• Sonuç bulunamadı

KLİNİĞİMİZDE TUBAL EKTOPİK GEBELİKTE MEDİKAL TEDAVİ ENDİKASYONLARI VE TEDAVİNİN ETKİNLİĞİ

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "KLİNİĞİMİZDE TUBAL EKTOPİK GEBELİKTE MEDİKAL TEDAVİ ENDİKASYONLARI VE TEDAVİNİN ETKİNLİĞİ"

Copied!
59
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI

KLİNİĞİMİZDE TUBAL EKTOPİK GEBELİKTE MEDİKAL TEDAVİ ENDİKASYONLARI VE TEDAVİNİN

ETKİNLİĞİ

Dr. DURSUNE MENEKŞE

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. YILMAZ ATAY

ADANA - 2017

(2)

TEŞEKKÜR

Asistanlık eğitimi süresince benden desteğini ve tecrübelerini esirgemeyen tez hocam Prof. Dr. Yılmaz Atay’a ve değerli hocalarım Prof. Dr. Tuncay Özgünen’e, Prof. Dr. Turan Çetin’e, Prof. Dr. Mehmet Ali Vardar’a, Prof. Dr. Cüneyt Evrüke’ye, Prof. Dr. Cansun Demir’e, Doç. Dr. Selim Büyükkurt’a, Doç. Dr. Ahmet Barış Güzel’e, Doç. Dr. İbrahim Ürünsak’a, Doç. Dr. Ümran Güleç’e teşükkür ederim.

Benden deneyim ve tecrübelerini esirgemeyen Dr. Mete Sucu’ya, Dr. Ganim Khatib’e, Dr. Mehmet Özsürmeli’ye, Dr. Selahattin Mısırlıoğlu’na, Dr. Erol Arslan‘a teşekkür ederim.

Asistanlık süresince birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarım, hemşire ve tüm personele teşekkür ederim.

Tüm hayatım boyunca her an yanımda olan maddi manevi her konuda bana destek olan aileme ve eşim Serdar Menekşe’ye teşekkür ederim.

Dr. Dursune Menekşe

(3)

İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR ... ii

İÇİNDEKİLER ... iii

TABLO LİSTESİ ... v

ŞEKİL LİSTESİ ... vi

KISALTMALAR ... vii

ÖZET ... viii

ABSTRACT ... ix

1. GİRİŞ ... 1

2. GENEL BİLGİLER ... 3

2.1. Ektopik Gebeliğin Tanımı ... 3

2.2. Epidemiyoloji ve İnsidansı ... 3

2.3. Etyoloji ve Risk Faktörleri ... 4

2.4. Ektopik Gebeliklerde Patoloji ... 7

2.5. Ektopik Gebelik Semptom ve Bulguları ... 8

2.6 .Ektopik Gebelikte Tanı Yöntemleri ... 10

2.7. Ektopik Gebelikte Ayırıcı Tanı ... 13

2.8. Non Tubal Ektopik Gebelikler ... 14

2.8.1. Abdominal Gebelik ... 14

2.8.2. Ovaryan Gebelik ... 15

2.8.3. Servikal Gebelik ... 15

2.8.4. Sezaryen Skar Gebeliği ... 17

2.8.5. İnterstisyel (Kornual) Gebelik ... 18

2.8.6. Heterotopik Gebelik ... 19

2.8.7. Multipl Ektopik Gebelik ... 20

2.8.8. İntraligamentöz Gebelik ... 20

2.8.9. Histerektomiden Sonra Gebelik ... 20

2.9. Ektopik Gebelikte Mortalite ve Morbidite ... 21

2.10.Ektopik Gebelikte Tedavi Yöntemleri ... 21

(4)

2.10.1. İzlem Tedavisi ... 21

2.10.2. Medikal Tedavi ... 21

2.10.3.Cerrahi Tedavi ... 24

2.11. Reprodüktif Sonuç ... 26

3.GEREÇ VE YÖNTEM ... 28

3.1.Veri Toplama Araçları ve Yöntem ... 28

4. BULGULAR ... 29

5. TARTIŞMA ... 36

6. SONUÇ VE ÖNERİLER ... 40

7. KAYNAKLAR ... 41

(5)

TABLO LİSTESİ

Tablo no Sayfa No

Tablo 1. Ektopik gebelikte risk faktörleri ... 5

Tablo 2. Ardışık doz methotrexate tedavi tablosu ... 23

Tablo 3. Tek doz methotrexate tedavi tablosu ... 24

Tablo 4. Methotrexate tedavisi alan hastaların klinik parametreleri... 29

Tablo 5. MTX tedavisi sonucunda başarı oranları ... 30

Tablo 6. Tek doz MTX ve ikinci doz MTX tedavisi alan hastaların klinik parametreleri ... 31

Tablo 7. Tek Doz MTX ve İkinci Doz MTX Alan Hastaların Klinik Sonuçları ... 33

Tablo 8. MTX tedavisi sonucu başarılı olan ve olmayan hastaların klinik parametreleri ... 33

Tablo 9 : MTX tedavisi alan olguların β-hCG düzeyine göre başarı oranları ... 35

(6)

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil no Sayfa No

Şekil 1. Ektopik gebeliklerin yerleşim yerleri ... 3 Şekil 2. Ektopik gebelikte koryonik villuslar ... 8

(7)

KISALTMALAR

ASR : Arias-Stella reaksiyonu DNA : Deoksiribonükleik asit EPU : Erken gebelik üniteleri

GIFT : Gamet intrafallopiyan transferi IM : İntramuskular

IV : İntravenöz

IVF : İnvitro fertilizasyon L/S : Laparoskopi

L/T : Laparotomi LEU : Leucoverin

MRI : Manyetik rezonans görüntülemesi MTX :Metotreksat

PID :Pelvik inflamatuar hastalık TV-USG : Transvajinal ultrasonografi WHO : Dünya Sağlık Örgütü

β-hCG :βeta-Human Koriyonik Gonadotropin SIN : Salpingitis isthmica nodosa

UAE : Uterin Arter Embolizasyonu

(8)

ÖZET

Kliniğimizde Tubal Ektopik Gebelikte Medikal Tedavi Endikasyonları ve Tedavinin Etkinliği

Amaç: Tubal ektopik gebelik tanısı alan ve methotrexate tedavisi uygulanan hastalarda, tedavi etkinliği araştırıldı.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya tubal ektopik gebelik nedeniyle tek doz methotrexate tedavisi protokolü almış 70 hasta dahil edildi. Hastaların tümü hemodinamik olarak stabildi. Hastaların demografik özellikler; β-hCG değerleri, transvaginal ultrasonografi bulguları ve tedavi başarısını etkileyen faktörler incelenmiştir.

Bulgular: Toplam 70 olgunun verileri analiz edilmiştir. 47 olgu (%67.14) başarıyla tedavi edilmiş, 23 olguda (%32,86) tedavi başarısız olmuştur. Olguların yaş ortalaması 30,14±5,63’tür. Olguların 45(%64.28)’ine tek doz methotrexate, 25’(%35.71) ine ise ikinci doz methotrexate uygulanmıştır. Tek doz uygulanan 45 hastanın 31 (% 68.8)’inde tedavi başarılı bulunmuştur, ikinci doz uygulanan 25 hastanın 16 (% 64)’sında tedavi başarılı olmuştur. Tek doz methotrexate alıp başarısız olan 14 hastanın 8’sine laparoskopik salpenjektomi, 6’sına laparotomi ile salpenjektomi uygulanırken, ikinci doz alıp tedavi başarısızlığı görülen 9 hastanın 3’üne laparoskopik salpenjektomi, 6’sına laparotomi ile salpenjektomi uygulanmıştır.

Ektopik gebeliğin β-hCG rezolüsyon süresi; tek doz MTX tedavisi alanlarda 22,54 ± 7,63 gün, ikinci doz MTX tedavisi alanlarda ise 29,76 ± 9,59 gün olarak hesaplanmış ve iki grup arası istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu görülmüştür (p=0,003).

Sonuç:Methotrexate tedavisi tubal ektopik gebeliğin tedavisinde etkili ve güvenli bir seçenektir. Özellikle tek doz tedavisi yüksek başarı oranı sağlamaktadır ve uygulama kolaylığına sahiptir.

Anahtar kelimeler: Tubal ektopik gebelik, methotrexate

(9)

ABSTRACT

Indications for Medical Treatment and Treatment Efficiency of Tubal Ectopic Pregnancy In Our Clinic

Objective: Effectiveness of treatment was surveyed in patients who were diagnosed as tubal ectopic pregnancy and received single dose methotrexate treatment.

Materials and Methods: 70 patients who received single dose methotrexate treatment due to tubal ectopic pregnancy were included. All of the patients were hemodynamically stabile. Demographic characteristic of patients, β-hCG values, transvaginal ultrasonographic findings and factors that effect the success of the treatment were researched.

Results: Datum of totally 70 cases were analysed. 47 cases (%67.14) were successfully treated, in 23 cases (%32.86) treatment was unsuccessful. Age avarage of the cases was 30,14±5,63. In 45 of the cases (%64.28), single dose methotrexate ; in 25 of them (%35.71) second dose methotrexate was applied. 31 (%68.8) of 45 patients who received single dose was succesfully treated and 16 (%64) of 25 patients who received the second dose were successfully treated. In 8 of 14 patients who received single methotrexate that result failed and applied laparoscopiy salpengectomy; 6 of them was applied laparotomy with salpengectomy.In 3 of 9 patients who received the second dose methotrexate that result failed and applied laparoscopy salpengectomy, and 6 of them were applied laparotomy with salpengectomy. The β-hCG resolution time of single dose methotrexate group and second dose methotrexate group was 22,54±7,63 days and 29,76±9,59 days, respectively, which was statistically significant (p=0,003).

