Nekrotik Torsiyone Paratubal Kist ile Beraberİntakt Fallop Tüp Torsiyonu: Olgu Sunumu ZKTB

(1)

-177-

ÖZET

Giriş: Adneksiyal torsiyonlar en sık üreme ça- ğındaki kadınlarda görülmekle beraber post- menapozal döneme kadar her yaşta görüle- bilir. Kadınlardaki cerrahi acillerin yaklaşık

%3’ünü oluşturur.

Olgu: Karın ağrısı ve bulantı kusma şikayet- leriyle başvuran 19 yaşındaki hastanın yapı- lan Tüm batın Tomografisinde ve pelvik USG sinde sırasıyla 110x58 mm ve 74x64x38 mm sol adneksiyel kist izlendi. Radyolojik olarak over torsiyonu tanısı net olarak konulamayan ve fizik muayenesi şüpheli olan hastaya acil tanısal laparotomi uygulandı. Nekroze torsi- yone sol paratubal kist ve torsiyone intakt fal- lop tüpü izlendi. Hastaya yapılan erken cer- rahi müdahalede paratubal kist eksizyonu ve fallop tüpünün detorsiyonu yapılarak fallop tüpünün korunması sağlandı.

Sonuç: Nadir görülen adneksiyel torsiyonla- rın erken tanı ve tedavi başarısında en önemli faktör jinekologun azami dikkat ve klinik şüp- hesidir.

Anahtar Kelimeler: akut karın, laparatomi

SUMMARY

Introduction: Adnexal torsion can be often seen in reproductive age, but can occur at any age up to postmenopausal period. Adnexal torsion accounts for about %3 of gynecologic emergencies.

Case Presentation: A 19-year-old female presented with abdominal pain, nausea and vomiting. Diagnostic procedures with ab- dominal computed-tomography and pelvic ultrasonography suggested 110x58mm and 74x64x38 mm left-adnexial cysts, respecti- vely. Due to inconclusive radiologic diagno- sis and suspicious physical abdominal exami- nation, an emergency diagnostic laparotomy was performed. Exploratory surgery revealed a necrosed and torsioned left paratubal cyst and torsioned but intact fallopian tube were found. Early surgical intervention with para- tubal cyst excision and detorsion of fallopian tube ensured the preservation of fallopian tu- bes.

Result: Gynecologists’ attention and suspi- cion of rare adnexal torsions are the key fa- ctors in making early decision and treatment success.

Keywords: acute abdomen, laparotomy

CİLT: 48 YIL: 2017 SAYI: 4 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ;2017;48(4):177-179

Nekrotik Torsiyone Paratubal Kist ile Beraber İntakt Fallop Tüp Torsiyonu: Olgu Sunumu

Intact Fallopian Tube Torsion Accompanying Necrotic Paratubal Cyst Torsion: Case Report

ZKTB

Mehmet Akif SARGIN ¹, Murat YASSA ¹, Mehmet TURUNÇ ¹, Emrah ORHAN ¹, Niyazi TUĞ ¹

1. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İstanbul

İletişim

Sorumlu Yazar: Mehmet Akif SARGIN

Adres: Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İstanbul

Tel: +90 (505) 350 82 59

E-Posta: drmehmetakifsargin@yahoo.com Makale Geliş: 29.05.2016

Makale Kabul: 17.11.2016

DOI: http://dx.doi.org/10.16948/zktipb.270305

OLGU SUNUMU

(2)

-178-

GİRİŞ

Adneksiyal torsiyonlar kadınlardaki cerrahi acillerin yaklaşık %3’ünü oluşturur (1). En sık üreme çağındaki kadınlarda görülmekle beraber postmenapozal döneme kadar her yaşta görüle- bilir. Over torsiyonu olmadan izole fallop tüpü torsiyonu ilk defa 1890 yılında Bland Sutton tarafından tanımlanmıştır (2). Üreme çağındaki kadınlarda 1:500.000–1:1.500.000 oranında gö- rülebilir ve alt kadran karın ağrısının nedenleri açısınıdan ayırıcı tanıda akılda tutulması gerek- mektedir (3). İzole fallop tüpü torsiyonların kesin etyolojisi bilinmemekle beraber literatürde tanımlanan bazı risk faktörleri mevcuttur. Bun- lar; intrensek ve ekstrensek faktörler olarak 2 gruba ayrılmaktadır (4). Konjenital anomaliler, hidro/hematosalpenks, tubal ligasyon, tubal tü- mörler, artmış tubal motilite/ spazm gibi fallop tüpüne direkt etki eden nedenler intrinsek faktör- ler olarak sınıflandırılırlar. Fallop tüpünün çevre organlarından kaynaklanan nedenlere (ovaryen/

paraovayen/paratubal kistler ve tümörler, gebe- liğe bağlı uterusun genişlemesi, adhezyonlar, mekanik etkiler, pelvik organlara travma) bağlı torsiyonu ekstrensek faktörler olarak sınıflandı- rılır. Gebelikte adneksiyal torsiyonun arttığını bildiren yayınlarda mevcuttur (5). Adneksiyal torsiyonların kliniğinde alt kadran karın ağrısı, bulantı, kusma ve peritoneal irritasyon bulguları mevcuttur. Tanıda altın standart yöntem tanısal laparoskopi veya tanısal laparotomidir (6). Pre- operatif tanıda klinik şüphe oldukça önemlidir.

