Gelifl tarihi: 28.01.2006 Kabul tarihi: 15.02.2006
Yaz›flma adresi: Dr. Bilal Boztosun. Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i, 34718 Cevizli, ‹stanbul. Tel: 0216 - 459 40 41 Faks: 0216 - 459 63 21 e-posta: [email protected]
Kardiyovasküler implant ve cihaz tak›l› hastalarda
manyetik rezonans görüntüleme
Magnetic resonance imaging in patients with cardiovascular implants and devices Dr. Bilal Boztosun,1Dr. Ömer Ayd›ner,2Dr. Ayhan Olcay3
1
Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i, ‹stanbul;
2Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Radyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul; 3‹stanbul Hospital Kardiyoloji Bölümü, ‹stanbul
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) son y›l-larda radyolojiye kat›lan en önemli ve geliflmifl gö-rüntüleme yöntemidir. Manyetik rezonans görüntüle-me ile her planda görüntü al›nabilgörüntüle-mesi yan› s›ra doku kontrast› s›n›rs›z de¤iflebilmekte, uzaysal çözünürlü-¤ü ise 100 mikrona kadar inebilmektedir. Teknoloji-deki son geliflmelerle MR inceleme çok h›zlanm›fl, dakika hatta saniyeler içinde bitirilebilir hale gelmifl-tir. Kardiyolojideki geliflmelerle birlikte kalp hastala-r›na tak›lan kardiyolojik implantlar›n artmas›, kardi-yologlar ile radkardi-yologlar› bir araya getirmektedir. Bü-tün dünyada oldu¤u gibi ülkemizde de artan kardiyo-lojik giriflimler sonucunda hastalara tak›lan çeflitli implantlar›n yeni görüntüleme cihazlar›na uyumu hastalara ve onlar› izleyen hekimlere önemli sorum-luluklar getirmektedir. Manyetik rezonans görüntüle-mede radyofrekans dalgalar› kullan›l›r. Güçlü bir manyetik alana uygulanan radyofrekans dalgalar› ile hidrojen atomlar› iletiflime girer ve bir süre sonra
gö-rüntülere dönüfltürülecek sinyaller yayarlar. Bu dal-galar›n ve manyetik alan›n, X-›fl›n›n›n insan sa¤l›¤›-na zararl› olan genetik etkileri veya kimyasal ba¤lar-da de¤ifliklik oluflturma gibi yan etkileri bulunmaz. Ancak, biyomedikal implantlar ve yard›mc› cihazlar-la etkileflimleri istenmeyen durumcihazlar-lara yol açabilir. Manyetik alan ferromanyetik materyalleri hareket et-tirebilir, elektronik ekipman ile etkileflime girerek onlar›n çal›flmas›n› bozabilir. Hatta radyofrekans dal-galar› belli bir noktaya kadar ›s›nmaya neden olur. Tüm bu potansiyel tehditlerin MRG öncesinde bilin-mesi ve kontrol alt›na al›nmas› gerekmektedir.
Genel prensipler
Manyetik alanla etkileflimlerine ba¤l› olarak, ma-teryaller manyetik, paramanyetik ve dimanyetik ola-rak üçe ayr›l›rlar. Manyetik materyallerden en iyi bi-lineni demirdir. Bu yüzden, s›kl›kla manyetik mater-yaller, demir k›saltmas› olan “ferro” öntak›s›yla
kul-Magnetic resonance imaging (MRI) is the most impor-tant and developed tool among the new methods of radiologic imaging. Radiofrequency waves used in MRI may interact with biomedical implants and assist devices. With recent developments in cardiology and increasing number of cardiologic devices implanted, MRI-related problems about safety and compatibility of these devices have emerged. The aim of this review was to discuss MRI-related issues and the studies con-ducted in patients with cardiovascular implants.
