olgularda hasta ötiroid sendromu sıklığı
Ekrem Cengiz SEYHAN, Erdoğan ÇETİNKAYA, Sedat ALTIN, Atayla GENÇOĞLU, Nurdan ŞİMŞEK
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul.
ÖZET
Küçük hücreli dışı akciğer kanserli olgularda hasta ötiroid sendromu sıklığı
Çalışmamızda, küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) tanısı konulan hastalarda hasta ötiroid sendromu (HÖS) sık- lığının saptanması ve bunun hastalığın evresi, hastaların Karnofsky indeksi (Kİ) ve nütrisyonel parametreleriyle olan iliş- kisinin incelenmesi amaçlandı. Çalışmaya KHDAK tanılı ardışık 80 olgu alındı. Olgular, TNM sistemine göre evrelendirildi ve nütrisyonel parametreler, Kİ ve tiroid fonksiyonları yönünden incelendi. Ayrıca olguların 6, 12 ve 18. ayda genel sağka- lım oranları belirlendi. Seksen olgunun 28 (%35)’inde HÖS saptandı. Evre III (%26) ve evre IV (%62)’teki olgularda HÖS sık- lığının daha fazla olduğu görüldü. HÖS saptanan olgularda, serum albumin düzeyi, beden kitle indeksi (BKİ) ve Kİ, HÖS saptanmayan olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı oranda düşük bulundu. HÖS ile hastalık evresi arasında pozitif, se- rum albumin düzeyi, BKİ ve Kİ arasında negatif korelasyon saptandı. Sonuç olarak; HÖS, KHDAK’lı olgularda sık olarak görülebilir ve kötü prognostik belirteçlerinden biri olarak kullanılabilir.
Anahtar Kelimeler: Hasta ötiroid sendromu, küçük hücreli dışı akciğer kanseri, nütrisyonel parametreler.
SUMMARY
The incidence of sick euthyroid syndrome in non-small cell lung cancer patients
Ekrem Cengiz SEYHAN, Erdoğan ÇETİNKAYA, Sedat ALTIN, Atayla GENÇOĞLU, Nurdan ŞİMŞEK
Yedikule Chest Diseases and Chest Surgery Education and Research Hospital, İstanbul, Turkey.
Our study aimed to determine the frequency of sick euthyroid syndrome (SES) among patients diagnosed as non-small cell lung cancer (NSCLC) and its association with the stage of the disease, Karnofsky index (KI), and nutritional parame-
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Ekrem Cengiz SEYHAN, Ressam Salihermez Sokak İnta-a Blk, Daire: 18 Göztepe, İSTANBUL - TURKEY e-mail: drekremcs@yahoo.com
Hasta ötiroid sendromu (HÖS), hipotalamo-hi- pofizer aksta ya da tiroid bezinde bozukluk ol- maksızın, tiroid dışı hastalıklara bağlı gelişen ti- roid hormon düzeylerindeki değişikliklerle ka- rakterize bir sendromdur (1). Bu sendrom en sık, plazma serbest triiyodotironin (sT3) düzey- lerinde azalma ile birlikte normal plazma tirok- sin (T4) ve triotropin (TSH) düzeyleri ile karak- terizedir (2). HÖS’ün T4’ün periferik dokularda T3’e dönüşümünü sağlayan deiyodinaz enzimi- nin azalmasının sonucunda olduğu düşünül- mekle birlikte, patogenezi tam olarak bilinme- mektedir (2). HÖS, malnütrisyon, sepsis, kara- ciğer hastalığı, böbrek yetmezliği, travma, kont- rolsüz diyabet ve cerrahi girişim sonrası olmak üzere tüm ciddi hastalıkların seyrinde gözlene- bilmekte, HÖS varlığının hastalığın ciddiyeti ile ilişkili olduğu ve mortaliteyi artırdığı bildirilmek- tedir (3-5).
Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) olan olgularda prognoz hastalığın evresi ile iliş- kilidir. Ayrıca hücre tipi, tümörün proliferatif fraksiyonu ve DNA içeriği, hastanın cinsiyeti, performans, nütrisyonel ve psikolojik durumu da prognozu etkileyen faktörlerdendir. Kanserli hastalarda da HÖS görüldüğü ve HÖS saptanan olgularda prognozun kötü olduğunu gösteren birkaç çalışma yayınlanmıştır (6-9).
Çalışmamızda KHDAK’lı hastalarda; HÖS sıklı- ğını saptamak, HÖS’ün hastaların Karnofsky in- deksi (Kİ), nütrisyonel parametrelerden beden kitle indeksi (BKİ), lenfosit sayısı, serum trans- ferrin ve albumin düzeyleri ile ilişkisini incele- mek, HÖS’ün hastalığın evresi ile ilişkisini ve prognoz belirteci olarak kullanılıp kullanılama- yacağını belirlemek amaçlandı.
