KONJENİTAL PT O SİS ONAREVUNDA LEVATOR
k a s i İ l e r l e t m e y ö n t e m !
Önder KIVANÇ, Recep ANLATICI, Nedim SARIFAKİOĞLU
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik ve RekonalrükHf Cerrahi Analrilim Dalı, Adana
ÖZET
Levator kas fo n ksiyo n u n u n 4-7 mm, olduğu üst göz kapağı konjenital ptozis olgularında, levator kası ilerletme yöntemi ile onarım, M üller kasının korunması nedeni ile avantaj taşıyabilir. B u yöntemle 11 konjenital ptozis olgusu ameliyat edildi. Olgular 6 ila 42 yaş arasında, yedisi erkek, dördü bayandı. İ k i olguda iki taraflı ptozis saptandı, bir olguda Bell fenomeni yetersiz idi. Ameliyat yönteminde levator kası W hitnall ligamenti seviyesinde kesildikten sonra, levator aponevroz önünden ilerletilerek "tarsal p la te '!e sü tü re edilm ektedir.
Tarafım ızdan yapılan onanm da fa r k lı olarak levator aponevroz proksimal ve lateralde orbital periosta kalıcı sütürle yaklaştınlm.aktadır. Olgular ortalama ikibuçuk yıl takip edildi. İ k i olguda az düzelme saptandı ve tekrar ameliyat edildi. Bell fenomeni yetersiz olan olguda kapak seviyesi normal seviyeye getirilmedi. Sekiz olguda sonuçlar iyi ve tatm in edici bulundu. Ameliyat yöntemi kolay ve güvenilir olarak değerlendirildi.
Anahtar Kelimeler: Göz kapağı, ptozis, levator kası.
GİRlŞ
K onjenital ptozis onarım m d a, levator fonk
siyonu ve ptozis d erece si seçilecek am eliyat yöntem ini b elirlem ed e en önem li ö lçü tler ola
rak kabul e d ilm e k te d ir1. Bu değerlen d irm elerin so n u cu n a göre, ptozisin ağırlığının saptanm ası ve u y g u n b ir o n a r ım y ö n te m i se ç ilm e si ö n erilm ek ted ir. D ö rt y ö n tem e n sıklıkla kul
lanılm aktadır:
1. Fasanella-Servat tar s o-Müll er ek to m i, 2. K o n ju n k tiv a y a k la şım lı le v a to r kas eksizyonu,
3. A n terio r yaklaşımlı levator kas eksizyonu, 4. F rontal askı
SUMMARY
Levator muscle advancem ent technique in congenital ptosis repair.
In congenital ptosis, udum levator fu n e tio n is 4-7 mm, repair by levator advancement method may have the advantage o f preserving the funetio n of Müller's muscle.
Eleven patients were operated on by this procedure. The ages o f the patients were betzveen 6 and 42, and seven o f them were male. In two cases, there were bilateral ptosis and Bell's muscle is identified, dissected and cut approximately at the level of W hitnall’s sling to detach from the levator aponeurosis. Then it is advanced and sutured to the tarsal plate. In our modification, levator aponeurosis is advanced to the orbital perosteum proximally and laterally with nonabsorbable sutures.
M ean follow-up of the patients was two and a h a lf years.
Two patients were reoperated because o f undereorreetion. In the patient with poor bell's phenomenon, level of the eyelid was not fu lly corrected. In eight patients results was good or satisfactory. Levator advancement technique has been easy and safe operaiion fo r correetion of congenital ptosis.
Key Words: Eyelid, ptosis, levator muscle.
B u n l a r a e k o l a r a k l e v a t o r k a s fonksiy o n u n u n iyi o ld u ğ u h afif ve o rta derece ptozis o lg u ların d a kapak kısaltm a am eliyatları o lu m lu s o n u ç v e r m e k t e d r 4, G ü n ü m ü z d e levator işlevinin 5-7 m m olduğu (orta) olgularda en sık ö n e rile n y ö n te m a n te r io r yaklaşım lı levator eksizyonudur 5. J o n e s ’u n 6 1964 yılında ta n ım la d ığ ı le v a to r ile rle tm e y ö n te m i ise b i l d ir il e n iyi s o n u ç la r a r a ğ m e n y ay g ın k u lla n ım a u la ş a m a d ı 2. C arraw ay 7, M üller k a s ın ın f o n k s iy o n u n u k o ru m a y a y ö n e lik uygulam alar iç e re n b u y ö n tm i yeni an ato m ik çalışm aların ışığında bazı değişikliklerle yeniden g ü n d em e getird i. Bu yazıda lev ato r işlevinin
Bu çalışma TPCD XVII. Ulusal Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kongresi'ııde, 20-25 Eylül 1995, Girne'de sunulmuştur.
