tüberkülin cilt testi taraması
Erkan BOZKANAT1, Faruk ÇİFTÇİ1, Murat APAYDIN1, Zafer KARTALOĞLU1, Ergun TOZKOPARAN2, Ömer DENİZ2, Ogün SEZER3, Ahmet İLVAN1, Hayati BİLGİÇ2
1 Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Servisi, İstanbul, 2 Gülhane Askeri Tıp Akademisi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, Ankara,
3 Gülhane Askeri Tıp Akademisi Çamlıca Göğüs Hastalıkları Hastanesi, Mikrobiyoloji Servisi, İstanbul.
ÖZET
Yüksek tüberküloz (Tbc)’lu hasta insidansına sahip olduğu bilinen bir askeri okulda, tüberkülin cilt testi (TCT) yaparak, yıllık infeksiyon risk oranı (YİRO)’nı, Tbc infeksiyon prevalansını ve sınıflara göre dağılımını çıkararak, bu yüksek insidan- sın nedenlerini araştırmaktır. Çalışmamız Tbc infeksiyonu hakkında yapılmış kesitsel bir epidemiyolojik çalışmadır. Okul- daki öğrencilerin çoğunluğunun katılımıyla (tüm öğrencilerin %94.4’ü) TCT taraması yapıldı. Her öğrenciye 5 TÜ PPD ya- pıldı, 72 saat sonra endürasyon çapı ölçülerek sonuçlar değerlendirildi. Negatif reaksiyonlarda on gün sonra test tekrarlan- dı. Öğrencilerin yaş, cinsiyet, BCG skar sayısı, sigara kullanımı ve son beş yıldır oturduğu yer kaydedildi. BCG’lilerde 15 mm ve üzeri, BCG’sizlerde 10 mm ve üzeri endürasyonlar pozitif sonuç olarak kabul edildi. Taramaya katılan her öğrenci- ye akciğer grafisi çekildi. Yapılan test ve ölçümler sonucunda infeksiyon prevalansı ve YİRO hesaplandı. Çalışmaya alınan 948 öğrenciden, 917 (%96.7)’si erkek, 31 (%3.3)’i kızdı. Tüm okulun yaş ortalaması 19.72 ± 1.25, TCT ortalaması 12.79 ± 5.96 mm olarak saptandı. BCG skar sayısına göre öğrenci sayısı, tüm öğrenciler arasındaki yüzde olarak oranları ve TCT ortalamaları şöyleydi: BCG’siz 70 (%7.3) kişi 8.41 ± 7.87 mm, BCG bir skar 393 (%41.4) kişi 11.94 ± 6.26 mm, BCG iki skar 343 (%36.1) kişi 13.74 ± 5.12 mm, BCG üç skar ve fazlası 142 (%14.9) kişi 14.97 ± 4.11 mm. BCG’siz öğrencilerdeki TCT po- zitiflik oranı %50 bulundu. Tüm okulun Tbc infeksiyon prevalansı %46, YİRO %3.44 olarak saptandı. Çalışmamızda, BCG skar sayısı arttıkça TCT endürasyon çapının arttığını, aşısız öğrenci oranının, ülkemizdeki aynı yaş grubu popülasyon ile uyumlu olduğunu, ancak bölgesel dağılımda farklılıklar gösterdiğini, okula yeni başlayan öğrencilerin ilk yıl içinde ciddi anlamda Tbc infeksiyon riskiyle karşılaştığını bulduk. TB açısından riskli topluluklarda, yapılacak yıllık TCT taramaları so- nucu; elde edilecek yıllık TCT konversiyonlarından doğrudan hesaplanacak YİRO değerleriyle; o toplulukta TB infeksiyon risklerinin tüm yönleriyle ortaya konabileceği düşüncesindeyiz.
Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, tüberkülin cilt testi, yıllık infeksiyon riski.
SUMMARY
Tuberculin skin test screening in a military school in Istanbul city center
Bozkanat E, Ciftci F, Apaydin M, Kartaloglu Z, Tozkoparan E, Deniz O, Sezer O, Ilvan A, Bilgic H Department of Chest Diseases, GATA Haydarpasa Training Hospital, Istanbul, Turkey.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Faruk ÇİFTÇİ, Gülhane Askeri Tıp Akademisi Çamlıca Göğüs Hastalıkları Hastanesi, 81020, Acıbadem, Üsküdar, İSTANBUL - TURKEY
e-mail: fciftci65@yahoo.com
Dünyada halen en yaygın olan ve ölüme en çok yol açan infeksiyon hastalığı tüberküloz (Tbc)’dur.
Bütün kıtalarda ve bütün ülkelerde Tbc vardır.
Dünya Sağlık Örgütü’nün 2004 yılında açıkladığı 2002 yılı verilerini içeren küresel Tbc kontrolü ra- poruna göre; dünyada halen 8.8 milyon yeni Tbc ve 3.9 milyon balgam yayma pozitif hasta bulun- makta, küresel Tbc insidansı her yıl yaklaşık %1.1, olgu sayısı ise %2.4 artış göstermektedir. Her yıl 2 milyonun üzerinde Tbc’ye bağlı ölüm olduğu tah- min edilmektedir. Tbc, dünyadaki bütün hastalık- ların %2.5’ini ve önlenebilir ölümlerin %26’sını oluşturmaktadır (1).
Tbc infeksiyonunun dünya üzerinde çok yaygın olması, Koch basilinin değişik yapısı, oluşturdu- ğu hastalığın farklı immünopatogenezi ve teda- visinin uzun sürmesi nedeniyle Tbc, diğer infek- siyon hastalıklarında bulunmayan bazı epidemi- yolojik özelliklere sahiptir. Patogenez açısından iki basamaklı bir hastalık olan Tbc, infeksiyon ve hastalık aşamalarından oluşmaktadır. Bu iki basamağın tanısı birbirinden farklıdır. Ancak Tbc’ye ait bazı özel epidemiyolojik formüller ve çıkarımlar sayesinde infeksiyon ile ilgili veriler- den hastalık aşamasına ait birtakım tahminlerde bulunulabilir (2-4).