Conclusion: Methotrexate treatment is effective and safe option for treatment of tubal ectopic pregnanies. Especially single dose methotrexate treatment have high successful rates and it provides easily practise.

Keywords: Tubal ectopic pregnancy, methotrexate

(10)

1. GİRİŞ

Ektopik gebelik; embriyonun normal yeri olan endometrial kavite dışında herhangi bir dokuya implante olması ya da gelişmesi olarak tanımlanmaktadır. Ektopik gebelik tubal, abdominal, ovarian, servikal, intraligamenter, kornual ya da heterotopik olabilmektedir. Ektopik gebelikler %95’ ten daha fazla oranda tubal yerleşimlidirler.

Tubada yerleşen ektopik gebeliklerin %70’ i ampullada, %12’ si istmusta, %11’ i fimbriada, %2’ si de interstisyel segmentte yerleşir.1 Diğer bölgelerdeki ektopik implantasyonlar yaklaşık %3 oranındadır. 2,3 Tüm gebeliklerin %1-2’ sini ektopik gebelikler oluşturmaktadır. 4

Ektopik gebelikler tüm gebeliklerin % 1-2’sini oluşturmaktadır ve son yıllarda sıklığı tüm dünyada artış göstermektedir. Son yıllarda erken tanı yöntemlerindeki ilerlemelere, risk faktörlerindeki artışa ve yardımcı üreme tekniklerinin giderek daha fazla kullanılıyor olmasına bağlı olarak tanı sıklığı artmıştır.5. Buna parelel olarak gelişen modern tedavi metodları sayesinde artık esas amaç hayat kurtarmanın ötesinde fertilitenin korunmasına doğru yönelmiştir. Ne var ki, ektopik gebelikler günümüzde halen birinci trimesterdaki anne kayıplarının en önemli sebebi olup, Amerika’ da halen tüm anne ölümlerinin %5-6’ sından sorumludur.6,7 Geçirilmiş pelvik enfeksiyon sıklığında artış, rahim içi araç kullanımının artması, infertilite tedavisinde cerrahi yöntemlerin yaygınlaşması bu artışın ana sebepleri olarak kabul edilmektedir.

Ektopik gebeliğin etiyolojisinde rol oynayan faktörler; fertilize ovumun uterus kavitesine geçişini engelleyen veya geciktiren faktörlerdir. Bu faktörler, pelvik enfeksiyon, endometriozis, rahim içi araç kullanımı, geçirilmiş tubal cerrahi (tüp ligasyonu, salpingostomi) ve abdomino-pelvik cerrahi (appendektomi, myomektomi, kistektomi), yaş, sigara kullanımı olarak sıralanabilir.

Ektopik gebeliğin tanısında β-hCG (βeta-Human Koriyonik Gonadotropin), serum progesteron ölçümü ve transvajinal ultrasonografi (TV-USG), laboratuvar yöntemleri, endometrial küretaj, laparoskopi (L/S) ve kuldosentez gibi cerrahi yöntemler kullanılmaktadır.

Ektopik gebeliğin tedavisinde; izleme tedavisi, medikal tedavi, cerrahi tedavi seçenekleri mevcuttur. Tedavi tercihi; hastanın klinik durumuna, ektopik gebelik lokalizasyonuna ve mevcut olanaklara bağlıdır. İzlem tedavisine alınabilecek hastalar,

(11)

stabil hasta grubundandır. Günümüzde ektopik gebeliklere erken tanı konulmasıyla birlikte medikal tedavi kullanımı yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Medikal tedavide, dünya çapında en sık kullanılan ajan methotrexate’dır. Methotrexate sistemik (intramüskülar (IM), intravenöz (IV), oral ) transvajinal yolla veya laparoskopik yolla ektopik kese içine lokal uygulanabilir. Methotrexate kullanımı tekrarlayan doz metodu ve tek doz metodu olmak üzere iki farklı şekilde uygulanabilir. Cerrahi yöntemler, konservatif ve radikal olmak üzere iki gruba ayrılır. Tuba koruyucu cerrahi, konservatif yöntem olarak adlandırılır. Bunlar arasında; salpingostomi, milking, salpingotomi, segmental rezeksiyon ve tubal re-anastomoz bulunmaktadır. Radikal yöntem ise salpenjektomidir.

(12)

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Ektopik Gebeliğin Tanımı

Ektopik gebelik; embriyonun normal yeri olan endometrial kavite dışında herhangi bir dokuya implante olması ya da gelişmesi olarak tanımlanmaktadır. Ektopik gebelik tubal, abdominal, ovarian, servikal, intraligamenter, kornual ya da heterotopik olabilmektedir. Ektopik gebeliklerin %95,5’i tubal, % 3,2’si ovarian, %1,3’ü abdominal, daha nadir olarak da servikal ve sezaryen skar gebeliğidir. Tubal yerleşim gösterenlerin ise %73,3’ü ampulla, %12,5’i isthmus, %11,6’sı fimbrial, %2,6’sı ise interstisyel segmentte yerleşmektedir. 8 (Şekil 1)

Şekil 1. Ektopik gebeliklerin yerleşim yerleri

2.2. Epidemiyoloji ve İnsidansı

Ektopik gebelik tüm gebeliklerin % 1-2’sini oluşturmaktadır ve son yıllarda sıklığı tüm dünyada artış göstermektedir.9,10 Son yıllarda cinsel yolla bulaşan hastalıkların ve pelvik enfeksiyonların sık görülmesiyle ektopik gebelik insidansı

(13)

artmış olup, bu artış erken tanı yöntemlerindeki ilerlemelere, hekimlerin daha bilinçli olmasına ve risk etkenlerindeki artışa bağlı olabilir.11 Ham verilere bakıldığında;

İngiltere‘de 1970 yılında 17,800 ektopik gebelik vakasına ait yatış yapıldığı rapor edilmiştir. Bu sayı 1989’da 88,000’e artmış, 1998’ de ise 30,000’e düşmüştür.12 Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezi raporlarına göre, İngiltere’de ektopik gebelik insidansı 1970’lerde % 0,5 iken, 1990’larda %2’ye yükselmiştir.13 Özellikle 1980-1990 yılları arasında ektopik gebelik insidansında belirgin bir artış olmuştur. Bu artıştaki en önemli faktörler ise cinsel yolla bulaşan hastalıklardaki artış ve yardımcı üreme teknikleri kullanımının yaygınlaşmasıdır.14

Ülkelere göre ektopik gebelik insidansı farklılık göstermektedir. Örneğin;

İngiltere’de ektopik gebelik tanısı yıllık 10,000 civarındadır ve insidansı 11,1/1000 iken, Norveç’te 14,9/1000, Avustralya’da 16,2/1000 ve Amerika Birleşik Devletleri’nde 6,4/1000 olarak saptanmıştır.8, 15

Ektopik gebelik insidansı yaşla birlikte artmakta, 15- 24 yaş arası kadınlara göre 35-44 yaş arası risk 3-4 kat daha fazladır.12 Tüm yaş gruplarında siyah ırkta beyaz ırka oranla 1,4 kat daha sık meydana gelmektedir.

Ektopik gebeliklerin mevsimsel değişimlere bağlı olarak Haziran ve Aralık ayında daha sık görüldüğü saptamıştır.16 Bunun nedeni açık olmamakla birlikte, bazıları üremenin mevsimsel olduğunu öne sürmekte, sıcaklık ve enlem farklılıklarına bağlı olarak çeşitlilik gösterdiğini savunmaktadır.

2.3.Ektopik Gebelikte Etiyoloji ve Risk Faktörleri

Fertilize ovum, uterus kavitesine doğru ilerlerken gelişimini sürdürür ve kaviteye ulaştığında implantasyon olgunluğuna erişmiş haldedir. Fertilize ovumun tubadaki yolculuğunda gecikmeye neden olan her türlü hasar ve disfonksiyon durumu, ektopik gebelik gelişiminden sorumlu olabilmektedir.

(14)

Tablo 1. Ektopik gebelikte risk faktörleri

Yüksek Risk Orta Risk Düşük Risk

Geçirilmiş Tubal Cerrahi Tubal Ligasyon

Ektopik Gebelik öyküsü RIA Kullanımı

Bilinen Tubal patoloji

İnfertilite

Geçirilmiş Pelvik Enfeksiyon Çok Eşlilik

Geçirilmiş Pelvik/Abdominal cerrahi Vajinal Duş

Sigara Kullanımı

Erken Yaşta Cinsel İlişki (<18) İleri Yaş

Ektopik gebelik risk faktörleri mekanik faktörler ve fonksiyonel faktörler olmak üzere 2 genel başlık altında toplanır:14

1. Mekanik Faktörler: Fertilize ovumun uterus kavitesine geçişini engelleyen veya geciktiren; pelvik enflamatuar hastalık (PID), peritubal adezyonlar, endometriozis, geçirilmiş tubal operasyonlar, tubal sterilizasyon, salpingitis isthmica nodosa gibi faktörlerdir.(Tablo 1)

Tubal hasara sebebiyet veren pelvik enfeksiyonlar ile ektopik gebelik arasında ilişki olduğu ortaya konmuştur.17 Pelvik enfeksiyon sonrasında endosalpinkste hasar oluşmakta ve mukozal kıvrımlarda adezyonlar gelişmektedir. Ektopik gebelik riski geçirilen her pelvik enfeksiyon sonrası artar. Bir tubal enfeksiyon atağı sonrası ektopik gebelik riski yaklaşık %10'dur. Chlamydia trachomatis, dünya çapında cinsel yolla bulaşan ve enfeksiyona neden olan en yaygın bakteridir. Yıllık yaklaşık 105.7 milyon yeni enfeksiyona sebep olduğu bilinmektedir.18 Klamidyal enfeksiyon, tubal deformasyona neden olup; ektopik gebeliğe sebebiyet verebilmektedir.19 Özellikle de tekrarlayan C. trachomatis enfeksiyonları tubal hasarı artırmaktadır.20

Peritubal adezyonlar abortus veya puerperal enfeksiyon sonucu ortaya çıkabileceği gibi apandisit veya endometriozise de bağlı olabilir.21 Adezyonlar tuba uterinada kıvrılmalara ve lumeninde daralmalara yol açarlar. Endometrial dokunun, gland ve stroma olarak, uterus kavitesinin dışında yerleşmesine endometriozis denir.