KONJENÎTAL PTOSİS ONARI
Şekil 1: Levaîor kası ve levator aponevrozu.
Şekil 3: Müller kasının medial ve lateral orbita duvar periosluna sütüre edilmesi. (LKlevator kası, LA: Levator aponevrozu, ÖR: orbital rim) o rta o ld u ğ u o lg u la rd a k u llan d ığ ım ız îev to r i l e r l e t m e y ö n te m i ve M ü lle r k a s ın ın fonksiy o n u n u n k o ru n m asın a yönelik yaptığımız değişiklik tartışıldı.
HASTALAR VE YÖNTEM
Ç a lışm a , Ç u k u ro v a Ü n iv e r s ite s i T ıp F ak ü ltesi P la stik ve R e k o n s trü k tif C e rra h i A nabilim D a lı'n d a gerçekleştirildi. K onjenital ü st göz kapağı pto zisi b u lu n a n , 6 ile 42 yaş a ra sın d a 11 olgu çalışm a k ap sa m ın a alındı.
O lg u la rın yedisi erk ek , d ö rd ü b ayandı. İki o lg u d a iki taraflı ptozis sap tan d ı. O lguların, le v a to r kas işlevleri 5-7 m m , (o rta ), ptosis d erece le ri 3 m m . idi. Y apılan m u ayeneler b ir o lg u d a Bell fe n o m e n in in y etersiz o ld u ğ u n u ortaya koydu.
S o n u çları d e ğ e rle n d irm e d e kullandığım ız kriterler :
1. A m eliyat edilm iş kapak seviyesi istirahat pozisyonunda n orm al ta ra f seviyesinden 1 mm.
'den fazla değişiklik gösterm em eli, 2. Am eliyat
Şekil 2: Levator kasın diseksiyonu.
Şekil 4: Bir hastada levator kas tarsa! plate’e sütüre edilmek üzere ilerletilmiş.
edilm iş k apak k o n tu ru d ü zg ü n olm alı, 3. Üst k ap a k su lk u su d o ğ al y e rin d e ve d e rin lik te b u lu n m a lı 10. Bu k rite rle re gö re sonuçlar; iyi, tatm in edici ve kötü olarak değerlendirildi.
AMELİYAT YÖNTEMİ
A m eliyat g e n e l veya lo k al a n e ste z i ile yapılabilir. Ü st göz kapağı alt k e n a rın d a n 8-10 mm. yukarda supratarsal inzisyon yapılır. Elips şeklinde d eri ve 2 m m . genişliğinde orbicularis oculi kası eksize edilir, S ep tu m o rb italen in g e ç ilm e si ile le v a to r a p o n e v ro z a ulaşılır.
P reap o n ev ro tik yağın diseksiyonu ve eksizyonu levator kası ortaya koyar. Kas ü zerinde vertikal seyirli d a m a rla rın s a p ta n m a sı d isek siy o n u n d o ğ ru yapıldığını gösterir. W hitn all ligam enti proksim alinde, levator kas lateral sınırından kas ile k o n ju n k tiv a a ra sın d a k i a r e o la r düzlem e girilerek, kas arka yüzeyi serbestleştirilir ve kasın çeşitli çevre dok u lara adezyonları ayrılır (Şekil 1,2). Kas aponevrozla birleşim yerin d en kesilir.
