T. C.
GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
15-45 YAŞ HAMİLE KADINLARDA TOXOPLASMA SEROPREVALANSININ İNDİREKT HEMAGLUTİNASYON
YÖNTEMİYLE ARAŞTIRILMASI
Ahmad Vadah Janoudi YÜKSEK LİSANS TEZİ
TIBBİ MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI
DANIŞMAN
Prof. Dr. Tekin KARSLIGİL
Gaziantep
2019
T.C
GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
15-45 YAŞ HAMİLE KADINLARDA TOXOPLASMA SEROPREVALANSININ İNDİREKT HEMAGLUTİNASYON
YÖNTEMİYLE ARAŞTIRILMASI
Ahmad Vadah Janoudi YÜKSEK LİSANS TEZİ
TIBBİ MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI
TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Tekin KARSLIGİL
Gaziantep 2019
T.C.
GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ TIBBİ MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI
15-45 YAŞ HAMİLE KADINLARDA TOXOPLASMA SEROPREVALANSININ İNDİREKT HEMAGLUTİNASYON YÖNTEMİYLE ARAŞTIRILMASI
Ahmad Vadah JANOUDİ Tez Savunma Tarihi: 04.07.2019
Sağlık Bilimleri Enstitüsü Onayı
Prof. Dr. Mehmet TARAKÇIOĞLU Sağlık Bilimleri Enstitüsü Müdürü Bu tez çalışmasının bir “Yüksek Lisans” derecesi için uygun ve yeterli bir çalışma olduğunu onaylıyorum.
Prof. Dr. Tekin KARSLIGİL
Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Başkanı Bu tez tarafımca okunmuş, kapsamı ve niteliği açısından bir “Yüksek Lisans” tezi olarak kabul edilmiştir.
Prof. Dr. Tekin KARSLIGİL Tez Danışmanı
Bu tez tarafımca okunmuş, kapsamı ve niteliği açısından bir “Yüksek Lisans” tezi olarak kabul edilmiştir.
Tez Jürisi İmzası
Prof.Dr. Tekin KARSLIGİL
Prof.Dr. Ayşen BAYRAM
Prof.Dr. Fahriye EKŞİ
BEYAN
Bu tez çalışmasının kendi çalışmam olduğunu, tezin planlanmasından yazımına kadar bütün aşamalarda etik dışı davranışımın olmadığını, bu tezdeki bütün bilgileri akademik ve etik kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalışmasında elde edilmeyen bütün bilgi ve yorumlara kaynak gösterdiğimi ve bu kaynakları da kaynak listesine aldığımı, yine bu tezin çalışılması ve yazımı sırasında patent ve telif haklarını ihlal edecek bir davranışımın olmadığını beyan ederim.
04.07.2019 Ahmad Vadah Janoudi
i
TEŞEKKÜR
Çalışmam boyunca desteğini ve yardımını esirgemeyen başta tez danışmanım çok değerli hocam, Prof. Dr. Tekin KARSLIGİL’e sonsuz minnet ve teşekkürlerimi sunarım.
Eğitim sürecimde deneyimleri ve bilgi birikimleri ile her türlü yardımlarını esirgemeyen değerli hocalarım, Prof. Dr. Yasemin ZER, Prof.Dr. Fahriye EKŞİ ve Dr.Öğr.Üyesi Deniz GAZEL’e teşekkürlerimi sunarım.
Hayatımın her evresinde yanımda olan, maddi ve manevi desteklerini esirgemeyen, her zaman bana sonsuz inanan, sonsuz güvenen aileme ve değerli arkadaşım Doha KARACA’ya sonsuz minnetlerimi, teşekkürlerimi sunarım.
Laboratuar çalışmalarında yardımcı olan Gaziantep Üniversitesi Şahinbey Araştırma ve Uygulama Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuarı çalışanlarına sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
ii İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR ... i
İÇİNDEKİLER ... ii
KISALTMALAR ve SİMGELER ... iv
TABLOLAR LİSTESİ ... v
ŞEKİLLER LİSTESİ ... vi
ÖZET ... 1
ABSTRACT ... 2
1. GİRİŞ VE AMAÇ ... 3
2. GENEL BİLGİLER ... 5
2.1. Toxoplasma Enfeksiyonu ... 5
2.1.1. Tarihçe ve Sınıflandırma ... 5
2.1.2. Morfolojisi ... 6
2.1.2.1. Takizoitler ... 6
2.1.2.2. Bradizoitler (Doku Kistleri) ... 8
2.1.2.3. Ookistler ... 9
2.1.3. Yaşam Döngüsü ... 10
2.1.4. Epidemiyoloji ... 12
2.1.5. Patogenez ve İmmünite ... 13
2.1.6. Klinik ... 15
2.1.6.1. İmmün Sistemi Sağlam Kişilerde Oluşan Toksoplazmozis ... 15
2.1.6.2. İmmün Yetmezliği Olan Bireylerde Oluşan Toksoplazmozis ... 16
2.1.6.3. Oküler Toksoplazmozis ... 17
2.1.6.4. Konjenital Toksoplazmozis ... 17
2.1.7. Tanı ... 17
2.1.7.1. Direkt Tanı Yöntemleri ... 18
2.1.7.2. İndirek Tanı Yöntemleri ... 19
2.1.8. Toksoplazmozis Klinik Formlarının Serolojik Tanıları ... 24
2.1.8.1. İmmün Sistemleri Sağlam Bireylerde Akut Edinsel Toksoplazmozis Tanısı .... 24
2.1.8.2. İmmün Yetmezliği Olan Bireylerde Toksoplazmozis Tanısı ... 24
2.1.8.3. Oküler Toksoplazmozis Tanısı ... 25
2.1.8.4. Konjenital Toksoplazmozis Tanısı ... 25
iii
2.1.8.5. Gebelerde Toksoplazmozis Tanısı ... 25
2.1.9. Tedavi ... 26
2.1.10. Prognoz ... 27
2.1.11. Korunma ... 27
3. MATERYAL VE METOD ... 29
3.1. Örneklem ... 29
3.2. Yöntem ... 29
3.3. Verilerin Analizi ... 30
4. BULGULAR ... 31
5. TARTIŞMA VE SONUÇ ... 38
6. KAYNAKLAR ... 41
7. ÖZGEÇMİŞ ... 48
8. EKLER ... 49
iv KISALTMALAR ve SİMGELER
ANA : Antinükleer Antikor BAL : Bronkoalveolar Lavaj BOS : Beyin Omurilik Sıvısı CMV : Cytomegalovirus
ELIFA : Enzyme Linked Immunofiltration Assay ELISA : Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay HSV : Herpes Simpleks Virus
Ig : Immunglobulin
ISAGA : Immunsorbent Agglutination Assay İFAT : İndirek Fluoresan Antikor Testi İFN : İnterferon
İHA : İndirekt Hemaglutinasyon LAP : Lenfadenopati
PAS : Periyodik Asit Schiff
PCR : Polymerase Chain Reaction (Polimeraz Zincir Reaksiyonu)
RF : Romatoid Faktör
SF : Sabin-Feldman
VIDAS : Vitek Immuno Diagnostic Assay System VZV : Varicella Zoster Virus
WB : Western Blott
v TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 4. 1. Hamile kadınların yaşa göre dağılımı ... 31
Tablo 4. 2. Hamile kadınların yaşadığı yere göre dağılımı ... 31
Tablo 4. 3. Hamile kadınların sosyoekonomik düzeyine göre dağılımı ... 31
Tablo 4. 4. Hamile kadınların eğitim düzeyine göre dağılımı ... 32
Tablo 4. 5. Hamile kadınların Toxoplasma İHA sonuçlarına göre dağılımı ... 32
Tablo 4. 6. Hamile kadınların ELISA (IgM) sonuçlarına göre dağılımı ... 32
Tablo 4. 7. Hamile kadınların İHA ile saptanan Toxo Ab sonuçlarının yaşa göre karşılaştırılması ... 33
Tablo 4. 8. Hamile kadınların ELISA ile saptanan Toxo Ab sonuçlarının yaşa göre karşılaştırılması ... 33
Tablo 4. 9. Hamile kadınların İHA ile saptanan Toxo Ab sonuçlarının yaşanılan yere göre karşılaştırılması ... 34
Tablo 4. 10. Hamile kadınların ELISA ile saptanan Toxo Ab sonuçlarının yaşanılan yere göre karşılaştırılması ... 34
Tablo 4. 11. Hamile kadınların İHA ile saptanan Toxo Ab sonuçlarının sosyoekonomik düzeye göre karşılaştırılması ... 35
Tablo 4. 12. Hamile kadınların ELISA ile saptanan Toxo Ab sonuçlarının sosyoekonomik düzeye göre karşılaştırılması ... 36
Tablo 4. 13. Hamile kadınların İHA ile saptanan Toxo Ab sonuçlarının eğitim düzeyine göre karşılaştırılması ... 36
Tablo 4. 14. Hamile kadınların ELISA ile saptanan Toxo Ab sonuçlarının eğitim düzeyine göre karşılaştırılması ... 37
vi
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 2. 1. T. gondii takizoitinin genel görünümü (21) ... 8 Şekil 2. 2. Doku kisti ve bradizoitlerin genel görünümü (15) ... 9 Şekil 2. 3. A. Sporlanmamış ookist B. Sporlanmış ookist C. Transmission elektron mikroskobu görüntüsü (15) ... 10 Şekil 2. 4. T. gondii’nin yaşam döngüsü (35) ... 11
1 ÖZET
15-45 YAŞ HAMİLE KADINLARDA TOXOPLASMA SEROPREVALANSININ İNDİREKT HEMAGLUTİNASYON YÖNTEMİYLE ARAŞTIRILMASI
Ahmad Vadah JANOUDİ
Yüksek Lisans Tezi, Gaziantep Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Tez Danışmanı: Prof. Dr. Tekin KARSLIGİL 50 sayfa, Temmuz 2019
15-45 yaş arasındaki hamile kadınlarda Toxoplasma seroprevalansının indirekt hemaglutinasyon yöntemiyle tespit edilmesi amacıyla yapmış olduğumuz çalışma kapamında Gaziantep Üniversitesi Şahinbey Araştırma ve Uygulama Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniğine başvuran 100 kadından alınan kan örnekleri incelenmiştir. Toxoplasma pozitifliğinin tespit edilmesinde indirekt hemaglutinasyon yöntemi kullanılmıştır. Daha sonra gebelerin laboratuvar testleri araştırılmış, bulunan ELISA sonuçları ile de sonuçlarımız karşılaştırılmıştır. Çalışma sonucunda elde edilen veriler SPSS 18.0 paket programı ile analiz edilmiştir. Yapmış olduğumuz çalışmada Toxoplasma seropozitifliği indirekt hemaglutinasyon yöntemiyle %13 olarak saptanmıştır. Aynı kişilere ait dosyalar veri tabanından incelendiğinde ELISA yöntemiyle toxoplasma IgM pozitifliğinin %11 olduğu görülmüştür. Yani çalışmada İHA yöntemiyle pozitif olarak saptanan 13 hastanın 11’inin (%84.61) ELISA IgM sonuçlarının pozitif olduğu, 2 hastanın (%15.39) ise negatif olduğu görülmüştür.