Tbc infeksiyonunun tanısında en sık olarak tü- berkülin cilt testi (TCT) kullanılmakta olup; ba-
sit, tekrarlanabilir, geniş kitlelere uygulanabilir ve geçerli bir yöntemdir. Bu özellikleri nedeniyle Tbc ile ilgili epidemiyolojik çalışmalarda TCT sıklıkla kullanılmaktadır.
Tbc, bulaşıcı bir hastalık olup tüm toplum sağlı- ğını ilgilendirmektedir. Özellikle sosyoekonomik yönden gelişmemiş toplumlarda daha yaygındır.
Cezaevleri, yatılı okullar, askeri birlikler, hasta- neler gibi yerler Tbc açısından en önemli risk bölgeleridir. Günümüzde yüksek riskli gruplar, 100.000’de 100 ve üzeri Tbc insidansına sahip topluluklar olarak kabul edilmektedir (5). Biz de bu çalışmamızda yüksek risk grubu özelliklerine sahip bir askeri okulda Tbc infeksiyonunun yay- gınlığını saptamak, yıllık infeksiyon risk oranı (YİRO)’nı hesaplamak ve bu popülasyonda Tbc ile ilgili birtakım öngörülerde bulunmak için TCT taraması yaptık.
MATERYAL ve METOD
Bu çalışma, 2003 Kasım ayında İstanbul Hava Harp Okulu’nda, Tbc infeksiyonu hakkında ya- pılmış kesitsel bir epidemiyolojik çalışmadır.
Okuldaki toplam 1004 öğrencinin 948 (%94.4)’i çalışmaya katılırken; izin, hastalık, görevlendir- me gibi nedenlerle 56 öğrenci katılamadı. Çalış- maya katılan öğrencilere Tbc ve TCT anlatılarak çalışma için onayları alındı. Her öğrencinin sol önkol ön yüzüne 5 TÜ PPD-RT23 (TW-80) uygu- To investigate the reason of high incidence of annual patients with tuberculosis (TB) in a military school previously known by screening tuberculin skin test (TST) and finding out the proportion of annual infection risk (PAIR), the prevalance of TB infection and the distribution for each grades. Our study is a cross-sectional epidemiologic study made about TB infection.
TST were screened for all students in the school. 5 TU PPD was injected to every student and after 72 hours, the results we- re evaluated by measuring the diameter of enduration. Test was repeated after 10 days for negative reactions. Age, sex, the number of BCG wound, smoking and dwelling for last 5 years were asked from the students and their answers were recor- ded. More than 10 mm enduration for cases who had no BCG and 15 mm enduration for cases who had BCG were accep- ted positive. Chest roentgenogram was taken for each student enrolled into the study. Infection prevalance and PAIR were calculated after tests and measurements. The total number of students was 948. Of 917 (96.7%) were male and 31 (3.3%) were female. The mean age was 19.72 ± 1.25. The mean of TST was 12.79 ± 5.96 mm for all students. According to the num- ber of BCG scar, the numbers of students, percentage and the mean of TST were like that 70 (7.3%) cases no BCG scar 8.41
± 7.87 mm, 393 (41.4%) students one BCG scar, 11.94 ± 6.26 mm, 343 (36.1%) cases two BCG scars, 13.74 ± 5.12 mm, 142 (14.9%) students three or more then three scars, 14.97 ± 4.11 mm. In the students who had no BCG, TST positivity was 50%.
TB infection prevalance of entire school and PAIR were 46% and 3.44% (respectively). In this study, we found that incre- ased number of BCG wound associated with the increased diameter of TST enduration. The proportion of unvaccinated stu- dents was similar to the same age population in our country but it showed differences in the distribution of regions. The students who started first grade had serious TB infection risk in their first school year. We think that PAIR values derived from TST conversions done in high risky community by screening annual TST could show all aspects of TB infection risk in those community.
Key Words: Tuberculosis, tuberculin skin test, annual infection risk.
landı ve 72 saat sonra endürasyonun çapı kalem yöntemiyle ölçülerek sonuçlar değerlendirildi.
Negatif reaksiyonlarda on gün sonra test tekrar- landı. Testlerin uygulanması ve değerlendirilme- si bu konuda deneyimli bir hekim tarafından ya- pıldı. Öğrencilerin yaş, cinsiyet, BCG skar sayı- sı, sigara kullanımı, varsa Tbc temas hikayesi, memleketi ve son beş yıldır oturduğu yer kayde- dildi. BCG’lilerde 15 mm ve üzeri, BCG’sizlerde 10 mm ve üzeri endürasyonlar pozitif sonuç ola- rak kabul edildi. Taramaya katılan her öğrenciye akciğer grafisi çekildi.
Yapılan test ve ölçümler sonucunda infeksiyon prevalansı ve yıllık infeksiyon risk oranı aşağıda- ki formüllere göre hesaplandı (2,3,6).
TCT pozitiflik oranı= (TCT pozitifler/taramaya katılan toplam sayı) x 100
TCT pozitiflik oranı aynı zamanda Tbc infeksi- yon prevalansını yansıtmaktadır.
YİRO= 1-N1/y
(N= BCG’siz olgulardaki TCT negatiflik oranı, y= Çalışmaya alınanların yaş ortalaması) Çalışmamızda; TCT yönünden BCG skar sayıla- rı arasındaki anlamlılık ve sınıflar arasındaki farklılığı ölçmek için ANOVA Testi; TCT-BCG, TCT-sigara arasındaki korelasyon hesaplamala- rı için Pearson korelasyon testi; TCT yönünden
BCG pozitif ve negatif olanlar arasındaki anlam- lılık için Student’s t-testi kullanıldı.
BULGULAR
Çalışmaya 948 öğrenci alındı. Bunlardan 917 (%96.7)’si erkek, 31 (%3.3)’i kızdı. Yaş ortala- ması 19.72 ± 1.25 olarak saptandı. Öğrencilerin sınıflara göre dağılımı ve yaş ortalamaları şöy- leydi: I. Sınıf 226 kişi, 18.27 ± 0.68; II. Sınıf 271 kişi, 19.39 ± 0.79; III. Sınıf 268 kişi, 20.25 ± 0.68; IV. Sınıf 183 kişi, 21.23 ± 0.68 (Tablo 1).