Endometriozis lokalizasyonu peritoneal endometriozis, ovarian endometriozis, derin endometriozis, üreteral endometriozis ve bağırsak endometriozisi olmak üzere değişik şekillerde olabilir. Ektopik gebelikte endometriumda en iyi bilinen gestasyonal değişiklik, trofoblastik dokunun yokluğu ve desidua ile Arias-Stella reaksiyonu (ASR) varlığıdır. Bu endometrium glandlarında olan genişleme, düzensizlik, hiperkromatik nukleus ve soluk vakuolize sitoplazmayı kapsar.22 Endometriozis pelviste skar ve adezyon oluşumuna neden olup tubal hasar, tubal tıkanıklık ya da yapışıklık sonrası ektopik gebeliğe zemin hazırlamaktadır. Endometriozis ektopik gebelik riskini arttırmaktadır.20

(15)

Geçirilmiş tubal cerrahi (tüp ligasyonu, salpingostomi) ve abdomino-pelvik cerrahi (appendektomi, myomektomi, kistektomi) öyküsünün ektopik gebelik riskini artırdığı gözlenmiştir. Tubal cerrahi girişimlerin her türlüsü ektopik gebelik riskini artırmaktadır, ancak bunlar arasında cerrahi sterilizasyon en riskli olanıdır. En fazla risk içeren yöntem elektrocerrahinin kullanıldığı işlemlerdir. Meydana gelen gebeliklerin %50’sinde ektopik gebelik görülmektedir. Halka ve klips kullanımında ise bu oran %10’a düşmektedir. Sezaryen, over cerrahisi, apendektomi ve elektif gebelik terminasyonu gibi fallop tüplerini içermeyen pelvik veya abdominal cerrahilerin mevcut riski artırmadığı görülmüştür.23,24

Salpingitis isthmica nodosa (SIN); tubanın en iç tabakasını oluşturan epitelin, tubanın kas tabakası arasında veya çevreleyen dış zarında olması durumudur. SIN tanısı ancak etkilenen tubal segmentin eksize edilerek histopatolojik olarak tanımlanması ile konur. Etyolojide primer neden tam olarak bilinmemektedir. Tubal epitelium, mezosalpinks içine uzanır ve gerçek bir divertikulum oluşturur. Ektopik gebelikli olguların yaklaşık % 50’sinde tubal divertiküller mevcuttur.

2. Fonksiyonel faktörler: Tubal motiliteyi bozarak fertilize ovumun kaviteye geçişini geciktiren faktörlerdir. Hormonal faktörler tubal motiliteyi etkileyerek ektopik gebelik nedeni olabilirler. Fallopian tüpte ilerleyici hareketler myoelektrik aktivite ile gerçekleşir.25,26 Bu aktiviteyle sperm ve ovum birbirlerine doğru kolayca yakınlaşırken, zigotun intrauterin boşluğa transportu da kolaylaşır. Östrojen düz kas aktivitesini arttırırken progesteron azaltır. Yaşlanma myoelektrik aktiviteyi azalttığından, perimenopozal hastalarda ektopik gebelik oranı daha fazladır. Fallopian tüpte kas aktivitesinin hormonal kontrol altında olduğunun bir göstergesi de ovulasyon indüksiyonu uygulanan hastalarda, progesteron içeren rahim içi araç, ertesi gün hapı ve minipill kullanan kadınlarda yüksek oranda ektopik gebelik görülmesidir.26

Ektopik gebelik riski yaş ile ilişkilidir. 35-44 yaş arası kadınların, 15-24 yaş arası kadınlara oranla 3-4 kat daha fazla risk taşıdığı bilinmektedir.25 Ayrıca, ilk cinsel birliktelik yaşının küçüklüğü ve cinsel partnerin birden fazla olması durumu da enfeksiyon kapılmasına bağlı olarak ektopik gebelik riski ile ilişkili bulunmuştur.20

Sigara kullanımı da ektopik gebelik gelişimi için bir risk faktörü oluşturmaktadır.8,20,25 Çalışmalar, sigara kullananların kullanmayanlara göre 1,6-3,5 kat daha fazla risk taşıdığını göstermiştir.25,28 İnsanlar ve hayvanlarla yapılan laboratuvar çalışmalarında, araştırmacılar sigaranın ektopik gebelikte nasıl bir rol oynadığını araştırmış ve birkaç mekanizmanın öne çıktığını görmüşlerdir. Bunlar; ovulasyonun

(16)

gecikmesi, tubal ve uterin hareketlerinin değişimi ve immünitede değişikliktir.

Günümüzde sigara içiminin ektopik gebeliğe olan etkisindeki spesifik mekanizmayı destekleyen bir çalışma yoktur. 28

Vajinal duş, çok eskiden beri yaygın olarak yapılmakta olan bir uygulamadır.

Zhang ve arkadaşları’nın (1997) yapmış olduğu bir metaanalizde, vajinal duşun pelvik enfeksiyon hastalığı, ektopik gebelik ve serviks kanseri ile ilişkisi araştırılmıştır.

Çalışmanın bulgularına göre; vajinal duş alan kadınlarda ektopik riski artmaktadır.

Vajinal duş alanlar için ektopik gebelik riski almayanlara göre 1,8 kat artmaktadır.29 Yapılan çalışmalar luteal faz defekti olan infertil olgulardaki ektopik gebelik oranının istatistiksel olarak anovulasyona bağlı infertilitesi olan olgulardan daha yüksek olduğunu ortaya koymuştur. Buna ek olarak ektopik gebelik riskinin, invitro fertilizasyon (IVF) veya gamet intrafallopiyan transferi (GIFT) gibi yardımcı üreme teknikleriyle arttığı gösterilmiştir.30 Ovulasyon indüksiyonunda kullanılan klomifen sitrat veya gonadotropin tedavilerinin de ektopik gebelik riskini 4 kat artırdığı bir vaka kontrol çalışmasında ortaya konmuştur.28

2.4. Ektopik Gebeliklerde Patoloji

Ektopik gebeliğin patogenezi henüz tam anlamıyla anlaşılmış değildir. Önerilen mekanizmalar; fallop tüpünde taşınım sırasında embriyonun hasar görmesi ve anormal tubal yapının ektopik gebeliğe neden olabileceği yönündedir.31 Histopatolojik çalışmalarda, ektopik gebelik sebebiyle çıkarılan tüplerin %90’ında inflamatuar olayları takiben meydana gelen değişiklikler (kronik salpenjit, salpenjitis isthmika nodosa) görülmüştür.32

Tubal gebeliğin patognomik bulgusu çoğunlukla lümende bulunan koryonik villuslardır (Şekil 2). Olguların 2/3’ünde embriyo gross veya mikroskopik olarak görülür.

(17)

Şekil 2. Ektopik gebelikte koryonik villuslar

Ektopik gebeliklerin histopatolojisi implante olduğu bölgeye göre farklılık gösterebilir. Tubal gebeliklerin en sık görülen türü ampullar gebeliktir. Ampullar ektopik gebeliklerin %50’sinde trofoblastik proliferasyon tuba lümeninin tümünü tutar;

ancak, kas tabakası sağlam kalır.33 Kalan diğer olgularda ise trofoblastlar tüp duvarını geçerek kas tabakasıyla seroza arasındaki gevşek dokuda prolifere olur.34

İmplantasyonun ikinci en sık olduğu yer isthmustur. İsthmik yerleşimli ektopik gebeliklerde, kas tabakası daha ince olduğundan trofoblastlar daha erken invazyon gösterirler. Bütün ektopik gebelikler mutlaka rüptüre olmamaktadır. Çoğu olgu, herhangi bir girişim gerektirmeden spontan regrese olur veya fimbrial uçtan peritona atılarak kendiliğinden düzelir. Rüptüre olmamış tubal gebelik; tüpün düzensiz dilatasyonu ve hematosalpenkse bağlı mavimsi renk ile karakterizedir.35

Ektopik gebelikte, endometriumda mikroskopik olarak %25-30 oranında aries stella reaksiyonu görülür. Bu reaksiyonda, epitelyum hücrelerinde büyüme, nükleuslarda hipertrofi, hiperkromazi, düzensiz görünüm, hücrelerde kümeleşme, aşırı sekretuar aktivite, sitoplazmik vakuolizasyon gibi atipik değişimler görülür.36

2.5.Ektopik Gebelikte Semptom ve Bulgular

Normal veya hafif genişlemiş uterus, adet gecikmesi, vajinal kanama, serviksin manipülasyonu ile pelvik ağrı ve ele gelen adneksiyal kitle ektopik gebelik olasılığını önemli derecede arttırmaktadır.37

(18)

Semptomlar, ektopik gebeliğin yerleşim yerine göre oluşmaktadır. Ektopik gebelikte implantasyonun erken döneminde hastalık genellikle asemptomatiktir.