Key words: Electromagnetic fields/adverse effects; magnetic resonance imaging/adverse effects; prostheses and implants//contraindications; safety.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) son y›llarda rad-yolojiye kat›lan en önemli ve geliflmifl görüntüleme yönte-midir. Bu görüntülemede kullan›lan radyofrekans dalgala-r›n biyomedikal implantlar ve yard›mc› cihazlar ile etkile-flimleri istenmeyen durumlara yol açabilir. Kardiyolojideki geliflmeler ve kalp hastalar›na tak›lan implantlar›n artma-s›yla, bu implantlar›n MRG uygunlu¤u ve güvenilirli¤i ko-nusunda sorular ortaya ç›kmaktad›r. Bu derlemede kardi-yovasküler implant› olan hastalarda MRG ile ilgili genel konular ve yap›lan çal›flmalar gözden geçirildi.
lan›larak ferromanyetik olarak adland›r›l›r. Kobalt (Co), disporosyum (Dy), nikel (Ni) ve gadolinyum (Ga) güçlü manyetik elementlerdir. Birçok metal manyetik alan ile zay›fça etkilenir. Bu tür materyaller paramanyetik olarak tan›mlan›r. Baz› materyaller ve tüm metal olmayan materyaller manyetik alan ile neredeyse hiç etkileflime girmezler; bunlara diman-yetik denir. Tüm metaller içinde çelik özel bir yere sahiptir. Demirden üretilmesine karfl›n manyetik de-¤ildir. Üretimi s›ras›nda içerisine konulan katk› mad-deleriyle gücünün artmas›, paslanmamas› ve manye-tik alandan hiç etkilenmemesi sa¤lanm›flt›r. Bu yüz-den biyolojik implantlarda genellikle çelik kullan›-l›r.[1]
Cihaz›n manyetik gücü, hastan›n oryantasyonu, anatomisi ve alet-manyetik alan iliflkisi MR incele-mesinde güvenlik yönünden önemlidir. Manyetik alan içerisine konmufl ferromanyetik objeler deflek-siyon, atraksiyon ve dönme güçlerine maruz kal›rlar. Kazalardaki ilk potansiyel tehlike, ferromanyetik materyallerin manyetik alan içerisinde m›knat›sa do¤ru çekilmesidir. Ataç, saç tokas› gibi küçük metal cisimler 1.5 Tesla manyetik alanda saatte 40 mile va-ran h›za ulaflabilir, hasta ve odada bulunanlara zarar verebilir. Bir objenin çekilme gücü, objenin kütlesi ve m›knat›sa olan uzakl›¤› ile orant›l›d›r. Makas, klemp ve hemostaz gibi cerrahi aletler paslanmaz çe-likten yap›lm›fl olsalar bile manyetik alanda hareket ederler. Oksijen tüpleri önemli bir potansiyel tehlike oluflturur. Bu tür aletler e¤er MR odas›nda kullan›la-caksa manyetik olmayan materyalden yap›lm›fl olma-l›d›r. Manyetik rezonans odas›nda kardiyak arrest ge-liflen bir hastada resüssitasyonun ilk basama¤›nda (MR ile uyumlu resüssitasyon ekipman› yoksa) ifle hastay› MR odas›ndan ç›kartarak bafllanmal›d›r.
Kazaya ikinci potansiyel etken, hareket etme ola-s›l›¤› olan implante edilen aletlerdir. Bu durumda özellikle translasyonel çekim önem kazan›r. Bunu belirleyen faktörler manyetik alan›n kuvveti, objenin ferromanyetizm derecesi, kütlesi, yeri, fibroz doku, deri, dikifl veya kemik gibi objeyi yerinde tutan do-kunun varl›¤›d›r. Metalik obje ferromanyetik de¤ilse veya düflük düzeyde ferromanyetik ise MRG güveni-lir bir flekilde yap›labigüveni-lir.
‹n situ olarak çekim gücünün, implant› hareket et-tirme veya implant›n tasarlanan fonksiyonunu etkile-mede yetersiz kalaca¤› söylenebilir. Üretici firmalar ve aletin güvenilirli¤ini tescil eden firmalar bunu destekleyici bilgiler verirler. Güvenilir implanta ör-nek kalça protezlerdir. Sorunlu implanta örör-nek ise nörovasküler kliplerdir. Subaraknoid kanama sonras› ince nöral damarlara yerlefltirilen klipleri kardiyak
MR yerinden oynatabilir. Bu hastalarda MRG gerek-ti¤inde (genellikle olanakl›d›r), klip üreticisi firma-dan klip cinsi ve yap›ld›¤› materyal hakk›nda ayr›nt›-l› bilgi aayr›nt›-l›nmaayr›nt›-l›d›r.