M üller kasm a yeni origo sağlayabilm e ve doğal
Türk Plasr Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 3
Şekil 5: a. Hastanın ameliyat öncesi görünümü, b. Hastanın ameliyat sonrası görünümü c. Hastanın ameliyat öncesi görünümü d. Hastanın ameliyat sonrası görünümü.
g e rg in liğ in i k o ru y a b ilm e am ac ı ile le v a to r aponevroz h er iki üst köşesinden orbital perios- ta W hitnall ligam enti seviyesinde kalıcı sü tü rler ile yaklaştırılır (Şekil 3). Bu işlem so n u n d a leva
to r aponevroz o rb ital p e rio sta fikse olm am alı, ayrıca k ap ak ta yükselm e m ey d an a g elm em eli
dir, aksi tak d ird e aşırı düzelm e görülebilir. Le
v a to r kas, le v a to r ap o n e v ro z ö n ü n d e n tars üzerine ilerletilir ve tarsa sü tü re edilir (Şekil 4).
Levator kasının ilerletilm e m iktarının tespitinde bazı yardım cı k rite rle rd e n yararlanılır:
1. Bir mm. ptozis derecesi için 4 m m levator kası ilerletilir, fa k at b u bazı o lg u la rd a aşırı düzelm eye n e d e n olabileceği için m utlak ölçüt değildir.
2. Ü st k a p a k k o n k a v la ş a ra k s k le ra d a n ayrılm am alıdır.
3. Ü st göz kapağı lim busu 2 m m .'d e n fazla ö rtm em elid ir b
Bell fe n o m e n i k ötü olan olgularda kom pli
k asy o n lard an k a ç ın a b ilm e k için az d ü ze ltm e gerçekleş tirilm elidir.
Ü st k ap ak ta k o n tra k tü re n e d e n olabileceği
için sep tu m o rb ita le ’ye s ü tü r konulm az. Distal orbikularis kası levator kasm a sü tü re edilerek ü st kapak sulkusu o lu ştu ru lu r. F ro st sü tü rü 24 saa t s o n ra alın ır. E rk e n k a p a k h a re k e tin e b a ş la n ılm a sı y en i a d e z y o n la n n o lu şm a sın ı önleyecektir.
SONUÇLAR
O lgular ortalam a ikibuçuk yıl takip edildi.
E rken d ö n em d e h em ato m , enfeksiyon, levator sü tü rleri açılm asına bağlı re k ü rre n s görülm edi.
Göz kapağı ödem i d ö rt gün içinde geriledi. O l
g uların ikisinde az düzelm e gözlendi. B unlarda 3 m m . olan başlangıç ptozis derecesi 2 m m .’ye in m iş ti ve y e n id e n a m e liy a t g e r e k tire c e k düzeyde idi. B ir o lg u d a ilk b ir h a fta içinde, diğer olguda ü çü n c ü ayda tarsal p late levator kas ü ze rin d e d ah a p ro k sim ale sü tü re ed ilerek k apak seviyesi n o rm a l k ab u l ed ile n sın ırla r içerisin d e getirildi. A şırı d ü zelm e n e d e n i ile h içb ir olgu y e n id e n am eliyata alınm adı. Bell f e n o m e n i k ö tü o la n o lg u d a k o r n e a d a oluşabilecek kom plikasyonlar n ed e n i ile kapak
KONJENlTAL PTOSİS ONARI
seviyesi n o rm a l ta ra fın b irb u ç u k m m . altın a ayarlandı.
Sekiz olguda son u çlar tatm in edici (Ameliy
at so n ra sı 1 m m ptozis) veya iyi olarak kabul edildi ve başka cerrahi girişim yapılm adı (Şekil 5 ve 6), (Tablo 1).
Tablo 1: Levator kası ilerletme yöntemi ile düzeltilen konjenıtal blefaropto- zis olguları.
Hasta No,
Yaş Levator
fonksiyonu (ptotik),mm.
Ptozis derecesi mm.