MATERYAL ve METOD
Çalışmamızda Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Hastanesi’nde izlenen ve KHDAK tanısı alan ardışık 80 olgu (63’ü erkek, 17’si kadın, ortalama yaş: 63.6 ± 8.9 yıl, yaş aralığı: 54-78) Mart 2004-Mart 2006 tarihleri arasında incelemeye alındı. Olguların çalışmaya alınması için; bilinen tiroid hastalığının olmama- sı, tiroid fonksiyon bozukluğuna neden olacak ilaç kullanımı (propiltiyourasil, levotiroksin, amiodaron, beta-bloker, steroid, sükralfat, furo- semid, fenobarbital, karbamazepin, fenitoin, sa- lisilatlar, rifampin) ve başka bir hastalığının (ikinci malignite, diyabet, protein kaybettiren enteropati, nefrotik sendrom, AIDS, kronik kara- ciğer ve böbrek hastalığı) bulunmaması gibi öl- çütler arandı. KHDAK’lı olgulardan karaciğer metastazı saptanan dört olgunun albumin dü- zeyleri normal sınırlarda saptandığından (4.1, 3.6, 3.7 ve 3.7 g/dL) bu olgular çalışma dışı bı- rakılmadı. Tedavi öncesinde her olguda perfor- mans durumu Karnofsky Performans Skalası ile değerlendirildi (10). Ayrıca, olguların tümör ev- releri belirlendi, tiroid fonksiyon testleri incelen- di, nütrisyonel değerlendirmeleri yapıldı ve semptom başlangıcından hastaneye başvurana kadar geçen süreleri kaydedildi.
Hastalar tanı anından 18. aya kadar belli aralık- larla izlendi. Kontrole gelmeyen hastalara tele- fonla ulaşılarak son durumu hakkında bilgi edi- nildi. Hastaların 6, 12 ve 18. aylarda yapılan kontrollerinde bu aylardaki genel sağkalım süre- lerine bakılarak HÖS varlığının 6, 12 ve 18. ay- lardaki genel sağkalım oranına etkisi araştırıldı.
Genel sağkalım süresi, tanı anından ölüme ka- dar geçen süre olarak tanımlandı.
ters. We enrolled 80 consecutive patients with newly diagnosed NSCLC. Cases with NSCLC were staged by using TNM system. The cases were examined for thyroid function tests, KI and nutritional evaluation before treatment. Moreover, ca- ses were investigated for their overall survival ratio at sixth, twelfth, and eighteenth months. Out of 80 patients, sick euthyroid syndrome (SES) were identified in 28 (35%). SES was more frequent among stage III (26%) and stage IV (62%) cases. The body mass index (BMI), KI and serum albumin level were detected to be significantly low in cases with SES when compared to cases without SES. SES was found to be negatively correlated with BMI, KI and serum albumin level, and it was positively correlated with disease stage. SES was frequently seen in cases with NSCLC. SES can be used as a predictor of poor prognosis.
Key Words: Sick euthyroid syndrome, non-small cell lung cancer, nutritional parameters.
Tiroid Fonksiyon Testleri
Tiroid hormonları ölçümü için olgulardan 5 cc venöz kan örnekleri alındı ve hastanemizin biyo- kimya laboratuvarında Coulter-Acces analizatö- ründe “Chemoluminescence Immunoassay”
metodu ile çalışıldı. TSH’nin normal değeri 0.34- 5.6 mIU/mL (Beckman kit, Katolog no: 33820), sT3 normal değeri 2.39-6.79 pg/mL (Beckman kit, Katolog no: 33850), sT4 normal değeri 0.58-1.64 ng/dL (Beckman kit, Katolog no:
33830) olarak kabul edildi.
HÖS tanısı, sT3 ve/veya sT4’ün belirtilen nor- mal değerin alt sınırında olması ve TSH’nin nor- mal olması ile konuldu.
Nütrisyonel Değerlendirme
Olguların nütrisyonel durumlarının değerlendiril- mesi için antropometrik ve biyokimyasal ölçüm- ler yapıldı. Antropometrik ölçümler için kilonun boyun metrekaresine bölünmesiyle elde edilen BKİ kullanıldı. Olgular, Dünya Sağlık Örgütü’nün sınıflandırmasına göre (BKİ: < 18 kg/m2 zayıf, 18-25 kg/m2 sağlıklı kilolu, 25-30 kg/m2 aşırı kilolu, > 30 kg/m2obez) de sınıflandırıldı (11).