Tanıda ve müdahalede gecikme olması hastanın torsiyone olan over ve/veya fallop tüpünü kay- betmesine veya folikül rezervinin azalmasına neden olabilir. Bu olgu sunumunda yüksek klinik şüpheye dayanarak acil tanısal laparotomi yapılan ve torsiyone nekrotik paratubal kist ile beraber izlenen torsiyone intakt fallop tüpü va- kasının sunulması amaçlandı.

OLGU

Ondokuz yaşındaki virgo hasta, karın ağ- rısı, bulantı ve kusma şikayetleriyle acil servise başvurdu. Şikayetlerinin iki gündür giderek art- tığını belirten hastanın yapılan muayenesinde, batın alt kadranlarda palpasyonla hassasiyet, de- fans ve rebaund bulguları pozitif bulundu. Medi- kal öz geçmişinde özellik bulunmayan hastanın diğer sistem muayenelerinde patoloji izlenme- di. Kan basıncı: 110/60 mmHg, nabız sayısı:

90/dk, solunum sayısı: 18/dk, ateş: 36,5ºC idi.

Laboratuvar incelemelerinde; hemoglobin 10.2 gr/dl, lökosit sayısı 9700/mm³, C-Reaktif pro- tein 2.35 mg/L, biyokimyasal değerler ve tam idrar tahlili idrar tetkiki normaldi. Hastanın acil serviste yapılan tüm batın tomografisinde (BT) supravezikal bölgede pelvis orta hatta yaklaşık

110x58 mm boyutlarında içerisinde septalar ba- rındıran kistik görünüm ve kist duvarlarında ha- fif kontrastlanma izlenmiş ancak kist içeriğinde belirgin solid komponent ayırt edilememiştir.

Hasta overyan-paraoveryan kist? ön tanısıyla acil jinekoloji polikliniğimize değerlendirilmek üzere konsülte edilmiştir. Yapılan fizik mua- yenede akut batın bulguları izlenen hastanın transabdominal ultrasonografisinde (USG) ve pelvik renkli dopler ultrasonografisinde sol adnekste torsiyonun ekarte edilemediği 74x64x38 mm boyutlu düzgün konturlu, yoğun içerikli kistik kitle kist izlenen hastaya over torsiyonu ön tanısıyla acil laparatomi kararı alındı. Ope- rasyon sırasında gözlemde sol over normal izlendi. Solda adneksde yaklaşık 10 cm çapında kendi etrafında 4 kez torsiyone olmuş hemorajik paratubal kist ve yine 2 defa torsiyone olmuş ancak intakt fallop tüpü izlendi (Resim 1). Fallop tüpü detorsiyonu (Resim 2) ve paratubal kist eksizyonu sonrası operasyona son verildi. Pos- toperatif takiplerinde patoloji izlenmeyen hasta ikinci gün taburcu edildi.

Resim 2: Detorsiyon sonrası intakt fallop tüpü.

Resim 1: Sol adnekste yaklaşık 10 cm’lik 4 kez torsiyone olmuş hemo- rajik ve nekrotik paratubal kistle beraber yine 2 defa torsiyone olmuş ancak intakt fallop tüpü.

(3)

-179-

TARTIŞMA

İzole fallop tüpü torsiyonu kadınlarda nadir bir akut batın nedenidir. Semptomları arasında alt karın ağrısı, bulantı ve kusma; fizik muaye- nede ise peritoneal irritasyon bulguları ve bazen de ateş olmak üzere over torsiyonu klini- ğine benzerdir (7). Akut apandisit, renal kolik, over kistinin rüptürü ya da torsiyonu, intestinal patolojiler (obstrüksiyon, ileus, perforasyon), ektopik gebelik, pelvik enflamatuvar hastalık, endometriozis, myom dejenerasyonu gibi akut batın nedenleri ayırıca tanıda akılda tutulmalı- dır. Preoperatif değerlendirmede doppler USG, BT ve MR gibi radyolojik yöntemlerin tanı değerleri sınırlıdır (1, 2, 7, 8). Uzun süreli abdominal ağrı ve persiste eden adneksiyal kitle varlığında BT’den faydalanılabilir (7, 8).