Yapılan istatistiksel analizler neticesinde hem indirekt hemaglutinasyon testi hem de ELISA sonuçlarının yaşa göre anlamlı farklılık arz etmediği, bununla birlikte yaştaki artışa bağlı olarak Toxoplasma pozitifliğinin arttığı görülmüştür.
Çalışmadan elde edilen sonuçlar dikkate alındığında Toxoplasma seroprevalansının bölgemizde seroprevalansının yüksek olmadığı görülmüş, uygulanmasının kolay ve cihaz gerektirmemesi nedeniyle indirekt hemaglutinasyon yönteminin Toxoplasma tanısında her yerde rahatlıkla yapılabilir ve güvenilir bir test olduğu düşünülmüştür.
Anahtar kelimeler: Toxoplasma, İndirekt Hemaglutinasyon, Seroprevalans
2 ABSTRACT
INVESTIGATION OF TOXOPLASMA SEROPREVALENCE WITH INDIRECT HEMAGLUTINATION OF PREGNANT WOMEN IN 15-45 YEARS OLD
Ahmad Vadah JANOUDI
Master Thesis, Gaziantep University Health Sciences Institute Department of Medical Microbiology
Supervisor: Prof. Dr. Tekin KARSLIGİL 50 pages, July 2019
In order to determine the seroprevalence of Toxoplasma in pregnant women aged 15-45 years by indirect hemagglutination method, blood samples taken from 100 women who applied to Gaziantep University Şahinbey Research and Application Hospital, Department of Obstetrics and Gynecology were examined. Indirect hemagglutination method was used to determine toxoplasma positivity. Then, laboratory tests of pregnant women were searched and ELISA results were compared with our results. The data obtained from the study were analyzed with SPSS 18.0 package program. In our study, Toxoplasma seropositivity was found to be 13% by indirect hemagglutination method.
When the files belonging to the same people were examined from data, it was found that the ELISA method and the IgM positivity were 11%. As a result of our study, ELISA IgM results were positive in 11 (84.61%) of 13 patients who were found to be positive by IHA method and negative in 2 patients (15.39%). As a result of statistical analysis, it was observed that both indirect hemagglutination test and ELISA results did not show significant difference according to age, however, Toxoplasma positivity increased due to increase in age.
When the results obtained from the study were taken into consideration, seroprevalence of Toxoplasma was not high in our region. Indirect hemagglutination method was thought to be a reliable and reliable test everywhere in Toxoplasma diagnosis because it is easy to apply and does not require device.
Key words: Toxoplasma, Indirect Hemagglutination, Seroprevalence
3
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Gebelerdeki enfeksiyonlar perinatal mortalite ve morbiditenin önemli nedenleri arasında yer almaktadır. Enfeksiyon fetüste herhangi bir sorun teşkil etmeyebileceği gibi abortus, intrauterin ölüm, kongenital anomaliler, yenidoğan dönemi enfeksiyonları ve daha ileri yaşlarda da sağırlık ve siroz gibi sorunlara neden olabilir. Kongenital enfeksiyonlar doğum öncesinde annedeki enfeksiyon etkenlerinin plasenta vasıtasıyla fetüse geçmesi neticesinde oluşmaktadır. En sık karşılaşılan kongenital enfeksiyonlar TORCH grubu olarak adlandırılmakta olan Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus ve Herpes simplex’tir (1,2).
Toksoplazmoz Toxoplasma gondii’nin neden olduğu, enfekte hayvan dokularındaki kistlerin ya da çıkartılarındaki sporokistlerin oral yolla alınması sonucunda insanlara bulaşan, RES organlarında, başta kas, göz ve beyin dokusu olmak üzere pek çok dokuda kistlere neden olmasıyla ya da akut enfeksiyon tablolarıyla kendini gösteren, enfekte gebeden fetüse transplasental yolla geçerek kongenital enfeksiyon, abortus ve anomaliyle sonuçlanabilen bir enfeksiyon hastalığıdır (3,4).
Kongenital yolla bulaşan enfeksiyonlar ölü ve düşük doğumun yanı sıra doğacak olan bebeklerde körlük, koryoretinit, mikrosefali, hidrosefali, strabismus ve serebral kalsifikasyonlara yol açabilmektedir. Enfeksiyonu anneden fetüse geçişinin hamilelik sürecinde annenin enfekte olmasıyla mümkün olacağı, nadiren de olsa hamilelik döneminden 6-8 hafta önceki dönemde akut enfeksiyonu bulunan, immün sistemi sağlam bir kadının da enfeksiyonu fetüse bulaştırabileceği ifade edilmektedir. Bu sebepten ötürü de tanı yöntemleri kullanılarak akut enfeksiyonların tanısı ve fetüsün araştırılması son derece önem arz etmektedir (1,2).
Toksoplazma enfeksiyonu akut ya da kronik, semptomatik ya da asemptomatik seyredebilmektedir. Enfeksiyon büyük çocularda ya da genç erişkinlerde çoğunlukla (%90) asemptomatik seyir gösterir. Akut enfeksiyonda belirti ve semptomlar söz konusuysa da tablo çoğunlukla kısa sürmekte ve kendiliğinden ortadan kaybolmaktadır.
Akut enfeksiyon bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda ve gebelerde son derece önemlidir. Hastalığın önemli oranda asemptomatik seyre sahip olması sağlıklı
4 görülmesine karşın toksoplazmozlu gebelerin hastalığı fetüse bulaştırma ve kongenital toksoplazmoz gelişimi için önemli riskler taşıdığını göstermektedir. Bu şekildeki akut enfeksiyonların tanısı düzenli serolojik taramalarla konulabilmektedir. Hastalığın etkeni T.gondii’nin direkt gösterilmesi ya da kültürde üretilmesi son derece güç ve özel laboratuvar şartları gerektirdiğinden tanıda kolay ve pratik olan serolojik yöntemler tercih edilir (4,5).
Ülkemizde gerçekleştirilen seroprevalans çalışmalarında 40 yaş üzerinde %60 T.gondii seropozitifliği bildirilmektedir. Yalnızca gebeler üzerinde gerçekleştirilen çalışmalarda ise IgG pozitifliğinin %34-70 arasında olduğu bildirilmiş olup seropozitifliğin sıcaklık, nem, gelişmişlik düzeyi, beslenme alışkanlıkları gibi faktörlere bağlı olarak bögeler arasında farklılık arz ettiği ifade edilmiştir (1).
Bu araştırmada 15-45 yaş hamile kadınlarda toxoplasma seroprevalansının indirekt hemaglutinasyon yöntemiyle araştırılmış bulgular kişilerin daha önce yapılmış ELISA testleriyle karşılaştırılmıştır.
5
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Toxoplasma Enfeksiyonu
2.1.1. Tarihçe ve Sınıflandırma
Toxoplasma gondii ilk kez Nicole ve Manceaux tarafından Kuzey Afrika’daki bir kemirgen türü olan Ctenodactylus gundi’den 1908 yılında izole edilmiştir (6,7). Janku tarafından 1923’te Prag’da 11 aylık bebekte ilk insan vakası (oküler toksoplazmos) gösterilmiştir. Wolf ve Cowen tarafından 1937 yılında intrauterin bulaş ve yenidoğan ensefalite neden olduğu bildirilmiştir. 1939 yılında Sabin hayvanlarda tespit edilen enfeksiyonların sadece bir türle (T.gondii) oluştuğunu bildirmiştir. Pinkerton ve Weinmann 1940 yılında erişkinlerde ölümcül seyir gösterebildiğini bildirmişlerdir.
Sabin ve Feldman 1949 yılında toksoplazmoz erken sanısı için bu parazit için duyarlı ve spesifik olan dye-test’i uygulamaya başlamışlardır. Eyles ve Summers 1953 yılında toksoplazmoz tedavisinde sülfodiazine ile pyrimethamine arasında sinerjizim olduğunu bildirmişlerdir. Beverley 1959 yılında farelerde yineleyen kongenital bulaş olduğunu bildirmiştir. 1960 yılında Jacobs, Remington ve Melton enfekte hayvan etinin toksoplazmozda bulaş faktörlerinden olabileceği ifade etmişlerdir. Frenkel ve arkadaşları 1970 yılında son konağın kedigiller olduğunu bildirmişlerdir. Geçmiş dönemlerde insan enfeksiyonuna neden olarak pek çok kez gösterilmiş olmasına karşın 1968 yılında maligniteli insanlarda Vietzke tarafından yaşamı tehdit eden bir enfeksiyon etkeni olarak tanımlanmıştır (8,9).
Ülkemizde ise toksoplazmoz ilk olarak Akçay, Pamukçu ve Baran tarafından 1950 yılında köpekte tespit edilmiş olup ilk insan enfeksiyonu ise Unat ve arkadaşları tarafından 1953 yılında tanımlanmıştır (10).
