Radyatör Sıvısı Yanığı Sonrası Penis Rekonstrüksiyonu: Olgu Sunumu

(1)

Radyatör Sıvısı Yanığı Sonrası Penis Rekonstrüksiyonu

Penil Reconstruction After Radiator Fluid Burn

Andaç Aykan¹, Serbülent Güzey², Serdar Öztürk¹, Sedat Avşar¹

1Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

2Kasımpaşa Asker Hastanesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, İstanbul, Türkiye

Öz Abstract

Kimyasal ajanlara bağlı yanıklar mortalite ve morbiditenin önde gelen nedenleri arasında yer almaktadır. Araçların soğutma sistemlerinde yer alan radyatör sıvıları etilen glikol ve diğer organik kimyasal ajanlar ihtiva ederler. Etilen glikol sahip olduğu yüksek kaynama noktası nedeni ile kısa süreli temas halinde bile ciddi yanıklar oluştu- rabilir. Etiyolojiden bağımsız olarak kısmi ya da total penis kayıpların- da istenilen estetik ve fonksiyonel kazanım en iyi serbest kompozit doku ile yapılan rekonstrüksiyonlar ile elde edilebilmektedir. Ancak alıcı sahanın ve alıcı damarların yaygın skar dokusu içinde bulunması ve anastomoz için kullanılacak damarların hasar zonu içerisinde yer alması yanık rekonstrüksiyonlarında serbest flep kullanımını kısıtla- yan nedenlerin başında gelmektedir. Burada trafik kazası sırasında üzerine sıcak radyatör sıvısı dökülmesi sonrasında subtotal penis kaybı ve genital bölge ile inguinal bölgede yaygın skar dokusu olu- şan ve serbest kompozit fibula flebi ile falloplasti uygulanan bir olgu ve cerrahi tedavi sonuçları sunulmaktadır.

Anahtar Sözcükler: Yanık, haşlanma yanığı, kimyasal yanık, radyatör sıvısı, etilen glikol, penis, fibula flebi, rekonstrüksiyon

Chemical burns are among the leading causes of mortality and morbidity. While radiator fluids used in the cooling systems of ve- hicle radiators contain ethylene glycol and other organic chemical agents, ethylene glycol, because of its high boiling point, can lead to serious burns even in brief contact. In total or partial penis losses, regardless of etiology, the desired aesthetic and functional results can be achieved by using free composite tissue reconstruction. However, presence of extensive scar tissue on the donor site and the recipient vessels that are located in the zone of injury are restricting factors for using free flaps in burn reconstruction. In this report, a case with subtotal penis loss due to a scald burn that oc- curred from car radiator fluid in a traffic accident and our recon- structive treatment approach with free osteocutaneous fibular flap is presented.

Keywords: Burn, scald burns, chemical burns, radiator fluid, eth- ylene glycol, penis, fibula flap, reconstruction

Sorumlu Yazar/Correspondence Author: Dr. Serbülent Güzey E-posta/E-mail: drserbulent@yahoo.com

DOI: 10.5152/TurkJPlastSurg.2016.1978

Olgu Sunumu / Case Report

Geliş Tarihi/Received: 02.04.2015 Kabul Tarihi/Accepted: 10.09.2015 GİRİŞ

Konjenital ve edinsel nedenlerle ortaya çıkan penis kayıpları, penisin kozmetik ve fonksiyonel özellikleri nedeniyle plastik cerrahi açısın- dan onarımı zor, ciddi deformiteler olarak kabul edilir. Bu deformitelerin onarımlarında uygulanacak yöntem kozmetik açıdan görünümü düzeltebilmesinin yanı sıra cinsel ilişki esnasında penise yeterli desteği verebilecek rijiditeyi sağlayabilmelidir.¹

Farklı etiyolojik nedenlerle oluşan penis kayıplarının rekonstrüksiyonunda 1980’li yılların başına kadar lokal flepler tercih edilmiştir. Ancak bu yöntemler ile yeterli rijidite elde edilememiş ve cinsel ilişki sağlanabilmesi için ek alloplastik materyal kullanım ihtiyaçları ortaya çık- mıştır. Mikrocerrahi tekniklerinin gelişimi ve sonrasında kompozit fleplerin tanımlanıp bunların uzak bölgelere başarılı şekilde aktarılabil- mesi; kozmetik getirilere ek olarak cinsel ilişkiye girmeye de imkân tanıyan yeni penis rekonstrüksiyonu yöntemlerinin doğmasına olanak sağlamıştır. Bu yönüyle son iki dekat içinde kemik dokuyu içeren fibula ve radial ön kol gibi kompozit flepler penis rekonstrüksiyonlarında popüler yöntemler halini almıştır.²

