinik bekleme problemlerin de bir tek yaklaşımın genel olarak başarı elde edemeyeceğini veya uygun olamayacağını bu sebeple bu tür sorunların genel bir çözümünün olamayacağını öne sürmektedirler.
Onlara göre, kuyruk modellerinin doğuracağı sonuçlar bir kararlılık durumu elde etmek amacıyla tasarlanan randevu sistemleri için uygun değildir. Benzer şekilde, simülasyonun da sorunun eldeki ideal çözümü olmadığını; çünkü simülasyonun örnekleme ve sonuçları değerlendirme hatalarının üstesinden gelebilme amacıyla her bir durum için güven aralığı kavramları ile birlikte tekrarlayan sonuçlar gerektirmesi sebebiyle analizci için ideal olmadığını düşünürler.
Babes ve Sarma (1991: 845), geliştirdikleri modellerinde hastaların muayene süresi, ziyaret sebebi, daha önceki ziyaret sayıları, varış zamanı, randevu zamanı gibi verilerden faydalanmışlardır. Poliklinik hastalarının geliş ihtimallerini tespit ettikten sonra kuyruk sürelerini tahmin etmişlerdir. Kuyruk sistemi; hasta gelişlerinin Poisson2dağılıma sahip olduğu, FCFS servis disiplinli ve servis başlangıcında meydana gelen kuyruklardan oluşmaktaydı. Babes ve Sarma’ya göre, bu tür problemlerde normal dağılıma dayalı testler çoğunlukla daha iyi yaklaşık sonuçlar vermektedir.
Sapountzis (1991: 166), bir polikliniğin boş geçen zamanlarını azaltmak amacıyla polikliniğe kaydolan günlük hasta gelişlerini düzenlemeye yönelik doğrusal olmayan bir programlama tekniği kullanmıştır. Ho ve Lau (1992: 1750), yaptıkları çalışmada 50 randevu verme kuralını değerlendirerek tek bir kuralın üzerinde çalışılan tüm ortamlarda hâkim olamayacağı çıkarımına ulaşmışlardır. Randevu verme sistemlerinin performansını artırmak için bir dizi değişken periyotlara sahip randevu sistemi önerisinde bulunmuşlardır.
İlerleyen yıllarda Wang (1993: 345) tarafından bireysel randevu sistemleri ile ilgili birçok çalışmalar yapılmıştır. Klassen ve Rohleder (1996: 83), randevu verme kuralı üzerine yoğunlaşmış ve müşterilerle ilgili varyasyon bilgileri aracılığıyla, hekimin boş kalma süresi ile hastanın bekleme süresini en aza indirmenin mümkün olacağını
2Poisson dağılımı: olasılık kuramı ve istatistik bilim kollarında bir ayrık olasılık dağılımı olup belli bir sabit zaman birim
aralığında meydana gelme sayısının olasığını ifade eder. Bu zaman aralığında ortalama olay meydana gelme sayısının bilindiği ve herhangi bir olayla onu hemen takip eden olay arasındaki zaman farkının, önceki zaman farklarından bağımsız oluştuğu kabul edilir (www.wikipedia.org).
16
belirtmişlerdir. Müşteri varyasyon bilgilerini kullanan ilk kural olan düşük varyasyonla başlama, onlara göre sınadıkları 10 kural arasında en iyisi idi. Ho ve Lau (1999: 542), çalışılan çevrenin ve çalışma koşullarının randevu verme kuralları üzerinde olan etkisini göstermek amacıyla daha önceki çalışmalarının devamı niteliğinde yeni bir araştırma yapmışlardır. Bu araştırmanın sonuçlarına göre, farklı çalışma çevrelerinde, bir randevu kuralını uygulamak; hastaların bekleme sürelerinin beklenen maliyeti ile polikliniğin boş kalma süresinin beklenen maliyetinin farklı kombinasyonlarına öncülük edecektir. İdeal bir randevu verme kuralının seçimi, koşula bağımlı bir özellik göstermektedir ve servis sisteminin çalışma çevresi, uygun bir randevu kuralı seçilmeden önce dikkatlice değerlendirilmelidir.