Parazitin sınıflandırmadaki yeri şu şekildedir (11):
Regnum: Protista (Eukaryota) Phylum: Protozoa (Amoebozoa)
Subphylum: Apicomplexa (Apicomplexa) Classis: Sporozoa (Coccidea)
6 Subclassis: Coccidia
Ordo: Eucoccidiida (Eimeriidae) Subordo: Eimeriina
Familia: Sarcocystidae (Toxoplasmatidae) Genus: Toxoplasma
Species: Toxoplasma gondii 2.1.2. Morfolojisi
T. gondii’nin hayat siklusunda üç değişik form görülür (12):
1) Takizoitler: Grup halinde veya tek olarak periton sıvısı ve kan yaymalarında görülebilirler.
2) Bradizoitler: Doku kistlerinde grup halinde görülürler.
3) Ookistler: Sadece kedi dışkısında bulunurlar.
Tek bir Toxoplasma türü olmasına rağmen, suşlar arasında virülans farklılıkları görülür (12). T. gondii’nin başlıca üç etkili genotipi bulunur (tip 1, tip 2, tip 3). Bu genotipler insanda değişik patojenite ve prevalans gösterirler. Tip 2, konjenital toksoplazmozis meydana getirerek insanda en sık hastalık oluşturan tiptir. Tip 1 ise en virulan olandır.
Her formdaki toksoplazmozis tablolarına neden olabilmektedir. Tip 3 ise, insanlarda nadir görülürken hayvanlarda en sık etkendir ve fenotipik olarak değişkenlik gösterir (13,14).
2.1.2.1. Takizoitler
Takizoitler Frenkel tarafından ara konak hücrelerinde ve son konağın barsak epiteli dışındaki hücrelerde tespit edilmiştir. Takizoitler aynı zamanda trofozoit olarak da tanımlanmaktadır. Endodiyozoitler veya endozoitler gibi sinonim adları da bulunmaktadır (15).
Takizoitler sıklıkla yarım ay veya hilal şeklinde 2-6 μm boyutlarında, ön ucu sivri (konoidal), arka ucu yuvarlak yapılardır. Takizoitler çeşitli organeller ve yapılar
7 içermektedirler; inklüzyon cisimcikleri, apikal halka, polar halka, konoid, roptriler, mikronemler, mikroporlar, mitokondri, subpellikülar mikrotübüller, golgi kompleksi, ribozomlar, granüllü ve düz endoplazmik retikulum, nukleus ve yoğun granüller içermektedirler. Nukleus hücrenin ortasında bulunmakta, kromatin yığınları ve merkezde bulunan nukleolus içermektedir (16).
Takizoitler mikrotübüller aracılığıyla kayarak, kasılarak ve rotasyonla hareket edebilmektedirler. Silia, flagella veya pseudopod gibi hareket elemanları bulunmamaktadır. Hücre pelikülü üç farklı membran içerir. Pelikül altında T. gondii’nin vücudunu kapsayan 22 tane mikrotübülün, takizoit yüzeyindeki kesitlerde pürüzlü görüntüsünün nedeni ve aynı zamanda harekette etkili olduğu düşünülmektedir.
Parazitin ön uç kısmında konoid yapı yer almaktadır. Bu yapı parazitin rotasyonunda, eğilmesinde, uzamasında ve geri çekilmesinde görev yapmaktadır. Bu hareketler takizoitin hücre içine girmesinde çok önemlidir. Rhoptriler, parazitin konak hücreye penetrasyonunda rol almasının yanında sekresyonda da etkilidir. Salgıları proteolitik enzimler içermektedir. Dense body (yoğun cisimcik) isimli yapıların ise yüksek immünolojik özellik gösterdiği belirtilmiştir. Mikropor pelikülün dış zarının içeriye kıvrılmasıyla oluşan sitostom gibi yapıdır (16).
Takizoitler endodiyojeni ile konak hücrenin içinde aseksüel olarak çoğalmaktadır.
Wright veya Giemsa boyaları ile iyi boyanırlar. Kuruluk, aşırı sıcak ve soğuğa, mide asidine dayanıksızdır. Eritrositler dışında tüm hücreleri infekte edebilir. Optimal 37- 38°C’de ürerler. Her 4-6 saatte bir bölünerek sitoplazmada endodiyojeni ile çoğalırlar.
Trofozoit sayısı 64-128 olduğunda konak hücreyi eriterek komşu hücreleri enfekte ederler (16,17,18).
İnsan burun, vajen, göz salgılarından, süt, tükrük, idrar, seminal sıvı ve dışkısından trofozoitler izole edilmiştir (19). Trofozoitler tükürükte 5 gün, sütte 6 gün, gözyaşında 4 gün, idrarda 7 gün canlı kalırlar. On trofozoitin normal mukozadan girmesi enfeksiyonun başlaması için yeterli olmaktadır (17, 20, 21). Toksoplazma takizoit yapısı Şekil 2.1’e gösterilmiştir.
8 Şekil 2. 1. T. gondii takizoitinin genel görünümü (15)
2.1.2.2. Bradizoitler (Doku Kistleri)
Frenkel, doku kisti içinde yavaş hareket eden organizmalara (brady=yavaş, Yunanca) bradizoit adını vermiştir. Bradizoitlere aynı zamanda sistozoit de denilmektedir (22).
Bradizoitler yapıca takizoitlerle az farklılık gösterir. Bradizoitlerin nukleusu arka uçlarının ortasında iken takizoitlerde ortada yer alır, bradizoitler takizoitlerden daha ince ve uzundur, bradizoitler proteolitik enzimlerce yıkıma trofozoitlerden daha dirençlidir (23). Doku kistleri çeşitli büyüklüktedir; yuvarlak veya oval olup 10-200 μm boyutlarındadır ve bu kistler içinde sayısı 3000’e varan bradizoitler bulunabilmektedir (24). Doku kistleri daha çok nöral ve müsküler dokulara (beyin, göz, iskelet ve kardiak kaslar) yerleşir. Nadiren visseral organlarda da bulunmaktadır (25). Kist duvarı ince ve elastiktir (<0,5μm) ve binlerce hilal görünümlü bradizoit içermektedir. Yaklaşık herbiri 1,5-7μm boyutlarındadır. Doku kisti konak hücre sitoplazmasının içinde gelişmektedir.
Parazitin bu formu enfeksiyonun kronik aşaması ve bulaşmasıyla sıkı ilişkilidir. Kist içerisinde parazit canlılığını korur ve endodiyogeniyle üreyebilir. Ancak üreme hızı oldukça yavaştır (24). Bradizoitler, PAS (periyodik asit schiff), Wright, Giemsa boyaları ile kist çeperi ise methenamine gümüş ve immunoperoksidaz boyaları ile iyi
9 boyanır (25,26). Kistler; kuruluğa, dondurup çözmeye ve 66 C° üzerindeki sıcaklığa duyarlı olup, 4°C’de 2 ay kadar canlılığını koruduğu halde, -20 C°’de 18–24 saatte ölmektedir (27). Şekil 2.2’de içi bradizoitlerle dolu duvar yapısı belirgin bir doku kisti görülmektedir.
Şekil 2. 2. Doku kisti ve bradizoitlerin genel görünümü (15) 2.1.2.3. Ookistler
Parazitin sadece kedigiller familyasında bulunan formu 10×12 μm boyutlarında, oval şekilli olup kalın ve dayanıklı duvara sahiptir (28). İnfektivite için ookistin sporulasyonu gereklidir. Sporulasyon ile oluşan ookistler kedi dışkısı ile dış ortama çıktığında henüz infeksiyöz değildir. Uygun ısı ve nem varlığında olgunlaşarak infeksiyöz hale gelir. Sporulasyon 24°C’de iki-üç günde, 15°C’de sekiz günde, 11°C’de ondört-yirmidört günde oluşur, 4°C’nin altında ve 37°C üstünde ise sporulasyon gerçekleşememektedir (28,29). Ookist içerisinde her bir dört sporozoit içeren iki sporkist bulunmaktadır. Nemli toprakta olgun ookistler 18 ay süreyle canlı kalabilmektedir. Parazitin doğadaki evrimi vertebralılarla kedigiller arasında gelişir (30). Ookistlerin çevre koşullarına oldukça dayanıklı olduğu; asit, alkali ve laboratuarda kullanılan deterjanlardan etkilenmedikleri, %10’luk amonyum hidrokloridle 10 dakikada, 55°C’den yüksek ısılarda 30 dakikada öldükleri belirlenmiştir (15,31). Şekil 2.3’de ookist ve ookist içinde oluşan sporlar görülmektedir.
10 Şekil 2. 3. A. Sporlanmamış ookist B. Sporlanmış ookist C. Transmission elektron mikroskobu görüntüsü (15)
2.1.3. Yaşam Döngüsü
Parazitin doğadaki evrimi vertebralılarla kedigiller arasında gelişir (18,32). T.gondii’nin yaşam döngüsünde; seksüel ve aseksüel olmak üzere iki farklı çoğalma dönemi vardır.
Seksüel çoğalma son konağı olan kedi ve kedigillerde görülür. Yavru kediler dışında herhangi bir hastalık ya da semptom görülmez. Kediler, T. gondii kistlerini sindirim yoluyla aldıklarında, parazit ince bağırsak epitel hücrelerine girmekte ve şizogonik (aseksüel) çoğalma sonucunda merozoitler oluşmaktadır. Daha sonra merozoitler gametogenez ile mikro ve makrogametositleri oluşturmaktadırlar. Erkek hücresi mikrogamet dişi hücresi makrogameti döller; bunun sonucunda önce zigot daha sonra da ookist oluşmaktadır (33). Ookistler ilk atıldığı dönemde olgunlaşmamıştır, dış ortama bağlı olarak 1– 5 günde olgunlaşırlar. Ookist içerisinde bu esnada iki sporoblast oluşur. Bunlar daha sonra sporokiste dönüşürler. Sonrasında ise her bir sporokistin içerisinde dört adet sporozoit meydana gelir. İçerisinde sporozoit oluşan olgun ookistler uygun ısı ve nemde bir yıldan daha uzun süre enfeksiyöz şekilde kalırlar (18,33).