Yanık travması farklı etiyolojik nedenlerle ortaya çıkabilir. Haşlanma yanıkları günümüzde en sık karşılaşılan nedenlerin başında yer alır- ken, kimyasal yanıklar daha az sıklıkla karşımıza çıkar. Araçların soğutma sistemlerinde yer alan radyatör sıvıları etilen glikol ve diğer organik kimyasal ajanlar ihtiva ederler. Sahip olduğu yüksek kaynama noktası nedeni ile radyatör sıvıları motor çalışır durumda iken oldukça

212

Content of this journal is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

www.turkjplastsurg.org

(2)

yüksek sıcaklıklara erişir.⁵ Literatürde araç motoru sıcak iken radyatör kapağının el ile açılması ve radyatör patlaması sonra- sında oluşan yüz ve ekstremite yanıkları rapor edilmiştir.³ Bu olgu sunumunda trafik kazasında umblikus altında kalan abdominal, genital ve uyluk bölgelerine sıcak radyatör sıvısı dökülmesi sonrasında haşlanma yanığına bağlı subtotal penis kaybı oluşan ve serbest kompozit fibula flebi ile falloplasti uygulanan bir olgu sunulmaktadır.

OLGU SUNUMU

Yirmi altı yaşında erkek hasta penis kaybı şikâyeti ile kliniği- mize başvurdu. Hastanın alınan anamnezinde sekiz yıl önce geçirdiği araç içi trafik kazası sırasında umblikus ile her iki dizi arasında kalan bölgeye antifriz döküldüğü ve buna bağlı yanık oluştuğu öğrenildi. Dış merkezde hastaneye yatırılarak pansuman takibi uygulanan hastanın penisinde nekroz ge- lişmesi üzerine ampütasyon uygulanırken aynı seansta diğer bölgelerdeki cilt defekt alanlarının da kısmi kalınlıkta deri grefti ile onarıldığı tespit edildi.

Hastanın fizik muayenesinde penisin subtotal ampute oldu- ğu geride kalan penis güdüğünün 3 cm uzunluğunda olduğu gözlendi. Penis güdüğündeki cilt dokusunun eski yanığa bağ- lı deforme olduğu, ileri derecede skarlı ve düzensiz olduğu izlendi. Üretral orifisin penis şaftının ortasında yerleşim gös- terdiği ve miksiyonunu bu noktadan yaptığı izlendi. Hastanın sağ inguinal bölgesinde vital greft ve sol inguinal bölgesinde skar alanları ve uyluk anteromedial taraflarında greft donör sahasına ait hipopigmente alanlar görüldü (Şekil 1). Hastaya

serbest osteokutanöz fibula flebi ile penis rekonstrüksiyonu kararı verildi.

Cerrahi Yöntem

Operasyon öncesi planlama aşamasında hastanın sağ kruris lateralinde diz ve ayak bileği eklemlerine 6 cm mesafe ola- cak şekilde alt ve üt sınırlar belirlendi ve bu aralıkta flebin perforatörleri el doppleri yardımıyla bulunarak cilt üzerinde işaretlemesi yapıldı. Bu bölge içinde 12 x 13 cm boyutunda, içerisinde cilt perforatörlerini de kapsayan cilt adasının sı- nırları çizildi, (Şekil 2). Genel anestezi altında cilt insizyonları yapıldı ve anterior yaklaşım ile 12 cm uzunluğunda bir fibula segmentine proksimal ve distalde osteotomi yapılarak kemik serbestleştirildi.

Çevre vasküler ve nöral yapılar korunarak kemik segmente tutunma gösteren kas dokusu diseke edildi ve perenoal arter ile venin popliteal bölgedeki çıkış noktasına kadar ulaşıldı.

Bu yaklaşım ile flep osteokutanöz şekliyle 8 cm’lik bir pedi- kül üzerinde izole edildi. Takiben sol inguinal bölgeden yeni üretra oluşturulması amacıyla tam kalınlıkta deri grefti alındı ve elde edilen bu greft 28 frençlik tüp etrafına sarılarak tübü- lerize edildi (Şekil 2). Alıcı sahadaki anastomoz uygulanacak vasküler yapıların hazırlanması amacıyla daha az skar dokusu bulunan sol inguinal ve uyluk bölgesi seçildi. Skar dokusu nedeni ile diseksiyon güçlükle yapılabildi. Ancak derin anatomik planda daha kolaylıkla yapılan diseksiyon sonrası A.profunda femoris ve ven bulunarak çevre dokulardan serbestleştirilip izole edildi. Flebin pedikülünün ayrılması sonrasında tübüle- rize edilen yeni üretra flep içerisine yerleştirildi ve flebin cilt adası kemik ve yeni üretra üzerini sirküler olarak kapatacak şekilde tübülerize edilerek tespit sütürleri konuldu. Flep, alıcı sahaya uygun pozisyonda yerleştirildikten sonra üretral anastomoz ve daha sonrada arter ve ven uç uca anastomoz edildi, Turk J Plast Surg 2016; 24(4): 213-5 Aykan ve ark / Bir Yanık Olgusunda Penis Rekonstrüksiyonu