‹ndüklenmifl elektrik ak›mlar›
‹letken materyalleri bulunan cihazlar›n takl› oldu¤u hastalarda, MRG bu materyallerin bas›nçl› manyetik alana ve radyofrekansa maruz kalmas›na neden olur. Bu da indüklenmifl elektrik ak›m›na ba¤l› olarak zara-ra yol açabilir. Bu iletken materyalleri içeren aletler pace telleri, k›lavuz telleri, metalik komponent içeren termodilusyon kateterleridir.[2]
Pace telleri özellikle önemlidir. Çünkü bunlar›n uzunlu¤u ve kronik kal›c›-l›¤›, yüksek çekim alan›nda radyofrekans dalga boyu-na yaklaflmas›n› sa¤layabilir. Bu da anlaml› bir flekilde efllenmeye ve böylece ›s›nmaya yol açar. Metalik imp-lantlar›n boyutlar›, yeri, flekli gibi özellikler bu olayda önemlidir.[3]
Son olarak, manyetik alana maruz kalan elektronik implantlar›n fonksiyonu engellenebilir veya de¤iflikli¤e u¤rayabilir.
Kardiyovasküler aletlerin güvenilirli¤i
Hastan›n MR çekimi öncesi de¤erlendirilmesi. ‹stenmeyen bir duruma neden olmamak için, MR in-celemesi öncesinde sistematik bir tarama yap›lmal›-d›r. Bu tarama ideal olarak üç ad›mda tamamlanmal›-d›r. ‹lk ad›m olarak, hastaya randevu verilmesi s›ra-s›nda ilgili sekreter veya radyolog ya da incelemeyi isteyen hekim bafll›ca güvenlik noktalar›n› vurgular. Bunlar anevrizma klipleri, kalp pili, elekronik aletler ve gebelik gibi noktalard›r. ‹kinci ad›mda hasta MRG ünitesine geldi¤inde form doldurulur. Hasta komada ise veya iletiflim kurulam›yosa, hasta yak›n›, o da yok-sa hasta hakk›nda bilgi yok-sahibi hekim taraf›ndan form tamamlanmal›d›r. Bu form MRG’nin potansiyel tehli-keleri konusunda e¤itilmifl teknisyen ve doktorlar ta-raf›ndan incelenir. Üçüncü ve son ad›mda, inceleme-yi yapacak olan teknisyen MRG odas›na girmeden önce hastay› inceler, k›saca sorgular ve tarama ifllemi tamamlan›r. Unutulmamal›d›r ki, daha önce bir MR incelemesinin güvenli olarak tamamlanm›fl olmas›, bundan sonrakilerin de güvenli olarak tamamlanaca¤› anlam›na gelmemektedir.
Elektrokardiyografi (EKG) ledleri. Standart me-talik EKG ledleri MRG s›ras›nda ›s›nmay› art›rabilir; bu yüzden kullan›lmamal›d›r. Yüksek impedansl› karbon alafl›ml› EKG tablet ve ledleri MRG için gü-venilirdir ve artefakta yol açmaz.
Sternal ve epikardiyal pace telleri. Sternal tel bu-lunan hastalar› görüntülemek güvenilirdir.[4,5]
ya-p›lan 200 hastay› kapsayan bir çal›flmada, cerrahi sonras› kal›c› epikardiyal pace tak›lan hastalarda MR incelemesinin güvenilir bir flekilde yap›laca¤› göste-rilmifltir. Yap›lan MRG s›ras›nda herhangi bir yan et-ki veya aritmiye rastlanmam›flt›r.[6]
Epikardiyal pace telleri s›n›rl›, küçük bir artefakta yol açabilir; bu du-rumun da görüntü analizine engel olmas› çok nadir-dir.
Protez kapaklar ve annuloplasti halkalar›. Bütün protez kapak ve annuloplasti halkalar› 1.5 Tesla’da MRG’ye uyumludur. Bugüne kadar yap›lanlar da 3 Tesla’da MRG’ye uyumlu bulunmufltur.[7]
Is›nma ve artm›fl olan ak›m bu implantlar için bir sorun yaratmamaktad›r.[8] Protez kapak ve
annulop-lasti halkalar› üzerine etkiyen çekim gücü, atan kalp üzerine uygulanana k›yasla düflüktür. Son zamanlar-da, metalik kapaklarda elektromanyetik etkileflim olabilece¤ini teorik olarak belirten yay›nlar vard›r. Temel olarak, ferromanyetik olmayan herhangi bir metal, manyetik alanda hareket ederken orijinal man-yetik alana karfl› bir manman-yetik alan gelifltirir. Bu ola-ya Lenz etkisi denir. Geliflen bu dirençli bas›nç, me-kanik kapa¤›n aç›l›p kapanmas›na engel olabilir. Lenz etkisi statik manyetik alan›n gücüne ba¤l›d›r. Buna göre, 1.5 Tesla’dan büyük MRG sistemlerinde, metal kapakç›k içeren protez kapaklarda sorun olufla-bilir. Ancak, bu sorunun görüldü¤ü herhangi bir olgu bildirilmemifltir.