11 Ookistler kediler veya ara konak olarak kuşlar, kemirgenler ve memelilerin yüzlerce türünü enfekte edebilir. Ookistler ağız yoluyla alındığında, ookist çeperi midede parçalanmakta, sporokist çeperi ise duodenumda eriyerek sporozoitler serbest kalmaktadır. Serbest kalan sporozoitler konak hücrelerine girmekte ve takizoitlere dönüşüp, endodiyojeni ile çoğalmaya başlamaktadırlar (34). Ara konaklarda takizoitlerin yayılımı sırasında plasenta yoluyla fetusa geçiş olabilmektedir. Doku kistleri açılarak bradizoitler serbestleşir. Takizoit, bradizoit ve sporozoitler bağırsak epitel hücrelerine yerleşip ilk üremelerini gerçekleştirirler. Böylece infeksiyonu lenf düğümlerine ve diğer organlara yayarlar, bu dönem hastalığın akut dönemidir. Daha sonra buradan tüm vücuda kan ve lenf yoluyla yayılarak başta beyin ve göz olmak üzere sinir hücrelerine girerek çoğalırlar ve sonunda doku kistlerini oluştururlar. Bu dönem hastalığın kronik dönemini oluşturur. Kediler olgun ookist veya doku kisti içeren etleri sindirim yoluyla aldıklarında parazitin doğal yaşam döngüsü tamamlanmış olur (28).
T.gondii’nin yaşam döngüsü Şekil 2.4’te gösterilmiştir.
Şekil 2. 4. T. gondii’nin yaşam döngüsü (35)
12 2.1.4. Epidemiyoloji
2.3.4. Epidemiyoloji
İnsanlarda dahil olmak üzere bütün kuşları ve tüm memelileri enfekte edebilen T.gondii dünyada yaygın bir şekilde bulunan zorunlu hücre içi parazitlerdir. Prevalansı yaşayış şekli, kedi besleme durumu, yeme alışkanlıkları ve coğrafi konuma göre farklılık arz eder. Kuzey yarımkürede bulunan ülkelerdeki kişilerin %10’unun, Akdeniz ve tropikal bölgelerdekilerin %50’den fazlasının T.gondii ile enfekte olduğu düşünülmektedir (36).
Seropozitiflik insidansının insanlarda yaşa bağlı olarak arttığı, genel olarak kadınlarda seropozitifliğin erkeklere göre fazla olduğu, bunun nedeninin kadınların yemek yaparken çiğ et ve sebzelerle karşılaşmasına bağlı olduğu belirtilmektedir. Bunların yanı sıra mezbahalarda çalışanlarda ise enfeksiyon riskinin yüksek olabileceği belirtilmektedir (37,38).
Başlangıçtaki akut enfeksiyon sonrasında immün sistem etkin olunca parazit latent döneme geçer. Beslenme alışkanlığı ve kedi ile olan temasa bağlı bir şekilde toplumun
%80’i enfekte olabilir. T.gondii ile latent enfeksiyon, insanlarda görülen en çok yaygın olan enfeksiyon olmasına rağmen, sıklıkla konjenital bulaşması haricinde asemptomatiktir. Latent enfeksiyonların kemirgenlerde davranış değişikliğine neden olabildiği bildirilmiştir (39). İmmün sistemi zayıf bireylerde parazit hızlı bir şekilde yayılarak, şiddetli hastalık tablosuna ve ensefalite neden olabilir. Konjenital toksoplazmozis riskinin azaltılması için gerekli tedbirlerin alınması önemlidir. Ayrıca immün sistemi zayıf olan hastalarda toksoplazmozis taramasının önemi belirtilmektedir (40,41,42).
Hamilelik döneminde geçirilen primer enfeksiyonlar fetusta zekâ geriliğine, körlüğe, nöbet gelişimine ve ölüme neden olabilmektedir. Yurt dışında T.gondii seroprevalansının araştırıldığı çalışmalara göre ülkemizde T.gondii prevalansı yüksek bulunmuştur. T.gondii Brezilya, Türkiye, Fransa ve Güney Amerika’dayaygın olup, özellikle de sosyoekonomik olarak kötü koşullarda yaşayan kişilerde hastalığın prevalans daha yüksektir. Grup C bildirimi zorunlu hastalıklar içinde bulunan toksoplazmozis, çocukların parazitle kontamine toprakla oynamaya başladığı ilk zamanlarda serolojik olarak saptanmaya başlanmaktadır. Toplumda tespit edilen T.gondii seroprevalansı bölgelere, yüksek riskli gruplara göre değişiklik göstermekte,
13 yaş arttıkça ve sosyoekonomik koşullar düştükçe seroprevalansta artış saptanmaktadır.
Toksoplazmozis prevalansı, beslenme alışkanlığı, yaş, kırsal ya da kentsel yaşam gibi çeşitli faktörlerle ilişkilidir (43).
2.1.5. Patogenez ve İmmünite
Besinlerin içindeki doku kistleri veya ookistler yutulduktan sonra ince barsak lümenine açılır. Salınan bradizoitler ilk olarak intestinal doku yüzeyini enfekte etmekte olup burada ilk üreme gerçekleşir. Daha sonra trofozoitler dolaşıma geçip bütün vücuda yayılır. T.gondii tüm hücreleri enfekte etmekte ve hücre invazyonunu aktif bir şekilde gerçekleştirmektedir (44). Makrofajların trofozoitlerle invazyonu sonrasında, içinde paraziti bulunduran vakuol, lizozomal füzyon ve bunların sonucunda da gelişen asidifikasyon önlenerek parazitin fagosite edilmesini engeller. Böylece makrofajların öldürücü etkisinden kurtulmuş olur (44). Hücre içine giren organizmalar her 4-6saatte bölünerek çoğalır, sayıları 64-128’ye ulaştığında ise hücreyi parçalayıp serbestleşirler.
Açığa çıkan trofozoitler, komşu hücrelere saldırırlar, lenfatikler ve kan dolaşımıyla farklı dokulara yayılabilirler ve bradizoitleri oluşturan doku kistlerini oluşturabilirler.
Trofozoitlerin hücrelere invazyonlarının sonucu olarak doku hasarı oluşur. Trofozoitler tarafından invazyona uğrayan mononükleer hücreler dalak tarafından yakalanır, dalakta yaygın üreme odakları meydana gelir ve sonrasında pulpada konjesyon gelişmesine bağlı olarak dalak büyür. Lenf nodlarında büyüme olur, ancak süpürasyon olmaz. Lenf nodlarından yapılan biyopsilerin histolojik incelemelerinde, hiperplazi ile birlikte germinal merkezlerin kenarlarında düzensiz epiteloid histiositler ve sinüslerin monosit hücreli fokal distansiyonu, toksoplazmozise spesifik özellik gösterir. Bu inceleme ile etken görülebilir. Trofozoitlerin proliferasyonu, çoğunlukla yerleştikleri hücrenin ölümü ile sonlanır ve daha sonra mononükleer hücre infiltrasyonuyla çevrili nekroz odakları gelişir. Hümoral yanıt ve hücresel bağışıklığın gelişimi, akut gelişen enfeksiyonun gerilemesine ve parazitlerin bir çoğunun harap olmasına neden olurlar. Bir takım trofozoit, membranla kaplanmış kistler içerisinde toplanır. İnaktif olmasına rağmen bu kistler içinde aylar ve hatta yıllarca hayatlarını sürdürebilirler. Genellikle bu kistler bütünlüklerini kaybeder ve hyalin skar dokusu içinde inaktif hale geçerler Enfeksiyon, öncelikle immün sistemi zayıf olan veya normal sağlıklı olan kişilerde ilerleyebilir;
pnömoni, miyokardit veya nekrotizan ensefalit gibi ölümcül tablolara ilerleyebilir.
Enfeksiyonun kendisine özgü diğer yönü ise doku kistlerinin rüptüre olması veya
14 monosit ve makrofajlar içinde canlı olan etkenlerin tekrarlayan parazitemilere ve enfeksiyonun kronik hale gelmesine sebep olabilmesidir. Çoğu kronik enfeksiyonun reaktivasyonu şeklindedir. Bu klinik immün sistemi zayıf olan kişilerde kolay açıklanabilirse de sağlıklı olan kişilerde patogenetik mekanizma tamamı ile açıklanamamıştır. Çok büyük ihtimalle hücresel bağışıklığın geçici baskılanmasından ya da parazitin, interferon (İFN) varlığında bile astrositlerin içinde yaşamını sürdürmesinden kaynaklanabilir (44). T.gondii enfeksiyonunda gelişen humoral cevabında parazitin farklı antijenlerine karşı IgG, Immünglobulin A (IgA), Immünglobulin M (IgM) ve Immünglobulin E (IgE) yapısında antikorlar meydana gelir ve antikorlar komplemanla birleşerek hücre dışında bulunan trofozoitleri parçalarlar.