213

Şekil 1. a-d. Hastanın operasyon öncesi görünümü a

c

b

d

Şekil 2. a-d. İnsizyon hatlarının planlaması, (a). Sol bacak lateralinde planlanan serbest osteokutan fibula flebi (b). Deri greftinin tübülari- zasyonu, (c). Erken postoperatif görünüm, (d)

a

c

b

d

(3)

sinir koaptasyonu (nervus cutaneus surae lateralis ile nervus dorsalis penis) tamamlandı. Toplam cerrahi süresi dokuz saat idi.

Takip dönemi içinde (ameliyat sonrası üçüncü ay) hastaya glans rekonstrüksiyonu uygulandı.

Takip dönemi içinde herhangi bir komplikasyonla karşılaşıl- madı. Operasyon sonrası dönemde 6 yıl süre ile takibine de- vam edilen hastanın bu süre içinde aktif bir şikâyeti oluşmadı.

Hasta elde edilen sonuçlardan kozmetik ve fonksiyonel olarak son derece memnun olduğunu, ayakta rahatlıkla miksiyon ya- pabildiğini ve cinsel ilişkiye girebildiğini belirtti (Şekil 3). Penis 2/3 proksimal deri adasında duyusal inervasyonun olduğu tespit edildi.

TARTIŞMA

Yanık; tutulum yüzeyi, oluşum şekli, temas süresi ve temas eden maddenin tipiyle ilişkili olarak farklı derecelerde hasar- lanmalara yol açabilen önemli bir travmadır. Yapılan etiyolojik ve epidemiyolojik değerlendirmelerde haşlanma yanıklarının en sık karşılaşılan yanık tiplerinin başında geldiği izlenirken, bu tipteki yanıklarda alev veya kimyasal yanıklara kıyasla sık- lıkla daha yüzeyel yanıkların ortaya çıktığı bildirilmiştir. Fakat bizim sunduğumuz olguda olduğu gibi haşlanma yanıkların- daki klinik seyir her zaman literatürde belirtildiği şekilde yü- zeyel olmayabilir. Klinik tablonun derecesini belirlemede esas rol oynayan etken temas eden maddenin cinsi, ısısı ve visko- zitesidir.

Araçların soğutma sistemlerinde yer alan radyatör sıvıları farklı organik kimyasal ajanlar ihtiva ederler. Araçların rad- yatör suları içerisine konulan ve antifriz olarak bilinen etilen glikol, yüksek kaynama ve düşük donma derecesine sahip bir dihidrik alkoldür. Etilen glikol; 197^oC’ye ulaşan yüksek kaynama noktası sebebiyle kısa süreli bir temas halinde bile derin yanıklar oluşturabilmektedir. Rabbitts ve ark.³’nın radyatör sı- vıları ile oluşan haşlanma yanıklarını inceledikleri geniş hasta serisinde (86 hasta), yanıkların radyatör suyunun patlamasına bağlı saçılma ve araç motoru sıcak iken radyatör kapağının açılması sonrasında ortaya çıkan buhar ile olduğu rapor edil- miştir. Bizim olgumuzda ise radyatör sıvısına bağlı yaralanma, bu çalışmada rapor edilen olgulardan farklı şekilde meydana gelmiştir. Trafik kazası sonrasında araç içinde sıkışan olgunun üzerine sıcak radyatör sıvısı dökülmüştür. Yaralanmanın oluş

şekli, etkilenen anatomik bölgeleri ve yanık travmasının şid- detini etkileyebilir. Özellikle bizim olgumuzda karşılaşılan bu yaralanma şeklinde hastanın yanık etkenine daha uzun süre maruziyeti söz konusudur. Olgumuzda yaralanma sonrası ortaya çıkan deformitenin büyüklüğü ve şiddeti kimyasal maddenin kaynama ısısının yüksekliğinin yanında temas süresinin de fazla olmasına bağlıdır. Rabbitts ve ark.³’nın sunduğu se- ride en çok etkilenen anatomik bölgeler sırasıyla kafa (%34) ve üst ekstremite (%24) olarak rapor edilmiş ve tüm hastalar ayaktan tedavi edilmiştir. Buna karşılık bizim olgumuzda genital bölge, karın ön duvarı ve alt ekstremitede cerrahi tedavi gerektirecek derecede derin yanıklar oluşmuştur.

