• Sonuç bulunamadı

Bir önceki siklusta endometrial aspirasyon ile yaratılan endometrial hasarlanmanın İVF uygulanan subfertil kadınlarda gebelik hızına etki etmediği görülmektedir

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Bir önceki siklusta endometrial aspirasyon ile yaratılan endometrial hasarlanmanın İVF uygulanan subfertil kadınlarda gebelik hızına etki etmediği görülmektedir"

Copied!
4
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

BAŞLIK: İNVİRTO FERTİLİZASYON UYGULANAN SUBFERTİL KADINLARDA ENDOMETRİAL HASARLANMANIN GEBELİK ORANLARINA ETKİSİ:

RANDOMİZE KONTROLLÜ ÇALIŞMA

ORİJİNAL BAŞLIK: THE EFFECT OF ENDOMETRİAL İNJURY ON ONGOİNG PREGNANCY RATE İN UNSELECTED SUBFERTİLE WOMEN UNDERGOİNG İN VİTRO FERTİLİZATİON: A RANDOMİZED CONTROLLED TRİAL

YAZARLAR: TracyWing Yee Yeung*, Joyce Chai, Raymond Hang Wun Li, Vivian Chi Yan Lee, Pak Chung Ho, and Ernest Hung Yu Ng

ENSTİTÜ: *Department of Obstetrics & Gynecology, The University of Hong Kong, Hong Kong

ÖZET: Implantasyon başarısızlığı IVF başarısı için en önemli sınırlayıcı faktörlerden biri olmaya devam etmektedir. Bu çalışmada İVF siklusunda ovarian stimülasyon öncesi mekanik endometrial hasarlanmanın implantasyon ve gebelik hızı ile tekrarlayan implantasyon başarısızlığına etkisi gösterilmeye çalışılmıştır. Bir önceki siklusta endometrial aspirasyon ile yaratılan endometrial hasarlanmanın İVF uygulanan subfertil kadınlarda gebelik hızına etki etmediği görülmektedir. Bu randomize kontrollü çalışma Mart 2011 ile Ağustos 2013 tarihleri arasında IVF/ICSI yapılan 300 subfebril kadın ile planlanmıştır. Denekler bir bilgisayar tarafından oluşturulan randomizasyon ile endometrial aspirasyon (EA) yapılan (n=150) ve yapılmayan (non-EA) (n=150) 2 gruba ayrılmıştır. Çalışmada kullanılan denekler Hong Kong Üniversitesi Tüp Bebek Ünitesinde takipli hastalardan randomize edilmiştir. EA grubundaki kadınlara bir önceki siklusun midluteal fazında Pipelle kateter ile endometrial aspirasyon yapılmıştır. Her iki grup arasında siklus karekteristikleri açısından anlamllı fark yoktu.

Çalışmaya alınan deneklerden 209'unun (%69,7) ilk İVF siklusu iken, geriye kalan 91'inin (%30,3) daha önce geçirilmiş en az 1 İVF siklusu vardı. EA uygulanan ve uygulanmayan her iki grup arasında devam eden gebelik oranları açısından anlamlı fark yoktur [sırasıyla %26.7' ye (40/150) karşılık, %32 (48/150); RR 0.833 (%95 CI 0.585–1.187), P = 0.375].

İmplantasyona oranları [sırasıyla %32. 8'e (67/204) karşılık %29.7 (68/229); RR 1.080 (%95 CI 0.804–1.450), P = 0.120], klinik gebelik oranları [sırasıyla %34.0'e (51/150) karşılık 38.0 (57/150); RR 0.895 (%95 CI 0.661–1.211), P = 0.548], abortus oranları [sırasıyla %30.3'e (17/56) karşılık %18.6 (11/59), RR 1.628 (%95 CI 0.838–3.164), P = 0.150] ve çoğul gebelik oranları [sırasıyla %31.3'e (16/51) karşılık %19.3 (11/57), RR 1.626 (%95 CI 0.833–3.172), P = 0.154] her iki grupta benzerdi. Subgrupların analizinde ise ilk kez ET yapılan hastalarda (n = 209) devam eden gebelik oranları arasında anlamlı fark izlenmedi. Ancak tekrarlayan İVF siklusu geçiren hastalar (n = 91) arasında devam eden gebelik oranları anlamlı şekilde EA yapılan grupta daha düşük bulunmuştur. Bu çalışma seçilmemiş subfertil kadınlar arasından planlanmış bir çalışmadır. Fakat çalışmaya alınan kadınların çoğu ilk kez İVF tedavisi alan kadınlardan oluştuğundan (%69. 7) çalışmanın sonuçları tüm İVF tedavisi uygulanan kadınlara genellenemeyebilir. Daha önce yapılan randomize kontrollü çalışmalar ve metaanalizler tekrarlayan implantasyon başarısızlığı olan kadınlarda tedavi öncesi endometrial hasarlanma ile gebelik oranlarının düzeltilebileceğini telkin etmektedir. Son zamanlarda yapılan randomize kontrollü çalışmalar subfertil kadınlarda endometrial hasarlanma sonrası gebelik oranlarının arttığını göstermektedir. Ancak bizim çalışmamız ise endometrial hasarlanma sonrası İVF tedavisi ile gebelik oranlarının anlamlı şekilde artmadığını yeterli güçte gösteren bir çalışma olmuştur.