Ektopik gebeliğin en yaygın semptomu amenore, vajinal kanama ve karın ağrısıdır.38 Özellikle, karın ağrısı en sık karşılaşılan bulgudur ancak şiddeti ve özellikleri değişkenlik gösterir ve niteliği patognomonik değildir.

Rüptür öncesi ektopik ektopik gebelik tanısı primer olarak laboratuar ve ultrasonografi bulgularına dayanarak konur. Serum β-hCG seviyesi 1500 mIU/mL ve üzerindeki değerlerde intrauterin kavitede transvaginal ultrasonografi ile gestasyonel kese görülmediğinde ektopik gebelik dikkate alınmalıdır.

Rüptür varlığında kadınların ¾ ‘ünde abdominal ve pelvik muayenede belirgin hassasiyet vardır ve bu hassasiyet servikal muayene ile artar. Rüptür öncesi ağrı oldukça şiddetli iken, rüptürle hasta biraz rahatlar ancak ağrı tüm batına yayılır. En erken tubal rüptür isthmik bölgede (6-8 hafta), takiben ampuller bölgede (8-12 hafta) ve en geç interstisyel bölgede (12-16 hafta) olur. Başlangıçta ektopik gebelik yumuşak ve elastik olabilir, hemoraji varlığında ise daha sert bir kitle oluşturabilir. Çoğunlukla hastanın rahatsızlığı kitlenin palpasyonunu zorlaştırır. Tekrarlayan pelvik muayene uygulamamak iatrojenik rüptürden koruyabilir. Uygun teknoloji kullanıldığında ve ektopik gebeliğin doğal seyri düşünüldüğünde tekrarlayan fizik muayenenin tanı koymadaki rolü minimaldir.

Ateş beklenmez, ancak intraabdominal kanamaya yanıt olarak ılımlı bir ateş yükselmesi görülebilir. 38℃ ü ş hastanın semptomlarının enfeksiyona bağlı bir nedenden olduğunu düşündürmelidir. Rebound varlığında veya rebound olmaksızın abdominal hassasiyet ve distansiyon, abdominal sertlik, azalmış barsak sesleri intraabdominal kanamalı olgularda görülebilir. Ektopik gebelik olgularında

%50-90 oranında abdominal hassasiyet mevcuttur. Servikal muayene ile intraperiteonal irritasyon ve adneksial hassasiyet sonucu ağrı sıklıkla görülür.

Olguların 1/3 ‘ünde adneksial kitle bulunmakla birlikte, yokluğu ektopik bir implantasyon olasılığını ekarte ettirmez. Uterus ilk trimesterde büyümüş ve yumuşamış olabilir, intrauterin bir gebeliği taklit edebilir. Kanamalı veya desidual doku bulunan hafifçe açılmış bir serviks bulunabilir ve yanlışlıkla abortus olarak değerlendirilebilir.

Batın içine kanama diyaframı irrite ederek omuz ağrısı neden olabilir. Tubal rüptür sonucu oluşan ciddi intraabdominal kanamada baş dönmesi ve şok görülebilmektedir.

Omuz ağrısı, senkop ve şok olguların yaklaşık %20’sinde karşılaşılan semptomlardandır.37

(19)

2.6.Ektopik Gebelikte Tanı Yöntemleri

Ektopik gebeliğin tanısında, ultrasonografi teknolojisindeki ilerlemeler, hızlı ve hassas hormon tahlilleri ve risk faktörlerinin anlaşılmasına bağlı olarak farkındalığın artmasıyla önemli gelişmeler kaydedilmiştir.37 Adet gecikmesini takiben ortaya çıkan semptom ve bulguların değerlendirilmesi, β-hCG (βeta-Human Koriyonik Gonadotropin), serum progesteron ölçümü ve transvajinal ultrasonografi (TV-USG), endometrial küretaj, laparoskopi (L/S) ve kuldosentez gibi cerrahi yöntemler tanıda kullanılmaktadır. Tüm bu yöntemlere rağmen, ilk klinik muayenede ektopik gebeliğin kesin tanısı neredeyse yarı yarıyadır. 37

Anamnezin dikkatlice kaydedilmesi, adet döngüsünün, gebelik öyküsünün, kullanılmakta olan kontrasepsiyon yönteminin ve infertilite durumunun sorgulanması;

risk faktörlerini belirleme ve tanı koymada yardımcı nitelik taşır. Fizik muayene ile hastaların genel durumu değerlendirilir, vital bulguları kaydedilir. Jinekolojik muayenede; batında hasassiyet ve rebaund saptanabilir. Uterus normal gebeliktekine benzer olarak hafif büyümüş olabilir. Olguların yarısında adneksiyel kitle palpe edilebilir. Rüptür ve abdominal kanamada karın distandüdür. Çoğunlukla rüptüre olgularda istemli defans nedeniyle pelvik muayene tam olarak yapılamaz.35

Yüksek çözünürlüklü transvajinal ultrasonografi ve hassas β-hCG tahlilleri ile pek çok ektopik gebeliğin erken tanısı mümkün hale gelmiştir. 40,41 Sağlıklı intrauterin gebelerde β-hCG değerleri 10.000 mIU/mL oluncaya dek her iki günlük periyotta yaklaşık 2 kat ( en az % 66’ lık ) bir artış olur. Bu artışın % 66’ dan daha az olması, gebeliğin ya ektopik gebelik olduğunu ya da spontan düşükle sonuçlanacağını düşündürür. Rahim içi gebeliğin transvajinal ultrasonografi ile görülebilmesi için βhCG değerini 1500 mIU/mL üzerinde olması gerekir. Aksi durumlarda, transvajinal ultrasonografi ile gebeliğin yerini tespit etmek mümkün olamaz. Bu nedenle β-hCG değerinin artışı takip edilir ve β-hCG değeri >1500 mIU/mL olduğunda TV-USG ile değerlendirme yapılır.

Transvajinal ultrasonografi, gebeliğin yerinin saptanmasında kullanılan en uygun tanı aracıdır. Sağlıklı bir intrauterin gebeliğin 5,5. haftasında, TV- USG intrauterin gestasyonel keseyi %100 kesinlikle gösterebilir ki bu ilk ultrasonografik belirtidir.42 Adet başlangıcından 38 gün sonra ya da konsepsiyondan 24 gün sonra intrauterin gestasyonel kesenin olmaması büyük ihtimalle ektopik gebelik ihtimalini akla getirir. Ektopik gebelik sıklıkla cul-de-sac’ta serbest sıvı ile birliktedir. Kadınlarda

(20)

cul-de-sac’ta az miktarda sıvının bulunması normal olarak değerlendirilir. Ancak, özellikle artmış ekojenitede daha fazla miktardaki sıvı tubal rüptür ya da kanamadan kaynaklanan hemoperitoneumu düşündürür.43 Ektopik gebeliğin tanısının konulmasında veya ihtimalin dışlanmasında dikkat edilmesi gereken ultrasonografi unsurları; boş uterus, cul-de-sac’ta serbest peritoneal sıvı veadneksiyel kitlenin varlığıdır. Tüm bu ultrasonografik bulguların doğru ve kesin olarak yorumlanabilmesi için β-hCG değeri ile beraber değerlendirilmesi gereklidir.44

Doppler USG, transvajinal ultrasonografinin duyarlılığını artırır. Ektopik gebelik olan tubada kan akımı diğer tubaya oranla %20-45 artmıştır ve Doppler akımda düşük rezistans vardır.45 Doppler tekniği, transvajinal USG’ye göre, intrauterin bir gebeliğin daha erken tespitine ve normal gebeliklerin anormal olanlardan ayırt edilmesine yardımcı olur. Doppler USG ile, halka şeklinde kan akımı görülür. Bu bulgular ve adneksial kitle varlığı ektopik gebeliğin bulgusu olabilir. Doppler incelemesinde plasental perfüzyonu gösteren ring-of-fire paterninin uterus kavitesi dışında görülmesi ektopik gebelik tanısı için diagnostik bulgu olmaktadır.46

Dilatasyon ve küretaj; şüpheli olgularda tanı koymaya yardımcıdır. β-hCG değeri düşük olan ve ultrasonografide intrauterin gebeliğin tanımlanamadığı olgularda dilatasyon ve küretaj tanıda yardımcı olabilmektedir. β-hCG <2000 mIU/mL seviyesinde olan, transvajinal ultrasonografide intrauterin gebelik kesesi gözlenmeyen, plato çizen serum β-hCG değerleri olan ve serum progesteron düzeyleri 5 ng/ml’nin altında olan hastalar dilatasyon küretaj için ideal hastalardır. Küretaj ile elde edilen doku serum fizyolojik içine eklenir ve yüzmesi sağlanır. Desidual doku ise yüzmez.

Koryonik villuslar karakteristik dantelsi bir görünüme sahiptirler.47 Bu tekniğin duyarlılık seviyesi %78.3 olarak saptanmıştır.48 Materyalin değerlendirilmesi ve koryonik villüs içermeyen desidua bulgusu ektopik gebelik tanısını şüphelendirebilir.