Biyokimyasal ölçümler için ise albumin (N: 3.5- 5.5 g/dL), transferrin düzeyi (N: 200-400 mg/dL) ve lenfosit sayısı (N: 1200-3400/mm3) incelendi. Serum albumin düzeyleri hastanemi- zin biyokimya laboratuvarında Beckman Coul- ter-Synchron LX-20 kimya otoanalizatöründe Abbot marka kit ile (Katolog no: 30-3050/R2), lenfosit sayısı Beckman Coulter-Gen-S cihaz ile, serum transferrin düzeyleri ise Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Merkez Laboratuvarı’nda Dade Beh- ring marka (Kat: osax 15) kitleri kullanılarak BCT (Dade Behring) cihazında nefelometri yön- temiyle ölçüldü (12,13).
Tümör Evrelemesi
KHDAK’lı olguların evrelemesinde “American Joint Committee on Cancer” tarafından önerilen TNM evreleme sistemi kullanıldı (14).
İstatistiksel Değerlendirme
İstatistiksel değerlendirme SPSS 10.0 ile yapıldı.
Veriler ortalama ve standart sapma olarak veril- di. Grupların sayısal değer karşılaştırmaları için HÖS pozitif grubunda Shapiro-Wilks testi, HÖS
negatif grubunda Kolmogrov-Smirnov testi uy- gulanarak sonuçlar Mann-Whitney U testiyle, or- dinal değer karşılaştırmaları ise ki-kare analiziy- le yapıldı. Evreler HÖS sıklığı açısından birbirle- riyle Fisher ki-kare testi ile karşılaştırıldı. Kore- lasyon analizinde ise Spearman korelasyon testi kullanıldı. p< 0.05 istatistiksel olarak anlamlı ka- bul edildi.
BULGULAR
KHDAK’lı olguların %35 (28/80)’inde HÖS sap- tandı. Olguların evresi arttıkça HÖS sıklığının anlamlı şekilde arttığı görüldü (p< 0.05) (Tablo 1, Şekil 1). HÖS sıklığı, evre IV olgularda (%62) evre III olgulara (%26) göre anlamlı olarak yük- sek bulundu (p< 0.05). HÖS saptanan olguların 22 (%79)’sinde sadece sT3, 6 (%21)’sında ise hem sT3 hem de sT4 düzeylerinin düşük olduğu saptandı.
HÖS saptanan ve saptanmayan olgular arasında cinsiyet ve hastaneye başvuru süresi açısından anlamlı fark görülmezken, HÖS saptanan olgu- ların daha yaşlı olduğu belirlendi (p= 0.04). HÖS saptanan olgularda serum albumin düzeyi (p<
Tablo 1. Olguların HÖS sıklığı.
Evre I Evre II Evre III Evre IV (n= 7) (n= 8) (n= 38) (n= 27)
HÖS pozitif 0 1 10 17
HÖS negatif 7 7 28 10
HÖS sıklığı 0 %12 %26 %62
p < 0.05 < 0.05
HÖS: Hasta ötiroid sendromu.
0 10 20 30 40 50 60
70 62
12 0
Evre IV Evre III
Evre II Evre I
26
%
Şekil 1. Olguların evrelere göre hasta ötiroid sendro- mu sıklıkları (%).
0.001), BKİ (p< 0.001) ve Kİ (p< 0.001), HÖS saptanmayanlara göre anlamlı olarak düşük bu- lundu (Tablo 2).
KHDAK’lı olgularda BKİ’ye göre HÖS sıklığı de- ğerlendirildiğinde, zayıf kilolu olgularda %54 (12/22), normal kilolu olgularda %30 (15/49) ve fazla kilolu olgularda %11 (1/9) oranında HÖS bulunduğu belirlendi. Zayıf olgularda HÖS sıklığı, normal kilolu olgulara göre anlamlı ola- rak yüksek bulunmasına karşın (p< 0.05), nor- mal ve fazla kilolu olgular arasında HÖS sıklığı açısından fark görülmedi.
HÖS ile BKİ (r= -0.70, p< 0.001), Kİ (r= -0.89, p< 0.001) ve albumin düzeyi (r= -0.33, p=
0.025) arasında negatif korelasyon saptanırken,
hastalığın evresi ile (r= 0.38, p< 0.01) pozitif ko- relasyon bulundu.
Olguların 6, 12 ve 18. aylarda genel sağkalım oranlarına bakıldığında; HÖS saptanan ve sap- tanmayan olgularda evre II ve III’te sağkalım oranlarında anlamlı fark görülmedi. Evre IV ol- gularda ise 6. ve 12. aylarda HÖS saptananlar- da anlamlı şekilde sağkalım oranlarının azaldığı, 18. ayda ise sağkalım oranlarının değişmediği belirlendi (Tablo 3, Şekil 2). KHDAK’lı olgular- dan sT3 ve birlikte sT4 düşüklüğü saptananlar (Tip 2 HÖS) ile sadece sT3 düşüklüğü sapta- nanlar (Tip 1 HÖS) arasında genel sağkalım oranları arasında fark görülmedi. Olguların Kİ ile genel sağkalım oranları arasındaki ilişki değer-
Tablo 2. Olguların HÖS varlığına göre parametrelerinin karşılaştırılması.