Rohleder ve Klassen (2000: 293), düşük varyasyonla başlama kuralını daha sonra yaptıkları farklı bir araştırmada tekrar değerlendirmişlerdir. Önceki çalışmalarına;
sürekli dağılıma sahip servis süreleri varyasyonları, özel müşteri randevu ricaları ve randevu-randevucu kararsızlığı değişkenlerini de ilave ettikleri son araştırmalarında, düşük varyasyonla başlama randevu kuralının, hizmet sunucusunun boş kalma süresi ile hizmeti talep edenin bekleme süresini en aza indirmede hala etkili bir araç olduğu sonucuna ulaşmışlardır.
LaGanga ve Lawrence (Kleinrock, 1975: 4), bir psikiyatri polikliniğinde sekiz randevu kuralı üzerinde çalışmalar yapmışlardır. Yaptıkları araştırmada; toplam hasta sayısı, randevuya gelmeme olasılığı, ortalama servis süresi ve dağılımı, poliklinik oturumunun uzunluğu, kuralların performansına etki ediyor olduğu sonucuna varmışlardır.
Hutzschenreuter (2004) ise bireysel-blok randevu sistemleri ile orantılı programlamanın birleşimi gibi randevu sistemlerinin çeşitli kombinasyonları üzerine çalışmalar yapmıştır. Ona göre, müşterilerin servis sürelerine göre karakterize edilebildiği durumlarda en ideal prensip, hastaları kısa süreceği düşünülen muayeneleri kıstas alarak programlamaktır.
1.2.4 Hastane Kuyruk ve Randevu Sistemleri Konusunda Ülkemizde Yapılan Çalışmalar
Hekim randevu sistemleri konusunda ülkemizde de birçok çalışma yapılmıştır. Bu kapsamda. Sarıtiken, tarafından 2002 yılında yapılan çalışmada, hastanelerdeki sıra ve
17
kuyruk problemi sağlık hizmetlerindeki arz-talep eşitsizliğine bağlanmıştır. Hasta akışında kullanılan randevu sistemlerinin hastaların ve tedavi aşamasına gelinceye kadar işgücü ekonomi ve zaman yönünden zarar görmesine sebep olduğu belirlenmiştir.
Sarıtiken’e göre internet tabanlı hastane randevu sistemi ile hastalar hastaneye saatler öncesinden gelmesine gerek kalmadan bulundukları yerden istedikleri zaman hastanelere randevu alabilme imkânına kavuşacaklardır. Hastalar, doğrudan internetten randevu aldıkları polikliniğe gidecekler, sıra almak için hasta kayıt-kabul masaları önünde kuyruk oluşturmayacaklar ve hastanelerdeki gereksiz yoğunluklar azalacaktır.
Poliklinik muayene randevularında şeffaflık sağlanacak, zaman ve işgücü kaybı ciddi manada azalacaktır. Randevular polikliniklerde ki tıbbi sekreterler yerine internet üzerinden bir operatörün koordinesinde internet üzerinden verileceğinden tıbbi sekreterlerin üzerindeki iş yükü azalacak ve poliklinik için daha verimli çalışmaları sağlanacaktır. Acar, (2005: 37) 2005 yılında hastane poliklinik hizmetlerindeki kuyruk ve randevu problemi ile alakalı bir araştırma yapmıştır. Sağlık Bakanlığı Ulucanlar Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi göz polikliniklerine gelen 2760 hastanın polikliniğe geliş zamanı, randevu saati ve poliklinik muayene süresini incelemiştir. Acar, hastanenin muayene bekleme salonunda 1600 hasta ile bir anket çalışması yaparak, hastaların bekleme süresi, randevu almak için telefonda harcanan süreler ve mevcut kullandıkları randevu sistemi ile ilgili görüşlerini değerlendirmiştir. Acar’ın yaptığı araştırmaya göre; telefonla randevusunu kendisi alan hastaların ortalama 5,33 gün, randevusunu başkalarına aldıran hastaların ise ortalama 6,68 gün denemenin sonunda randevu alabildiklerini gözlemlemiştir. Hastalarının % 23,33’ünün randevu almalarına rağmen hastaneye gelmediklerini tespit etmiştir. Poliklinik hastalarından randevusuna gelen hastaların % 74,02’si erken; % 22,5’i tam zamanında ve % 3,48’inin ise geç geldiği belirlenmiştir. Erken gelen hastaların erken gelme süresi 41,00 dakika; geç gelen hastaların ortalama geç gelme süresi ise 41,09 dakika olarak gerçekleşmiştir. Bu durum hastaların randevularına geç kalmama ve aldıkları randevu zamanlarından çok daha erken zamanlarda hastaneye gelme eğilimde olduklarını göstermektedir. Arslan, 2011 yılında İstanbul’da bir üniversite hastanesinin Dâhiliye polikliniklerine muayene olmak amacıyla gelen hastaların bekleme problemi üzerine bir araştırma yapmıştır.
