220 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 28 (4) 220-225, 2006
1Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji AD, Kayseri, Turkey.
Geliþ Tarihi: 10 Temmuz 2006 Özet
Erektil iþlev bozukluðu yaþlandýkça sýklýðý artan bir rahatsýzlýktýr. Bu olgularýn taný ve tedavisinde bir çok yaklaþým bulunmaktadýr. Erektil iþlev bozukluðu özellikle kalp ve damar rahatsýzlýklarýnýn ön belirtisi olarak karþýmýza çýkabilir. Hastalar cinsel sorunlarý hakkýnda konuþmakta zorlanabilmektedir. Saðlýkçýlarýn görevi yaþam kalitesini belirgin þekilde bozabilen bu durumu açýða çýkarabilmek ve hastalarý yönlendirebilmek olmalýdýr. Günümüzde aðýzdan kullanýlabilen ajanlarýn yaygýnlaþmasýyla tedavi nispeten kolaylaþmýþtýr. Bu ilaçlar fosfodiesteraz tip V enzim inhibitörleridir ve daha invaziv olan diðer tedavi yöntemlerinin uygulanmasýný azaltmýþtýr. Hastalarýn uygun bir þekilde tedavi edilmesi bireyin ve çiftin yaþam kalitesini artýrabilir. Bu derlemede erektil iþlev bozukluðunun taný ve tedavisinde kullanýlan yaklaþýmlar deðerlendirilmiþtir.
Anahtar Kelimeler: Enpotans; Fonsiyon bozukluðu; Penis ereksiyonu; Taný; Tedavi.
Abstract
The prevalence of erectile dysfunction (ED) increases with age. There are several options in the diagnosis and treatment of the patients. Some patients with occult cardiovascular diseases might appear with only the complaint of ED. The patients are reluctant to tell their sexual problems. The purpose of healthcare providers should be to find out and direct the patients with ED which is an issue capable of decreasing quality of life. The treatment has become easier with the widespread use of some new oral medications.
These drugs are phosphodiesterase type V enzyme inhibitors and have decreased the use of other more invasive treatment options. Optimal treatment of the patients might increase the quality of life of both the male and his partner. In this review, the options in the diagnosis and treatment of ED are discussed.
Key Words: Diagnosis; Dysfunction; Impotance; Penil erection; Therapy.
ERKEKTE EREKTÝL ÝÞLEV BOZUKLUÐU TANI VE TEDAVÝSÝ Diagnosis and Therapy of Erectile Dysfunction in Man
Oðuz Ekmekçioðlu
1, Abdullah Demirtaþ
1Cinsellik insan hayatýnýn önemli bir parçasýdýr. Ana amaç üreme olmakla birlikte insanoðlu cinselliði bir haz aracý olarak kullanmaktadýr. Kaliteli bir cinsel hayat için kaliteli bir ereksiyon gerekmektedir.
Ereksiyonun azalmasý ve kaybý yaygýn bir sorundur.
40 yaþ üzerinde artýþ göstermekte ve eþlik eden hastalýklarla sýklýðý artmaktadýr. Örneðin diabetes mellitus (DM), hipertansiyon gibi hastalýðý olan bireylerde erektil iþlev bozukluðu (EÝB) saðlýklý yaþýtlara göre belirgin oranda fazladýr. Cinsel sorunu olan hastalarý yönlendirmek ve organik sorunlarýn tedavisini yapabilmek için yoðun þekilde çalýþýlmaktadýr. Cinsel sorunu olan hastalara yardým
etmek aslýnda ekip iþidir ama bu tip ekipleri oluþturmak zor olmaktadýr. Ülkemizde hasta kiþilerin doktora baþvurmasýndaki azlýk da diðer önemli sorundur. Bu tip hastalar yakýnlarýndan edindikleri bilgilerle ya da eczanelerden reçetesiz olarak alabildikleri ilaçlarla kendilerini tedavi etmeye çalýþmaktadýr. Cinselliðin tabu olmasý ve insanlarýn cinsel konularda zaaflarý olduðunu söyleyebilmenin güçlüðü, utanma gibi duygular hastanýn hekime açýlmasýný engellemektedir.
Günümüzde her hekimin cinsellik ve cinsel iþlev bozukluðu tanýsý ve tedavisi hakkýnda temel bilgilere sahip olmasý hastalara yardým etme ve sonucunda bireyin, ailenin ve toplumun yaþam kalitesini yükseltme olasýlýðýný artýracaktýr.