(2)

GİRİŞ

Implantasyon başarısızlığı in vitro fertilizasyon (IVF) tedavisi başarıyı sınırlayan en önemli faktörlerden biridir. ESHRE verilerine göre 2009 yılında taze embriyo transferlerinin %32'si klinik gebelik ile sonuçlanmaktadır. İmplantasyon embriyo ve endometrium arasında tam bir bütünleşme gerektirmektedir ve bunun mekanizması büyük ölçüde bilinmemektedir.

Preimplantasyon genetik tarama (PGS) ve kromozomal olarak normal embriyoların transfer edilmesi başarılı implantasyonu garanti ettirmez.

Endometrail hasarlanma rekürren implantasyon başarısızlığı olan kadınlarda sonuçları iyileştirmek için bir araç olarak önerilmiştir. İlk randomize olmayan çalışmalar endometrial hasarlanmanın daha önce implantasyon başarısızılığı olan kadınlarda implantasyon hızını 2 kat arttırdığını göstermiştir. Bunun ardından çalışmalar rekkürren implantasyon başarısızlığı olan kadınlara yoğunlaşmıştır. Çalışmaların büyük çoğunluğu önceki siklusta yapılan endometrial hasarlanmanın implantasyon oranlarında, klinik gebelik oranlarını ve / veya canlı doğum oranlarında anlamlı iyileşmeler yaptığını göstermiştir. Başka küçük çalışmalarda ise herhangi bir yararı olmadığı savunulmuştur. Randomize olmayan çalışmalara dayanan son sistematik derleme ve metaanlalizler endometrial hasarlanmanın olumlu etkileri olduğunu savunmaktadır. Ancak bu çalışmaların kalitesi eleştirilmektedir.

Bu çalışmadaki amaç ovarian stimülasyondan önceki siklusta yaratılan endometrial hasarlanmanın subfertil kadınlarda devam eden gebelik oranlarına etkisini göstermektir.

METOD

Bu randomize kontrollü çalışma Mart 2011 ile Ekim 2013 tarihleri arasında Hong Kong Ünivertsitesi Obstetrik ve Jinekoloji Kliniği Tüp Bebek Ünitesinde yapılmıştır. Çalışmaya üniteye İVF tedavisi için ardışık olarak başvuran kadınlar alındı.

Çalışmaya alma kriterleri: (i) İVF tedavisi endikasyonu olan subfertil kadın (ii) salin infüzyon sonografisi (SİS) veya histeroskopi ile normal bir uterin kavitenin gösterilmesi. Çalışma dışı bırakma kriterleri (i) endometrial polip ya da uterin kaviteyi distorsiyone eden myom varlığı (ii) hidrosalpiks mevcudiyeti (iii) Preimplantasyon genetik tanı için İVF tedavisi almak (iv) Donör oosit kullanılması.

EA grubundaki denekler için İVF planlanan siklusten hemen önceki siklusta, ovulatuvar kadınlarda LH pikinden 7 gün sonra, anovulatuvar kadınlarda ise siklusun 21.günü endometrial aspirasyon yapıldı. Deneklere bu arada hormonal olmayan kontraseptif yöntemler ile korunmaları hakkında bilgi verildi. İşlem Pipelle kateter kullanılarak standart bir yaklaşımla gerçekleştirilmiştir (Pipelle de Cornier, Laboratoire C.C.D., France). Pipelle kateter uterin fundusa kadar sokulmuştur. Pistonu kılıfın sonuna kadar geri çekilerek negatif basınç yaratılır. Kılıf internal os ve fundus arasında en az 3-4 kez ileri geri ve kendi etrafında rotasyon yapılarak endometrial doku elde edilmesi sağlandı. EA olmayan gruba ise olağan bakım uygulandı.

Tüm hastalara uzun veya sabit antagonist protokolü uygulandı. Menstürasyonun 2-3.gününde tüm kadınlara trasvajinal ultrason muayenesi yapıldı ve estradiol serum seviyeleri bakıldı.