Ameliyat sonrası ptozis mm
Sonuç
1 6 7 3 1 tatmin edici
2 6 7 3 İyi
3 7 6 3 - İyi
4 16 5 3 2 K ötü
5 S 17 7 3 1 Tatmin edici
6 18 5 3 1.5 Bell Fenomeni
7 16 7 3 - İyi
B 24 5 3 2 K ötü
9 1 7 7 3 1 Tatmin edici
10 B 40 5 3 1 Tatmin edici
11 42 6 3 - iyi
B= bilateral
TARTIŞMA
Ptozis d ü z e ltim i için çok çeşitli c e rra h i te k n ik le r ta n ım la n m ıştır. P tozis h a s ta la rın ın büyük ç o ğ u n lu ğ u n u m in im al ptozis ve ağır p t o z i s o l g u l a r ı n d a n o l u ş a n g r u p o lu ş tu rm a k ta d ır ve b u o lg u la rd a seç ile cek am eliyat y ö n te m le ri h a k k ın d a b ü y ü k ö lçü d e görüş birliği vard ır E2. L evator kas fonksiyonu o rta o lan o lg u la rd a ise so n u ç la rı etkileyen f a k t ö r l e r i n fa z la lığ ı f a r k lı y ö n t e m l e r i n tanım lanm asına yol açm ıştır. G enel olarak deri veya k o n ju n k tiv a y a k la şım lı le v a to r kas ek sizy o n u s ta n d a r t y ö n te m o la ra k çe şitli y a y ın la rd a y e r a lm a k ta d ır Ü8. L e v a to r kası ek sizy o n u iç in a n t e r i o r y ak laşım ı iyi b ir a m eliy at sah a sı g ö rü ş ü sağ lam a k la b irlik te d e r id e s k a r b ır a k m a k ta d ır . K o n ju n k tiv a yaklaşım ı ise ce rra h i ters an a to m ik düzlem de çalışmaya zorlam aktadır.
L ev a to r re zek siy o n u te k n ik le rin i ön em li dezavantajı, M üler kasının levator aponevr.ozla
Şekil 6:a. Hastanın ameliyat öncesi görünümü b. Hastanın ameliyat sonrası görünümü, c. Hastanın ameliyat öncesi görünümü, d. Hastanın ameliyat sonraıs görünümü.
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 3
birlikte eksizyonu, ve so n u ç ta m ü lle r kasının kapak to n u su n a katk ısın d an y ararlan am am ad ır L M ustarde'de 9 önem li bir katkı olan ve kendisi t a r a f ı n d a n ta n ı m la n a n p to z is o n a r ım y ö n te m in in e n ö n e m li a y rıc alığ ın ın m ü lle r k a s ın ın k o ru n m a s ı o ld u ğ u n u b ild ir m iş tir.
M u stard e 9, M üller kasının kapak h arek etin e 4 m m . k a d a r y a r d ım c ı o l a b ild iğ in i ö n e sürm ektedir. Carraway '7 b u fonksiyonun 2 mm, o ld u ğ u n u b e lirtm e k te ve bazı d eğ işikliklerle k u lla n d ığ ı le v a to r ile rle tm e y ö n te m in in en ö n e m li a v a n ta j ın ı n b u f o n k s i y o n d a n yararlanılm ası o ld u ğ u n u b ild irm ek ted ir. B eard 2-11, lev ato r ile rle tm e y ö n te m le rin d e , M üller k a sın ın o r ig o s u n u n o r ta d a n k a lk tığ ın ı, ve M üller kasının büyük b ir olasılıkla fonksiyon görem ediğini b elirtm ek ted ir ve b u fonksiyonun sağlanabilm esi için M üller kasını levator kasm a sü tü re edilm esini tavsiye etm iştir. Bu yöntem i, o lu ş a c a k s k a r n e d e n i ile le v a to r kas h arek etlerin d e kısıtlam a yaratabilir endişesi ile uygulam adık. B izim u y g u lam am ızd a le v a to r ap o nevroza ve dolayısı ile M üller kasm a yeni origo ve norm al tonusu, ek skar o lu ştu rm ad an sağlayabilecek en uygun bölge olarak m edial ve lateral o rb ita d u v arı p e rio s tu seçilm iştir. Bu işlemi dikkatle yaparak kapakta konkavlaşm a ve yükselm eye n e d e n olunm am ak dır,