Telefon, internet ve şahsen başvuru yöntemi ile hasta kabul eden Hastaneye, internet aracılığı ile randevu alan hastaların sayısının, telefon ile randevu alan hasta sayısından
18
fazla olduğu belirlenmiştir. Şahsen müracaat ile hastaneye gelerek randevu talebinde bulunan hastalara FCFS servis disiplinine göre randevu verilmektedir. Hastanenin iç hastalıkları polikliniklerine müracaat eden hastaların, hasta kayıt-kabul aşamasındaki kuyruklardan, muayene olabilmek için çok uzun süre beklemek zorunda kalmalarından ve randevu telefon hattının yoğun talep sebebiyle meşgul olmasından şikayette bulundukları gözlenmiştir. Hastaneye randevu alan hastalar da aşırı talep sebebiyle istedikleri tarihe randevu alamamaktan şikâyet etmektedirler.
Arslan, poliklinik öncesi bekleme sürelerinin ve kuyrukların azalması için bir dizi önerilerde bulunmuştur. Bunlar:
• Muayene odalarının fiziki koşullarının iyileştirilmesi.
• Hasta yönlendirme hizmetlerinin geliştirilmesi.
• Hastaların muayene bekleme salonlarında beklemelerinin sağlanması.
• Hasta raporlarının bir tıbbi sekreter tarafından yazılması.
• Randevu günü geldiğinde hastaların laboratuvarda işlemleri için tekrar tanı kodunun girilmesi işleminin doktor dışında bir görevli tarafından yapılması.
Arslan’ın dikkat çektiği farklı bir nokta ise doktorlara ilaç tanıtımı yapan mümessillerin poliklinik saatlerinde tanıtım yapmaları sebebiyle doktorları meşgul etikleri ve bu nedenle hastaların daha fazla beklemek zorunda kalmalarıdır. Bu problemi aşmak için de ilaç mümessillerinin doktorlara ilaç tanıtımı yapmaları için poliklinik hizmet saatlerinden farklı bir zaman dilimini programlamaları önerilmiştir (Arslan, 2011: 142).
Sezen, Kaya ve Günali (2012: 190) 2012 yılında, Uludağ Üniversitesi Hastanesi Kulak Burun Boğaz polikliniğindeki hastaların uzun bekleme süreleri ile doktor ve hemşirelerin zaman zaman kendi kapasitelerinin üzerinde çalışmak zorunda kalması problemlerinin çözümü amacıyla bir benzetim modeli projesi hazırlamışlardır.
Çalışmada, poliklinik randevusuna erken gelen hastaların sayısal olarak çok daha fazla olduğu, tedavi sonrası kontrol için gelen hastaların, hastaneye ilk kez muayeneye gelen hastalara göre çok daha uzun süre bekledikleri gözlenmiştir. Sıra uzunlukları ve bekleme sürelerinin zamanla arttığı, bu durumun çalışma saatlerinin uzamasına ve bu
19
sebeple hizmetten mahrum kalan hastaların farklı bir güne tekrar yönlendirilmesine, dolayısıyla hastaların memnuniyetsiz ayrılmalarına yol açtığı tespit edilmiştir. Klinikte karşılaşılan bu problemin insan kaynağı eksikliğinden olabileceği üzerinde durulmuştur. Model, kaynak sayısının artırılmasının etkisinin gözlemlenebilmesi için bir ortam olarak kullanılmıştır. Hemşire sayısının 2, teknisyen sayısının 3, doktor sayısının ise 1 artırılmasının kuyruk uzunluğunda anlamlı derecede azalma meydana getireceği analizlerle belirlenmiştir. Benzetim modeli yardımıyla randevuların günlük yerine 30 dakikalık aralıklarla verilmesinin sistemde ciddi anlamda iyileşme yapacağı görülmüştür .