Koroner stentler. Kardiyolog olarak en s›k karfl›-laflt›¤›m›z sorular›n bafl›nda stent tak›lan hastalara MR çekilmesi gelmektedir. Koroner MRG, teorik olarak koroner stentlerde ›s›nmaya ve yer de¤ifltirme-ye yol açar. Baz› çal›flmalar ›s›nma etkisinin çok az önemi oldu¤unu ve klinik olarak etkisinin olmad›¤›-n› ortaya koymufltur.[9]
Stentlerde pozisyon de¤iflikli-¤i, teorik olarak metalik koroner stentleri trombosit-lerle karfl› karfl›ya getirir ve tromboza yatk›nl›¤› art›-r›r. Bunun sonucunda miyokard infarktüsü ve kardi-yak olaylar geliflebilir. Hayvan çal›flmalar›nda, yeni stentlerde ferromanyetisitenin ve stent yer de¤ifltir-melerinin çok az veya hiç olmad›¤› gösterilmifltir.[10]
Koroner stent ifllemi sonras›nda erken dönemde MRG yap›lan hastalarda 30 gün içinde geliflen yan etkileri araflt›ran bir çal›flmada, MRG’nin güvenilir oldu¤u, stent trombozuna ba¤l› miyokard infarktüsü ve kardiyak ölümün çok nadir oldu¤u gösterilmifltir.[9]
Bu çal›flma, stent iflleminden sonra MRG’yi ertele-mek gerekmedi¤ini göstermifltir. Stent ifllemi sonras› üçüncü günde MRG yap›lan hastalarda, yedi ayl›k ta-kip sonucunda kontrol grubuna göre yan etki s›kl›-¤›nda herhangi bir art›fl izlenmemifltir.[11] Bu klinik
çal›flmalar koroner stentlerde yer de¤iflimi olmad›¤›-n› gösteren hayvan çal›flmalar›olmad›¤›-n› desteklemektedir.
Kobalt ve baflka metalleri içeren, kar›fl›ml› yeni metalleri kapsayan stentlerin MRG’ye uygunlu¤u için araflt›rmalar gerekmektedir. Paslanmaz çelik ve nikel titanyum alafl›m kapl› stentlerin MRG’ye uygunlu¤u-nun karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada, paslanmaz çeli¤in lümen görüntülenmesinde anlaml› sinyal kayb›na yol açt›¤›; buna karfl›n, nikel titanyum kapl› stentin sade-ce küçük artefaktlara neden oldu¤u, lümen görüntü-lenmesinde soruna yol açmad›¤› görülmüfltür.[12]
Do¤-ru bir flekilde yerlefltirilen stentlerin ›s›nma ve yer de-¤ifltirme olas›l›klar› düflüktür ve stent tak›ld›ktan son-ra MRG yap›labilir. Ancak, yayg›n görüfl MRG iflle-minin stent iflleminden 6-8 hafta sonra yap›lmas›d›r. Klinisyenler, koroner stentli hastalarda MRG’nin en-dotelizasyondan sonra güvenli olaca¤›n› düflünmekte-dir.[13]
Çünkü, endotelizasyon stentlerin yerinden oy-namas›n› belirgin flekilde engeller. Bu yayg›n görüfle ait herhangi bir yay›mlanm›fl veri bulunmamas›na karfl›n, erken MRG uyguland›¤›nda oluflacak ciddi yan etkilere dair veri de yoktur.