Erektil iþlev bozukluðunun tanýmý: Tatminkar bir cinsel iþlev için yeterli penil ereksiyon olmamasý ya da sürdürülememesi, bu durumun tekrarlayan ya da sürekli nitelikte olmasý erektil iþlev bozukluðu olarak tanýmlanmaktadýr (1).
Erektil iþlev bozukluðunda önemli etyolojik faktörler (2)
Damarsal rahatsýzlýklar (örneðin hipertansiyon, ateroskleroz, kalp rahatsýzlýðý)
Dislipidemiler Diyabet Depresyon
Diðer nispeten sýk faktörler o Demiyelinizan hastalýklar o Spinal kord hasarý o Pelvik cerrahi
o Ýlaçlar (örneðin tiazidler, B-blokerler, antiandrojenler, seçici serotonin geri alým inhibitörleri)
Stres, anksiyete ve korku
Kronik hastalýklara baðlý EÝB geliþebilmektedir. Ancak bu hastalýklar zaten yukarýda sayýlan etkilerden dolayý ereksiyon kusuruna yol açmaktadýr. Örneðin diyabetik hastalarda hem anjiopati hem de otonom nöropati sonucu EÝB olabilir (3). Kronik böbrek yetmezliðinde ise hipogonadizm, hiperprolaktinemi, hastalýktan dolayý genel vücut düþkünlüðü, hastalýða baðlý depresyon gibi nedenlerin birden çoðu sorumludur (4).
Ateroskleroz yaygýn bir damarsal hasar durumu olduðu için hipertansif hastalarda penil hemodinaminin ateroskleroz ya da kullanýlan ilaçlara baðlý olarak bozulmasý söz konusu olabilmektedir (3, 5). Benign prostat hiperplazisi ya da prostat kanseri için yapýlan cerrahi tedavilerin de olumsuz etkisi olabilmektedir (6,7).
Erektil iþlev bozukluðunun prevalansý Erektil iþlev bozukluðunun görülme sýklýðý yaþla birlikte artmaktadýr. Yaþlýlýðýn doðal sonucu olmamakla birlikte yaþlanan erkekte ortaya çýkan hastalýklar, geçirilen cerrahiler ya da kullanýlan ilaçlar sýklýðý artýrmaktadýr. Altmýþ yaþýn üzerindeki erkeklerin yaklaþýk %50sinde sorun vardýr (8). 40-50 yaþ
civarýnda sorun baþlar ve 60 yaþýn üzerinde þiddeti artar. Ülkemiz için yapýlan prevalans çalýþmasýnda hafiften þiddetliye çeþitli derecelerdeki EÝB 40 yaþ üzeri erkeklerde %59 olarak bulunmuþtur ve bu oran bir çok ülkedekinden yüksektir (9).
TANI
Erektil iþlev bozukluðu yakýnmasý olan hastada etyolojik faktörler ortaya çýkarýlmaya çalýþýlmalýdýr.
Görüþme sakin bir ortamda yapýlmalý mümkünse eþiyle birlikte sorgulanmalýdýr. Özellikle sorgulanmasý gereken durumlar yakýnmanýn baþlangýç þekli, þimdiki cinsel sorun/lar, cinsel ve ailevi iliþki öyküsü, daha önce görülen tedaviler, psikososyal durum, yaþam stili (sigara, alkol, egsersiz), kronik hastalýklarýn varlýðý, geçirilmiþ ameliyatlar, sürekli kullanýlan ilaçlardýr (2).
Klinik deðerlendirme
Erektil iþlev bozukluðu diðer klinik deðerlendirmelerde olduðu gibi sistematik olmalýdýr ve odaklanýlmasý gereken durumlar 1) ana yakýnmanýn ortaya çýkarýlmasý, 2) önceki ve þimdiki hastalýklarýn, cerrahi giriþimlerin detaylý öyküsü, 3) fizik muayene, 4) temel laboratuar tetkikler, 5) özellikli iþlemlerin yapýlmasýna gerek olup olmadýðý, 6) özel deðerlendirme ve testlerdir.
Çok önemli olan durum doktor ve hasta arasýnda iyi bir iletiþim kurulabilmesidir (10).