HÖS’lü olgular (n= 28) HÖS’süz olgular (n= 52)
(ort ± SD) (ort ± SD) p
Yaş 65.4 ± 8.8 60.9 ± 8.4 0.04
BKİ 19 ± 3 23 ± 4 < 0.001
Albumin (g/dL) 2.8 ± 0.8 3.6 ± 0.5 < 0.001
Transferrin (mg/dL) 244 ± 75 276 ± 99 AD
Semptom süresi (gün) 58 ± 32 68 ± 36 AD
Kİ 42 ± 12 70 ± 14 < 0.001
Lenfosit (/mm3) 2089 ± 519 2261 ± 824 AD
HÖS: Hasta ötiroid sendromu, BKİ: Beden kitle indeksi, Kİ: Karnofsky indeksi, AD: İstatistiksel olarak anlamlı değil, SD: Standart sapma.
Tablo 3. Olguların evrelere ve HÖS varlığına göre genel sağkalım oranları.
Evreler Takip süresi HÖS pozitif HÖS negatif p
Evre I (n= 7) 6. ay 0 7/7 (%100)
12. ay 0 7/7 (%100)
18. ay 0 7/7 (%100)
Evre II (n= 8) 6. ay 1/1 (%100) 7/7 (%100) AD
12. ay 1/1 (%100) 7/7 (%100) AD
18. ay 0 5/7 (%71)
Evre III (n= 38) 6. ay 5/10 (%50) 18/28 (%64) AD
12. ay 4/10 (%40) 11/28 (%39) AD
18. ay 2/10 (%20) 3/28 (%11) AD
Evre IV (n= 27) 6. ay 3/17 (%18) 7/10 (%70) 0.013
12. ay 2/17 (%11) 6/10 (%60) 0.025
18. ay 2/17 (%11) 1/10 (%10) AD
HÖS: Hasta ötiroid sendromu, AD: İstatistiksel olarak anlamlı değil.
lendirildiğinde ise, Kİ ile genel sağkalım oranları arasında pozitif korelasyon saptanırken (r= 0.35, p< 0.01), evre III olgularda 12 ve 18. ayda, evre IV olgularda ise 18. ayda Kİ düşük (Kİ ≤ 50) olanların genel sağkalım oranlarının anlamlı şe- kilde düşük olduğu belirlendi (p< 0.01).
TARTIŞMA
Sistemik hastalıklara bağlı tiroid hormon düzey- lerinde değişiklik olduğu bilinmektedir. Tiroid dı- şı hastalıklar hormon sekresyonu, transportu ve metabolizmasını etkileyerek HÖS gelişimine ne- den olabilir (2). Sağlıklı bireylerde, dolaşımdaki T3’ün %20’si tiroid bezinden, %80’i ise T4’ün pe- riferik dokularda T3’e dönüşmesinden (deiyodi- nasyon) sağlanır. HÖS’de tiroid bezinde T3 üre- timi normal olmasına karşın, periferde T4’ten T3 oluşumu azalmıştır. T4’ün periferik deiyodinas- yonundaki bozukluk plazmadaki düşük T3 kon- santrasyonu için başlıca sebep olarak görülmek- tedir (1). Bu değişikliklerin altta yatan hastalığa fizyolojik bir cevap mı, yoksa bozulmuş bir adaptasyon mu olduğu konusu halen tartışıl- maktadır. Ancak HÖS’ün patogenezi tam olarak bilinmemektedir.
HÖS patofizyolojisindeki bilinmezlik, bu konuda çok sayıda çalışmanın yapılmasına yol açmıştır (9,15). Bu çalışmalar, HÖS gelişiminde sitokin- lerin rolü üzerine odaklanmıştır. Özellikle interlö- kin (IL)-1, IL-6, tümör nekroz faktörü (TNF)-α ve interferon (IFN)-β’nın HÖS’de rol oynadığı düşünülmektedir. Bu sitokinlerin T4’ün periferik dokularda T3’e dönüşmesini sağlayan 5-deiyo-
dinaz enzimini inhibe ettiği gösterilmiştir (15).
Feelders ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, kanserli hastalardan HÖS saptananlarda saptan- mayanlara göre TNF-αve IL-6 düzeylerinin an- lamlı şekilde yüksek olduğu bulunmuştur (9).