Yayg›n olan genel görüfl, MRG’nin stent tak›lma-s›ndan sonra herhangi bir zamanda yap›labilece¤idir. Eldeki bütün veriler bunu desteklemektedir. Manyetik rezonansta koroner stent yerleflim yerinde küçük bir artefakt olabilirse de, bu stent yerleflimini göstermede faydal› olabilir. Daha önce stent takt›¤›m›z alt› hasta-n›n farkl› zamanlarda MR çekildikten sonraki kontrol anjiyografilerinde stentlerinde sorun olmad›¤›n› gör-dük. Takiplerde de baflka bir komplikasyon olmad›. Ayr›ca, günümüzde yayg›n olarak kullan›lan ilaç kap-l› stentlerle yap›lan iki yeni çakap-l›flmada da, ç›plak stent-lere benzer flekilde, geç endotelize olan ilaç kapl› stentlerde de MRG’nin erken dönemde (1-3 gün içeri-sinde) güvenle yap›labildi¤i gösterilmifltir.[14,15]
Di¤er vasküler stentler, koil ve filtreler. Nonko-roner vasküler stentler (aortta kullan›lanlar gibi), koil ve filtreler e¤er nonferromanyetik materyal içeriyor-sa herhangi bir zamanda MRG yap›labilir. Titanyum, titanyum alafl›m, Phinox, Elgiby, MP35N 316 paslan-maz çelik veya nitinolden yap›lan nonferromanyetik metaller 1.5 Tesla alt›nda yap›lan MRG prosedürle-rinde güvenilirdir ve tak›ld›ktan sonra hemen MRG yap›labilir.[16]
veya 6-8 haftal›k bekleme sonras›nda yap›labilirli¤i konusunda güven sorunu yarat›r.
Manyetik çekim gücü olan koil ve filtrelerdeki görüntüleme ifllemini 6-8 hafta ertelemek ihtiyatl› görünse de, bunu destekleyecek herhangi bir kan›t yoktur. Ayr›ca, bir çal›flmada erken MRG ifllemi son-ras› yan etki görülmedi¤i bildirilmifltir.[17]
Oklüzyon aletleri. Metalik oklüzyon cihazlar› flantlar›n kapat›lmas›nda kullan›l›r. Do¤ru bir ölçüme sahip aletler yerlefltirildi¤inde, alet flekline ve doku büyümesine ba¤l› oluflan önleyici kuvvet, manyetik alan›n oluflturdu¤u kuvveti yener. Ferromanyetik ol-mayan alafl›mdan yap›lan aletlerin (örne¤in MP35N) yerlefltirilmesinden sonra hemen çekim yap›labilir. Zay›f ferromanyetik çelikten yap›lan aletlerin tak›l› oldu¤u hastalarda MRG alt› haftal›k bir gecikmeyle yap›labilir.[18]
Kardiyovasküler kateterler. Herhangi bir metalik parça içeren iç veya d›fl iletken telli kateterler MRG için kontrendikedir. Poliüretan ve polivinil klorid içe-ren kateterler ise güvenilirdir. ‹letken tel içeiçe-ren ter-modilüsyon pulmoner kateterler afl›r› ›s›nmaya ba¤l› olarak hasar oluflturabilir ve kateterlerin fonksiyonu bozulabilir.[19]
K›lavuz teller. Geleneksel k›lavuz teller paslan-maz çelikten veya nitinolden yap›lm›flt›r. Bu tellerde radyofrekans ile afl›r› ›s›nma ve buna ba¤l› olarak za-rar oluflabilir. Giriflimsel MRG için, ›s›nmay› s›n›rla-yan radyofrekans ba¤lant›s›z k›lavuz teller gelifltiril-mifltir.[20]
‹ntra-aortik balon pompas› ve sol ventrikül yar-d›mc› aletleri. Literatürde çok az bilgi bulunmas›na karfl›n, bu aletler, yüksek metalik içerikleri ve iliflkili ekipmanlar nedeniyle MRG çekimine uygun de¤il-dir. Doku hasar› riski vard›r; mekanik fonksiyon bo-zuklu¤u ve ›s› sorunlar› oluflur.
Kal›c› kalp pilleri. Pacemaker tak›l› hastalarda kardiyak MRG yap›lmas› için genel kurallar aç›k de-¤ildir ve günümüzde halen araflt›rma aflamas›ndad›r. 2004 y›l›nda sunulan bir bildiriye göre kalp pilleri kardiyak MRG için göreceli kontrendikedir.[1]
Bu aç›klama, MRG’nin kesin kontrendike oldu¤u yarg›-s›nda yumuflamaya yol açarak ço¤u klinisyeni MRG’nin uygunlu¤u konusunda düflünmeye itmifltir.