Tüm okulun TCT ortalaması 12.79 ± 5.96 mm, kız öğrencilerin 11.23 ± 5.35 mm, erkek öğren- cilerin 12.84 ± 5.97 mm olarak bulundu. BCG skar sayısına göre öğrenci sayısı, tüm öğrenciler arasındaki yüzde olarak oranları ve TCT ortala- maları şöyleydi: BCG’siz 70 (%7.3) kişi 8.41 ± 7.87 mm, BCG bir skar 393 (%41.4) kişi 11.94
± 6.26 mm, BCG iki skar 343 (%36.1) kişi 13.74
± 5.12 mm, BCG üç skar ve fazlası 142 (%14.9) kişi 14.97 ± 4.11 mm (Tablo 2). BCG skarlarına göre TCT ortalamalarının arasında anlamlı fark saptandı (hepsinde p< 0.0001). Tüm okulun BCG skar sayı ortalaması 1.59 ± 0.84 iken, sı- nıflara göre dağılımı; I. Sınıf 1.57 ± 0.81, II. Sınıf 1.56 ± 0.76, III. Sınıf 1.57 ± 0.96, IV. Sınıf 1.67
± 0.86 olarak bulundu. Sınıflar arasında BCG skar sayıları açısından anlamlı bir fark saptan- madı (p> 0.05). Her sınıfın kendi içindeki BCG skar sayılarına göre öğrenci sayıları ile TCT or-
Tablo 1. Öğrencilerin sınıflara göre dağılımı ve yaş ortalamaları.
Sınıflar I II III IV Toplam
Öğrenci sayısı 226 271 268 183 948
Yaş ortalaması 18.27 ± 0.68 19.39 ± 0.79 20.25 ± 0.68 21.23 ± 0.68 19.72 ± 1.25 BCG skar sayı ort. 1.57 ± 0.81 1.56 ± 0.76 1.57 ± 0.96 1.67 ± 0.86 1.59 ± 0.84 TCT ortalaması (mm) 11.29 ± 6.06 13.26 ± 5.79 13.57 ± 5.29 12.80 ± 5.83 12.79 ± 5.96 Sigara (paket/yıl) 0.62 ± 1.31 0.86 ± 1.82 1.42 ± 2.14 1.59 ± 2.52 1.10 ± 2.00
Tablo 2. BCG skar sayısına göre TCT ortalamaları.
BCG skar sayısı 0 1 2 3 ve fazlası 1.59 ± 0.84**
Öğrenci sayısı* 70 (7.3) 393 (41.4) 343 (36.1) 142 (14.9) 948 (100)
TCT ortalaması 8.41 ± 7.87 11.94 ± 6.26 13.74 ± 5.12 14.97 ± 4.11 12.79 ± 5.96
* Parantez içindeki rakamlar tüm öğrenciler içindeki yüzde olarak oranı gösterir,
** Tüm okulun ortalama BCG skar sayı ortalaması.
talamaları Tablo 3, 4 ve Şekil 1’de görülmekte- dir. BCG skar sayıları ve TCT endürasyonları arasında, hem tüm okulda hem de her sınıfın
kendi içinde orta derecede ve anlamlı bir kore- lasyon saptandı (r= 0.27, p= 0.0001).
Tablo 3. BCG skar sayılarına göre sınıflardaki öğrenci sayıları.
BCG I. Sınıf II. Sınıf III. Sınıf IV. Sınıf Tüm okul
0 14 (6.2) 17 (6.2) 34 (12.7) 5 (2.7) 70 (7.3)
1 100 (44.2) 112 (41.3) 98 (36.6) 83 (45.4) 393 (41.4)
2 81 (35.9) 113 (41.7) 86 (32.1) 63 (34.4) 343 (36.1)
3+ 31 (13.7) 29 (10.8) 50 (18.6) 32 (17.5) 142 (14.9)
Toplam 226 (100) 271 (100) 268 (100) 183 (100) 948 (100)
* Parantez içindeki rakamlar o sınıf içindeki yüzde olarak oranı gösterir.
Tablo 4. BCG skar sayılarına göre sınıflardaki TCT ortalamaları (mm olarak).
BCG I. Sınıf II. Sınıf III. Sınıf IV. Sınıf Tüm okul
0 5.92 ± 6.50 8.70 ± 7.62 9.26 ± 8.02 8.6 ± 11.82 8.41 ± 7.87
1 10.6 ± 6.20 11.97 ± 5.96 12.69 ± 7.04 12.44 ± 6.31 11.94 ± 6.26
2 12.14 ± 5.45 14.55 ± 5.21 14.50 ± 4.55 12.60 ± 5.12 13.74 ± 5.12
3+ 13.70 ± 5.33 15.89 ± 2.75 15.34 ± 3.86 14.78 ± 4.03 14.97 ± 4.11
Ortalama TCT 11.29 ± 6.06 13.26 ± 5.79 13.57 ± 5.29 12.80 ± 5.83 12.79 ± 5.96
Şekil 1. Sınıflara göre BCG-TCT ilişkisi.
BCG skar sayıları ve TCT endürasyonları arasında, hem tüm okulda hem de her sınıfın kendi içinde orta derecede ve anlamlı bir korelasyon saptandı (r= 0.27, p= 0.0001).
I II III IV
0 1 2 3+
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Sınıflar TCT mm
BCG skar sayısı
Tüm okulun ortalama sigara içme süresi paket yıl olarak 1.10 ± 2.0 saptanırken, sigara içme sürelerine göre öğrenci sayıları, tüm okuldaki yüzde oranları ve TCT ortalamaları sırasıyla şöy- le bulundu; sigara içmeyen 654 (%68.99) kişi 12.72 ± 5.92 mm, 1 paket yıl sigara içen 42 (%4.43) kişi 10.66 ± 6.41 mm, iki paket yıl siga- ra içen 65 (%6.85) kişi 12.56 ± 5.93 mm, üç pa- ket yıl sigara içen 62 (%6.54) kişi 13.70 ± 4.98 mm, dört paket yıl ve fazlası sigara içen 125 (%13.18) kişi 13.52 ± 6.29 mm (Tablo 5). Siga- ra ile TCT ilişkisini araştırmak için, öğrenciler si- gara içen ve içmeyen olmak üzere ikiye ayrıldı.