Fakat hücre içine yerleşen parazitle mücadelede etkisizdirler. Bu durum ağır kombine immün yetmezliği (Severe Combined Immunodeficiency-SCID) olan farelerde, trofozoit inokülasyonu sonrasında verilen antikorların, hayvanı koruyamaması ile gösterilmiştir. İntrasellüler yerleşimde olan parazit ile mücadelede asıl görev hücresel bağışıklıktadır. CD4 ve CD8 T lenfositler, doğal öldürücü hücreler, makrofajlar ve lenfokinle aktive olmuş öldürücü hücrelerle birlikte hareket edip koruyucu mekanizmaları oluştururlar (27). CD8 T lenfositler parazitleile enfekte olan hücrelere karşı öldürücü etki gösterirler ve sitokin salınmasında rol oynarlar. Sitokinlerden interferon gama (IFN-γ), İnterlökin 12 (IL 12), İnterlökin 2 (IL 2) T.gondii’ye karşı konak savunmasında etkin rol oynarlar. CD4 T lenfositler etkene karşı gelişen hücresel ve humoral savunmadan sorumludurlar (45). Trofozoitlerin ölümü ile bunların bradizoitlere dönüşmesine de neden olur. Bunun sonucu olarak T hücre aracılığı ile olan immünite oluşmadan önce trofozoit replikasyonu sınırlandırılmış olmaktadır. Bunlara karşılık, IFN-γ ve İnterlökin 6’nın (IL 6) makrofajlar üzerinde aktive edici etkisini engeller, bu sayede trofozoitlerin replikasyonunu arttırır, IL 10 ise direkt makrofajların aktivasyonunu önler ve T.gondii’ye karşı oluşan konak savunma mekanizmaları üzerinde negatif etki gösterir (44). Sonuç olarak, immün sistem üzerindeki tüm bu olaylar sonucu, immün sistemi sağlam olan kişilerde bile toksoplazmozun akut döneminde, T lenfosit alt gruplarında sayısal ve fonksiyonel değişiklikler olabilir ve T.gondii’ye karşı spesifik hücresel bağışıklıkta, CD4/CD8 oranı tersine döner ve geçici baskılanma ortaya çıkabilmektedir. Bu baskılanma uzun sürebilir. İnsan toksoplazmozunda prognozu belirleyen en önemli faktör, bu iki sitokin grubu arasındaki dengedir. Buna göre Tip 1 sitokin (IFNγ, IL 12, Tümör nekrozis faktörα (TNF α)) cevabının zayıf olması, kontrolsüz parazitlerin üremesi sonucu veya abartılı Tip 1
15 sitokin cevabı sonucunda sitokin aracılıklı patolojilere bağlı olarak ölüm gelişebilir.
Sitokinlerden IL 4, IL 6, IL 10 ise bağışık yanıta olumsuz katkıda bulunarak enfeksiyonun ağır seyretmesine neden olur. HIV son dönem hastaları ve diğer immün sistemi zayıf kişilerde mevcut doku kistlerinin rüptüre olması sonucunda latent enfeksiyonun reaktivasyonu meydana gelebilir, lokalya da hematojen yayılımla toksoplazmik ensefalit, akciğer veya göz toksoplazmozu gelişebilir. Diğer fırsatçı patojenlerin koenfeksiyonu reaktivasyonu kolaylaştırır (44).
2.1.6. Klinik
T.gondii enfeksiyonlarına karşı etkili bir direnç mekanizması bulunmamaktadır.
Toksoplazma enfeksiyonu cinsiyet farkı gözetmesizin farklı yaş gruplarında görülebilir ve çeşitli klinik tablolara neden olabilir. Konağın savunma sisteminin durumu enfeksiyonun sonucunu belirlemektedir. İmmün sistemi sağlam bireylerde, çoğunlukla semptomlar görülmezken, immünsupresif kişilerde ölüme sonuçlanabilen ciddi tablolar gelişebilmektedir (46).
Toksoplazma enfeksiyonu 4 farklı tablo oluşturabilmektedir (46):
1) İmmün sistemi sağlam kişilerde oluşan toksoplazmozis 2) İmmün yetmezlikli kişilerde oluşan toksoplazmozis 3) Oküler toksoplazmozis
4) Konjenital toksoplazmozis
2.1.6.1. İmmün Sistemi Sağlam Kişilerde Oluşan Toksoplazmozis
Toksoplazmozis immünkompetan kişilerin %90’ında klinik belirti olmaksızın seyreder.
Bu hastalarda toksoplazmozisle ilişkili bulgular görülmez. Hafif belirti görülen %10-20 civarındaki olgularda herhangi bir tedavi gerektirmemektedir. En çok görülen hastalık lenfadenopati (LAP) olup olguların % 90’ında ve bütün lenf nodlarında görülür. LAP bulunan lenf nodlarının çapı çoğunlukla 3 cm’yi bulmamakta ve farklı yoğunlukta olmaktadır. Çoğu zaman bir ya da bir buçuk ayda ufalırlar. Bunun yanında akut aşama sonrası organ yayılımı ile kronikleşip latent seyir gösterebilir. Olguların çoğunda ateş, yorgunluk, gece terlemesi, boğaz ağrısı ve grip benzeri bulgular görülür. Bazen
16 hepatomegali, splenomegali ve koryoretinit gibi semptomlar da görülebilir. Akut enfeksiyonlarda bazen makülopapüler döküntüler, pnömoni ile birlikte ölümle sonuçlanabilen ağır tablolar gelişebilir. Miyokardit, perikardit, hepatit, polimiyozit gibi durumların oluştuğu bulgular da bildirilmiştir. Sık rastlanmasa da bazı immünkompetan görünümlü kişilerde, akut meningoensefalit meydana gelebilir ve ölümcül olabilir.
Ölümcül olmadığında, kalıcı beyin hasarı görülmesi yanısıra beyinde hiçbir hasar oluşmadan düzelen durumlar da belirtilmiştir. Bu iyileşmelerde erken tanı ve tedavi çok büyük önem taşımaktadır (33,47). Toksoplazmik LAP ile Hodgkin hastalığı ve lenfomada benzerliklerden dolayı tanı konulurken dikkat edilmelidir. Toksoplazmozisin klinik açıdan anlamlı LAP vakalarının sadece %3-7’sinden sorumlu olduğu dikkate alınarak LAP etyolojisinde ilk sıralarda düşünülmemesi gerekir. Tanıda aynı zamanda düşünülmesi gerekli olan diğer bazı hastalıklar şu şekildedir; enfeksiyöz mononükleoz, CMV mononükleoz, sarkoidoz, kedi tırmığı hastalığı, tübeküloz, metastatik karsinomlar, lösemi (48).
2.1.6.2. İmmün Yetmezliği Olan Bireylerde Oluşan Toksoplazmozis
İmmünsupresif bireylerde AIDS hastaları başta olmak üzere toksoplazmozis ölümcül bir tabloya neden olabilir. Toksoplazma AIDS’li hastalarda çoğunlukla beyin, akciğer ve gözde enfeksiyon yapar ve ensefalit geliştirir. Bunun dışında, organ transplantasyonu, kemik iliği nakli gibi durumlarda bağışıklık sisteminin zayıflamasına neden olduğundan toksoplazmozis bu bireylerde ciddi komplikasyonlara neden olmaktadır. Kalp ve böbrek transplantasyonu yapılan bazı vakalarda toksoplazmozis enfeksiyonu bulunan donörlerden seronegatif alıcıya verilen organla da bulaş olmakta ve ensefalite neden olmaktadır. Ensefalit, immunsupresif hastalarda en sık rastlanan patolojik bozukluktur.
Halsizlik, duyu kaybı, davranış bozukluğu, psikiyatrik sendromlar, menenjit belirtileri ensefalitte görülebilir. Bunların yanısıra yenidoğanlarda, retiküloendotelyal sistem hastalığı ve kompleman noksanlığı olanlarda ciddi enfeksiyonlar oluşmasına neden olur.
Gizli seyreden enfeksiyonların aktif hale dönüşmesi de immünsupresif hastalarda akut enfeksiyon kadar tehlikelidir (47,48). Özellikle AIDS hastaları ve kemik iliği transplantasyon durumlarında çoğunlukla latent enfeksiyonun aktifleşmesiyle akciğerde toksoplazmozis görülmektedir. Yalnız hastalıkla benzer görüntü sergileyen Pneumocystis carinii pnömonisi, M.tuberculosis, C.neoformans, C.immitis ve
17 H.capsulatum, CMV retiniti, sifiliz, HSV, VZV ve mantar enfeksiyonları enfeksiyonları birbirine karıştırılmamalı, dikkat edilmelidir (47,49).
2.1.6.3. Oküler Toksoplazmozis
Doğumun ardından edinsel ya da konjenital olarak gelişebilir. Koryoretinit oluşmasında en mühim etkendir. Akut toksoplazmozis durumunda koryoretinit sebebiyle görme bozukluğu, ağrı ve göz sulanması gibi durumlar oluşabilir. 20-30 yaş aralığı koryoretinitin en fazla oranda görüldüğü dönemdir ve yaşla birlikte artış olduğu belirtilmiştir. Koryoretinit, edinsel yolla bulaştığı durumlarda genelde tek gözde görülür. T. gondii’nin transplasental yolla bulaşması sonucunda ise iki gözde de görülür.
Tanıda koryoretinitin posterior üveit, verem, sifiliz ve lepra ile benzerlik gösterdiği dikkatten kaçmamalıdır (33,48).
2.1.6.4. Konjenital Toksoplazmozis
T. gondii’nin anneden fetüse transplasental geçişiyle meydana gelir. İmmünsupresyon ve annenin gebelik esnasında enfekte olması fetüste toksoplazmozis gelişmesinde etkilidir. Gebeliğin ilk 3 ayında meydana gelen toksoplazmozisin fetüste görülme ihtimali %10-25’tir. Bu oran üçüncü altıncı aylar arası %30-54, altıncı dokuzuncu aylar arasında %60-65’e çıkmaktadır. Burdan da anlaşılacağı gibi gebelik ilerledikçe hastalık oluşumu ve gelişme hızında artış olur. Anne tedavi olursa konjenital toksoplazmozis gelişme oranı azalmakta, tedavi olmadığında ise başta semptom görülmese bile sonradan gelişen epilepsi, gelişim bozukluğu ve koryoretinit görülebilmektedir. Ayrıca ölü doğum, erken doğum ve düşüklere neden olmaktadır. Doğumdan sonra bebekte enfeksiyonun oluşturduğu hidrosefali, pnömoni, kusma, sarılık, kansızlık, lenfadenopati, duymama gibi durumlar görülebilir. Tanı konulurken CMV, sifiliz ve rubella enfeksiyonları da dikkate alınmalıdır (33,48,49).
2.1.7. Tanı
Toksoplazmozis tanısında oluşan klinik belirtiler, toksoplazmozise özgü değildir.
Bundan dolayı, oluşan her vaka için farklı tanı yöntemlerine ve yorumlamalara gereksinim duyulur (50). Tanı ile ilgili çeşitli sorunlar oluşabilmekte, özellikle gebelikte oluşan akut enfeksiyonun tanımlanmasında bu sorunlar sıklıkla görülmektedir.