Týbbi ve cinsel öykü
Ayrýntýlý bir týbbi öykü EÝBnun klinik deðerlendirmesinde elzemdir. Doktor EÝBnun altta yatan bir hastalýðýn semptomu olabileceði açýsýndan uyanýk olmalýdýr. Altta yatan hastalýklar açýsýndan etkin bir deðerlendirme dikkatli ve hedefe yönelik öykü almayla gerçekleþtirilebilir. EÝB sistemik vasküler rahatsýzlýðýn ilk ortaya çýkýþ þekli olabilir. Egsersiz toleransý, anjina, dispne, geçici iskemik atak, sigara öyküsü kardiyak ve damarsal risk faktörlü olgularý açýða çýkarabilir. Ürolojik öykü de alýnmalýdýr. Alt üriner sistem semptomlarý, ürolojik travma, malinite, infeksiyon, cinsel yolla bulaþan hastalýk öyküleri sorgulanmalýdýr. Bir çok ilaç EÝBna neden olabildiðinden hastanýn kullandýðý ilaçlar, bitkisel katkýlar ve diðer alternatif tedaviler sorgulanmalýdýr (10).
düzeltilebilecek damarsal bir patoloji düþünülüyorsa kullanýlan bir tetkik yöntemidir (14).
5-Kavernozometri-kavernozografi: Kavernozal yetmezlik düþünülen ve bu durumun cerrahi yaklaþýmla çözümlenebilme olasýlýðý olan hastalarda kullanýlýr.
Penise vazoaktif madde enjeksiyonu sonrasý belli hýzlarda radyoopaklý serum verilerek ereksiyon saðlanýr ve film çekilerek venöz kaçaðýn yeri saptanýr (15).
6-Nörolojik deðerlendirme: Penil vibrasyon hissi, termal eþik, kavernöz elektromiyografi gibi tetkiklerle otonomik sistem deðerlendirilebilmesine raðmen doðrudan sinirlerin kendisi deðerlendirilemediðinden hassas yöntemler deðildir. Ancak olasý tanýyý destekleyebilecek fikirler verebilirler. Çoðu deneysel amaçlý kullanýlmaktadýr (16).
TEDAVÝ
Tedaviye baþlamadan önce hastada düzeltilebilecek ya da deðiþtirilebilecek etkenler varsa hastayla tartýþýlýp yönlendirme yapýlmasýnda fayda vardýr. Örneðin ülkemizde sigara tiryakiliði yaygýn bir sorundur ve býrakýlmasý belki ereksiyonu düzeltmeyecektir ama penis iç yapýsýndaki hasar hýzý azalabilecektir. Yine diyabetik hastanýn kan þekerini uygun düzeylerde tutabilmesi de önemlidir.
Günümüzde artýk aðýzdan alýnan ilaçlar yaygýn bir þekilde ve baþarýyla kullanýlmaktadýr. Bu ilaçlar içerisinde ülkemizde de bulunan ve sýk kullanýlan ilaçlardan baþlýcalarý fosfodiesteraz tip V (PDEV) enzim inhibitörleridir (17,18). Bu grupta yer alan ilaçlar piyasaya çýkýþ sýrasýna göre sildenafil, vardenafil ve tadalafildir. Bu ilaçlar ülkemizde de bulunan ve ticari olarak satýlan ilaçlardýr. Aðýzdan tedavide birinci basamak ilaçlardýr. Bütün erektil iþlev bozukluðu formlarýnda kullanýlabilmektedirler. Penil düz kaslar üzerinde etkili bir gevþeticidir. Dozla iliþkili yan etkiler baþaðrýsý, hazýmsýzlýk, yüzde kýzarma, miyalji gibi yakýnmalardýr ama genelde tedaviyi kesmeyi gerektirecek düzeyde deðildir. Nitrat türevi ilaç kullananlarda kesinlikle kullanýlmamalýdýr. Cinsel uyarý olmaksýzýn ereksiyon oluþturma olasýlýklarý Ayrýntýlý bir cinsel öykü olgunun tanýsýný koymada ve
cinsel iþlevini deðerlendirmede çok önemli katký saðlar.
Cinsel öyküde, uyarýlabilme istek, performans, ejakülasyon,orgazm ve cinsellikten genel memnuniyet sorgulanmalýdýr. Olasý psikojenik ve organik nedenleri ayýrt etmeye çalýþmak gereklidir. Çok önemli ve unutulmamasý gereken durum psikojenik ve organik nedenlerin birlikte olma olasýlýðýnýn yüksekliðidir (10).