Akciğer hastalıkları ve malign hastalıklarda HÖS varlığını araştıran çalışmalar yapılmıştır (16-19).
Chow ve arkadaşları, akciğer tüberkülozlu 40 ol- guda %63 oranında HÖS tespit ettiklerini bildir- mişlerdir (16). Wawrzynska ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, yoğun bakımda izlenen ciddi solunum yetmezliğindeki hastalarda HÖS artmış sıklıkta saptanmıştır (17). Ülkemizde ya- pılan iki çalışmada ise, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) atak dönemindeki hastalarda
%60 ve %74 oranında HÖS sıklığı rapor edilmiş- tir (18,19). Tellini ve arkadaşları, değişik organ kanseri olan 220 olguda tiroid hormon düzeyle- rini incelemiş ve %58 oranında HÖS bulmuştur (6). Patrick ve arkadaşları ise, hematolojik ma- ligniteye sahip hastalarda %37 oranında HÖS varlığı bildirmiştir (7). Wehmann ve arkadaşları da benzer hasta grubunda yaptıkları çalışmada,
%54 oranında HÖS bulmuştur (8). Çalışmamız- da KHDAK’lı olgularda %35 oranında HÖS sap- tadık. Tellini ve arkadaşları, kanserli hastalarda bizim çalışmamızınkinden daha yüksek oranda (%58), Patrick ve arkadaşları ise çalışmamızda- kine yakın oranda (%37) HÖS saptamıştır. Fakat bu iki çalışmada da akciğer kanseri tanılı olgular incelenmemiştir. Yaptığımız literatür taramasın- da da (medline, 1996-2006) akciğer kanserli hastalarda HÖS sıklığını araştıran bir çalışmaya rastlayamadık.
HÖS’ün temel özelliği; sadece sT3’ün veya sT3 ve sT4’ün birlikte düşüklüğü ile TSH’nin normal veya normalin altında olmasıdır (20). HÖS sap- tadığımız 28 hastanın 22 (%79)’sinde sadece sT3’ün (Tip 1), 6 (%21)’sında ise hem sT3 hem de sT4’ün birlikte düşük olduğu bulundu (Tip 2).
Yalnız sT3 düşüklüğü ile karakterize olan Tip 1 HÖS, literatürde en sık rastlanan grup olup bizim sonuçlarımız da bu özelliği doğrulamaktadır.
TSH seviyelerinin HÖS’lü hastaların %80’inde normal veya normalin alt sınırında olduğu, an- cak %10 hastada belirgin azalma gösterdiği ve bu olguların prognozlarının daha kötü olduğu bildirilmiştir (21,22). Olgularımızın TSH seviye- 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
18 70
11 60
11 10 HÖS’lü olgular HÖS’süz olgular
6. ay 12. ay 18. ay
p< 0.05
p< 0.05
AD
%
Şekil 2. Evre IV küçük hücreli dışı akciğer kanseri olan olgularda genel sağkalım oranları (AD: İstatis- tiksel olarak anlamlı değil, HÖS: Hasta ötiroid send- romu).
lerini değerlendirdiğimizde ise tümünde normal sınırlarda olduğunu saptadık.
Tip 2 HÖS ile santral hipotiroidi (hipotalamik- hipofizer) güç bir ayırıcı tanı oluşturur ve tiroid fonksiyon testlerinin yorumlanmasında sorunlar oluşturabilir. Çünkü santral hipotiroidide sT3, sT4 seviyeleri düşük ve TSH düzeyi düşük, nor- mal veya hafifçe artmış olabilir (23). Ayrıca HÖS’de artan kortizol, IL-6 ve TNF-αdüzeyleri- nin TSH’yi baskılayarak geçici bir santral hipo- tiroidi oluşturduğu ve HÖS’e neden olan hasta- lık düzelince de santral hipotiroidinin düzeldiği gösterilmiştir (9). Hipofiz veya hipotalamik has- talığı olmayan (geçici santral hipotiroidili) HÖS’lü hastalar da santral hipotiroidili hastala- rın tersine, plazma kortizol düzeyi yüksek iken, prolaktin ve gonadotropin düzeyinin normal ol- ması, hastalığın iyileşmesinden sonra TSH de- ğerlerinin normale gelmesi ve TRH testi yapıl- masıyla santral hipotiroidi dışlanabilir (23). Bu- nunla birlikte santral hipotiroidinin tüm hipotiro- idi nedenleri arasında düşük oranda (%1) bu- lunduğu ve izole (panhipopituitarizm olmayan) olmalarının da son derece nadir olduğu belirtil- miştir (23,24). Çalışmamızda Tip 2 HÖS sapta- dığımız altı olguda santral hipotiroidiyi dışlamak için hastanemizde uygulanmadığı ve de uygula- masının zor oluşu nedeniyle TRH testi yapılma- dı. Ancak Tip 2 HÖS saptadığımız altı olguda, istatistiksel olarak santral hipotiroidi görülmesi olasılığının çok düşük olması ve bu olgularda panhipopituitarizmin indirekt bulgularından olan elektrolit dengesizliği ve sekonder seks ka- rakterleri bozuklukları saptanmaması, bu olgu- larda kesin olmasa da santral hipotiroidiyi dışla- yabilmiş olduğumuzu düşünmekteyiz.