Pacemaker tak›l› hastalarda MRG’nin kontrendi-ke olmas›n›n bilinen en az befl nedeni vard›r. Birinci-si, manyetik alan pacemaker kutusunun yerinden oy-namas›na neden olabilir. Ancak, bu durum bir soruna yol açmaz; çünkü, deneyimler koruyucu poflun pace-maker› ayn› pozisyonda tutacak kadar güçlü
oldu¤u-nu göstermifltir. Yine de, gerekti¤inde buna ek olarak yüzeyel kay›fllar da kullan›labilir.
‹kincisi, radyofrekansa ba¤l› olarak pace ledleri-nin ›s›nmas› miyokarda ve damarlara zarar verebilir. Deneysel çal›flmalarda 60 dereceden fazla led ›s›n-mas› kaydedilmifltir.[21]Is›nmaya ba¤l› bu etkiler, 0.5
Tesla sisteminin ve düflük absorpsiyon h›z›nda MRG sekanslar›n›n kullan›m›yla azalt›labilir. Buna karfl›n, ledlerin vücuttaki pozisyonu gibi birçok faktör ›s›n-man›n derecesini etkileyebilir.
Üçüncü olarak, raydofrekans ve bas›nçl› manyetik alanlar, pacemaker›n elektronik dolafl›m ak›m›yla iliflki kurabilir ve ak›mda pacemaker taraf›ndan elektriksel aktivite olarak alg›lanabilecek bir art›fla neden olabilir. Bu da pacemaker›n çal›flmas›n› engel-leyebilir veya h›zl› pace etmesine yol açabilir.
Dördüncü olarak, MRG’nin eski tip pacemaker-larda kal›c› veya geçici de¤iflikliklere yol açt›¤› bil-dirilmifltir.[22]
Son olarak, pacemaker tak›l› hastalarda MRG’nin kontrendike oldu¤una dair en önemli veri mortalite-dir.[23]
Bunun pace inhibisyonu, manyetik ak›fl›n fonksiyonunun bozulmas› ve pacemaker›n h›zl› ça-l›flmas›na ba¤l› olarak ortaya ç›kan devaml› kalp at›-m›n›n kardiyak debiyi devam ettirememesine ba¤l› oldu¤u düflünülmüfltür.[24] Bununla birlikte, an›lan
mortalitede MRG ile incelenen organ kalp de¤ildir. Apaç›k belirtilmese de, MRG s›ras›nda EKG monitö-rizasyonu yap›lmam›flt›r ve MRG ile ilgili riski azal-tan hiçbir ölçüm yap›lmam›flt›r. Günümüzde kardi-yak MRG kesintisiz EKG monitörizasyonu eflli¤inde yap›lmal› ve oluflabilecek aritmileri kolayca görebil-meye imkan sa¤lanmal›d›r. Ayr›ca, MRG çekim oda-lar›nda kan bas›nc› ve oksijen satürasyonu monitöri-zasyonu vard›r. Yukar›da bahsedilen sorunlara ve mortaliteye karfl›n, kardiyak MRG’nin 0.35-1.5 Tes-la de¤erlerindeki manyetik güç aral›¤›nda güvenle yap›labilece¤i bildirilmifltir.[25-28]
Elli dört hastay› kapsayan bir çal›flmada, pacema-ker tak›l› hastalarda güvenli bir flekilde 1.5 Tesla’da MRG çekilece¤i bildirilmifl; eflik de¤erindeki de¤ifl-melerin kalp odac›klar›na, anatomik yerleflime, ledle-rin yerleflti¤i tarihe ba¤l› olmad›¤› gösterilmifltir.[29]
ölüm ve önemli komplikasyonlar gözlenmemifltir.[27,28]
E¤er MRG d›fl› görüntüleme teknikleri tan› aç›s›ndan yeterli de¤ilse, kar-zarar oran› dikkatli bir flekilde he-sapland›ktan sonra MRG ifllemi deneyimli merkezler-de ve prosedür s›ras›nda sürekli monitörizasyon eflli-¤inde yap›lmal›d›r.