Bu bulgular mutlak değildir ve spontan abortus olgularında da görülebilir. Spontan abortus ve ektopik gebeliği ayırmada Stoval ve arkadaşları eğer β-hCG konsantrasyonu küretaj sonrası 8-12 saat içerisinde %15‘den fazla azalmamamışsa ektopik gebelik olma olasılığı artmış olduğunu şeklinde rapor etmişlerdir. Anormal intrauterin gebelik varlığında kürtaj sonrası β-hCG düzeyi %15‘den fazla azalma gösterir. Alınan seri β-hCG değerleri 12-24 saatte %15’ den fazla düşme göstermiyor ve hatta plato çizip, artıyorsa bu takdirde de kavite dışında trofoblastik aktivitenin olduğu tanısı kesinleşir.

(21)

Kuldosentez, eskiden yaygın olarak kullanılan ancak, β-hCG ve transvajinal USG’nin kullanıma girmesi ile günümüzde daha az başvurulan bir yöntemdir.49 Bu işlemde, douglas boşluğunu dolduran materyal posterior vajinal forniksten transvaginal olarak yerleştirilen spinal iğne ile yardımı ile körlemesine aspire edilir. Yeterli miktarda pıhtılaşmayan kan aspirasyonu hemoperitoneum varlığını gösterir.35 Ancak kuldosentez sonuçları her zaman ektopik gebelik ile korele değildir. Ektopik gebeliklerde kuldosentez ile olguların % 70-90’ında hemoperitoneum tespit edilse de bu olguların sadece %50’sinde tubal rüptür mevcuttur.49 Az miktarda intraabdominal kanaması olan ya da hiç olmayan hastalarda negatif kuldosentez yanlış olarak ektopik gebelik olmadığı fikrine yol açabilir, ancak bu durum ektopik gebelik ihtimalini tümüyle ortadan kaldırmaz. Ultrasonografi ile abdominal boşluktaki sıvı varlığı kolayca gösterilebilir ve kuldosentez yapılma gereği ortadan kalkar.50

Laparoskopi tanıda nadiren gereklidir. β-hCG ve transvajinal USG kullanımı genellikle tanı için yeterli olmaktadır. Eksplorasyon ile tubanın direkt vizualizasyonu sağlanabilmektedir. Sadece çok erken ektopik gebeliklerde, yani tubal hasarın makroskopik gözlenmediği olgularda bu işlemin yanılma riskinin % 3-4 olduğu tespit edilmiştir.44 Laparoskopi yapılmadan tanının konulması hastayı anestezi ve cerrahiye bağlı risklerden uzaklaştırmakta ve stabil olgularda koruyucu tedavi için olanak sağlamaktadır.

Genellikle, ektopik gebeliği olan hastaların ortalama serum progesteron düzeyi, sağlıklı intrauterin gebeliği olanlara oranla daha düşüktür.51,52 Serum progesteron seviyesi başarısız gebeliği gösterebilir ve ektopik gebelik için riskli hastaları saptayabilir, ancak diagnostik değildir. Erken dönemde intrauterin gebeliklerin

%98' inde serum progesteron değeri 25 ng/ml’ nin üzerindeyken; ektopik gebeliklerin

%50’ sinde, spontan düşüklerin %20' sinde, viable gebeliklerin %70’ inde bu değer 5-20 ng/ml arasındadır.53 Progesteron seviyesi 5 ng/ml’nin altındaysa, gebeliğin canlı olmadığı veya intrauterin yerleşimli olmadığı kabul edilmektedir.54 Progesteron, ektopik gebelik için düşük hassasiyete sahip bir belirteçtir.

Relaksin sadece gebelik korpus luteumu tarafından üretilen bir protein hormondur. 4-5 gestasyon haftalarında maternal serumda görülür. Relaksin düzeyleri ektopik gebelik ve spontan abortuslarda normal intrauterin gebeliklere oranla anlamlı olarak düşüktür. Prorenin ve aktif renin düzeyleri viable intrauterin gebeliklerde ektopik gebelik veya spontan abortuslara göre anlamlı olarak yüksektir.35

(22)

2.7. Ektopik Gebelikte Ayırıcı Tanı

Gelişen tanı metodlarına ve bu metodların yaygın kullanımına bağlı olarak, günümüzde ektopik gebeliğin ayırıcı tanısında nadiren zorluk yaşanmaktadır. Ancak yine de bazı patolojik durumlar ektopik gebelik ile karışabilmektedir.

Ektopik gebelikle en sık karıştırılan patoloji korpus luteum kistidir. Korpus luteum kistleri gebelik haftası ilerledikçe spontan rezorbe olurlar. Korpus luteum kistleri kasık ağrısına sebep olur ve progesteron salgıladığı için adet gecikmesi veya adet düzensizliği mevcuttur. Korpus luteum kistlerinde, β-hCG normal düzeylerde seyreder, uterusta büyüme yoktur ve serttir.

Overlerin kendi etrafında dönmesiyle oluşan ovaryan kistlerin torsiyonu da, meydana gelen akut batın tablosu sebebiyle ektopik gebelik ile ayırıcı tanıya girebilir.

Torsiyone over kistinin oluşturduğu kitle USG ile belirgin bir şekilde ayırt edilebilirken, ektopik gebelik kitlesi genellikle daha zor sınırlandırılır.

Ektopik gebeliğin ayırıcı tanısına giren pelvik enfeksiyonlar arasında akut salpenjit, pyosalpenks ve tuba-ovaryen abse yer almaktadır. Salpenjit; rüptüre tubal gebelikle en sık karıştırılan durumlardan biridir. Genellikle servikal hareketlerle bilateral ağrı hissedilir. Ayırıcı tanıda β-hCG’nin negatif olması önemlidir.39 Oblitere olan tuba uterina içerisinde iltihap birikmesi durumuna pyosalpenks denir. Daha önce iltihabi bir durum nedeniyle tubaların tıkanıp içerisinde sıvı birikmesi durumu ise hidrosalpenkstir. Pyosalpenks veya hidrosalpenks, geçmeyen veya aralıklı tekrarlayan karın ve kasık ağrılarına sebep olabilmektedir. Pyosalpenks veya hidrosalpenks semptomlarında ayrıca, ateş ve ele gelen pelvik kitle olabilmektedir. 55 Pelvik kitlelerin görüntülenmesi genellikle USG, bilgisayarlı tomografi veya MRI (manyetik rezonans görüntülemesi) ile yapılır. Buna ek olarak, β-hCG seviyesinin kontrolü de ektopik gebelik ihtimalini yok eder.

Apandisitte alt abdominal ağrı nedeniyle ektopik gebelikle ayırıcı tanıya girebilir. Sıklıkla bulantı, kusma ve iştahsızlık gibi gastrointestinal şikayetler mevcuttur. Subfebril ateş ve lökositoz olur, β-hCG negatiftir.

(23)

2.8. Non Tubal Ektopik Gebelikler

2.8.1. Abdominal Gebelik

Dış gebeliklerin %1,3’ü ise abdominal yerleşimlidir. Abdominal gebeliklerde gestasyonel kese genellikle pelvise veya karaciğer ve mezenter gibi yüksek vasküler bölgelere implante olur. Abdominal gebelik gelişmekte olan ülkelerde daha sık karşılaşılmaktadır. Bunun en önemli sebebi, bu ülkelerdeki artmış pelvik enflamatuvar hastalık prevalansıdır.56 Erken dönemde tanı koymak zordur. İnatçı abdominal ağrı en yaygın semptomdur.57 Gebenin anormal uterovajinal kanama, karın ağrısı ve sekonder amenore ile başvurması ektopik gebeliği akla getirirken, erken dönemde bakılan β-hCG değerleri ile transvajinal USG hekimi tanıya yaklaştırır. Abdominal gebelik primer ve sekonder olarak ikiye ayrılır. Primer abdominal gebelik tanısı Studdiford kriterlerine göre tanımlanır. Tuba ve overlerin normal yapıda olması, uteroplasental fistül olmaması ve sekonder implantasyon ihtimalini elimine etmek için erken gestasyonel haftalarda kesenin sadece peritoneal yüzeye bağlı olması Studdiford kriterlerini oluşturur. Bu kriterleri tamamlayan olgular primer abdominal gebelik olarak tanımlanır.56,58

Sekonder abdominal gebelik tubal gebeliğin diğer organlara teması ve plesantanın tubal duvardan geçerek ya da fimbrial uçtan abort etmesiyle yerleşmesi sonucu oluşur. Plesantanın bir kısmı tubada kalıp gebeliğin yeni yerinde devamını sağlayarak kanlanmasını sağlar. Sekonder abdominal gebeliğin nadir formları eski sezaryen skarın ayrılması, terapötik ya da elektif düşük sonrası uterin perforasyon ve subtotal ya da total histerektomi sonrası oluşanlardır.

Abdominal gebeliğin erken tanısı, gebeliğin geç döneminde plasentanın ayrılmasının ciddi kanamaya yol açması nedeniyle hem önemli hem de kritiktir.

Tekrarlayan abdominal rahatsızlık, üst abdomende fetal hareket hissedilmesi, abdominal gebelik açısından klinisyeni uyarmalıdır. Tanının teyidi için fetusun uterus kavitesi dışında gösterilmesi gerekir. Ultrasonografi abdominal gebelik için en etkin tanı yöntemidir. Abdominal gebelikte maternal mortalite oranı tubal gebelikten 7.7 kez, normal gebelikten 90 kez daha fazladır. Tanısal araçların kullanılmasına rağmen fetal ölüm oranı yüksektir.