Hastalara antral folikül sayısı, yaş ve önceki tedavilerde verdiği over cevabına bakılarak 150- 300 IU / gün dozunda human menopozal gonadotropin (hMG) (Menogon, Ferring GmbH, Kiel, Germany) veya rekombinant FSH (Puregon, Organon, Dublin, Ireland or Gonal F, Merck Serono S.p.A, Modugno, Italy) başlandı. Over cevabı seri transvajinal ultrason ile izlendi. Daha sonraki doz ayarlamaları over cevabına göre belirlendi. Stimülasyonun 6.gününde gonadotropin salgılatıcı hormon antagonisti (Orgalutran, Organon, Dublin, Ireland) 0.25 mg/gün dozunda başlandı. Daha sonra 1-3 lider folikül ≥18 mm çapa ulaştığında 5000–

10 000 IU human koryonik gonadotrophin (hCG, Pregnyl [Organon, Oss, the Netherlands]) ya

(3)

da 250 mg ovidrel (Merck Serono S.p.A, Modugno, Italy) oositlerin final matürasyonlarını tetiklemek için verildi. Yaklaşık 36 saat sonra transvajinal ultrason eşliğinde oosit toplanması (Transvaginal ultrasound guided oocyte retrievals = TUGOR) yapıldı. TUGOR'dan 2 gün sonra en fazla 2 embriyo transfer edildi. Kaliteli embriyolar daha sonra transfer edilmek üzere donduruldu.

Primer sonuçlar devam eden gebelik oranlarıdır. Sekonder sonuçları ise implantasyon oranları, klinik gebelik oranları, çoğul gebelik oranları ve abortus oranları oluşturmaktadır.

Devam eden gebelik 20. haftanın ötesinde ultrasonda en az bir fetal kalp aktivitesi varlığı olarak tanımlandı. Klinik gebelik 6. haftada ultrasonda en az bir gebelik kesesinin varlığı olarak tanımlandı. İmplantasyon oranı ultrasonda tespit edilen gebelik kesesinin transfer edilen embriyo sayısına oranı olarak tanımlandı. Düşük oranı ise gebelik tespit edildikten sonra 20.gebelik haftasından önce kaybedilen gebeliklerin gebelik testi pozitif çıkan kadınlara bölünmesi olarak tanımlandı. Çoğul gebelikler ise 6.haftada ultrasonda birden fazla gebelik kesesi tespit edilmesi olarak tanımlanmıştır.

İstatistik

İstatistik karşılaştımalar Mann-Whitney U-testi, Ki-kare testi, Fisher testi ve çok değişkenli regresyon analizi Statistical Program for Social Sciences (SPSS, Inc., Version 21.0, Chicago, IL, USA). kullanılarak gerçekleştirilmiştir. P değeri 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

SONUÇ

Primer sonuçlar

EA uygulanan ve uygulanmayan her iki grup arasında devam eden gebelik hızları açısından anlamlı fark yoktur [sırasıyla %26.7' ye (40/150) karşılık, %32 (48/150); RR 0.833 (%95 CI 0.585–1.187), P = 0.375]. Çok değişkenli lojistik regresyon analizi uygulandığından devam eden gebelik oranına sadece kadın yaşının anlamlı etkisi olduğu görüldü [B = - 0.145, OR 0.865 (%95 CI = 0.789–0.948), P = 0.002].

Sekonder sonuçlar

Gruplar arasında implantasyon, klinik gebelik, abortus ve çoğul gebelik oranları karşılaştırıldığında anlamlı fark görülmemiştir. Endometrial aspirasyon tüm deneklere başarıyla uygulanabilmiştir. Aşırı kanama, müdahale gerektirecek düzeyde ağrı ya da pelvik infeksiyon dahil hiçbir komplikasyon çalışma süresince gözlenmemiştir.

Altgrupların analizleri

Altgrup analizleri ilk ve tekrarlayan İVF siklusları geçiren hastalar ayrıştırılarak yapıldı. Her iki grup arasında ilk İVF sikluslarında devam eden gebelik oranları açısından bakıldığında anlamlı fark bulunmamıştır. Ancak tekrarlayan İVF siklusu olan kadınlarda EA grubunda anlamlı şekilde devam eden gebelik oranları düşük bulunmuştur.

Çok değişkenli regresyon analizi ile ilk İVF siklusu uygulanan kadınlarda yaşın devam eden gebelik oranları üzerine tek etkili faktör olduğu sonucuna varılmıştır [B = -0.121, OR = 0.886 (%95 CI = 0.799–0.983), P = 0.022]. Tekrarlayan İVF siklusları uygulanan kadınlarda ise kalitesi iyi embriyo transfer etmek devam eden gebelik oranları üzerine etkili tek faktör olarak görülmektedir [B = 0.884, OR = 2.421 (%95 CI = 1.053–5.566), P =0.037].