Daha önce yapılan çalışmalarda, HÖS’ün altta yatan hastalığın ciddiyeti ile korelasyon göster- diği ve düşük hormon seviyelerinin (özellikle de sT3 ve sT4’ün birlikte düşüklüğünün) birçok hastalıkta kötü prognozu öngördüğü gösteril- miştir (8,25-30). Caregaro ve arkadaşları, siro- tik hastalarda %30 oranında HÖS saptamışlar ve HÖS’ün sirozun ağırlık derecesini gösteren Child sınıflaması ile korelasyon gösterdiğini bil- dirmişlerdir (25). Ayrıca, HÖS’lü olgularda be- lirgin sağkalım düşüklüğü bulmuşlardır. Karan ve arkadaşları, hastanede yattığı süre içinde
kaybedilen 53 HÖS’lü hastanın ölmeden önceki 12 saat içinde tiroid hormon düzeylerini ve HÖS’lü ancak hastaneden sağ olarak ayrılan 50 hastanın tiroid hormon düzeyleri ile karşılaştır- dıkları çalışmalarında, mortal sonlanan hasta grubunun T3 ve T4 düzeylerini anlamlı şekilde düşük bulmuşlardır (26). Kronik kalp yetmezli- ği olan olgularda yapılan bir çalışmada da, HÖS tespit edilenlerde takip periyodunda ölüm oran- larının daha fazla olduğu tespit edilmiştir (30).
Ülkemizde yapılan bir çalışmada, KOAH atağın- daki olgularda atak şiddetinin bir göstergesi olan arteryel parsiyel oksijen basıncı ile HÖS arasında ilişki saptanmıştır (19). KHDAK’da prognostik faktörlerle ilgili olarak yayımlanan görüş birliği raporlarında, hastalığın evresi ve performans durumunun sağkalımı etkileyen en önemli prognostik faktörler olduğu gösterilmiş;
hücre tipi, tümör proliferatif fraksiyonu, hasta- nın cinsiyeti, kilo kaybı, serum albumin düzeyi, nütrisyonel ve psikolojik durumunun da hasta- larda sağkalımı etkileyebilecek önemli prognos- tik faktörler olabileceği vurgulanmıştır (31). Bir- çok hastalıkta olduğu gibi, malign hastalıklarda da HÖS görüldüğü ve HÖS saptanan olgularda prognozun kötü olduğunu gösteren çalışmalar yayınlanmıştır (6,7,27). Schulte ve arkadaşları, hematolojik malignite nedeniyle kemik iliği nakli yapılan olgulardan HÖS saptananlarda mortalitenin HÖS saptanmayanlardan yüksek olduğunu bildirmişlerdir (27). Patrick ve arka- daşlarının çalışmasında da, hematolojik malig- niteye sahip ve kemik iliği nakli yapılan olgular- dan HÖS saptananlarda daha yüksek mortalite oranı bulunmuştur (%51’e karşı %17). Çalışma- mızda da KHDAK’lı hastalarda ileri evrelerde (Evre III: %26, Evre IV: %62) daha sık HÖS sap- tanması ve HÖS ile hastalığın evresi arasında ilişki bulunması, HÖS’ün hastalığın şiddeti ile il- gili olduğunu göstermektedir. Ayrıca çalışma- mızda, evre IV olgulardan HÖS saptananlarda 6. ve 12. ayda genel sağkalım oranlarının HÖS saptanmayan aynı evredeki olgulara göre an- lamlı şekilde düşük olduğunu belirledik. Bunun- la birlikte çalışmamızda olguların genel sağka- lım sürelerini etkileyen evre, yaş, cinsiyet, per- formans ve nütrisyonel durum dışındaki diğer faktörler (tedavi modeli, hücre tipi, serum LDH
düzeyi ve psikolojik durumu) değerlendirilmedi- ğinden HÖS’ün genel sağkalım süresini kesin olarak olmasa da özellikle ileri evre olgularda erken dönemde azalttığını düşünmekteyiz.