Fizik muayene
Odaklý bir kardiyovasküler ve nörolojik muayene yapýlmalýdýr. Ürolojik muayenede genel vücut þekli, sekonder seks karakterlerinin durumu, abdominal ve inguinal muayene, testislerin boyutu, kývamýna bakýlmalýdýr. Penis muayenesinde penis cildinin hissi, herhangi bir cilt lezyonu, konjenital anomaliler, travmatik lezyonlar ve Peyroni plaðý olup olmadýðýna bakýlmalýdýr. Rektal muayeneyle prostat deðerlendirilmelidir. Perinede cilt hissine bakýlarak nörolojik sorun olup olmadýðý hakkýnda önemli fikir sahibi olunabilir (10).
Laboratuar muayeneleri
Tedavinin amacýna yönelik tetkikler yapýlýr.
1-Hormon ve biyokimya tetkiki: Açlýk kan þekeri, kolesterol ve lipid profili, testosteron deðerlerine mutlaka bakýlmalýdýr. Altta yatan hastalýklara göre prolaktin, tiroid fonksiyon paneli, tam kan sayýmý, prostat spesifik antijen gibi ilave testler istenebilir (10).
2-Noktürnal penil tümesans ve rijidite tayini: Çok hassas olmamasýna raðmen gece ereksiyonlarýnýn sýklýðýný ve kalitesini deðerlendirmede kullanýlýr.
Psikojenik EÝB olan hastalarda genellikle normal yanýt alýnýrken organik EÝB olanlarda bozuktur (11).
3-Ýntrakavernöz enjeksiyon testi: Hastanýn anamnezine göre baþvurulan bir tetkik yöntemidir. Kavernöz cisim içerisine papaverin, prostaglandin E1, fentolamin gibi vazoaktif maddeler enjekte edilerek ereksiyon kalitesi gözlenir (12,13).
4-Renkli dopler USG: Ýntrakavernöz enjeksiyonla olumlu yanýt alýnamamýþsa ve bu hastalarda ameliyatla
222 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 28 (4) 220-225, 2006
düþüktür. Artýk PDEV inhibitörleri yaygýn olarak kullanýldýðýndan kardiyak sorunla acil müdahele gereken olgularda yakýn zamanda bu ilaçlarý kullanýp kullanmadýklarý da mutlaka sorgulanmalýdýr.
Erkekte geç baþlayan hipogonadizm son yýllarda oldukça güncel bir konudur (19). Yaþlanan erkeklerde testosteron düzeyi düþmekte ve buna baðlý olarak osteoporoz, cinsel iþlev bozukluðu, psikiyatrik deðiþiklikler gibi bir çok olumsuzluk ortaya çýkmaktadýr. Yaþlý nüfus arttýkça hipogonadizm oraný ve bu nedenle tedaviya ihtiyaç duyma olasýlýðý artacaktýr. Hipogonadizm durumlarýnda aðýzdan, kas içine enjeksiyonla, jel halinde veya yapýþtýrma þeklinde kullanýlabilen testosteron preparatlarý bulunmaktadýr.
Bu ilaçlarýn en fizyolojik olaný ve ülkemizde bulunaný jel halinde günde bir kez kullanýlan testosteron formudur. Parenteral kullaným için yýlda 4 kere enjeksiyonla tedaviye olanak saðlayan testosteron undekanoat yakýnda ülkemizde de piyasaya verilecektir.
Bu ilaçlarýn kullanýmý sýrasýnda semptomatik benign prostat hiperplazisi ve prostat kanseri varlýðý özellikle ekarte edilmesi gereken durumlardýr (19).
Apomorfin EÝBda dilaltý kullanýlan bir dopamin reseptör blokeridir (20). Santral yolla dopamin reseptörleri üzerinden etki ederek ereksiyona neden olur. En sýk gözlenen yan etkisi bulantýdýr. Kullandýkça bu yan etkiye tolerans geliþtiði bildirilmektedir. Nadiren postural hipotansiyon yapabilmektedir. PDEV inhibitörlerinin kontrendike olduðu hastalarda da kullanýlabilir. Ülkemizde bulunmamaktadýr.
Ü r e t r a i ç i n e v e r i l e n p r o s t a g l a n d i n E 1 (MUSE=medicated urethral system for erection) ereksiyonu saðlayabilmektedir (21). Genel yan etkiler üretral aðrýdýr. Ülkemizde bulunmamaktadýr. Bizim yaptýðýmýz bir çalýþmada sitoprotektif ajan olan ve prostaglandin E1 benzeri yapýdaki misoprostolün üretra içerisine verildiðinde vakum ereksiyon cihazýyla birlikte ereksiyon kalitesini artýrdýðý görülmüþtür (22).