1.3. Hekim Randevu Sistemleri Tanımı, Sınıflandırılması 1.3.1.Hekim Randevu Sistemi Tanımı
Hekim Randevu sistemi; hastaların, önceden belirlenen birtakım kurallara göre, belirli zaman aralıklarında polikliniklere kabul edilmesi olarak tanımlanabilir. Hastalara randevu verme sistemi, hastaların hastane polikliniklerine gelişlerini zamana yayma amacı taşımaktadır. Isken ve McKee'ye (1999: 1557) göre, hastane poliklinikleri için randevu sürecinin işleyişi şu şekildedir: Risk altındaki nüfus olarak kabul edilen geliş kaynağından hastalar, muayene olmak için internet, telefon, şahsen müracaat vb.
yollarla hastaneden randevu talebinde bulunurlar. Hastaneler, hekim ve poliklinik sayılarına göre randevuları belirli zamanlara yayarak bir randevu programı oluştururlar.
Hastaneye muayene olma amacıyla randevu alarak gelen hastalar polikliniklere başvurur. Polikliniklerde hastaların muayene olabilmeleri için doktorlar, muayene odaları, destek alanları destek personelleri ve çeşitli kaynak gereksinimleri vardır.
Hastalara muayene odalarında hekimler ve yardımcı sağlık personelleri tarafından sağlık hizmeti verilir ve böylece hizmet süreci tamamlanır.
Bir hekimin tüm gün boyunca muayene edeceği hastaların poliklinik muayene odasının önünde sıra oluşturup beklemesi yerine, hastalara belirlenmiş zaman dilimlerinde randevu verilmesi, hem hekimin daha iyi hizmet vermesini sağlayacak hem de uzun kuyrukların oluşmasını engelleyecektir. Randevu sistemlerinde hekimlerin gün içinde muayene edebileceği hasta sayısı ve bu hastaların zamana göre yayılımı çok iyi planlanmalıdır. Doğru bir şekilde planlaması yapılmış bir randevu sistemi hem
20
hastaların hekimleri bekleme sürelerini azaltır, hem de hekimlerin boş kalma sürelerini en aza indirir.
1.3.2. Hekim Randevu Sistemlerinin Sınıflandırılması
Hekim randevu sistemleri konusunda en bilinen ve önemli çalışmalardan birini Soriano yapmıştır. Soriano hastane poliklinik randevu sistemlerini; Tek blok randevu sistemleri, Bireysel blok randevu sistemleri, Blok randevu sistemleri, Bireysel-blok randevu sistemleri olmak üzere dört’e ayırarak sınıflandırmıştır.
1.3.2.1.Tek Blok Randevu Sistemleri
Belirlenmiş bir günde bakılacak tüm hastalara poliklinik oturumunun başlangıcında ortak bir randevu saati verilir. Tüm hastalar poliklinik açılışı zamanında poliklinik önünde hazır bulunurlar ve doktor tarafından geliş sırası önceliğine göre bakılırlar. Bu sistemlerde hastaların uzun süreler bekleme sürelerine sahip olmalarının maliyeti ve memnuniyetsizliği pahasına doktorlardan çok yüksek bir verim alma amaçlanmıştır.
Bilinen en eski randevu uygulaması olan tek blok randevu sistemlerinin günümüzde kullanımı halen sürmektedir. Doktorlar ve hastane yöneticileri, tıbbi bir muayene uzunluğunun çok değişken sürelere sahip olduğunu ve bu sürenin öngörülmesinin birçok zaman imkansız olduğu ve hastaların randevularına çoğunlukla geç geldiğini ileri sürerek, tüm hastaların poliklinik açılış saatinde hazır bulunması gerektiğini dolayısıyla tek blok randevu verme sistemlerini savunurlar (Brahimi ve Worthington, 1991: 734).