(24)

2.8.2. Ovaryan Gebelik

Ovaryan gebelik, ektopik gebeliğin nadir bir formudur ve insidansı tüm gebeliklerin yaklaşık 1/2100 ila 1/7000 ‘ini oluşturmaktadır. 59 Sensitivite ve spesifitesi yüksek β-hCG titreleri, transvajinal ultrasonografi (TVUSG) ve özellikle laparoskopi sayesinde batın içi kanama ve hipovolemik şok gelişmeden erken tanı şansı son yıllarda artmış olsa da, tubal gebelik, korpus luteum kisti veya hemorajik kistle karışabilir ve tanıyı doğrulamak için histolojik analiz genellikle gerekir.60 Ovaryan gebelik kriterleri, ilk kez 1878 yılında Spiegelberg tarafından tanımlanmıştır.61 Spiegelberg primer ovaryan ektopik gebelik tanısında 4 patolojik kriteri tanımlamıştır. Bunlar;

1) Overden ayrı duran, fimbriayı da içerecek şekilde sağlam fallop tüpü, 2) Overlerin normal pozisyonuna uygun gestasyonel kese varlığı, 3) Overin uterusa utero-ovaryan ligaman ile bağlı olması,

4) Patoloji örneğinde gebelik dokusunun yanında ovaryan dokunun tespitidir (plasental doku over korteksiyle karışmalıdır).59

Ovaryan ektopik gebeliğin geleneksel tedavisi geçmişte, laparatomi ile ooferektomi ya da salpingooferektomi iken, günümüzde laparoskopik cerrahi tecrübelerindeki ilerlemeler sonucunda, overin wedge rezeksiyonu, yalnız gebelik materyalinin çıkarılması ve kemoteropatik ajan enjeksiyonu gibi konservatif tedaviler de kullanılır hale gelmiştir.62

2.8.3. Servikal Gebelik

Servikal gebelik, en nadir rastlanılan ektopik gebelik türüdür. Gestasyonel dokunun internal os'un altında endoservikal kanala implantasyonu ile gerçekleşir.

İnsidansı 1/1000 ile 1/9500 arasında değişmektedir.63 Masif hemorajiye bağlı olarak maternal mortalite oranı yüksektir. Etyolojisinde en önemli faktör endometrial bir hasarın varlığıdır. Önceden yapılmış intrauterin müdahalelerin endometrial tabakayı implantasyona elverişsiz hale getirdiği düşünülmektedir. Risk faktörleri; multiparite, önceden uterus operasyonu geçirilmiş olması, serviks veya endometriyal kavitenin müdaheleleri, abortus öyküsü, submüköz myomlar, kronik endometrit, rahim içi araç varlığıdır.64 Dilatasyon ve küretaj servikal gebelik için önemli predispozan bir faktördür. Ayrıca geçirilmiş sezaryenın etyolojide rol oynayabileceği öne sürülmüştür.

Servikal gebelikte gözlenen ilk bulgu ağrısız vajinal kanamadır.

(25)

Serviks plesanta yerleşimi için nadir ama sıkıntılı bir bölgedir, çünkü trofoblast servikal kanalı penetre edip kan damarlarına ulaşıp ciddi kanamalara sebeb olabilir. Klinik olarak servikal gebelik tanısı için gerekli kriterler; normal veya normalden biraz iri bir uterus ile birlikte genişlemiş serviksin varlığı, servikal dilatasyon ve gestasyonel dokunun tamamen servikste yerleşmiş olması, fraksiyone küretaj sonucunda uterin kavitede gebelik materyali saptanmamış olmasıdır.63,64

Servikal gebelik belirgin damarsal yapı ve frajilitesi nedeniyle sıklıkla neoplazi ile karıştırılır. Eğer plesanta dokusu yanlışlıkla tümör olarak değerlendirilir ve biyopisi yapılırsa ciddi kanama görülebilir. Servikal gebelik ayrıca gebelik ürününün servikal kanalda kaldığı spontan abortus ile de karışabilir. Embriyo içeren bir gebelik kesesi görüldüğünde ayrıcı tanıda spontan abortus ve servikal gebelik yer alır. Spontan abortus vakalarında seri değerlendirmede kesenin şekli ve yerleşimi değişiklik gösterir.

Servikal ektopik gebelik vakalarında kese daha yuvarlak ya da kum saati şeklinde olacaktır ve renkli dopplerde trofoblastik akım olmalıdır. Ancak servikste artmış akım bir spontan abortusun çevresinde de görülebilir.

Servikal gebeliklerin, spontan abortusla ayrıcı tanısında kullanılan USG kriterleri ;

1)Gestasyonel kese veya plasental doku servikstedir, 2)Kardiyak aktivite internal osun altındadır,

3)İntrauterin gebelik yoktur,

4)Kum saati şeklinde uterus ve balonlaşmış servikal kanal mevcuttur,

5)Transvajinal prob ile gestasyonel kese hareket etmez (sliding bulgusu;

inkomplet abortusta pozitif),

6)İnternal servikal osun kapalı olmasıdır .

Serviks ağırlıklı olarak fibröz dokudan oluştuğundan, hastalar yoğun olarak kanayabilir. Geçmişte yaşamı tehdit eden kanamaların sonucu olarak servikal ektopik gebeliklerin tanısı sıklıkla histerektomiye yol açmıştır.

İleride gebelik arzu ediliyorsa hem cerrahi hem de medikal tedavi seçenekleri başarıyla uygulanmaktadır. Seçilmiş olgularda erken servikal gebeliğin boşaltılması, D/C ile yapılabilir, ancak işlem ciddi kanama ile komplike olabilir; serviksin vaskülarizasyonuna yönelik uterin arterlerinin servikal dalının transvajinal yoldan bağlanması , shirodkar tipi serklaj sütürü , anjiografik uterin arter embolizasyonu ya da intraservikal vazopresin enjeksiyonu gibi preoperatif hazırlıklar operatif morbiditeyi

(26)

azaltır. Medikal tedavi servikal gebeliğin primer tedavisinde ya da gebeliğin damarlanmasını azaltarak cerrahi tedaviye yardımcı olarak kullanılabilir.

2.8.4. Sezaryen Skar Gebeliği

Sezaryan skar gebeliği, gebelik kesesinin geçirilmiş sezaryan skarında myometrium içerisinde gelişmesiyle oluşan 1/9000 oranında görülen ektopik gebeliğin nadir görülen şeklidir. Skar gebelik hayatı tehdit eden bir durumdur, erken tanı konularak tedavi edilmezse uterin rüptür, hemoraji, DIC ve ölüm görülebilir. Nedeni tam olarak bilinmemekle beraber küretaj ve sezaryen skarında küçük bir dehissens sezaryen skar gebeliğe neden olabilmektedir. Skar gebelikte tanı kriterleri ; uterin kavitede gebelik yokluğu; servikal kanalda gebelik görülmemesi; gestasyonel sak ve mesane arasında myometrium dokusu görülmemesi, doppler USG de gebelik kesesi çevresinde yüksek hızda düşük dirençli peri-trofoblastik vasküler akım saptanmasıdır.

Sezaryen skar gebeliğinde yönetim, hastanın yaşına; fertilite isteğine; hastanın semptomlarının şiddetine ; β-hCG seviyelerine; teknik olanaklarına; tedavi uygulayanın tecrübesine göre değişir. Medikal tedavide sistemik methotrexate uygulanır. Tek doz 50 mg/m2 MTX veya multiple doz MTX 1 mg/kg 1,3,5 ve 7 günler de uygulanır.

Leucovorin 0.1 mg/kg 2,4,6 ve 8 günlerde multiple doz MTX tedavisine eklenir. Lokal ve sistemik MTX, lokal potasyum klorid tedavisi yapılabilir.

Methotrexate tedavisi başarısız olursa kanama riskini azaltmak amacıyla UAE ve sonrasında küretaj uygulanabilir. Takipteki hastada kanama izlenirse, uterin arter embolizasyonu, dilatasyon ve evakuasyon, en son seçenek histerektomi yapılır. Uterin rüptür varlığında sezaryen skar gebeliğin wedge eksizyonu ve eski skar dokusunun çıkarılması ile daha iyi bir tamir olduğu öne sürülmüştür. Yalnızca uterin küretaj ve gestasyonel kese aspirasyonunun, komplikasyonu fazladır, ve % 80 oranında kanamaya sebep olabilmektedir. Küçük keselerde USG eşliğinde ince iğne ile aspirasyon küretaja alternatif olarak düşünülmelidir.

(27)

2.8.5. İnterstisyel (Kornual) Gebelik

Gebeliğin tuba uterinanın intramural kısmında yerleşmesiyle karakterize olan, nadir görülen bir tubal ektopik gebelik türüdür.65 İnterstisyel gebelikler (sıklıkla kornual olarak adlandırılır) tüm ektopik gebeliklerin %2-4 ‘ünü oluşturur. Diğer ektopik gebeliklere göre daha ileri gebelik haftalarında rüptüre eğilimlidir. Rüptüre olduğu zaman hemoraji çok fazladır ve mortalite riski diğer tubal ektopik gebeliklerden 2-5 kat daha fazladır.66 İnterstisyel ektopik gebelikte rüptürden önce tanı koymak güç olmakla birlikte, erken tanı morbidite ve mortalite riskini azaltmak açısından çok önemlidir.

İnterstisyel gebelik asimetrik yerleşimli gebelikten ayırdedilmelidir. Asimetrik gebelik ilk defa 1898 ‘de Kelly tarafından bildirilmiştir. Embriyo tuba uterinanın internal ostium medialine uterus boşluğununun köşesine implante olduğu zaman oluşur.