TARTIŞMA

Bu çalışmada önceki siklusta endometrial aspirasyon yapılarak uyarılan endometrial hasarlanmanın IVF uygulanan seçilmemiş subfertil kadınlar arasında devam eden gebelik oranları açısından anlamlı düzelmeye yol açmadığı görülmüştür. İlk İVF siklusu uygulanan kadınlarda anlamlı olmasa da sınırlı ölçüde düzelme sağlıyor olabilir. Ancak tekrarlayan İVF siklusu uygulanan hastalarda endometrial hasarlanma devam eden gebelik oranlarına anlamalı şekilde olumsuz etkide bulunmaktadır.

(4)

Ovarian stimülasyondan önceki siklusta endometrial hasarlanma yapılan İVF tedavisi başlanan kadınlarda klinik gebelik ve canlı doğum oranları üzerine olumlu sonuçlar olduğu bildirilmiştir. Endometrial hasarlanma ile endometrial sitokin ve büyüme faktörü sekresyonunun indüklendiği ve desidualizasyon ile implantasyonun kolaylaştığı ileri sürülmüştür.

Endometrial hasarlanmanın endometrial reseptivite ile ilgili genlerin ekspresyonunu arttırdığı ve optimal endometrial gelişimi sağladığı öne sürülmüştür.

Önceki çalışmalar endometrial hasarlanma gerçekleştirilen kadınlarda klinik gebelik ve canlı doğum oranlarının tipik olarak 2 kat arttığını bildimiştir. Ancak çalışmaların çoğunun gücü düşük olduğundan subfebril kadınlarda EA'nın çok sınırlı ekisi olabileceği yönündedir.

Buradaki çalışmanın en önemli özellikleri rutin endometrial yaralanma etkisini değerlendirmek için yeterli güce sahip olması ve endometrial hasarlanmaya ilişkin kanıtları klinisyenlere sağlama kabiliyeti olmuştur.

Önceki sonuçların aksine endometrial hasarlanmanın bu çalışmadaki subgrup analizlerinde daha önceden en az bir kez başarısız transfer öyküsü olan kadınlarda devam eden gebelik ve canlı doğum oranları üzerine olumsuz etkisi olduğunu göstermektedir.

SONUÇ

İVF öncesi siklusta endometrial aspirasyon ile yaratılan endometrial hasarlanma subfertil kadınlarda devam eden gebelik oranlarını düzeltmemektedir. Şu anda İVF öncesi endometrial aspirayonu destekleyecek iyi düzeyde kanıt yoktur.

Referanslar

Benzer Belgeler

Buna göre beşeri ilaç sektörü yöneticileri COVID-19 pandemisine ilişkin, planlama ve organizasyon, dijitalleşme süreci, üretim ve dağıtım, aşı geliştirme süreci

Gereç ve Yöntemler: Çalýþma kapsamýna iki veya daha fazla kez tekrarlayan gebelik kaybý öyküsü olan 205 kadýn ve kontrol grubu olarak gebelik kaybý öyküsü olmayan 100

Gereç ve Yöntem: Bu çalışma 01/01/2005-31/12/2013 ta- rihleri arasında Diyarbakır Kadın Doğum ve Çocuk Has- talıkları Hastanesi’nde tubal reanastomoz operasyonu geçiren

Hipotezin analizinde kullanılan korelasyon analizi sonucunda, tüketici etnosentrizmi ile satın alma tarzlarından; marka bilinci, çeşit karmaşası, yenilik ve son moda odaklılık,

Bulbar üretral darlığı ya doğrudan (uçtan uca anastomoz) ya da korporakavernoza üzerinden serbest dorsal greft ile anastomoz teknikleri kullanılarak tedavi edilir veya epilasyonlu

Etik kurul onayı sonrası bir eğitim ve araştırma hastanesi, acil tıp kliniğinde 01.06.2018 ve 01.06.2019 tarihleri arasında acil servise kardiyak arrest olarak

Bu çalışmada toplam 176 (%2,5) olayın mülkiyeti kendisine ait olmayan yerin, malın veya ürününü satılması şeklinde gerçekleştiği tespit edilmiştir.

gebelik hafta- sında servikal yetmezlik tespit edilen olguya servikal uzunluğun 15 mm altında olması ve kötü obstetrik öykü nedeniyle McDonalds yöntemi ile servikal serklaj