Örneğin, ülkemizde birinci basamak sağlık hizmetlerinin verildiği aile sağlığı merkezlerinde(ASM) tek blok randevu sistemleri kullanılmaktadır. ASM’ler de görev yapan aile hekimleri belli bir zaman dilimine dağıtılmış bir randevu programı kullanmayıp, muayene sırası bekleyen hastaları geliş önceliklerine göre muayene etmektedirler. Bilindiği üzere aile hekimliği uygulamasında tüm bölgelerde ASM’ler kurulmuş ve bu bölgedeki semtlerden gelecek hastalar da ASM’ler de çalışan hekimlere eşit şekilde paylaştırılmıştır. Bu uygulama sayesinde bir aile hekimine geliş kaynağından gelen hastalar sınırlandırıldığından, muayene olma amacıyla gelen hastalardan oluşan kuyruklar çok uzun olmamaktadır (Soriano, 1966: 389).
21 1.3.2.2 Bireysel Randevu Sistemleri
Bireysel randevu sistemlerinde poliklinik oturumu süresince çeşitli zaman periyotlarında her hastaya farklı bir randevu saati verilir. Bu sistemlerde amaç aralık uzunluğu aracılığıyla, ortalama bekleme sürelerinin azaltılması ve hizmetten daha çok yararlanılmasının sağlanmasıdır. Soriano'ya göre bireysel randevu sistemlerinin; Açık Ofis Programlama, Değişken Aralıklı Randevu Verme, Düşük Varyasyonla Başlama ve Orantılı Programlama olmak üzere dört farklı uygulaması vardır.
I. Açık Ofis Programlama
Açık ofis programlamada üç randevu çeşidi mevcuttur, bu randevu çeşitleri, aynı gün randevuları, kontrol randevuları ve önceden planlanmış randevulardır. Bu programlamada, bütün randevular için ayrılan zamanın sadece belirli bir kısmı aynı gün randevularına tahsis edilir. Kontrol randevuları, belli bir tedavi sürecinde olan hastaların düzenli ziyaretlerini içerirken, önceden planlanmış randevular, kronik hastalıklar için yıllık testleri ve sağlık kontrollerini kapsar. Kontrol randevuları ve önceden planlanmış randevular iki haftadan ileriye programlanmaz. (Worthington ve Brahimi, 1993: 22) Örneğin, bir uzman hekim sabah ve öğleden sonraki çalışma saatlerini ikiye ayırıp, birinci bölümü aynı gün randevu hastalarına, ikinci bölümü kontrol ve önceden planlanmış hastalara hizmet vermek amaçlı tahsis edebilir.
II. Değişken Aralıklı Randevu Verme
Değişken aralıklı randevu verme sisteminde, hastalara verilen randevu saatleri arasında eşit süreli aralıklar yerine değişken süreli aralıklar kullanılır. Örneğin diş sağlığı ve tedavisi sürecini incelediğimizde; dolgu tedavisi, diş çekimi, diş temizliği, gibi tedavilerin süreleri birbirlerinden farklıdır. Bu nedenle diş hekimleri bir günlük çalışma programını dörde ayırıp, birinci bölümde muayene, ikinci bölümde dolgu, üçüncü bölümde diş çekimi tedavisi, dördüncü bölümde de protez yapabilir. Böylece farklı randevu aralıkları uygulaması sonucunda hastalar uzun süre sıra beklemeyeceklerdir (Soriano,1966: 389).
22 III. Düşük Varyasyonla Başlama
Düşük varyasyonla başlamada, muayene sürelerinin olasılık dağılımından faydalanılır.
Randevular, muayene sürelerinin değişim katsayısına göre planlanır. Randevu verici kişi veya operatör, düşük değişim katsayısına sahip olacağına inandığı servis sürelerini öne; yüksek değişim katsayısına sahip olacağına inandığı servis sürelerini ise sona koyacak şekilde randevuları planlar. Düşük varyasyonla başlama sisteminde, hastaların varyasyon bilgilerinden faydalanılarak, polikliniğin boş kalma süresini ve hastaların bekleme sürelerini en aza indirme amaçlanır.