Gebelik kesesi tubanın diğer bölümlerine göre daha uzun süre korunabildiğinden interstisyel gebeliğin semptomları geç ortaya çıkabilir. Kasık ağrısı ve vajinal lekelenme sık erken semptomlardır. Gelişen koryonik villüslar kornual bölgedeki damarları invaze edebilir ve ciddi kanamalara sebeb olabilir. Gebelik pelvisin damardan en zengin bölgesi olan uterin ve ovarian damarların anastomoz bölgesinde yerleşmiş olduğu için rüptür genellikle ciddi olur ve ani şoka neden olur.

İntertisyel gebelikle ilgili risk faktörleri genel anlamda ektopik gebelikle ilgili olan PID, pelvik cerrahi öyküsü, yardımla üreme tekniklerinin kullanılması gibi aynı risk faktörlerdir. Aynı taraf salpenjektomi öyküsü hastaların %37,5’inde görülmüş olup interstisyel gebeliğe özgü bir risk faktörüdür. Erken tanı ve daha deneyimli uygulamalar bu hastalığın mortalitesini yaklaşık %2-3 gibi düşük oranlara çekmiştir.

Sıklıkla interstisyel gebeliğe eşlik eden uterus asimetrisi yanlışlıkla bikornuat uterusta gebelik ya da myoma uteri ve gebelik olarak yorumlanabilir. Uterusun gebe kalmadan önceki halinin bilinmesi bikornuate uterus veya myoma uterin varlığını ya da yokluğunu teyid eder. Uterusun sert bir çıkıntısı myomu, yumuşak hassas asimetrik genişlemesi de interstisyel gebeliği akla getirir. Yüksek çözünürlüklü ultrasonografi ve sensitif β-hCG deki ilerlemeler erken tanı olanağı sağlamaktadır. Kornual kitle, kornual gebeliğin kesin tanısı için en yaygın ultrasonografi görüntüsüdür. Timor-Tritsch ve arkadaşları kornual gebelik için 3 kriter tanımlamışlardır: 1) boş uterus kavitesi, 2) gestasyonel kesenin uterin kavitenin lateral kenarından >1 cm ayrı olması, 3) gestasyonel kese etrafında ince miyometriyal tabaka olması.66

(28)

Yeni tedaviler arasında sistemik methotrexate veya transvajinal USG rehberliğinde potasyum klorid enjeksiyonu bulunmaktadır. Geleneksel tedavi seçenekleri kornual rezeksiyon ve histerektomidir. Günümüzde tedavi olguların

%80’inden fazlasında rüptür öncesinde olmaktadır. Bu da tanıda kullanılan, yüksek sensitif ve spesifik immunassay β-hCG, ultrasonografi ve laparoskopideki ilerlemelere bağlıdır. Erken tanı kornual gebelikte maternal mortalite oranını %2-2,5’e düşürmektedir.

Kullanılan teknikler kornuostomi ve gebelik ürününün dikkatlice boşaltılmasından kornual rezeksiyona kadar değişmektedir. İnterstisyel gebeliğin tedavisi uterus duvarından oluşan travmanın boyutuna ve hastanın doğurganlık potansiyelini koruma istemine bağlıdır. İnterstisyel gebelik eğer küçük ise konservatif laparoskopik teknik kullanılarak eksize edilebilir. İleri gestasyonel haftası veya rüptür sonrası histerektomi veya kornual rezeksiyon yapılması, kornual gebelik için geleneksel tedavidir. Unruptüre kornual gebelik tanısı konulduğunda, birçok konservatif yönetim seçeneği vardır.

Uterusun korunması istendiğinde, Methotrexate uygulaması parenteral veya doğrudan enjeksiyonla, potasyum klorür ultrasonografi ile gestasyonel kese içine enjekte edilebilir, laporaskopik olarak kornual rezeksiyon, uterin arter embolizasyonu yapılabilir. Konservatif tedavinin en önemli avantajı fertiliteyi korumaktır, dezavantajı ise sonraki gebelikte uterin rüptürdür. Medikal tedavi sonrası uterus rüptür riski ise bilinmemektedir. Kornual gebelik tehlikeli bir durumdur ve erken teşhis ve tedavi önemlidir. Seçilecek tedavi yöntemi gestasyonel kesenin büyüklüğüne, hastanın fertilitesini koruma isteğine ve cerrahın deneyimine bağlıdır.68

2.8.6. Heterotopik Gebelik

İntrauterin ve ektopik gebeliğin aynı zamanda oluşmasıdır. Yardımcı üreme teknikleri, heterotopik gebelik insidansını önemli ölçüde arttırmış olsa da spontan gebeliklerde çok nadir görülmektedir. Predispozan faktörler ektopik gebelik ile aynıdır, bunlar pelvik adezyonlar, önceki tuba hasarı veya cerrahisi ve seksüel geçişli hastalıklar olarak sayılabilir. Bu gebeliklerin özellikle erken teşhisi hastanın mortalite ve morbiditesi, gelecekteki fertilitesi açısından büyük önem taşımaktadır. Böyle olgularda maternal mortalite %1 ve intrauterin fetusun mortalite oranı %45-65’ tir.69 Teşhis ve takipte β-hCG, progesteron seviyeleri ve USG ile gebelik takibi önemlidir.

(29)

Tedavisinde daha çok cerrahi (laparotomi, laparoskopi) yöntemleri kullanılmasına rağmen ultrason eşliğinde lokal ektopik gebelik kesesine potasyum klorür tedavisi de uygulanabilir.70

2.8.7. Multipl Ektopik Gebelik

Değişik lokalizasyon ve kombinasyonlarda ikiz veya çoğul ektopik gestasyonların oluşması durumudur. Tedavi gebeliğin lokalizasyonuna bağlıdır ve diğer ektopik gebelik tiplerine benzerdir.

2.8.8. İntraligamentöz Gebelik

Ektopik gebeliğin nadir görülen bir şeklidir. Görülme sıklığı ektopik gebelikler arasında 1/300’tür. Tanısı zor olup genellikle operasyonda konur gecikilirse hayatı tehdit edebilir. Tubal gebelikte; tubal seroza ve mezosalpinks içine trofoblastik penetrasyon veya broad ligament yaprakları arasına sekonder implantasyon sonucunda intraligamentöz gebelik gelişir.

2.8.9. Histerektomiden Sonra Gebelik

Histerektomi üreme çağındaki kadınlara oldukça sık uygulanan jinekolojik operasyonlardandır. Günümüzde kadınlarda pelvik cerrahi girişim olarak sezaryandan sonra en sık histerektomi ameliyatı yapılmaktadır.70 Bu tip gebelik supraservikal histerektomiden sonra oluşabilir. Fertilize ovumun, perioperatif dönemde fallop tüpüne implante olması ile gebelik oluşabilir. Total histerektomiden sonra oluşan gebelik, muhtemelen spermin karın boşluğuna geçmesine yol açan mukozal vajinal defekte bağlı olarak gelişir.35

(30)

2.9. Ektopik Gebelikte Mortalite ve Morbidite

Erken evrede tanısı konulmayan ve tedavi edilmeyen ektopik gebelikler mortalite ve morbidite yüksektir. Ektopik gebelik, birinci trimesterde maternal mortalite ve morbiditenin en önemli sebeplerinden biridir.37,71 ABD’de 1990-1992 yılları arasında ektopik gebelik, gebeliğe bağlı ölümlerin %9’unu oluşturmuştur. Yine ABD’de yapılan bir çalışmada, 2006-2010 yılları arasında siyah kadınlarda ektopik gebeliğe bağlı ölümler %4,8 iken, bu oran beyazlarda %1,8 olarak bulunmuştur.72

Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’nün 2007 yılında yayınladığı verilere göre; ilk trimesterde gelişmiş ülkelerdeki maternal mortalitelerin %5’ i ektopik gebelik nedeniyle gerçekleşmektedir. Ektopik gebeliklerde ölümlerin yarısının nedeni hemoraji ve enfeksiyondur.73,75

2.10.Ektopik Gebelikte Tedavi Yöntemleri

Ektopik gebelikte tedavi yöntemleri; izleme tedavisi, medikal tedavi, cerrahi tedavi olmak üzere 3 gruptur.37

2.10.1. İzlem Tedavisi

Erken tanı konmuş bir ektopik gebelikte, yapılan izlemle belli bir oranda gerilediği saptanmıştır. Tubal gebeliklerde spontan rezolusyon oranı yaklaşık %20 olarak bildirilmiştir.76 İzlem tedavisine alınabilecek hastalar, stabil hasta grubundandır.

İzlem tedavisinin başarı oranı %70 olarak hesaplanmıştır.77 İzlem tedavisi klinik bulgular, serum β-hCG seviyeleri ve transvajinal ultrasonografi ile yakın takibi kapsar.

İzlem tedavisinin uygulanabilmesi için; olgunun kesin olarak tubal gebelik olması, çap olarak 35 milimetreden küçük olması, transvajinal ultrasonografi de rüptür veya intraperitoneal kanama olmaması ve β-hCG seviyelerinde düşme olması gereklidir.

2.10.2. Medikal Tedavi

Günümüzde ektopik gebeliklere erken tanı konulmasıyla birlikte medikal tedavi kullanımı yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Medikal tedaviler, cerrahi tedavi ile

(31)

karşılaştırıldığında; maliyetinin daha düşük olması, anestezi ve cerrahiye ait morbiditeyi ve olası komplikasyonları azaltması nedeniyle üstünlük sağlar.