Tak›labilir intrakardiyak defibrilatörler. Pace-makerlarla benzer riskleri tafl›malar›na karfl›n, intra-kardiyak defibrilatörlerin (ICD) translasyonel çekim güçleri belirgin derecede daha fazlad›r.[30] Kardiyak
MRG’nin güvenli bir flekilde yap›labilirli¤i konusun-da sadece bir adet yay›n vard›r.[27]
Konu hakk›nda ye-terli veri olmad›¤›ndan, daha çok bilgi edinene kadar, kardiyak MRG kontrendike olarak kabul edilmelidir. Stabil olmayan kalp hastalar›nda MRG. Kesin tan›n›n tedavide ve klinik sonuçta en çok ifle yaraya-ca¤› akut hastalar MR çekilen grubu oluflturur. Uy-gun önlemlerle bu hastalar h›zl› ve güvenilir bir bi-çimde görüntülenebilirler. Çekim odas›nda sadece pi-pet oksijen kullan›lmal›d›r. Hiçbir koflulda oksijen si-lindirleri (ferromanyetik olduklar›ndan dolay›) gö-rüntüleme odas›na al›nmamal›d›r. ‹ntravenöz pompa makineleri kontrol odas›nda kalmal› ve hastalara uzun bir hatla ulaflan k›lavuz arac›l›¤›yla ba¤lanmal›-d›r. Ayr›ca, bütün anestezik ve acil ekipman malze-melerini tafl›yan araçlar MRG için uygun olmal›d›r.[31]
3 Tesla MR görüntüleme. Radyofrekans ›s›nma ve manyetik alan sorunu etkileflim kuvvetiyle iliflkili-dir ve 3 Tesla MRG’de daha sorunlu olma olas›l›¤› yüksektir.[32]
1.5 Tesla alt›nda zay›f ferromanyetik özellik gösteren implantlar, 3 Tesla’da yüksek man-yetik alan etkileflimi gösterirler. Bugünkü güvenlik ölçütlerinin ço¤u yüksek alan kuvvetlerinde uygula-namaz; bu nedenle, daha keskin güvenlik ölçütlerine gereksinim vard›r. Protez kapak gibi baz› aletler 3 Tesla’da güvenilir görünmektedir; ancak, baz› aletler için uzun ve k›sa çapl› taramalarda araflt›rmalar halen devam etmektedir, bu nedenle, çekim yap›lan hasta-larda dikkatli olunmal›d›r. Öte yandan, hastahasta-larda MRG için 1.5 Tesla de¤il de 3 Tesla’l›k taray›c›lar›n kullan›m›n› gerektirecek hiçbir klinik endikasyon yoktur.
KAYNAKLAR
1. Prasad SK, Pennell DJ. Safety of cardiovascular mag-netic resonance in patients with cardiovascular implants and devices. Heart 2004;90:1241-4.
2. Ahmed S, Shellock FG. Magnetic resonance imaging safety: implications for cardiovascular patients. J Cardiovasc Magn Reson 2001;3:171-82.
3. Ho HS. Safety of metallic implants in magnetic reso-nance imaging. J Magn Reson Imaging 2001;14:472-7.
4. Manner I, Alanen A, Komu M, Savunen T, Kantonen I, Ekfors T. MR imaging in the presence of small cir-cular metallic implants. Assessment of thermal injuries. Acta Radiol 1996;37:551-4.
5. Shellock FG. Reference manual for magnetic resonance safety: 2002 edition. Salt Lake City, Utah: Amirsys, Inc.; W. B. Saunders; 2002.
6. Hartnell GG, Spence L, Hughes LA, Cohen MC, Saouaf R, Buff B. Safety of MR imaging in patients who have retained metallic materials after cardiac surgery. AJR Am J Roentgenol 1997;168:1157-9. 7. Shellock FG. Magnetic resonance safety update 2002:
implants and devices. J Magn Reson Imaging 2002; 16:485-96.
8. Shellock FG. Prosthetic heart valves and annuloplasty rings: assessment of magnetic field interactions, heating, and artifacts at 1.5 Tesla. J Cardiovasc Magn Reson 2001;3:317-24.
9. Hug J, Nagel E, Bornstedt A, Schnackenburg B, Oswald H, Fleck E. Coronary arterial stents: safety and artifacts during MR imaging. Radiology 2000;216:781-7. 10. Strohm O, Kivelitz D, Gross W, Schulz-Menger J, Liu
X, Hamm B, et al. Safety of implantable coronary stents during 1H-magnetic resonance imaging at 1.0 and 1.5 T. J Cardiovasc Magn Reson 1999;1:239-45. 11. Gerber TC, Fasseas P, Lennon RJ, Valeti VU, Wood
CP, Breen JF, et al. Clinical safety of magnetic reso-nance imaging early after coronary artery stent place-ment. J Am Coll Cardiol 2003;42:1295-8.
12. Holton A, Walsh E, Anayiotos A, Pohost G, Venugopalan R. Comparative MRI compatibility of 316 L stainless steel alloy and nickel-titanium alloy stents. J Cardiovasc Magn Reson 2002;4:423-30.