Lokal olarak penis glansýna sürülerek kullanýlan bazý preparatlar üzerinde çalýþmalar sürmektedir. Hafif EÝBnda kullanýlabilirler. Bu ilaçlarýn içeriðinde doku geçirgenliði artýrýcý maddelerle birlikte prostaglandin E1 analoglarý bulunmaktadýr (23).
Vazoaktif ilaçlarýn korpus kavernozuma enjeksiyonu yöntemi PDEV inhibitörleri öncesi yaygýn oalarak kullanýlmaktaydý. Ülkemizde aðýzdan alýnan ilaçlarýn pahalýlýðý nedeniyle bu yöntemi halen bizim kliniðimizde hastalarýmýz için sýklýkla önermek zorunda kalmaktayýz (12,13). Hastalara kendi kendine penise enjeksiyon yöntemi öðretilmektedir. Günümüzde sýklýkla papaverin veya prostaglandin E1 tek baþýna ya da kombine kullanýlmaktadýr. En sýk kullanýlan kombinasyonlar papaverin + fentolamin, papaverin + fentolamin + prostaglandin E1 þeklindedir. Psikiyatrik rahatsýzlýðý, ciddi kalp yetmezliði, görme kusuru olan veya elini kullanamayan hastalarda uygun bir yöntem deðildir. Görülebilecek yan etkiler enjeksiyon bölgesinde aðrý, penis içinde yanma, peyroni plaklarýnýn oluþumudur. En kötü komplikasyonlardan birisi uzamýþ ereksiyon veya priapizmdir.
Vakum ereksiyon yöntemi penis etrafýndaki havanýn negatif basýnçla çekilmesi sonucu korpus kavernozumlara kan dolmasý ilkesine dayanýr (24).
Vakum iþlemi sonrasý penis köküne yerleþtirilen bant vasýtasýyla kan peniste tutularak cinsel iliþkiye yetecek ereksiyon saðlanabilmektedir. Bizim hastalarýmýzýn pek tercih etmediði bir yöntemdir.
Seçilmiþ olgularda etkin bir tedavi yöntemi olarak kullanýlabilen cerrahi yöntemlerden birisi penil revaskülarizasyondur (25). Özellikle travma sonrasý arteryel yetmezliði olan olgularda rearteriyalizayon yararlý olabilir. Bu olgularda cerrahinin baþarýlý olabilmesi uygun adaylar için 50 yaþýn altýnda, sigara içmeyen, kalp-damar hastalýðý ve/veya diyabeti olmayan olgulardýr.
Bütün medikal yaklaþýmlar yetersiz kalmýþsa kullanýlacak bir seçenek penil protez uygulamalarýdýr (26). Toplumda mutluluk çubuðu adýyla tanýnmaktadýr.
Kavernöz cisimler içerisine yerleþtirilen silindirik yapýlarla ereksiyon saðlanabilmektedir. Bu cisimler yarý sert olabilir veya içerisine sývý dolabilen ve doðala daha yakýn ereksiyon saðlayabilen protezler de mevcuttur.
224
Henüz deneysel olan genetik yaklaþýmlar hastalarýmýzda çok yakýn gelecekte uygulama alaný bulacaktýr (27). Virüse yüklenen ve düz kas gevþetmeye aracýlýk eden enzim ya da madde üretimini indükleyen bazý genlerin intrakavernozal enjeksiyonuyla ereksiyon saðlanabilmektedir.
Yorum
Saðlýklý bir cinsel hayat için saðlýklý ereksiyon önemli bileþenlerden birisidir. Önemli olan saðlýðý korumak olmakla birlikte hastalýk durumlarýnda kullanýlabilecek bir çok tedavi yöntemi bulunmaktadýr. Biz hekimlere düþen görevlerden birisi cinsel saðlýðý bozulma ya da bozuk olma riski yüksek olgularý ortaya çýkarabilmek ve yönlendirmektir.
KAYNAKLAR
1. Lizza EF, Rosen RC. Definition and classification of erectile dysfunction: report of the nomenclature committee of the International Society of Impotence Research. Int J Imp Res 1999; 111:41-43.
2. Lobo JR, Nehra A. Clinical evaluation of erectile dysfunction in the era of PDE-5 inhibitors. Urol Clin North Am 2005; 32:447-455.