Literatürdeki tüm çalışmalarda KHDAK’lı olgu- larda başlangıç performans durumunun ve se- rum albumin düzeyinin önemli bir prognostik faktör olduğu vurgulanmıştır (31). Çalışmamız- da da Kİ düşük saptanan evre III ve IV olgularda genel sağkalım oranlarının düşük bulunması, HÖS ile düşük albumin düzeyleri ve kötü perfor- mans durumu (Kİ) arasında ilişki saptanması, HÖS’ün genel sağkalım oranlarını azaltmasında- ki etkisinin kötü performans durumu ve düşük albumin düzeylerine bağlanabileceğini düşün- dürtmektedir.
HÖS’ün oluşumunda nütrisyonel eksikliklerin, uzamış açlığın ve kalori kısıtlamasının rol oyna- dığı bildirilmektedir (27,32). KHDAK’lı olgularda iştahsızlık ve katabolizma artışı nedeniyle bes- lenme yetersizliğinin görüldüğü ve nütrisyonel eksiklik yarattığı bilinmektedir. Grivent ve arka- daşları, acil operasyona girecek yaşlı hastaların ameliyat öncesi tiroid fonksiyonlarını ve nütris- yonel durumlarını değerlendirmiş, HÖS sapta- nan olguların HÖS saptanmayan olgulardan da- ha düşük albumin düzeylerine ve triseps cilt kıv- rımına sahip olduklarını bildirmişlerdir. Ayrıca, serum albumin düzeyinin 3.5 g/dL’nin altında ol- ması ile HÖS arasında kuvvetli ilişki saptamış- lardır (32). Schulte ve arkadaşlarının, kemik ili- ği nakli yapılan hastalarda HÖS sıklığını araştır- dıkları çalışmada, HÖS saptanan olguların dü- şük BKİ ve serum albumin düzeylerine sahip ol- dukları belirlenmiştir (27). Tellini ve arkadaşları da, kanserli hastalarda HÖS ile albumin düzeyi ve kilo kaybı derecesi arasında ilişki saptamış- lardır (6). Çalışmamızda da diğer çalışmalara benzer şekilde HÖS ile hastaların nütrisyonel göstergelerinden olan BKİ ve serum albumin dü- zeyi arasında anlamlı ilişki olduğu ve düşük kilo- lu olgularda HÖS sıklığının normal kilolu olgula- ra göre artmış olduğu belirlendi.
Yaşlanma ile hipotalamus-hipofiz-tiroid aksında fonksiyonel ve yapısal değişiklikler oluştuğu ve HÖS gelişebildiği bilinmektedir (33). Bossoni ve arkadaşları, yaşlı olgularda HÖS sıklığını artmış
olarak saptamışlardır (33). Çalışmamızda da HÖS saptanan olguların daha yaşlı olduğunu be- lirledik.
Sonuç olarak; çalışmamızda HÖS’ün, KHDAK’lı hastalarda sık olarak gözlemlenebilen bir send- rom olduğu belirlendi. Ayrıca elde ettiğimiz so- nuçlar, KHDAK’lı hastalarda HÖS varlığının has- talığın ciddiyetinin ve özellikle ileri evrede mor- talitesinin yüksek olduğunu gösteren bir belirteç olarak kullanılabileceğini düşündürtmektedir.
KAYNAKLAR
1. Wartofsky L, Burman KD. Alteration in thyroid function in patients with systemic illness: The “euthyroid sick syndrome”. Endocr Rev 1982; 3: 164-217.
2. Chopra IJ, Hershman JM, Pardridge WM, et al. Thyroid function in nonthyroidal illness. Ann Intern Med 1983;
98: 946-52.
3. Kaptein EM. The effects of systemic illness on the thyro- id hormone metabolism. In: Wu SY (ed). Thyroid Hormo- ne Metabolism. Oxford: Blackwell, 1991: 211-37.
4. De Groot LJ, Mayor G. Admission screening by thyroid function tests in an acute general care teaching hospital.
Am J Med 1992; 93: 558-64.
5. Maldonaldo LS, Murata GH, Hersheman JM, et al. Do thyroid function tests independently predict survival in the critically ill? Thyroid 1992; 2: 119-23.
6. Tellini U, Pellizzari L, Pravadelli B. Euthyroid sick syndrome in elderly subjects with cancer. Minerva Medi- ca 1999; 90: 111-21.
7. Patrick V, Perez C, Gerard S, et al. The “euthyroid sick syndrome” incidence, risk factors and prognostic value soon after allogeneic bone marrow transplantation. Bri- tish Journal of Haematology 1993; 85: 778-82.
8. Wehmann RE, Gregerman RI, Burns WH, et al. Suppres- sion of thyrotropin in the low-thyroxine state of severe nonthyroidal illness. N Engl J Med 1985; 9: 546-52.
9. Feelders RA, Swaak AJ, Romijn JA, et al. Characteristics of recovery from the euthyroid sick syndrome induced by tumor necrosis factor alfa in cancer patients. Metabo- lism 1999; 48: 324-29.