BCG’nin TCT üzerine olan etkisinden grupları arındırmak için her grup kendi arasında aşılı ve aşısız olmak üzere tekrar ikiye ayrıldı. Ne sigara içen aşılı grup (13.20 ± 5.77 mm) ile içmeyen aşı- lı grup (13.11 ± 5.58 mm); ne de sigara içen aşı- sız grup (8.70 ± 8.42 mm) ile içmeyen aşısız grup (8.32 ± 7.67 mm) arasında, TCT endürasyonu açısından anlamlı bir fark saptanamadı (p> 0.05) (Tablo 6).
BCG’siz 70 öğrenciden 35’inde TCT pozitif idi, buradan hesapla aşısızlarda TCT pozitiflik oranı
%50 saptandı. Sınıflara göre bu oranlar I. Sınıf- tan başlamak üzere sırasıyla ve yüzde olarak 35.7, 52.9, 55.9, 40 olarak bulundu. BCG’li öğ-
rencilerde bu oranlar sınıflar için aynı sırayla 34.9, 46.5, 76.9, 44.9; tüm okul için 45.7 değe- rindeydi. BCG’li ve BCG’siz gruptaki bu değerler sınıflar arasında eşleştirildiğinde III. Sınıf dışında anlamlı bir farklılık saptanmadı. BCG’li veya BCG’siz tüm öğrencilerdeki toplam TCT pozitif- lik oranları Tbc infeksiyon prevalansını göster- mekte olup, sınıflar için aynı sırayla ve yüzde olarak; 35.0, 46.9, 74.3, 44.8; tüm okul için ise 46.0 olarak saptandı (Tablo 7, Şekil 2). Tarama- ya katılan tüm öğrencilere akciğer grafisi çekil- di, TCT’si pozitif olan aşılı bir öğrencide apikal akciğer infiltrasyonu saptandı. Balgam yayma ve kültür sonuçları negatif saptanan bu olgu, nonspesifik tedaviye yeterli yanıt alınamaması ve çekilen yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı to- mografide de Tbc ile uyumlu görünüm saptan- ması üzerine, yayma negatif akciğer Tbc kabul edilerek tedaviye başlandı. Böylece okulun Tbc hastalık prevalansı (1/948) x 1000= 1.05 (bin- de) olarak saptandı.
Okuldaki BCG’siz öğrencilerden YİRO’ları hesap- landı. Tüm okuldaki toplam 70 BCG’siz öğrenci- nin 35’inde TCT negatif saptandı. Bu grubun yaş ortalaması 19.75 ± 1.02, tüberkülin negatiflik oranı 0.5 olarak bulundu. YİRO formülünün yar- dımıyla tüm okul için YİRO= 1-0.51/19.75=
Tablo 5. Sigara içme süresi ile TCT ilişkisi.
Sigara (paket/yıl) Öğrenci sayısı % TCT (mm)
İçmeyenler 654 68.99 12.72 ± 5.92
İçenler
1 paket yıl 42 4.43 10.66 ± 6.41
2 paket yıl 65 6.85 12.56 ± 5.93
3 paket yıl 62 6.54 13.70 ± 4.98
4+ paket yıl 125 13.18 13.52 ± 6.29
Toplam 294 31.01 12.94 ± 6.03
Tablo 6. Sigara-BCG-TCT ilişkisi.
Öğrenci sayısı % TCT (mm)
Sigara içen aşılılar 277 29.21 13.20 ± 5.77
Sigara içen aşısızlar 17 1.79 8.70 ± 8.42
Sigara içmeyen aşılılar 601 63.39 13.11 ± 5.58
Sigara içmeyen aşısızlar 53 5.59 8.32 ± 7.67
0.0344= %3.44 saptandı. Aynı formülle, her sınıf için kendi yaş ortalamaları ve TCT negatiflik de- ğerleri kullanılarak, YİRO’ları hesaplandı; I. Sınıf
%2.37, II. Sınıf %3.87, III. Sınıf %3.98, IV. Sınıf
%2.33 bulundu (Tablo 7).
Öğrencilerin sınıf ayrımı yapılmaksızın TCT en- dürasyon çapları açısından frekans dağılımları eğrileri yapılarak aşılı, aşısız ve tüm öğrenciler- de eğri tepe noktaları saptandı (Şekil 3). Buna göre; aşısızlarda belirgin bir tepe noktası sapta- namadı, frekans eğrisinin yatay seyirli olduğu gözlendi. Aşılılarda ve tüm öğrencilerde ise 16 mm tepe noktası olarak saptandı.
Öğrenciler ailelerinin oturdukları yerlere göre bölgelere ayrıldılar. Toplam 948 öğrencinin 266
(%28.05)’sının İç Anadolu, 243 (%25.63)’ünün Marmara, 219 (%23.10)’unun Ege, geri kalan 220 (%23.22)’sinin diğer bölgelerde oturduğu saptandı. Aşılı veya aşısız TCT pozitif olan 436 öğrencinin (tüm okulun %45.99’u) bölgelere gö- re dağılımı yapıldığında sıralamada önemli bir farklılık olmadı; 116 (%26.60)’sının Marmara, 114 (%26.14)’ünün İç Anadolu, 104 (%23.85)’ünün Ege, diğer bölgeler 102 kişi (%23.39) kaynaklı olduğu saptandı. En çok öğ- renciye kaynaklık yapan bu üç bölgenin toplam TCT pozitiflik oranları hesaplandığında (İç Ana- dolu %42.85, Marmara %47.73, Ege %47.48), tüm okulun (%45.99) oranından bir farklılık gös- termediği anlaşıldı. Aşısız 70 öğrencinin bölgele- re göre dağılımı yapıldığında; Marmara bölgesi- Şekil 2. Sınıflara göre TCT pozitiflik oranları.
Tablo 7. Sınıflara göre TCT pozitif öğrenci sayısı, pozitiflik oranları ve yıllık infeksiyon risk oranları.