Yanık travmasında erken dönemde başlıca amaç mortalitenin önüne geçmek iken, geç dönemde, oluşan morbiditelerin fonksiyonel ve kozmetik açıdan rekonstrüksiyonu amaçlanır.

Genital bölge yanıkları, yanık hastalarında hospitalizasyon endikasyonlarından birini oluşturmakta ve yakın takip gerek- tirmektedir. Fakat tüm bu önlemlere rağmen yanık şiddetiyle ilişkili olarak daha ciddi morbiditeler ortaya çıkabilir. Bizim olgumuzda olduğu gibi genital bölge ile ilişkili kimyasal ya- nıklar penisin bir uç-organ olması nedeni ile kolaylıkla total veya parsiyel nekroz sonucu penis kaybına yol açabilir. Bizim olgumuzda yanık sonrasında hastanede tedavi edilmiş ancak takipleri esnasında penis nekrozu gelişmiştir. Genç yaşta olan olgumuzda olduğu gibi ortaya çıkan bu tip morbiditeler has- taların ruh sağlığını da olumsuz yönde etkileyebilir. Bu neden- le bu tip yaralanmalar sonrası oluşan genital bölge defektle- rinde ileri cerrahi yöntemler kullanılarak hem estetik hem de fonksiyonel sonuçların sağlanması amaçlanmalıdır.

Penis rekonstrüksiyonlarının başlıca amacı, ayakta miksiyon sağlanması, seksüel ilişki kurmaya imkân tanıması ve estetik olarak kabul edilebilir bir sonuç elde edilmesidir.⁴ Bu rekons- trüksiyon hedeflerinin tamamının bir arada elde edilme isteği ise penis rekonstrüksiyonlarının zorluğunun temelini oluştur- maktadır. Çünkü tercih edilecek yöntemlerden büyük kısmı rekonstrüksiyon hedeflerinin hepsine ulaşmayı mümkün kıl- mamaktadır.

Osteokutanöz fibula flebi, radial önkol flebi ile karşılaştırıldı- ğında sahip olduğu avantajlar nedeni ile günümüzde penis rekonstrüksiyonlarında öncelikli olarak tercih edilir hale gel- miştir.^1,2,5 İçerdiği kemik doku ile yeterli rijidite sağlayabilmesi, geniş cilt adası taşınabilmesi ve sinir koaptasyonları ile sağ- lanabilen duyu kazanımları bunların başında gelir. Sahip ol- duğu bu avantajlar nedeni ile bizim olgumuzda osteokutanöz fibula flebi ile rekonstrüksiyon kararı verildi. Ameliyat son- rası altıncı yılında takip süreci içinde olan bizim olgumuzda da penis 2/3 proksimal deri adasında duyusal inervasyonun bulunduğu ve cinsel ilişkiye izin verecek düzeyde rijiditenin korunduğu görülmektedir.

Serbest flep başarısı veya başarısızlığının en önde gelen ne- denlerinden birisi de anastomoz yapılan arter ve venlerin kalitesidir. Serbest flep donör sahadan ayrılmadan önce alıcı arter ve venlerin hazırlanması gerekmektedir. Alıcı sahada hazırlanan arter ve venlerin pürüzsüz ve hasar görmemesi anastomozun başarısı için önemlidir. Travmatik vakalarda Turk J Plast Surg 2016; 24(4): 213-5 Aykan ve ark / Bir Yanık Olgusunda Penis Rekonstrüksiyonu

214

Şekil 3. a-c. Hastanın ameliyat sonrası altıncı yıldaki görünümü. Hasta ayakta miksiyon yapabilmekte (sağ)

a b c

(4)

bu alıcı damarların travma bölgesinden uzak alanda hazır- lanması flep yaşayabilirliğini önemli oranda etkilemektedir.