Günümüzde, ektopik gebelik tedavisinde dünya çapında en sık kullanılan ajan methotrexate’ttır. Methotrexatın tercih edilmesindeki en büyük etkenler ise yan etkisinin düşük, etkinliğinin yüksek olmasıdır.78 Methotrexate ilk kez 1982 yılında klinik olarak stabil bir ektopik gebelik olgusunda kullanılmıştır. 79

Methotrexate, bir folik asit antagonistidir. Etki mekanizması, dihidro folat redüktaz enziminin inhibisyonuyla deoksiribonükleik asit (DNA) ve ribonükleik asit (RNA) sentezi için gerekli tetrahidrofolatın tükenmesine yol açarak hücre çoğalmasını engellemektir. Buna ek olarak, protein sentezinin bozulmasına neden olur ve S fazındaki hücreler üzerinde sitotoksik etkisi vardır.

Methotrexate, sistemik (intramuskular (IM), intravenöz (IV), oral) veya transvajinal yolla veya laparoskopik yolla ektopik kese içine lokal uygulanabilir.

Ektopik gebelikte Methotrexate kullanılabilmesi için bazı kriterlerin sağlanması gerekmektedir. Bunlar;

· Hasta hemodinamik olarak stabil, tedavi sonrası izleme uyumlu olmalı,

· Ultrasonografide intrauterin gebelik olmamalı,

· Ektopik kitlenin büyüklüğü 3-4 cm den küçük olmalı ,

· Rüptüre olmamalı,

· β-hCG <5000 mIU/mL olmalı ve transvajinal ultrasonografi ile fetal kalp atımları izlenmemeli,

· Aktif hepatit ve renal hastalık olmamalı,

· Aktif pulmoner hastalık ve peptik ülser olmamalı,

· İmmün yetmezlik ve hematolojik testlerde bozukluk olmamalı,

· Methotrexate hipersensitivitesi bulunmamalıdır.

Tedavi öncesi hastaya Methotrexate ilk dozundan önce tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, kan grubu ve Rh tayini yaptırılmalıdır. Akciğer hastalığı öyküsü olan hastalarda interstisyel pnömoni riskinden dolayı akciğer grafisi çekilmelidir.80

Methotrexate böbrek yolu ile vücuttan atılır. Methotrexate, intravenöz olarak uygulandıktan sonra, 24 saat içinde %90’ ı vücuttan değişmeden atılır. Bazı protokollerde Leucoverin (LEU), Methotrexate’ın normal hücreler üzerine olan toksisitesini metabolik olarak bloke etmek amacıyla verilmektedir.

(32)

Methotrexate kullanımı tekrarlayan doz metodu ve tek doz metodu olmak üzere iki farklı şekilde uygulanabilir.

1.Tekrarlayan Doz Metodu:

Ektopik gebeliğin medikal tedavisindeki ilk yaklaşımlar çoklu methotrexate yaklaşımından elde edilen tecrübelerdir.80 Methotrexate dönüşümlü olarak Leucoverin ile kullanılır (Tablo 1). β-hCG seviyesinde %15’ lik bir azalma saptandığında haftalık β- hCG takiplerine geçilir ve bu takip β-hCG tespit edilemeyecek düzeye inene dek devam eder. Bazı hastalarda takip süresi 2 ayı bulabilir.

Takip sırasında düşmekte olan β-hCG düzeyi tekrar yükselirse bu devam eden ektopik gebeliği işaret eder. Tanımlanan kriterleri karşılayan hastalarda ektopik gebeliğin medikal tedavisi konservatif cerrahi sonuçlarıyla benzer sonuçlar verir.

Tablo 2. Tekrarlayan doz methotrexate tedavi tablosu (MTX:Methotrexate LEU:Leucoverin)

Tedavi günü Laboratuar değerlendirme Uygulama

Tedavi öncesi

β-hCG, hemogram, karaciğer fonksiyon tesleri, kreatinin, kan

grubu ve antikorları tayini

Rh negatif ise Rhogam uygulanmalı

1 β-hCG MTX 1,0 mg/kg IM

2 LEU 0,1 mg/kg IM

3 β-hCG

MTX 1,0 mg/kg IM eğer 1. ve 3 günler arası β- hCG azalma <%15 ise uygulanır

Eğer >%15, ise tedavi durdurulur ve izleme geçilir

4 LEU 0.1 mg/kg IM

5 β-hCG

MTX 1,0 mg/kg IM eğer 3. ve 5. günler arası β- hCG azalma <%15 ise uygulanır

Eğer >%15, ise tedavi durdurulur ve izleme geçilir

6 LEU 0.1 mg/kg IM

7 β-hCG

MTX 1,0 mg/kg IM eğer 5. ve 7. günler arası β- hCG azalma <%15 ise uygulanır

Eğer >%15, ise tedavi durdurulur ve izleme geçilir

8 LEU 0,1 mg/kg IM

2.Tek Doz Metodu:

Tubal ektopik gebelik tedavisinde başlangıçta tek doz tedavi tercih edilebilir.

Bunun sebepleri 81;

• Ektopik gebeliğin literatürede rapor edilmiş rezolüsyon oranı hem tek doz hem de multiple doz için %90 civarındadır,

(33)

• Multiple doz protokollerinde daha fazla yan etki mevcuttur,

• Tek doz tedavi daha ucuz ve daha az takip gerektirir, folinik asit vermeyi gerektirmez.

• Hastalar vizite daha az gelir ve daha az enjeksiyon uygulanır.

Yapılan meta-analiz sonuçlarına göre, tek doz methotrexate tedavisinin başarı oranı %88,1 olarak bulunmuştur.81 Bu protokolde, tedavi başarısı, 4. ve 7. günler arası β-hCG seviyesinde en az %15’lik bir düşüş elde edilmesidir (Tablo 3). Daha sonra β-hCG seviyesi sıfır olana dek haftalık takipler yapılır. Ancak, bundan sonra serum β-hCG konsantrasyonundaki herhangi bir artış veya 7. günde %15’in altında bir düşüş varsa, tedavi protokolü tekrarlanır.81 Tamamen iyileşme 3-6 hafta sürer.

Tablo 3. Tek doz methotrexate tedavi tablosu

Tedavi günü Laboratuar değerlendirme Uygulama

Tedavi öncesi

β-hCG , hemogram, karaciğer fonksiyon tesleri, kreatinin, kangrubu ve antikorları tayini

Rh negatif ise Rhogam uygulanmalı

1 β-hCG MTX 50 mg/m2 IM

4 β-hCG

7 β-hCG

MTX 50 mg/m2 IM eğer 4. ve 7. günler arası β-hCG

azalması <%15 ise uygulanır

2.10.3.Cerrahi Tedavi

Ektopik gebelikte, cerrahi yöntem ilk olarak 1883 yılında kullanılmıştır.82 Cerrahi tedavi uygulama kararı, öncesinde uygulanan diğer tedavilerin başarısına bağlıdır. Medikal tedavi başarısı düşük olduğu zaman, kardiyak aktivite bulguları varsa, hastanın ciddi kanaması mevcutsa ve β-hCG seviyesi 5000 mIU/mL’den yüksek ise cerrahi tedaviler tercih edilir. Ektopik gebelikte cerrahi tedavi küratiftir.83

Cerrahi tedavi en sık kullanılan yöntem olup Laparotomi (L/T) veya Laparoskopi (L/S) ile yapılır. Cerrahi yöntem seçiminde hastanın hemodinamisi, fertilite isteği, ektopik gebeliğin yerleşim yeri, büyüklüğü ve rüptüre olup olmaması, cerrahın deneyimi ve teknik olanakların durumu belirleyici olabilmektedir. Hastanın hemodinamisi stabil ise laparoskopi tercih edilmektedir. Ektopik gebeliğin tedavisinde laparoskopinin laparotomiye göre üstünlükleri vardır. Laparoskopi, daha kısa operasyon

Referanslar

Benzer Belgeler

Bu çalışmada toplam 176 (%2,5) olayın mülkiyeti kendisine ait olmayan yerin, malın veya ürününü satılması şeklinde gerçekleştiği tespit edilmiştir.

The metal ions and organic bridging ligands build numerous one-, two-, and three- dimensional polymeric networks with this type of coordination polymer

The aim of this study was to evaluate the efficacy and safety of en- doscopic papillary large balloon dilatation with limited endoscopic sphincte- rotomy for removal of bile duct

Altın Orda ve Kırım sahasına ait diplomatik yarlıklar, genel olarak Osmanlı diplomatikasında nâme-i hümâyun olarak adlandırılan ve yabancı devlet adamları ile yüksek

Metotreksat ile medikal tedavi daha düşük β-hCG düzeylerinde, daha küçük gebelik kesesi varlığında, cerrahi tedavinin olası olmadığı durumlarda tercih edilirken, β-hCG

Kornual (interstisyel) dış gebelik, çoğunlukla klinisyen için tanısı ve tedavisi zor olan, ektopik gebeliğin ender görülen, morbiditesi ve mortalitesi çok daha yüksek olan

mamış ve çapı &lt;5 cm tuba! gebeliklerde ektopik gebeliğin alışıJrrnş radikal cerrahisine karşın konservatif prosedür olarak lineer salpingotomi

Sonuç olarak, interstisyel ektopik gebelikte rüptürden önce tanı koymak güç olmakla bir- likte erken tanı, morbidite ve mortalite riskini azaltmak açısından çok