IV. Orantılı Programlama
Orantılı programlamada hasta muayeneleri kısa, orta ve uzun olmak üzere üç farklı şekilde sınıflandırılır. Kısa muayeneler, 15 dakika ve daha az; orta muayeneler 15 dakika ile 30 dakika arası ve uzun muayeneler ise 30 dakikadan daha uzun süreli muayenelerdir. Orantılı programlamada randevular çoğunlukla günlük dağıtılır; bir günde bakılacak hastalar için kısa, orta ve uzun randevular belirli oranlarda olacak şekilde ayarlama yapılır. Orantılı programın başarılı olmasının en önemli kriteri, belirli bir zaman dilimine doğru sayıda kısa, orta ve uzun muayeneyi dağıtmaktır (Arslan, 2011: 142).
1.3.2.3.Blok Randevu Sistemleri
Blok randevu verme sistemlerinde, her hastaya farklı bir randevu saati vermek yerine belirli sayıda hastaya blok programlamalar yapılır, başka bir ifadeyle poliklinik oturumu birçok bloklara ayrılmakta ve her blok başlangıcına denk gelecek bir dizi hasta öngörüsüyle randevular planlanmaktadır. Bu sistemlerde, birden fazla hastaya aynı randevu saati verildiğinden aynı randevu saatinin hastaları bloklar oluştururlar.
Çoğunlukla blok uzunlukları ve bloklardaki hasta sayıları aynıdır. Bir hastanın muayenesinin uzun sürmesi, gelmemesi veya geç gelmesi riski blok geneline yayılır.
Blok randevu sistemlerinde dalga programlama, grup programlama ve kabulü öne alma sistemleri uygulanmaktadır (Soriano,1966: 389).
23 I. Dalga Programlama
Dalga programlama, en basit haliyle belirli sayıda bir hasta grubunun her saat başlangıcında programa tanımlandığı sistemdir. Her yeni hasta dalgası, takip eden saatin başına programlanır ve bu durum poliklinik oturumu bitene kadar devam eder.
Hastalar dalgalar halinde geldiğinden dolayı sisteme dalga programlama adı verilmiştir.
Aynı dalgayı oluşturan hastalar genellikle varış sıralarına göre polikliniğe kabul edilmektedirler.
II. Grup Programlama
Grup programlamada, özel ve ayırt edici bir hastalığa sahip hastalara, doktorun aynı anda bakması amacıyla randevular verilir. Bu sistem; aynı anda bakılması gereken hastaların aynı bloklara programlanması olarak tanımlanabilir (Cartwright, ve Windsor, 1992).
Grup programlamanın mantığı, olası benzer muayene, değerlendirme ve hizmetlere gereksinim duyan belirli sayıda bir hasta popülâsyonunun doktor tarafından aynı anda muayene edilmesinin daha etkili olacağına inanılmasıdır.
III. Kabulü Öne Alma
Kabulü öne alma aynı gün randevu sistemi olarak ta adlandırılmaktadır. Randevu için arayan hastaları aynı güne, aynı gün için randevu istemeyen hastaları ise en fazla bir sonraki gün için randevuya yönlendiren sistemdir. Bu sistemde bütün randevular, 15 ya da 20 dakikalık bloklar halinde programlanır (Rohleder ve Klassen 2000: 294).
Kabulü öne alma, randevu programlamasının iki günden öteye gitmemesi sayesinde bir taraftan hastaların muayene sistemine ulaşım zamanlarını yakınlaştırmayı diğer taraftan hastaların randevularına gelmeme ihtimalini azaltmayı hedeflenmektedir.
1.3.2.4.Bireysel-Blok Randevu Sistemleri
Bu sistemlerde genellikle poliklinik oturumunun başında belirli sayıda hasta için blok randevular, sonraki hastalar için bireysel randevular programlanır. Hem blok hem de bireysel randevu kuralları bir arada uygulansa da bireysel-blok randevu sistemlerinde bloklar bir veya iki ile sınırlandırılmaktadır. Bu randevu verme sistemleri, poliklinik