3. Russell S, Nehra A. The physiology of erectile dysfunction.
Herz 2003; 28:277-283.
4. Abdel-Hamid I. Mechanisms of vasculagenic erectile dysfunction after kidney transplantation. BJU Int 2004;
94:497-500.
5. Sullivan ME, Thompson CS, Dashwood MR, et al. Nitric oxide and penile erection: is erectile dysfunction another manifestation of vascular disease? Cardiovasc Res 1999;
43:658-665.
6. Rabbani F, Stapleton AMF, Kattan W, et al. Factors predicting recovery of erections after radical prostatectomy.
J Urol 2000; 164:1929-1934.
7. Leliefeld HHJ, Stovelaar HJ, McDonnell JM. Sexual function after various treatments for benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2002; 89:208-213.
8. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al.
Impotence and its medical and psychosocial correlates:
results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994:
151:54-61.
9. Akkus E, Kadioglu A, Esen A, et al. Turkish Erectile Dysfunction Prevalence Study Group. Prevalence and correlates of erectile dysfunction in Turkey: a population- based study. Eur Urol. 2002;41:298-304.
10. Rosen RC, Wing R, Schneider S, and Gendrano III N.
Epidemiology of erectile dysfunction: the role of medical comorbidities and lyfestyle factors. Urol Clin North Am 2005; 32:403-418.
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 28 (4) 220-225, 2006
11. Levine LA, Lenting EL. Use of nocturnal penile tumescence and rigidity in the evaluation of male erectile dysfunction. Urol Clin North Am. 1995;22:775-788.
12. Montorsi F, Salonia A, Zanoni M, Pompa P, Cestari A, Guazzoni G, Barbieri L, Rigatti P. Current status of local penile therapy. Int J Impot Res. 2002;14 Suppl 1:S70-81.
13. Ekmekçioðlu O, Demirci D, Yýlmaz B, Tatlýþen A. Erektil iþlev bozukluðunda intrakavernöz enjeksiyon tedavisi. Türk Üroloji Dergisi 2002; 28:181-186.
14. Aversa A, Bruzziches R, Spera G. Diagnosing erectile dysfunction: the penile dynamic colour duplex ultrasound revisited. Int J Androl. 2005; 28 Suppl 2:61-63.
15. Broderick GA. Evidence based assessment of erectile dysfunction. Int J Impot Res. 1998;10 Suppl 2:S64-73.
16. Miller TA. Diagnostic evaluation of erectile dysfunction.
Am Fam Physician. 2000; 61:95-104.
17. Gresser U, Gleiter CH. Erectile dysfunction: comparison of efficacy and side effects of the PDE-5 inhibitors sildenafil, vardenafil and tadalafil--review of the literature. Eur J Med Res. 2002; 29:435-446.
18. Ekmekçioðlu O, Demirci D, Kaya R, Gülmez Ý, Tatlýþen A. Erektil iþlev bozukluðu tedavisinde sildenafil sitrat. Türk Üroloji Dergisi 2001; 27: 172-175.
19. Gore JL, Swerdloff RS, and Rajfer J. Androgen deficiency in the etiology of erectile dysfunction. Urol Clin North Am 2005; 32: 457-468.
20. Kendirci M, Walls MM, Hellstrom WJ. Central nervous system agents in the treatment of erectile dysfunction. Urol Clin North Am 2005;32:487-501.
21. Padma-Nathan H, Hellstrom WJ, Kaiser FE, et al.
Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral alprostadil. Medicated Urethral System for Erection (MUSE) Study Group. N Engl J Med 1997;336:1-7.
22. Ekmekçioðlu O, Demirci D, Yýlmaz U, Tatlýþen A.
Intraurethral misoprostol: a different agent in the treatment of erectile dysfunction. Sexual Dysfunction 1998; 1:161- 164.
23. McMahon CG. Topiglan MacroChem. Curr Opin Investig Drugs. 2002;3:602-606.
24. Witherington R. Vacuum devices for the impotent. J Sex Marital Ther 1991;17:69-80.
25. Milbank AJ, Montague DK. Surgical management of erectile dysfunction. Endocrine 1998; 23:161-165.
26. Carson CC. Penile prosthesis implantation: surgical implants in the era of oral medication. Urol Clin North Am 2005; 32:503-9.
27. Christ GJ. Gene therapy treatments for erectile and bladder dysfunction. Curr Urol Rep 2004;5:52-60.