I. Sınıf II. Sınıf III. Sınıf IV. Sınıf Tüm okul
BCG’siz* 5/14 (35.7)** 9/17 (52.9) 19/34 (55.9) 2/5 (40) 35/70 (50)
BCG’li* 74/212 (34.9) 118/254 (46.5) 180/234 (76.9) 80/178 (44.9) 401/878 (45.7) Toplam*** 79/226 (35.0) 127/271 (46.9) 199/268 (74.3) 82/183 (44.8) 436/948 (46.0)
YİRO %2.37 %3.87 %3.98 %2.33 %3.44
* BCG’sizlerde ≥ 10 mm, BCG’lilerde ise ≥ 15 mm’lik endürasyon çapı TCT için pozitif sayıldı.
** Parantez içindeki rakamlar yüzde olarak TCT pozitif öğrenci oranını gösterir.
*** Toplam satırındaki parantez içinde olan rakamlar yüzde olarak infeksiyon prevalansını gösterir.
80 70 60 50 40 30 20 10 0
TCT pozitifliği
%
BCG’siz BCG’li Toplam
BCG’siz BCG’li Toplam
I II III IV
Sınıflar
nin aleyhine (29 kişi %41.42), İç Anadolu (13 kişi %18.57) ve Ege (10 kişi %14.28) bölgeleri- nin lehine farklılık saptanırken, diğer bölgelerde (18 kişi %25.71) önemli değişiklik gözlenmedi.
Ancak aşısız olan öğrencilerin TCT pozitiflik oranları hesaplandığında İç Anadolu (%69.23) ve Ege (%60.0) bölgelerinin oldukça yüksek oranlara sahip olduğu, Marmara Bölgesi’nin (%48.27) ise okul ortalaması (%50.0) ile hemen hemen aynı olduğu gözlendi (Tablo 8).
TARTIŞMA
Akciğer Tbc’si, geçmişte olduğu gibi günümüz- de de ülkemizin en önemli sağlık sorunlarından birisidir. İnfeksiyon prevalansının düşük, BCG aşı uygulamasının yapılmadığı ülkelerde; TCT hem Tbc hastalık hem de Tbc infeksiyon tanısın- da sıklıkla kullanılır. Ülkemizde ise BCG rutin uygulandığı için, TCT yenidoğan popülasyonu hariç Tbc hastalığının tanısı için kullanılmamak- tadır (6). Ancak infeksiyon tanısı ve taramaları için belli pozitiflik sınırları dikkate alınmak şar- tıyla kullanılmaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın 2003 yılında yayınladığı “Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü için Başvuru Kitabı”nda, BCG’li kişiler- de 15 mm, BCG’sizlerde 10 mm ve üzeri TCT re-
aksiyonlarının pozitif olduğu belirtilmektedir (7).
Biz de çalışmamızda pozitiflik sınırı olarak bu değerleri kullandık.
Bu çalışmaya başlamadan önce, TCT taraması yapacağımız askeri okulun son beş yıllık sağlık kayıtlarını retrospektif olarak araştırdık. Tbc açı- sından risk özelliği olan bu toplulukta son beş yıl içinde sekiz Tbc olgusu görüldüğü bunların dör- dünün yayma pozitif akciğer Tbc olduğu saptan- dı. Yıl ortası nüfusu yaklaşık olarak 1000 civa- rında olan okulun, Tbc için; yıllık hastalık insi- dansı 100.000’de 160, yıllık yayma pozitif hasta insidansı ise 100.000’de 80 olarak bulundu. Da- ha önce hastanemiz merkezli olarak 2001 yılı Tbc verilerini içeren bir çalışmada, hemen he- men aynı yaş grubundaki er-erbaşlarda Tbc in- sidansı 100.000’de 76 olarak bulunmuştur (8).
Özkara ve arkadaşlarının 2002 yılında yayınla- dıkları, Türkiye nüfusunun yaklaşık %40’lık bö- lümünün 1999 yılı verilerini yansıtan, 9179 has- talık bir seriden oluşan çalışmada; bizi ilgilendi- ren yaş grubu olan 15-24 yaş erkek hasta Tbc insidansı 100.000’de 44 oranında saptanmıştır (9). Tarama yaptığımız okulun Tbc hasta insida- sının diğer serilerden belirgin derecede yüksek Şekil 3. TCT çap frekans dağılım eğrileri.
80
60
40
20
0
Toplam
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
BCG’li BCG’siz
TCT çapı (mm) Öğrenci sayısı (n)
çıkması, bu toplulukta Tbc açısından bir infeksi- yon ve bulaş sorunu olduğunu göstermektedir.
Çalışmamızda tüm okulu toplu halde değerlendi- ğimiz gibi sınıfları kendi içlerinde de değerlendir- dik. Bunun nedeni sınıfların gün içinde kullan- dıkları kapalı mekanların ve buna bağlı olarak infeksiyon risklerinin farklı olmasıydı. Sınıfların artmasıyla doğal olarak yaş ortalaması artmak- taydı, TCT ortalamasının da buna kısmen para- lellik gösterdiği saptandı (Tablo 1). BCG skarla- rına bakmaksızın değerlendirdiğimizde, ülkemiz- de yapılan diğer çalışmalarda da yaşın artma- sıyla TCT endürasyonunun arttığı gösterilmiştir.
Özellikle I. Sınıf’la II. Sınıf arasında 2 mm’lik is- tatistiksel açıdan anlamlı bir TCT endürasyon farkı olması ve bu farkın diğer sınıflarla da ko- runması, bilhassa okulun ilk senesinde bir infek- siyon riskinin olduğunu düşündürmektedir.