Toksoplazmozisin tanısı için yapılan direkt yöntemlerde T.gondii’nin görülmesi ve izole
18 edilmesi gereklidir. İndirekt yöntemlerde ise T.gondii’ye karşı savunmada meydana gelen antikorların tespiti yapılır. Tanı için kullanılabilecek klinik örnekler: amniotik sıvı, bronkoalveolar lavaj sıvısı, kan, kemik iliği aspiratı, serebrospinal sıvı, lenf düğümleri, bademcik ve çizgili kas biyopsileri ile yeni doğan infeksiyonlarında ventriküler sıvı örnekleridir. İmmünkompetan hastalarda toksoplazmoz tanısı için çoğu zaman indirekt tanı yöntemleri kullanılır. İmmünsupresyon durumunda ise genelde direkt tanı yöntemleri tercih edilir (33).
2.1.7.1. Direkt Tanı Yöntemleri
a) Toxoplasma izolasyonu: Hastanın doku örneklerinde veya kan, idrar gibi vücut sıvısı örneklerinde T. gondii’nin görülmesiyle akut enfeksiyon tanısı konulur.
Toxoplasma izolasyonunda, fare intra-peritonal olarak hasta materyaliyle inoküle edildikten 6-7 gün kadar sonra peritoneal yıkantı sıvısında takizoitler görülür. Takizoit görülmüyorsa 6-8 hafta kadar sonra beyin gibi organlarda doku kistleri oluşumuna bakılır yahut serolojik olarak farede enfeksiyon varlığı araştırılır. Duyarlılığı daha düşük olmakla beraber hücre kültür ortamı kullanılarak da izolasyon işlemi yapılabilmektedir (33,47,48,49).
b) Histolojik tanı: Hematoksilen eozin, giemsa, peroksidaz anti peroksidaz gibi yöntemlerle boyanan preparatlarda son derece ince duvara sahip olan kistler içerisinde bradizoit formlar gözlenir. Doku kistinde çok sayıda bradizoit varsa normaldeki virgül görünümü nokta şeklinde olabilir. Yaygın enfeksiyonda, periferik kandan hazırlanan boyalı preparatta takizoitler görülebilir (51).
c) Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR): PCR, DNA polimeraz enzimi aracılığıyla nükleik asit parçasının invitro koşullarda arka arkaya sentez edilmesidir. Serolojie alternatif yöntemlerden birisidir. Yaygın, göz ve konjenital toksoplazmozisde dokularda ve vücut sıvılarında T. gondii DNA’sı saptanması esasına dayanan başarılı bir tanı yöntemidir. Özellikle AIDS hastalarının beyin dokusu, BOS, BAL (bronkoalveolar lavaj) sıvısı ve kanda PCR tekniği ile erken dönemde T. gondii tespit edilebilir. Bu yöntemde az sayıdaki nükleik asit miktarının çoğaltılıp parazitin daha kolay tespit edilmesi amaçlanmaktadır. Yalancı pozitif sonucu önlemek için aynı örneklerde PCR en az iki kez tekrarlanmalıdır. PCR hızlı tanı sağlayabilme, materyallerde mikrogram düzeyindeki DNA miktarlarını saptayabilme özelliği taşımaktadır (52). Amniotik sıvıda
19 Toxoplasma tanısında PCR tekniğinin sensitif olduğu ve konjenital toksoplazma tanısında efektif bir araç olduğu gösterilmiştir. PCR incelemesi beyin omurilik sıvısı (BOS), kan, vitreöz ve aköz sıvı ve bronkoalveolar lavaj (BAL) sıvısında yapılmaktadır.
Son dönemlerde PCR yöntemleri arasında umut vadeden gerçek zamanlı PCR tekniği toksoplazmoz tanısında da kullanılmaya başlanmıştır. Bu teknik nükleik asit amplifikasyonuyla eş zamanlı olarak artış kaydeden floresan sinyalinin ölçümüyle kantitatif sonuç alınabilen bir tekniktir. Ayrıca hızlı tanı sağlaması ve tüpler açılmadan testin tamamlanması gibi nedenlerden ötürü kontaminasyon riskini düşüren, yanlış pozitif sonuçların ortaya çıkmasını engelleyen bir tekniktir (53).
2.1.7.2. İndirek Tanı Yöntemleri
Toksoplazmozis tanısı spesifik antikorların serolojik testlerle gösterilmesiyle konulmaktadır. Toksoplazmoziste serolojik sonuçların iyi değerlendirilebilmesi için enfeksiyon süresince antikor cevaplarının iyi bilinmesi gerekmektedir. Akut enfeksiyon geçiren bir kişinin kanında ilk görülen antikor IgM tipindedir. IgM birinci haftanın sonunda ortaya çıkar. IgM tipi antikorlar 2-3 hafta sonra kanda en yüksek titreye ulaşır ve azalmaya başlar. Bu azalma 6-8 ay sürebilir. IgG tipi Toxoplasma antikorları akut bir enfeksiyonun birinci ayının sonlarında görülmeye başlar, 6-8 hafta içinde en yüksek titreye ulaşır. Bu yüksek düzeylerde 6-8 ay seyrederek, 12-18 ay içinde düşük düzeylere iner. Belirtilen bu süreler ve titreler bireysel immünite farklılıklarına göre değişebilmektedir. Bu nedenle böyle durumlarda Toxoplasma antijeni aranması ve izolasyonu yönünde çalışmalar yapılır (4).
A) Antikor Gösterilmesi
a) Sabin-Feldman Boya Testi (Dye-test): Sabin ve Feldman tarafından 1948’te serolojik bir boya testi olarak tanımlanmıştır (54). Son derece hassas ve spesifik bir yöntem olan Sabin-Feldman testi (SF), halen “altın standart” olarak görülmektedir. Bu test takizoitlerin Toxoplasma antikorları ve kompleman varlığında lizisine dayanır.
Tüpte ya da mikroplakta yapılabilir. Seyreltilen hasta serumları, aktivatör serum varlığında 37°C’de inkübe edilir. Takizoitlerin %50’sinin canlılığını kaybettiği dilüsyon, son dilüsyon olarak kabul edilir. Takizoitlerin canlılıkları, faz kontrast mikroskopta incelenir veya metilen mavisi ile boyanarak görülür. Seri sulandırmalar yapılarak serumun titresi, boyayı alanlarla almayanların sayısına göre belirlenir. Pozitif
20 sonuçlarda, parazit ile karşılaşıldığı anlaşılır. Canlı mikroorganizma gerektirmesi ve referans laboratuarlarında bakılabilmesinden dolayı günümüzde tercih edilmemektedir (33,48).
b) İndirek Fluoresan Antikor Testi (IFAT): Yapılması kolay, güvenli ve ekonomik bir testtir. SF testi ile aynı tip antikorları ölçmekte ve titreleri paralellik göstermektedir.
Antijen olarak üzerindeki çukurlarda ölü trofozoitlerle kaplı olarak hazırlanmış lamlar şüpheli serumların seri dilüsyonları ile inkübe edildiğinde özgün antikorları parazite bağlanmaktadır. Bu kompleks üzerine eklenen fluorescein isotiyocynate (FITC) ile işaretlenmiş anti-insan globulinlerle görünür hale getirilir ve sonuçlar floresan mikroskobunda değerlendirilir. Pozitif reaksiyonda parazitin çevresinde sarı-yeşil parlaklık görülür. IFAT IgG sonucu negatifse toksoplazma enfeksiyonu olmadığı ve edinsel bağışıklığın bulunmadığını gösterir. Eğer yüksek pozitif ise yeni geçirilmiş ya da geçirilmekte olan bir toksoplazma enfeksiyonunu gösterir (1,55).
Antinükleerantikorlar (ANA) (+) olan serumlarla yanlış pozitif sonuç alınabilir.
Serumda düşük IgG seviyelerinde de yalancı negatif sonuç alınabilir. Yenidoğanda IFAT ile IgM antikorlarının varlığı araştırırken, test edilen örnek kordon kanı ise doğum sırasında alınan örneklerin anne kanıyla karışıp yanlış pozitif sonuç verebileceği ayrıca serumda romatoid faktör pozitifliği varsa yalancı IgM pozitif sonucu alınabileceği akılda tutulmalıdır. Yani, T. gondii’ye özgü IgM’lerin tanısında sonuçlar mutlaka hassas testlerle doğrulanmalıdır (1).
c) İndirekt hemaglütinasyon testi (IHA): Bu test ile ölçülen antikorlar sitoplazmik antijenlere karşı oluşan antikorlardır. Antijenler ile kaplanmış eritrositler hasta serumu ile karşılaştırılır. Spesifik antikorlar varsa eritrositler aglütine olur. Dye test ve IFAT ile aynı antikorlar ölçülmez, onlara göre titreler daha yüksektir. Konjenital toksoplazmozis tanısında yalancı negatif sonuçlar verdiğinden kullanılmaz. Akut infeksiyon tanısı için hamile kadınlarda kullanılmaz. Titrelerin yükselmesinde gecikme vardır. Tanıdan çok tarama amacı ile kullanılan bir testtir (48).
d) Kompleman Fiksasyon Testi: Serumdaki antikorların toksoplasma antijenleri ile birleşmesi sırasında komplemanın bağlanması ya da kullanılması esasına dayanır. Bu test yıllarca pozitif kalabilir. Bu pozitiflik infeksiyonun akut olduğunu göstermeyeceği gibi, negatiflik de hastalığın olmadığını göstermez. Bu test diğer testlerle birlikte
21 yardımcı tanı yöntemi olarak kullanılabilir. Dye testte yüksek titreler gösteren hastalarda ve ilk kez toksoplazmozis görülen hastalarda kullanılır (21).
e) Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA): Mekanizması, oluşturulan antijen-antikor kompleksine, enzimle işaretli anti-globulinin ilave edilmesi ve sonra substratın eklenmesi ile antikor varlığında renk oluşumunun görülmesine dayanır.
Özellikle monoklonal antikorların kullanılmaya başlaması ile uygulama alanları genişlemiştir. Akut ve kronik enfeksiyon sırasında farklı IgG subtiplerinin belirgin olarak arttığı gösterilmiştir. IgM antikorlarını tespitte ANA ve RF varlığı yanlış pozitifliklere neden olabilir. Spesifik IgA ve IgE antikorları ELISA tekniği ile tespit edilebilir (1).