13. Roubin GS, Robinson KA, King SB 3rd, Gianturco C, Black AJ, Brown JE, et al. Early and late results of intracoronary arterial stenting after coronary angio-plasty in dogs. Circulation 1987;76:891-7.
14. Shellock FG, Forder JR. Drug eluting coronary stent: in vitro evaluation of magnet resonance safety at 3 Tesla. J Cardiovasc Magn Reson 2005;7:415-9. 15. Porto I, Selvanayagam J, Ashar V, Neubauer S,
Banning AP. Safety of magnetic resonance imaging one to three days after bare metal and drug-eluting stent implantation. Am J Cardiol 2005;96:366-8. 16. Engellau L, Olsrud J, Brockstedt S, Albrechtsson U,
Norgren L, Stahlberg F, et al. MR evaluation ex vivo and in vivo of a covered stent-graft for abdominal aortic aneurysms: ferromagnetism, heating, artifacts, and veloc-ity mapping. J Magn Reson Imaging 2000; 12:112-21. 17. Stables RH, Mohiaddin R, Panting J, Pennell DJ, Pepper
J, Sigwart U. Images in cardiovascular medicine. Exclusion of an aneurysmal segment of the thoracic aorta with covered stents. Circulation 2000;101:1888-9. 18. Shellock FG. Reference manual for magnetic resonance
19. Kanal E, Borgstede JP, Barkovich AJ, Bell C, Bradley WG, Felmlee JP, et al. American College of Radiology White Paper on MR Safety. AJR Am J Roentgenol 2002;178:1335-47.
20. Razavi R, Hill DL, Keevil SF, Miquel ME, Muthurangu V, Hegde S, et al. Cardiac catheterisation guided by MRI in children and adults with congenital heart disease. Lancet 2003;362:1877-82.
21. Hayes DL, Holmes DR Jr, Gray JE. Effect of 1.5 tesla nuclear magnetic resonance imaging scanner on implanted permanent pacemakers. J Am Coll Cardiol 1987;10:782-6.
22. Bhachu DS, Kanal E. Implantable pulse generators (pacemakers) and electrodes: safety in the magnetic res-onance imaging scanner environment. J Magn Reson Imaging 2000;12:201-4.
23. Avery JK. Loss prevention case of the month. Not my responsibility! J Tenn Med Assoc 1988;81:523. 24. Luechinger R, Duru F, Zeijlemaker VA, Scheidegger
MB, Boesiger P, Candinas R. Pacemaker reed switch behavior in 0.5, 1.5, and 3.0 Tesla magnetic resonance imaging units: are reed switches always closed in strong magnetic fields? Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:1419-23.
25. Alagona P Jr, Toole JC, Maniscalco BS, Glover MU, Abernathy GT, Prida XE. Nuclear magnetic resonance
imaging in a patient with a DDD Pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol 1989;12(4 Pt 1):619.
26. Sommer T, Vahlhaus C, Lauck G, von Smekal A, Reinke M, Hofer U, et al. MR imaging and cardiac pacemakers: in-vitro evaluation and in-vivo studies in 51 patients at 0.5 T. Radiology 2000;215:869-79. 27. Gimbel JR, Trohman RL, Lindsay WC, Clair WK.
Strategies for the safe performance of magnetic reso-nance imaging in selected ICD patients. PACE 2002; 25:618.
28. Pennell DJ. Cardiac magnetic resonance with a pace-maker in situ: can it be done? J Cardiovasc Mag Res 1999;1:72. [Abstract]
29. Martin ET, Coman JA, Shellock FG, Pulling CC, Fair R, Jenkins K. Magnetic resonance imaging and cardiac pacemaker safety at 1.5-Tesla. J Am Coll Cardiol 2004; 43:1315-24.
30. Shellock FG, Tkach JA, Ruggieri PM, Masaryk TJ. Cardiac pacemakers, ICDs, and loop recorder: evalua-tion of translaevalua-tional attracevalua-tion using convenevalua-tional (“long-bore”) and “short-bore” 1.5- and 3.0-Tesla MR systems. J Cardiovasc Magn Reson 2003;5:387-97. 31. Laurence AS. Magnetic resonance compatible
equip-ment: apply common sense. Anaesthesia 2003;58:615. 32. Takahashi M, Uematsu H, Hatabu H. MR imaging at