BCG skar sayısı açısından öğrenciler değerlendi- rildiğinde; tüm okulun %7.3’ünde aşısız öğrenci saptanmıştır. Bu oran ülkemizde aynı yaş gru- bunda yapılan diğer çalışmalarla benzerlik gös- termektedir. Örneğin; 1996 yılında Sağlık Ba- kanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı tarafından tüm ülke çapında ve 40.000’e yakın asker katı- lımıyla yapılan TCT taramasında; %6.2 oranında aşısız kişi saptanmıştır (10). Uçan ve arkadaşla- rının 1998-1999 yıllarında yaş ortalaması 25.3 olan ve çoğunluğu erkeklerden oluşan bir toplu- lukta yaptıkları çalışmada, aşısızların oranı %8.8 bulunmuştur (11). Ancak taramalarda yaş oranı düştükçe aşısızlık oranı da artmaktadır. İlkokul
düzeyinde yapılan çalışmalarda aşısızlık oranı
%9 ile %30 arasında değişmektedir (12-16).
Aşısız öğrencilerde, tüm okul ortalaması ve I. Sı- nıf hariç diğer sınıfların TCT ortalamaları birbiri- ne oldukça yakın bulundu (8.41 mm ile 9.26 mm arası). Ancak okula yeni gelmiş olan I. Sı- nıf’ın TCT ortalaması bu değerden istatistiksel olarak anlamlı derecede farklıydı (5.92 mm). Bu farklılık okulda Tbc açısından bir infeksiyon ris- ki olduğunu göstermektedir. BCG’li öğrencilerde de, skar sayısı ne olursa olsun, I. Sınıf’la diğer sı- nıflar arasındaki TCT endürasyon farkının de- vam etmekte olduğu gözlendi (Tablo 4). Hem tüm okulda hem de sınıfların kendi arasında BCG skar sayısı arttıkça TCT endürasyon çapı- nın arttığı gözlendi (Tablo 2, 4 ve Şekil 1). Bu durum çalışma öncesinden öngörülen bir sonuç- tu ve bizden önceki birçok çalışma ve TCT tara- masında saptanmıştı (10-16).
Kız öğrencilerin TCT ortalaması (11.23 ± 5.35 mm), erkek öğrencilerinkinden (12.84 ± 5.97 mm) daha düşük saptandı. Bu bulgu, ülkemizde önceden yapılan çalışmalardaki sonuçlar ile uyumluydu (11,14,17). Otuzbir kız öğrencinin üçü aşısızdı (%9.67). Aşı durumuna bakmaksı- zın 31 kız öğrencinin 13 (%41.93)’ünde TCT po- zitifliği saptadık ki, bu oran tüm okul TCT pozi- tifliğinden (%46.0) daha düşüktü. Kız öğrenciler, okulun küçük bir yüzdesini (%3.3) oluşturduğu ve istatistiksel yorum yapılamayacak kadar az sayıda (31 kişi) olduğu için, bu grupta daha de- taylı analizler yapmadık.
Tablo 8. Öğrencilerin bölgelere göre dağılımı ve bölge-BCG-TCT pozitifliği ilişkisi.
BCG (-)’lerde BCG (+)’lerde Toplam
Bölge Sayı BCG (-) TCT (+)’lik oranı TCT (+)’lik oranı TCT (+)’lik oranı
İç Anadolu 266 (28.05) 13 (18.57) 9/13 (69.23) 105/253 (41.50) 114/266 (42.85) Marmara 243 (25.63) 29 (41.42) 14/29 (48.27) 102/214 (47.66) 116/243 (47.73)
Ege 219 (23.10) 10 (14.28) 6/10 (60.0) 98/209 (46.88) 104/219 (47.48)
Akdeniz 95 (10.02) 10 (14.28) 5/10 (50.0) 36/85 (42.35) 41/95 (43.15)
Karadeniz 80 (8.43) 1 (1.42) 0 (0) 43/79 (54.43) 43/80 (53.75)
Doğu 20 (2.10) 3 (4.28) 1/3 (33.33) 8/17 (47.05) 9/20 (45.0)
Güneydoğu 10 (1.05) 1 (1.42) 0 (0) 3/9 (33.33) 3/9 (33.33)
Yabancı 15 (1.58) 3 (4.28) 0 (0) 6/12 (50.0) 6/15 (40.0)
Toplam 948 (100) 70 (100) 35/70 (50.0) 401/878 (45.67) 436/948 (45.99)
* Parantez içindeki rakamlar ilgili sütundaki yüzde oranı gösterir.
Çalışmamızda daha önce yapılan taramaların hiçbirisinde değinilmeyen bir konuyu, sigara iç- me süreleri ile TCT arasındaki ilişkiyi de araştır- dık. Sigara içme süre ortalamalarının, TCT en- dürasyonlarına benzer olarak yaşla ve sınıfla art- tığı saptandı (Tablo 1). Ancak sigara içmeyen öğrenciler (12.72 ± 5.92 mm) ile içen öğrencile- rin (12.94 ± 6.03 mm) TCT ortalamaları arasın- da istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptana- madı. Grupları kendi aralarında aşılılar ve aşısız- lar olarak detaylandırdığımızda durumda bir de- ğişiklik olmadı. Sigara içen aşılılar (13.20 ± 5.77) ile içmeyen aşılılar (13.11 ± 5.58) ve siga- ra içen aşısızlar (8.70 ± 8.42) ile içmeyen aşısız- lar (8.32 ± 7.67) arasında TCT ortalamaları açı- sından anlamlı bir fark saptanmadı (Tablo 6). Si- gara içme süreleri açısından; süre arttıkça TCT endürasyonu artıyor gibi gözükse de arada tam bir korelasyon saptanmadı. Üstelik grupların her birinde tüm okul nüfusuna göre az sayıda öğren- ci olduğu için bu konuda istatistiksel bir yorum yapmak oldukça zordu (Tablo 5).
Öğrenciler TCT pozitifliğine göre incelendiler.
BCG’lilerde 15 mm ve üzeri, BCG’sizlerde 10 mm ve üzeri olanlar pozitif olarak kabul edildiler.