IgG Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA IgG): Bu test çok yaygın bir testtir. Duyarlılık ve özgüllüğünün % 100 olduğu belirtilmiştir. Çeşitli çalışmalarda ELISA- IgG titrelerinin Dye testi, IHA testi, IFAT ve CF testi titreleri ile paralel olduğu bildirilmektedir. Anti-Toxoplasma IgG antikorları test sonuçları, RF veya ANA varlığından etkilenmemektedir (56).
Double Sandwich IgM ELISA (DS- IgM-ELISA): DS IgM-ELISA diğer konvansiyonel IgM ELISA ve IgM IFA testlerine göre daha hassas ve spesifik bir testtir. RF ve ANA’nın neden olduğu yalancı pozitiflik bunda görülmez (57).
IgA ELISA: Spesifik IgA antikorları akut infekte yetişkinlerde ve konjenital toksoplazmozisli yenidoğanda da ELISA ve ISAGA yöntemleri ile serumda saptanmaktadır. Erişkin toksoplazmik koryoretinitli hastada %86 IgA antikorları saptanmıştır. Toksoplazmik ensefalitli AIDS’lilerde serumunda IgA antikorları nadiren saptanır. Primer infeksiyondan sonra çabucak ortaya çıktığı, IgA’nın saptanmasının IgM tayinine ilave olarak faydalı olacağı belirtilmektedir (58).
IgE ELISA: Akut infekte kişilerde konjenital toksoplazmozisli yeni doğanda ve konjenital koryoretinitli çocuklarda serumda ELISA ile IgE antikorları saptanabilir.
AIDS’li toksoplazmik ensefalitli hastaların % 40’ında IgE antikorları gösterilmiştir. T.
gondii enfeksiyonunda IgE antikorları erken dönemde pozitifleşir ve 3-5 ay pozitif kalır.
Testin duyarlılığı %79,5, spesifitesi ise %98 olarak saptanmıştır (59).
22 g) Immunsorbent Agglutination Assay (ISAGA): Formalinle fikse edilmiş takizoitlerin kullanıldığı spesifik ve hassas bir aglütinasyon testidir. Test sıklıkla Toxoplasma spesifik IgM antikorlarını ölçmek için kullanılır. Test 2 gün içinde pozitif sonuca ulaşır. RF veya ANA varlığı yanlış pozitif sonuçlara neden olmaz. IFAT ve DS- ELISA testleriyle yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda ISAGA daha duyarlı bulunmuştur. Gebelerde akut toksoplazmozisin tanısında tarama testi olarak kullanılması önerilmektedir. Benzer şekilde IgA ve IgE antikorlarının belirlenmesinde de ISAGA tekniği kullanılmaktadır (60).
h) IgG Avidite Testi: T.gondii’ye karşı oluşan IgG’lerin antijen bağlama aviditesini ölçer. Bu testin kullanım amacı kronik infeksiyonlardan akut infeksiyonu ayırmaktır.
Akut infeksiyonda düşük, kronik infeksiyonlarda yüksek aviditeli antikorlar görülmektedir. Gebeliğin erken döneminde seropozitif, düşük IgG aviditeli hastalar için titre veya IgG aviditesinde artış infeksiyonun kanıtı olabilir. Bu teknik tek bir serum örneği ile primer infeksiyonu tanımlayabilmektedir (61).
ı) Western Blot (Immunoblotting) Test: T.gondii antijenlerinin denatüre edildikten sonra elektroforez ile ayrılarak nitrosellüloz şerit üzerinde ortaya konması esasına dayanır. Testin esası immunoelektroforez tekniğidir. Hem antijen hem de antikor tespitinde kullanılır. Antikor tespitine yönelik çalışmalarda, anti-human Ig (G,M,A)’ler eklenerek T. gondii antijenlerine bağlanan hasta serumuna ait spesifik antikorlar belirlenebilir. Antikor tespitinde nitrosellüloz banttaki etkileşimi görünür kılmak için nitroblue tetrazolium boyası kullanılmaktadır. Bu test özellikle antikor kaynağını belirleyebilmesi özelliğiyle, konjenital toksoplazmozis tanısında anne, fetüs veya bebeğin serolojik görünümlerini karşılaştırmada kullanılır. Sonuçları Enzyme Linked Immunofiltration Assay (ELIFA) sonuçları ile benzer olup, ELIFA’dan daha az spesifik olduğu düşünülmesine rağmen, daha erken dönemde uygulanabilmesi üstünlük sağlamaktadır (61).
i) Enzyme Linked Immunofiltration Assay (ELIFA): Testin esası WB testte olduğu gibi immunoelektrodifüzyon tekniğidir. Ancak bu testte T. gondii antijenleriyle birleşen hastaya ait serumdaki antikorları belirlemede enzimle işaretlenmiş anti-human Ig (G,M,A)’ler kullanılır. Özellikle konjenital toksoplazmozis tanısında antikorların anneye mi, fetusa mı veya çocuğa mı ait olduğunu tespitte ELIFA, aynı anda maternal, fötal ve fötal kord örneğinde karşılaştırmalı serolojik profil sağlar. Western blott veya
23 ELIFA ile anti- Toxoplasma antikorlarının tespiti konjenital toksoplazmozisde kesin tanı kriteri olabilir. ELIFA, IgM anti-Toxoplasma antikorlarını tespitte IFAT, ELISA ve ISAGA’dan daha duyarlıdır (62).
j) Vitek Immuno Diagnostic Assay System (VIDAS): Serumda T.gondii’ye karşı gelmiş toksoplazma antikorları kantitatif olarak ölçebilen enzime bağlı bir floresan assay yöntemidir. Otomatize olması, yüksek duyarlılık ve özgüllükte bulunması avantajlarıdır (48).
k) Electrochemiluminescence Immunoassay (ECLIA): İnsan serumu ve plazmasında T. gondii'ye karşı oluşan antikorların in vitro kantitatif tayini için uygulanır. T.
gondii’ye özgül antijen-antikor bağlanmasının gösterilmesinde bazı maddelerin kimyasal tepkimeden sağlanan enerji ile uyarılmasıyla luminesans özelliği göstermesinden yararlanılan immünokimyasal ölçüm tekniğidir. Luminesans özelliği için gerekli enerji elektrot tepkimesinden sağlanmaktadır. Rutenyum ve tripropylamine (TPA), ECLIA tekniğinde luminesans işaret için kullanılmaktadır. IFAT, ELISA ve Sabin-Feldman Dye testleri arasında oldukça yüksek oranda bir uyumun bulunduğu ve anlamlı bir farklılığın bulunmadığı bildirilmiştir. ECLIA yöntemi, iş gücüne fazla gereksinim duymaması, kullanımının kolay olması, daha hızlı sonuç alınması, kit sarfiyatının az olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır (64).
B) Toxoplasmin Deri Testi: Hücresel immüniteyi gösteren bir testtir. Toksoplazmozise karşı gecikmiş aşırı duyarlılık, ilk enfeksiyondan yıllar sonra geliştiği için sadece kronik enfeksiyon tanısında önem taşır (65).
C) Antijene Özgül Lenfosit Transformasyonu ve Lenfosit Tiplendirmesi:
Konjenital toksoplazmozis tanısında ve erişkinlerde önceden oluşmuş toksoplazmozis vakalarının tespitinde etkili bir test olduğu belirtilmiştir (66).
Adezinler bakteri yüzeyindeki konak hücrede bulunan reseptörlere bağlanmayı ve bakteriye tutunmayı sağlayan proteinlerdir (67). Fimbrialar adezyondan sorumlu en önemli adezinler olup çoğunlukla gram negatif bakterilerin hücre yapılarında bulunmaktadırlar. Bununla birlikte oksijen, pH ve sıcaklık gibi çevresel koşulların etkisiyle bazı gram pozitif bakterilerde de bulunabilmektedirler. Oldukça kırılgan bir yapıya sahip olup bu nedenle de sürekli olarak kaybedilmekte, yerlerine yenileri yapılmaktadır (67).
24 2.1.8. Toksoplazmozis Klinik Formlarının Serolojik Tanıları
2.1.8.1. İmmün Sistemleri Sağlam Bireylerde Akut Edinsel Toksoplazmozis Tanısı
İmmunkompetan bireylerde ağır hastalık tablosu oluşmadıkça tedavi gerekli değildir.
Hastalık sonrası oluşan tablo, hayati organlara hasar veriyorsa ve semptomlar şiddetli ise tedavi başlanmalıdır. Bu hastalarda başlangıç olarak mümkün olduğu kadar erken safhada IgG ve IgM tipi antikorlar araştırılmalıdır. Tanı konulurken, yapılan serolojik testlerde IgM antikorlarının pozitif bulunması, yapılan ilk testte negatif çıkan sonucun ikinci testte düşük titrede de olsa pozitife dönmesi, üç hafta ara ile yapılan iki testte titrede 4-8 kat artış görülmesi gibi durumlarda büyük ölçüde tanı konulur. Bazı hastalarda IgG titresi çok yüksek olduğu halde IgM negatif bulunmuşsa, yüksek titrede IgG antikorları IgM antikorlarını bloke edebileceğinden test tekrarlanmalıdır. Serolojik bulgularda herhangi bir şüphe varsa referans laboratuvarların ileri tetkiklerine başvurulur (51).
2.1.8.2. İmmün Yetmezliği Olan Bireylerde Toksoplazmozis Tanısı
AIDS, malign hastalık veya organ nakli gibi immünsupresyon oluşturan durumlarda kronik infeksiyon çok sık olduğu ve akut hastalığa neden olduğu için bu hastalarda toksoplazmozise karşı spesifik IgG antikorlarını saptamak gereklidir. Özgün IgG saptanan olgular reaktivasyon riski taşırlar. Negatif sonuca sahip olan hastalara enfeksiyondan korunma eğitimi verilmelidir. Kesin tanı için tek test bu hastalarda yeterli değildir. AIDS’lilerde IgG titresi sıklıkla düşüktür. AIDS’li hastaların yaklaşık yarısında Dye testi titreleri düşüktür ve IgM antikorları nadiren tespit edilebilmektedir.