10. Mor V, Laliberte L, Morris JN, et al. The Karnofsky perfor- mance status scale. An examination of its reliabilty and validity in a research setting. Cancer 1984; 53: 2002-7.
11. Öngül Z. Nütrisyonel değerlendirme. İliçin G, Ünal S, Aka- lın S, Biberoğlu K, Süleymanlar G (editörler). Temel İç Hastalıkları. Ankara: Güneş Kitabevi, 1996: 1601-10.
12. US Department of Labor, Occupational Safety and He- alth Administration. 29 CFR Part, 1910.1030, Occupati- onal exposure to bloodborne pathogens; final rule. Fede- ral Register 1991; 56: 64175-82.
13. Soldin OP, Bierbower LH, Choi JJ, et al. Serum iron, fer- ritin, transferrin, total iron binding capacity, hs-CRP, LDL cholesterol and magnesium in children; new reference intervals using the Dade Dimension Clinical Chemistry System. Clin Chim Acta 2004; 342: 211-7.
14. Mountain CF. Revision in the international system for staging lung cancer. Chest 1997; 111: 1710-7.
15. Chopra IJ. Nonthyroidal illness syndrome or euthyroid sick syndrome? Endocr Pract 1996; 2: 45-52.
16. Chow CC, Mak TW, Chan CH, et al. Euthyroid sick syndrome in pulmonary tuberculosis before and after treatment. Ann Clin Biochem 1995; 32: 385-91.
17. Wawrzynska L, Sokowicz A, Filipecki S. Euthyroid sick syndrome with respiratory failure. Pnemonol Alergol Pol 1996; 64: 193-9.
18. Soyyiğit Ş, Çurgunlu A, Bavunoğlu A, Tutluoğlu B. KO- AH akut atakta hasta ötiroid sendromu sıklığı. Solunum 2004; 6: 14-7.
19. Kırkıl G, Deveci F, Turgut T ve ark. KOAH atak dönemin- deki olgularda hasta ötiroid sendromu ve tiroid fonksi- yon testlerinin atak tedavisine cevabının değerlendiril- mesi. F.Ü. Sağlık Bil Dergisi 2006; 20: 143-7.
20. Mclver B, Gorman CA. Euthyroid sick syndrome: An overview. Thyroid 1997; 7: 125-32.
21. Kaptein EM. Clinical application of free thyroxine deter- minations. Clin Lab Med 1993; 13: 653-72.
22. Chopra IJ. Clinical review 86: Euthyroid sick syndrome: is it a misnomer? J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 329-34.
23. Yılmaz C. Hipotiroidi. Yılmaz C (editör). Endokrinolojide Tanı Basamakları. İzmir: Güven Kitabevi, 2002: 26-7.
24. Pauline M, Arcot A. Sick euthyroid syndrome. Postgra- uduate Medicine 1999; 105: 1-6.
25. Caregaro L, Alberino F, Amodio P, et al. Nutritional and prognostic significance of serum hypothyroxinemia in hospitalized patients with liver cirrhosis. J Hepatol 1998;
28: 115-21.
26. Karan MA, Azezli A, Erten N ve ark. Hasta ötiroid send- romunda tiroid hormon düzeyleri ile mortalite arasında- ki ilişki. Klinik Gelişim Dergisi 1999; 9: 11-3.
27. Schulte C, Reinhardt W, Belen D, et al. Low T3-syndro- me and nutritional status as prognostic factors in pati- ents undergoing bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplantation 1998; 22: 1171-8.
28. Romijn JA, Wiersinga WM. Decreased nocturnal surge of thyrotropin in nonthyroidal ilness. J Clin Endocrinol Me- tab 1990; 70: 35-42.
29. Slag MF, Morley JE, Elson MK, et al. Hypothyroxinemia in critically ill patients as a predictor of high mortality.
JAMA 1981; 245: 43-5.
30. Opasich C, Pacini F, Ambrosino N, et al. Sick euthyroid syndrome in patients with moderate-to-severe chronic heart failure. Eur Heart J 1996; 17: 160-6.
31. Stanley KE. Prognostic factors for survivial in patients with inoperable lung cancer. J Natl Cancer Inst 1980; 65:
25-32.
32. Grivent M, Maestro S, Hernandez R, et al. Euthyroid sick syndrome, associated endocrine abnormalities, and out- come in elredy patients undergoing emergency operati- on. Surgery 1998; 123: 560-70.
33. Bossoni S, Cossi S, Marengoni A, et al. Low T3 syndro- me and outcome in elderly hospitalized geriatric pati- ents. J Endocrinol Invest 2002; 25: 73-4.