Hastanemiz acil servisinin klinik pratik uygula- masında BT çekimi karın ağrısı olan hastalarda USG den daha sık kullanılan bir görüntüleme yöntemi olduğu için ilk değerlendirme BT ile yapılmıştır. Bizim vakamızda olduğu gibi klinik şüphe ve torsiyon ihtimalinin akılda tutul- ması hastaya müdahale sürecinin kısaltılması, organ ya da fonksiyon kaybının önlenmesi açı- sından önemlidir. Tanısı konulamayan ve tedavi edilmeyen torsiyonlar ilerleyen dönemlerde nekroz, pelvik abse ve ciddi yapışıklıklara yol açabilir. Bazen de sepsis için bir odak teşkil edebilir ve tedavisi çok zor hale gelebilir. Bi- zim olgumuzda erken tanı ve müdahale sonrası postoperatif dönemde ve takiplerinde bu komp- likasyonlardan hiçbirisi görülmedi. Hastamızın virgo olması nedeniyle postoperatif geç dönem- de sol tubanın fonksiyonel olduğunu gösterebi- lecek histerosalpingografi ile değerlendirmesi yapılamamıştır. Adneksiyal torsiyonların ope- rasyon öncesi doğru ve kesin tanısında kulla- nılabilecek güvenilir bir tanı yöntemi bulunma- maktadır.

Literatürde, cerrahi öncesi değerlendirme ile olgulara doğru tanı koyma oranları %23-66 oranlarında bildirilmiştir (9). Tubal torsiyonun radyolojik bulguları arasında tubal kalınlaşma, hematosalpenks ve adneksiyal kitle sayılabilir (8). Bizim vakamızda tubanın torsiyone ancak intakt olması nedeniyle preoperatif tanı konu- lamamıştır. Adneks torsiyonunun varlığı ya da yokluğunun kesin tanısı sadece cerrahi (laparatomi/laparoskopi) girişim sırasında konulabilir.

İzole fallop tüpü torsiyonu ile ilgili literatür ta- raması yapıldığında çoğunlukla vaka sunumları ya da uzun yıllar biriktirilen vaka serileri şek- linde karşımıza çıkmaktadır. Torsiyon hastala- rında organ koruyucu müdahalelerin yapılabil- mesi için erken tanı önemlidir.

Geçmişte adneksiyal torsiyon vakalarında trom- boembolik komplikasyon risklerinden dolayı radikal cerrahi uygulanırken artık günümüzde, konservatif tedavi olarak detorsiyon ameliyat- ları ön plana çıkmıştır. Adneksiyal torsiyon vakalarında pulmoner emboli insidansı %0.2 olup (10), detorsiyon sonrası pulmoner emboli insidansın da herhangi bir artış bildirilmemiştir (9). Bu vakada fallop tüpü detorsiyonu ve paratubal kisti ekstripasyonu yapıldı. Postoperatif takibinde pulmoner emboli şüphesi oluşturacak klinik bir bulgu görülmedi.

SONUÇ

Adneksiyal torsiyonlar acil müdahale edil- mesiyle organ koruyucu cerrahilerin güvenle uygulanabildiği nadir görülen jinekolojik acil- lerdendir. Ancak nonspesifik klinik bulgular ve kesin tanı koymada sınırlı yardımları olan radyolojik görüntüleme yöntemleri nedeniyle tanı konulmakta zorlanılabilir. Adneksiyel torsi- yonlarının tanı ve tedavi başarısında en önemli faktör jinekologun azami dikkat ve klinik şüp- hesidir. Nadir görülen adneksiyel torsiyonlar jinekolojik acillerde daima akılda tutulmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Houry D, Abbott JT. Ovarian torsion: a fifteen-year review. Ann Emerg Med 2001; 38(2): 156-9.

2. Bland SJ. Remarks on salpingitis and some of its effe- cts. Lancet 1890; 136:1146–8.

3. Hansen OH. Isolated torsion of the fallopian tube.

Acta Obstet Gynecol Scand 1970; 49(1): 3–6.

4. Wong S-WA, Suen S-HS, Lao T, Chung K-HT. Isolated fallopian tube torsion: a series of six cases. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89(10):1354–6.

5. Kumari I, Kaur S, Mohan H, Huria A. Adnexal masses in pregnancy: a 5-year review. Aust N Z J Obstet Gynae- col 2006; 46(1): 52-4.

6. Comerci G, Colombo FM, Stefanetti M, Grazia G. Iso- lated fallopian tube torsion: a rare but important event for women of reproductive age. Fertil Steril 2008; 90(4):

1198.e23.

7. Harmon JC, Binkovitz LA, Binkovitz LE. Isolated fal- lopian tube torsion: sonographic and CT features. Pedi- atr Radiol 2008; 38(2):175-9.

8. Ghossain MA, Buy JN, Bazot M. CT in adnexal torsion with emphasis on tubal findings: correlation with US. J Comput Assist Tomogr 1994; 18(4): 619-25.

9. Huchon C, Fauconnier A. Adnexal torsion: a literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 150(1):

8-12.

10. Oelsner G, Shashar D. Adnexal torsion. Clin Obstet Gynecol 2006; 49(3): 459-463.