Serebral toksoplazmozisli AIDS hastalarının tanısında direkt aglütinasyon ve Sabin- Feldman testi titrelerinin oranı yararlı bulunmuştur. Transplantasyondan önce seropozitif olan kardiak transplant alıcılarının yaklaşık yarısında IgG ve IgM antikorlarında artış tespit edilmiştir. Ancak bu artış aktif enfeksiyonu göstermeyebilir.
Toksoplazmoz AIDS’li hastalarda beyinde kitle etkisine neden olan en yaygın fırsatçı enfeksiyondur (100,101). AIDS’li vakalarda bozulan hücresel immünite sebebiyle bradizoitlerin takizoitlere dönüştür ve reaktivasyon gerçekleştiği bildirilmiştir (68).
İmmünsupresif hastalarda serolojik testlerin negatif çıkabileceği, bu durumun da tanıyı ekarte ettirmeyeceği akıldan çıkarılmamalıdır. Toksoplazmozdan şüphelenilen immünsüpresif olgularda uygun tedavilerle lezyonlara küçülme, kaybolma, ödem ve
25 kitle etkisinde azalma tanının doğrulanması ve tedavi başarısı açısından önemlidir.
Böyle hastalarda kesin tanı doku örneklerinde trofozoitlerin gösterilmesi ya da PCR ile spesifik T.gondii DNA’sının tespit edilmesiyle konulmaktadır (53).
2.1.8.3. Oküler Toksoplazmozis Tanısı
Aktif toksoplazmik koryoretinitli hastalarda genellikle IgG antikorları düşük titrelerde olup, IgM antikorları da tespit edilmez. IgG negatif ise toksoplazmozisden uzaklaşılır.
Retinal lezyon görülmesi karakteristiktir. Bununla birlikte pek çok hastada, retina lezyonlarının morfolojisi tanı koymada yararlı olabilmektedir. Böyle durumlarda toksoplazma antikorlarının oküler sıvılardan tespiti ve parazitin izolasyonu tanı açısından yardımcıdır. PCR ile DNA tespiti tanıyı doğrulamaktadır (18).
2.1.8.4. Konjenital Toksoplazmozis Tanısı
Bunun tanısı doğum öncesi ve sırasında alınan serumlarda spesifik IgM ve IgA’nın gösterilmesi ile konur. IgG gösterilmesi anneden geçtiği için tanıda önemli değildir.
Prenatal tanıda ultrasonografi ve amniosentez yapılır. Bu araştırmalarla fötal kan veya amniotik sıvıda parazit belirlenebilir ve fetusda enfeksiyonla ilgili anomaliler tespit edilebilir. Fötal toksoplazmozis için 20. Haftadan önce antikor aramak, fötal immün sisteminin gelişimini tamamlamadığı için önerilmez. 20. haftadan önce PCR ile fötal enfeksiyon tanısı konabilir. Western blot ve IgM ISAGA’nın beraber kullanılması ile konjenital toksoplazmozun erken tanısındaki duyarlılığın %91,3’e yükseldiği gösterilmiştir (69).
2.1.8.5. Gebelerde Toksoplazmozis Tanısı
Maternal toksoplazmozis sıklıkla serolojik taramalar sırasında tespit edilmektedir.
Birçok testte pozitif IgG titreleri hastanın T. gondii ile infekte olduğunu göstermede yeterlidir. IgG antikorlarının pozitif bulunması diğer serolojik testlerin yapılmasını gerektirir. Bu amaçla duyarlı ve spesifik bir metodla IgM antikorlarına bakılmalıdır.
IgG varlığının yanısıra IgM yokluğu kronik maternal infeksiyonu gösterir. IgM antikorları tespit edilmiş ise, akut toksoplazmozis düşünülmelidir. IgG veya IgM titrelerinde önemli bir artış olmaksızın IgM pozitifliğini değerlendirmek zordur; diğer testlerle IgA ve IgE antikorlarına bakılmalıdır. Ancak IgM ve IgA antikorları herhangi bir metodla bir yıldan uzun süre pozitif kalabildiği için enfeksiyonun yeni kazanıldığını
26 göstermeyebilir. IgG avidite testi seropozitif annelerde gebeliğin erken dönemlerinde enfeksiyon olup olmadığını belirlemede kullanılabilir. Konuyla ilgili gerçekleştirilen araştırmalarda düşük aviditenin 3-4 ay içerisinde geçirilmiş enfeksiyonu, yüksek aviditenin de en az altı ay önce geçirilmiş olan kronik bir enfeksiyonu gösterdiği bildirilmiştir (90). Annede enfeksiyon gösterilmiş ise konjenital toksoplazmozise yönelik testler planlanmalıdır. Bu testlerin sonuçlarıyla birlikte gebeliğe son verme veya tedavi etme kararı alınır (59).
2.1.9. Tedavi
Tedavinin gerekli olup olmadığı ve süresi hastalığın şiddeti, seyri ve klinik bulgularına göre belirlenir. Tedavinin değerlendirilmesinde antikor titreleri faydalı olmaz ve tedavi sonrasında ise antikor titrelerinin artması (serolojik rebound) tedavi başarısızlığını göstermemektedir. Özgül tedavi takizoitleri yok edilebilir, ancak kistik formlar temizlenememektedir (70). Toksoplazmozis tedavisinin en uygun toplam süresi belli değildir. Semptomlar gerileyene kadar 2-6 hafta süresince kullanılabilir. İmmunsuprese hastalarda tedavi mutlaka 4-6 haftaya tamamlanmalıdır ve tüm klinik bulgular düzeldikten sonra tedavinin 2 hafta daha sürdürülmesi gerekmektedir. Toksoplazma ile enfekte olmuş AIDS’li hastalara yaşamları boyunca primetamin-sulfadoksin veya primetamin-klindamisin tedavisi uygulanması gerekmektedir (70,71).
Spiramisin: Makrolid grubu antibiyotik olup plasentada konsantre olmakta ve enfeksiyon geçişini %50-60 oranında azaltmaktadır. Doğumda fetusa geçişi önlemek amacıyla spiramisin tedavisine hemen başlanmalıdır. Gastrointestinal ve allerjik yan etkileri vardır (70,71,72).
Pirimetamin; Dihidrofolat redüktazı inhibe eder, kemik iliği süpresyonu yapması nedeniyle folinik asid mutlaka tedaviye eklenmesi gerekir. Sülfadiazinle kombine edildiğinde sinerjik etki gözlenir. Karaciğerde metabolize edilir (70,71,72).
Sülfadiazin, sulfamerazin ve sulfametazin; Dihidrofolat sentetazinhibisyonu yapar ve folik asit sentezini antagonize eder. ABD’de sadece sülfadiazin kullanımdadır.
Böbreklerden atılırlar, alerji, kemik iliği süpresyonu, böbrek, karaciğer toksisiteleri vardır (70,71,72).
27 Klindamisin; AIDS’li erişkin hastaların toxoplasma ensefalitindeyüksek doz pirimetaminle kombine kullanımı çok başlarılı sonuçlar vermiştir. Sülfonamid tedavisini tolere edemeyen olgularda yüksek doz pirimetamin ile kombine olarak verilmesi önerilmektedir (70,71,72).
Bunların yanı sıra Atovoqune (5-hydroksy-naphthoquinone), cycloguanil, artemisin, primetamin-sulfadoksin (Fansidar), rifabutin, travofloksasin, klaritromisin ve azitromisin tedavileri önerilmektedir (70,71,72).
Prednizolon Tedavisi; Aktif kroioretinit veya BOS protein düzeyinin 1g/dl ve üzerinde olduğu olgularda 1mg/kg/gün (2 doza bölünerek) verilmektedir. İnflamasyon düzeldikten ve BOS proteini normal seviyeye geldikten sonra tedavi sonlandırılır (70,71,72).
2.1.10. Prognoz
Prognoz, T.gondii suşunun virülansı ve kişinin immünolojik kapasitesiyle ilişkilidir.
Oküler toksoplazmozis akkiz ya da konjenital olsun genellikle rekürrens gösterir ve rekürrens oranı %24-60 arasında değişmektedir (73,74). İmmün yetmezlikli kişilerde özellikle de AIDS hastalarında prognoz genellikle kötü olup mortalite oranı yüksektir.
Konjenital toksoplazmozisi olan olgularda, doğumda ileri derecede hidrosefali varsa ve BOS protein düzeyi 300 mg/dl’nin üzerinde ise prognoz kötüdür, fakat hidrosefalisi olmayan ya da şant ile düzelen ve bir yıl süre ile tedavi alan olgularda nörolojik gelişim normale yakın düzeyde bulunmuştur. Konjenital toksoplazmozisli, yenidoğan döneminde nörolojik hastalığı olan olgular4 yaşında tekrar değerlendirildiklerinde, konvülziyon %83, mental retardasyon %89, paralizi %76, spastisite ve görme kaybı
%69, hidrosefali ya da mikrosefali %44 olarak saptanmıştır (71).
2.1.11. Korunma
Primer korunmanın önceliklihedefi seronegatif gebelerin eğitimidir. Primer korunmadaki amaç kistlerin alınmasından veya sporlu ookistler ile temas etmekten kaçınmaktır. Doku kistleri etlerin veya yumurtanın 66-71.5°C pişirilmesi veya etin -22°C dondurulması ile enfeksiyöz özelliğini kaybeder. Ellerin çiğ et, sebze ve toprakla temasından sonra mutlaka yıkanmalıdır. Pastörize edilmemiş keçi sütü içilmemelidir.
Ookist ile enfeksiyonu önlemek için kedi dışkısı ile temastan kaçınılmalıdır. Kedi
28 dışkıları günlük atılmalı ve su kapları kaynamış suyla temizlenmelidir. Dışkı ve su kapları içinde amonyak 3saat kalabilirse ookistleri öldürür. Evde kullanılan, klorlu beyazlatıcılar, deterjanlar ve dilüe amonyak, ookistleri yeterince öldürmez (71,75).