Ancak bizim olgumuzda olduğu gibi hem kaynama noktası yüksek hem de kimyasal bir etkenle oluşan yanık travması sonrası geniş bir yumuşak doku bölgesi hasarlanabilir. Bu- nun sonucu olarak penis rekonstrüksiyonu için kullanılabile- cek alıcı damarlar bu tip bir yaralanmada hasar bölgesi içeri- sinde sıklıkla yer alır. Bunun yanında olgumuzun kliniğimize müracaatı öncesi geçirmiş olduğu cerrahi işlemler inguinal ve uyluk bölgesindeki skar alanlarının daha da artmasına neden olmuştur. Yanık rekonstrüksiyonuda serbest flep kulla- nımını kısıtlayan önemli hususlardan biri de anastomozların yapılacağı bölgedeki cilt dokusunun ileri derecede hipertro- fik, kalın ve skarlı özellikte olmasıdır. Özellikle dermal taba- kada yoğun olarak bulunan kontraksiyon bantları disseksiyon zorluğuna yol açmaktadır. Yanık ve skarlı doku içerisinde yapılan disseksiyon ile anastomoz yapılabilecek yüzeysel alıcı damarlar sıklıkla bulunamamaktadır. Yanığın derecesi arttıkça cilt altı dokusu ve damarsal yapı hasarı da o ölçüde fazla olmaktadır. Bu nedenlerle yanıklı alanlarda yapılacak olan anastomozlar için daha derinde yer alan, yağlı doku ve kaslar arasında seyreden yanık hasarına uğramayan arter ve venlerin kullanılması önerilmektedir.⁶ Bizim olgumuzda da alıcı damar diseksiyonu sırasında özellikle yüzeyel alanda diseksiyonda zorluk yaşanmıştır. Bunun yanında derin pla- na inildikçe diseksiyon kolaylaşmış ve a.profunda femoris ve ven anastomoz için kullanılmıştır.

SONUÇ

Yanık travması etkenleri kazanın oluş şekline göre geç dö- nemde rekonstrüksiyon gerektirecek önemli morbiditelere sebep olabilir. Etiyolojiden bağımsız olarak ileri derecedeki kazanılmış penis deformitelerinin rekonstrüksiyonunda serbest osteokutanöz fibula flebinin en önde gelen tedavi seçe- neği olduğunu düşünmekteyiz.

Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu olguya katılan hastadan alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Yazar Katkıları: Fikir – S.Ö., S.G.; Tasarım – A.A., S.G.; Denetleme – S.Ö.;

Kaynaklar – S.A.; Malzemeler – S.G.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi – A.A., S.A.; Analiz ve/veya Yorum – S.G., A.A.; Literatür Taraması – A.A., S.G.; Yazıyı Yazan – S.G., A.A.; Eleştirel İnceleme – S.Ö.; Diğer – S.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıkla- rını beyan etmişlerdir.

Informed Consent: Written informed consent was obtained from the patient for the publication of this case.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Author Contributions: Concept – S.Ö., S.G.; Design – A.A., S.G.; Su- pervision – S.Ö.; Resources – S.A.; Materials – S.G.; Data Collection and/or Processing – A.A., S.A.; Analysis and/or Interpretation – S.G., A.A.; Literature Search – A.A., S.G.; Writing Manuscript – S.G., A.A.; Cri- tical Review – S.Ö.; Other – S.A.

Conflict of Interest: No conflicts of interest were declared by the authors.

Financial Disclosure: The authors declared that this study has recei- ved no financial support.

KAYNAKLAR

1. Sengezer M, Oztürk S, Deveci M, Odabaşi Z. Long-term follow-up of total penile reconstruction with sensate osteocutaneous free fibula flap in 18 biological male patients. Plast Reconstr Surg 2004; 114(2): 439-50. [CrossRef]

2. Sadove RC, Sengezer M, McRoberts JW, Wells MD. One-Stage total penile reconstruction with a free sensate osteocutaneous fibula flap. Plast Reconstr Surg 1993; 92(7): 1314-23.

3. Rabbitts A, Alden NE, Conlin T, Yurt RW. Car Radiator burns: A pre- vention issue. J Burn Care Rehabil 2004; 25(5): 452-5. [CrossRef]

4. Gilbert DA, Williams MW, Horton CE, Terzis JK, Winslow BH, Gil- bert DM, et al. Phallic reinnervation via the pudendal nerve. J Urol 1988; 140(2): 295-9.

5. Orticochea M. A new method of total reconstruction of the penis. Br J Plast Surg 1972; 25(4): 347-66. [CrossRef]

6. De Lorenzi F, van der Hulst R, Boeckx W. Free flaps in burn reconstruction. Burns 2001; 27(6): 603-12. [CrossRef]

Turk J Plast Surg 2016; 24(4): 213-5 Aykan ve ark / Bir Yanık Olgusunda Penis Rekonstrüksiyonu

Radyatör Sıvısı Yanığı Sonrası Penis Rekonstrüksiyonu: Olgu Sunumu