Aşı durumuna bakmaksızın sınıfların TCT pozi- tifliğine (Tbc infeksiyon prevalansı) bakıldığın- da; I. Sınıf’ın (%35.0) anlamlı olarak okul ortala- masından (%46.0) düşük, III. Sınıf’ın da (%74.3) yüksek olduğu gözlendi. Aşı durumu dikkate alındığında; III. Sınıf dışında BCG’lilerdeki TCT pozitifliği ile BCG’sizlerdeki TCT pozitifliği ara- sında belirgin bir fark gözlenmedi (Tablo 7, Şekil 2). Çalışmamızda bulduğumuz pozitiflik oranla- rını ülkemizde daha önce yapılan TCT çalışma- ları ile karşılaştırdığımızda şu belirgin sonuca ulaştık; sonuçlarımız, ilkokul seviyesinde yapı- lan taramalardaki pozitiflik oranlarından çok da- ha yüksek, tüm yaş gruplarını kapsayanların ba- zısından yüksek, bazısından düşüktü (11-17).
Çalışmamız, tamamen aynı yaş grubunu içeren Sağlık Bakanlığı’nın 1996 yılındaki asker tara- ması ile TCT pozitifliği açısından karşılaştırıldı- ğında ise; hem aşısızlarda (%50’ye karşı %18.7) hem de aşılılarda (%45.7’ye karşı %14.10) belir- gin olarak daha yüksek sonuçlara sahip olduğu- muz gözlendi (10). Aynı yaş grubu ve Tbc açı- sından benzer riskler taşıyan topluluklarda aynı
pozitiflik sınırları içinde yapılmış iki ayrı çalışma- da bu kadar farklı sonuçlar çıkmasını tam olarak izah edemedik. Yine de bizim çalışmamızın Tür- kiye’deki Tbc gerçeği ile daha uyumlu olduğunu düşünmekteyiz.
Yaptığımız taramada, II. Sınıf’tan bir öğrencide yayma negatif akciğer Tbc saptadık ve tedavi altına aldık. Bu öğrencinin gündüz saatlerinde aynı dersaneyi paylaştığı 27 arkadaşının sadece 12 (%44.4)’si TCT pozitif olarak saptandı, bu oran tüm II. Sınıf’ın TCT pozitifliği (%46.9) ile hemen hemen aynıydı. Söz konusu dersanenin TCT ortalaması 13.88 ± 5.40 mm olarak bulun- du ki, bu değer de II. Sınıf’ın TCT ortalamasın- dan (13.26 ± 5.79 mm) istatistiksel açıdan fark- lı değildi. Hasta olan öğrenci ile aynı yatakhane- yi paylaşan üç arkadaşından sadece birinde TCT pozitifliği vardı. Bütün bu sonuçlar, yayma nega- tif olan bu hastanın bulaş açısından bir risk oluş- turmadığını göstermektedir.
Çalışmamızda bölge, BCG, TCT ilişkisini araştır- dık. Aşılı olup olmamasına bakmaksızın tüm öğ- rencileri, halen ailelerinin oturdukları bölgelere göre ayırdık. Öğrencilerin ağırlıklı olarak İç Ana- dolu (%28.05), Marmara (%25.63) ve Ege (%23.10) bölgelerinde oturdukları anlaşıldı (Tablo 8). Aşısız öğrencilerin bölgelere göre da- ğılımı yapıldığında, İç Anadolu ve Ege bölgeleri- nin istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde yüzde- lerinin azaldığı gözlendi (sırasıyla %18.57 ve
%14.28). Bunun tersi olarak aşısız öğrencilerin çoğunluğunun kaynağı Marmara Bölgesi (%41.42) idi. Sosyoekonomik kalkınmışlığı en fazla olan bölge özelliğini taşıyan Marmara Böl- gesi kaynaklı öğrencilerde aşılama oranının ye- terli olmaması, bu bölgedeki verem savaş dis- panserlerinin sorumluluk alanlarındaki tüm nü- fusa erişebilme ve aşılama etkinliğinin istenilen seviyede olmadığını göstermektedir. Ancak bu bölgeden gelen aşısız öğrencilerin TCT pozitifliği oranı (%48.27), tüm okul ortalamasından (%45.99) farklı değildi. Bu durum ise bu bölge- deki aşısız öğrencilerin marjinal gruplara ait ol- madığı tüm toplum ortalamasını yansıttığı izleni- mini vermektedir (Tablo 8). İç Anadolu ve Ege bölgelerinde ise bunun tersi söz konusudur; aşı- sız öğrenci sayıları okul ortalamasından daha az iken (sırasıyla %18.57, %14.28), aşısız öğrenci-
lerdeki TCT pozitiflik oranı okul ortalamasından çok daha yüksek (sırasıyla %69.23, %60.0) sap- tandı. Bu tezat durum, söz konusu bölgelerde aşılama oranlarının iyi olduğu ve aşısız saptanan öğrencilerin de toplumun tümünü değil sadece marjinal grupları yansıttığı şeklinde yorumlana- bilir. Diğer bölgelerdeki toplam öğrenci sayıları az olduğu için istatistiksel açıdan bir yorum yap- manın yanlış olacağı kanısındayız.
BCG’siz öğrencilerdeki negatiflik oranlarından YİRO’larını hesapladık. Tüm okul için %3.44 gi- bi oldukça yüksek bir oran saptadık. Styblo for- mülüne göre, bu sayıyı 50 ile çarptığımızda 100.000’de olarak yıllık yayma pozitif Tbc insi- dansı bulunması gerekmektedir. Böylece incele- diğimiz askeri okulun tahmini yıllık yayma pozi- tif Tbc insidansı 100.000’de 170 civarında sap- tandı. Ancak tartışma bölümünün başında da değindiğimiz gibi okulun son beş yılı dikkate alındığında gerçek yıllık yayma pozitif Tbc insi- dansı bu rakamın ancak yarısı kadardır. Bura- dan, Styblo formülünün (kendisinin de makale- lerinde değindiği gibi) bütün toplumlara uygula- namayacağı, özellikle Tbc açısından hiçbir kont- rol programının uygulanmadığı toplumlarda ge- çerli olduğunu çıkarmaktayız (2,3). Riskli toplu- luklarda yapılacak yıllık TCT taramalarında, BCG durumuna bakmaksızın elde edilecek TCT konversiyon oranları ve bunlardan doğrudan he- saplanacak YİRO’ların Styblo formülüyle hesap- lanandan daha geçerli olacağı düşüncesindeyiz.