Ayrıca L evator aponevroz, M üller kası ve konjunktivam n birlikte kesilerek, konjuktivanın M ü lle r k a s ın d a n d is e k s iy o n u ve le v a to r aponevrozun proksim ale d o ğ ru serbestlenm esi, am eliyat sü resin in uzam asına, am eliyat sonrası ö d e m in a rtm a sın a ve sk ar d o k u s u n a bağlı le v a to r kas y a p ış ık lık la rın ın fa z la la şm a sın a n e d e n olabilir L L evator rezeksiyon y ö ntem inin fa rk lı b ir u y g u la m a sın d a , ta rsa l p la te ü st k e n a rın d a sadece lev ato r apo n ev ro z kesilerek M üller k asın d an disseke edilm ek te ve M üller k a s ı f o n k s i y o n u n d a n y a r a r l a n ı l m a y a ç a lış ılm a k ta d ır. L e v a to r kası ile r le tile r e k W h itn all lig a m e n ti a ltın d a n "ta rsal p late"e s ü tü re e d ilm e k te d ir. B u y ö n te m le am eliy at e d il e n 157 o lg u n u n 2 4 'ü n d e y e n id e n düzeltm eye gerek d u y u lm u ştu r 19 L evator kası ile r le tm e y ö n te m in d e n fa rk lı u y g u la m a , ap o n ev ro zu n M üller k asın d an disseksiyonu ve e k siz y o n u d u r. K a n ım ız c a b u u y g u la m a p ro k sim ald e lev ato r k asın ın d ire k t sa p tan m a z o rlu ğ u n u aşm akla birlik te, am eliyata zor ve
zam an alıcı evre eklem ektedir.
Levator kası ilerletm e yöntem in in en önem li dezavantajı levator kasının özellikle clistrofinin fazla o ld u ğ u o lg u la rd a te s p it ed ilm e sin d e k i güçlüktür. Bu güçlük bö lg e an a to m isin in bazı özelliklerinden y ararlanılarak aşılabilir. Levator kasın p re a p o n e v ro tik yağ ark asın d a b ulunm ası ve kas ü ze rin d e vertikal seyirli d a m a r yap ılan s a p ta n m a sı k a sın a y rıte d ilm e s in d e kolaylık sağlam aktadır 7
K onjenital ptosis o n arım m d a levator ilerlet
m e yöntem i; öğretilm esindeki kolaylık, am eliyat süresinin kısalığı, ve kom plikas-yonlannm azlığı n e d e n le ri ile o lg u sayım ızın y e te rsiz liğ in e ra ğ m e n , ö n em li b ir katk ı o larak d eğ erlen d i- rilm iştr.
Doç. Dr. Önder Kıvanç
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi A.D.
Bolcah - Adana
KAYNAKLAR
1. Bayer-Machule, CK.: Congenital ptosis and com- plications of ptosis surgery. Plast. Reconstr. Surg.
81:789,1988.
2. Beard, C.: Advancemeııt in ptosis surgery. Clİn.
Plast. Surg. 5:537, 1978.
3. Keçik, A., Özgür, F.: The metlıod of using the Palmaris Longus tendon as a ribbon to the fron- tal muscle in surgical treatment of ptosis, Hacet
tepe Medicaljoumal 22: 317, 1989.
4. Atabay, K., Atabay, Ç., Erk, Y.: Modifîed split-level lid resecdon of blepharoptosis. Ann. Plast. Surg.
32:276, 1994.
5. Anderson, R.L.,Jordan, D.R., Dutton, J.J.: Whit- nall's sling for poor function ptosis. Arch. Oph- thalmol. 108: 1628, 1990.
6. Jones, L.T.: The anatomy of the upper eyelid and its relation to ptosis surgery, Am, J. Ophthalmolo- gy. 57:943, 1964.
7. Carraway, J.H., Yincent, M.P.: Levator advance- ment technique for eyelid ptosis. Plast. Reconstr.
Surg. 77:394, 1986.
8. Waller, C.D., McCord, M. Tancnbaum (Eds), Ocu- loplastic Surgery. New York: Raven Press 1987.
Pp. 325-375.
9. Mustarde, J.C: Correction of ptosis by split level lid resection. Clin. Plast. Surg. 5:533,1978 10, Skore, J,W., Bergin, D.J., Gamett, S.N.: Results of
blepharoptosis surgery wİth early postoperative adjustment. Ophthalmology 97:1502, 1990.
11. Beard, C.: Levator advancement technique for eyelid ptosis (Discussion). Plast. Reconstr. Surg.
77:403, 1986.