Bir üstteki paragrafta değindiğimiz ve BCG’siz öğrencilerden tüm toplumu yansıtma ihtimali az olanlar (Ege ve İç Anadolu kaynaklı öğrenciler) çıkartıldıktan sonra YİRO tekrar hesaplandı. Bu- nun için okul ortalamasına yakın TCT pozitiflik oranları olan Marmara ve Akdeniz Bölgesi kay- naklı BCG’siz öğrenciler alındı. Bu özellikte olan 39 öğrenciden 19’unun TCT (%48.71)’si pozitif- ti. Bu grubun yaş ortalaması 19.51, TCT nega- tiflik oranı 0.5129 olarak saptandı, bu değerleri YİRO formülüne uyguladığımızda %3.36 oranını bulduk. Bu oran, tüm okul için hesaplanan
%3.44 değerinden çok farklı değildi.
Biz bu çalışmamızda, yüksek yıllık Tbc hasta in- sidansına sahip bir askeri okulda, okul öğrenci- lerinin çoğunluğunun katılımıyla bir TCT tara- ması yaptık. Çalışmamızda, BCG skar sayısı art-
tıkça TCT endürasyon çapının arttığını saptadık.
Aşısız öğrenci oranının, ülkemizdeki aynı yaş grubu popülasyonu ile uyumlu olduğunu, ancak bölgesel dağılımda farklılıklar gösterdiğini bul- duk. I. Sınıf’ın TCT pozitiflik oranları, ortalama endürasyon çapları ve YİRO değeri, diğer sınıf- lardan ve okul ortalamasından belirgin olarak düşüktü. Böylece, okula yeni başlayan öğrenci- lerin ilk yıl içinde ciddi anlamda Tbc infeksiyon riskiyle karşılaştığını gösterdik. Sigara ile TCT reaksiyonu arasında bir ilişki saptamadık. Tüm okulda %3.44 gibi yüksek bir YİRO bulduk. Bu oranın, okulun yüksek Tbc hasta insidansı ile paralellik gösterdiğini; ancak Styblo’nun YİRO formülüyle tam olarak izah edilemediğini sapta- dık. Askeri birlikler, cezaevleri ve yatılı okullar gibi Tbc açısından riskli topluluklarda, yapılacak yıllık TCT taramaları sonucu; elde edilecek yıllık TCT konversiyonlarından doğrudan hesaplana- cak YİRO değerleriyle; o toplulukta Tbc infeksi- yon risklerinin tüm yönleriyle ortaya konabilece- ği düşüncesindeyiz.
KAYNAKLAR
1. Global TB Control. WHO Report 2004: 1-3.
2. Styblo K. Overview and epidemiological assessment of the current global tuberculosis situation: with an emp- hasis on tuberculosis control in developing countries.
Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1988; 63: 39-44.
3. Styblo K, Meijer J, Sutherland L. The transmission of tu- bercle bacilli. Its trend in a human population. Bull Int Union Tuber 1969; 42: 5-104.
4. Murray CJ, Styblo K, Rouillon A. Tuberculosis in develo- ping countries: burden, intervention and cost. Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1990; 65: 1-20.
5. Clancy L, Rieder HL, Enarson DA, Spinaci S. Tuberculo- sis elimination in the countries of Europe and other in- dustrialized countries. Eur Respir J 1991; 4: 1288-95.
6. Bilgiç H. Tüberküloz epidemiyolojisi. In: Kocabaş A (ed).
Tüberküloz Kliniği ve Kontrolu. Adana: Çukurova Üni- versitesi Basımevi, 1991: 401-37.
7. Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S, Ecevit H. Türkiye’de tüber- külozun kontrolü için başvuru kitabı, TC Sağlık Bakan- lığı Verem Savaş Daire Başkanlığı, Ankara 2003.
8. Çiftçi F, Tozkoparan E, Deniz Ö ve ark. Türk Silahlı Kuv- vetlerinde tüberküloz insidansı. Toraks Derneği 6. Yıllık Kongresi 2003; Bildiri Özetleri MS-484: 123.
9. Özkara Ş, Kılıçaslan Z, Öztürk F ve ark. Bölge verileriyle Türkiye’de tüberküloz. Toraks Dergisi 2002; 3: 178-87.
10. PPD (tüberkülin) araştırması. T.C. Sağlık Bakanlığı Ve- rem Savaş Daire Başkanlığı Epidemiyolojik Değerlendir- me Şube Müdürlüğü, 1996.
11. Uçan ES, Sevinç C, Abadoğlu Ö ve ark. Tüberkülin testi sonuçlarının yorumlanması ülkemiz standartları ve yeni gereksinimler. Toraks Dergisi 2000; 1: 25-9.
12. Koçoğlu F, Yücel B, Uysal M, Mandı M. BCG’li çocuklar üzerinde yıllık enfeksiyon riski hesaplaması. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1995; 43: 7-12.
13. Kolsuz M, Kıyak O, Metintaş S ve ark. Eskişehir il merke- zindeki ilkokullarda tüberkülin deri testi taraması ve test sonucu pozitif olanlarla aile bireylerinin mikrofilm so- nuçları. Toraks Dergisi 2002; 3: 296-302.
14. Şakar A, Göktalay T, Dağyıldızı L ve ark. Manisa ilinde okul çağı çocuklarında tüberküloz taraması. Toraks Der- gisi 2003; 4: 38-42.
15. Ünlü M, Orman A, Şen T, Cirit M. Afyon il merkezindeki ilköğretim okullarında tüberkülin testi sonuçlarının de- ğerlendirilmesi. Toraks Derneği 6. Yıllık Kongresi 2003;
Bildiri Özetleri PS-682: 171.
16. Özşahin S, Akkurt İ, Berk S ve ark. Sivas Verem Savaş Dispanseri’nin on yıllık okul taramalarında tüberkülin testleri sonuçları. Toraks Derneği 6. Yıllık Kongresi 2003;
Bildiri Özetleri PS-683: 171.
17. Özlü T, Çan G, Torun P ve ark. Trabzon’daki okul çağı ço- cuklarında tüberkülin taraması sonuçları. Tüberküloz ve Toraks 1997; 45: 89-93.
