ÖZET
Bu çalýþmada somatoform bozukluklarýn tedavisi gözden geçiril-miþtir. Diðer tedavi yöntemlerinden kýsmen bahsedilse de, daha çok ilaçla tedavi üzerinde durulmuþtur. Somatizasyon bozukluk-ðu ve konversiyon bozuklubozukluk-ðu baþta olmak üzere somatoform bo-zukluklarýn ilaçla tedavisini içeren yayýnlara literatürde az rast-lanmaktadýr. Yapýlan çalýþmalarýn çoðunluðunu vücut dismorfik bozukluklarý oluþturmaktadýr. Somatizasyon bozukluðunun te-davisi konusunda hekimin, hastanýn izlemi üzerine odaklanmasý ve olumlu iliþkilerin kurulabilmesi önemlidir. Hastalarýn antidep-resan ilaçlara verdikleri yanýtýn olumlu olduðu belirtilmektedir. Birlikte anksiyete bozukluðu olabilen hastalarda bunaltý giderici ilaçlar da kullanýlabilmektedir. Konversiyon bozukluðunun ilaç-larla tedavisi konusunda bilgiler yeterli deðildir. Ancak amobar-bital ve benzodiyazepinlerin kullanýmý ile ilgili yayýnlarla karþýla-þýlmaktadýr. Hipokondriyasiz tanýsý alan kiþiler genellikle psiki-yatrik yardýmý reddetmekte ve diðer bölümlere baþvurmaktadýr-lar. Hastalýðýn rasyonel tedavisi konusunda kontrollü klinik dene-meler bulunmamaktadýr. Ancak son yayýnlarda serotonerjik anti-obsesyonel ilaçlarla olumlu tedavi yanýtýnýn alýndýðý bildirilmek-tedir. Vücut dismorfik bozukluðunun farmakolojik tedavisi ile il-gili çeliþkili bilgiler bulunmaktadýr. Seçici serotonin geri alým en-gelleyicilerinin tedavide ilk seçenek olduðu görüþü önem kazan-maktadýr. Somatoform aðrý bozukluðunun tedavisi, belirtileri ha-fifletebilme ve belirtilerle baþedebilme üzerine odaklanmalýdýr. Analjeziklerin hastalýðýn uzun dönem tedavisinde yardýmcý olma-dýklarý; amitriptilin, imipramin ve doksepin gibi antidepresan ilaçlarýn etkili olduðu belirtilmektedir.
Anahtar Sözcükler: Somatoform bozukluklar, farmakolojik teda-vi.
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 1998;2:109-114
SUMMARY
Medical Treatment of Somatoform Disorders In this article we reviewed the treatment of somatoform disor-ders. The therapeutic methods especially the drug treatment of the disorder was mentioned. In the literature, there is not much information about the medical treatment procedures of soma-toform disorders, especially about somatization disorder and conversion disorder. The researches are mostly in the area of body dysmorfic disorder. For the treatment of somatization di-sorder, the physician has to concentrate on the follow-up of the patient. The physician must also have a good relationship with the patient. The anxiolytic drugs can be used for the treatment of patients who also have anxiety disorder. Our knowledge abo-ut the medical therapy of conversion disorders is limited. Howe-ver, there are reports on using amobarbital and benzodiazepi-nes in the treatment of disorder in the literature. The hypoc-hondriac patients do usually refuse psychiatric support and be admitted to the other medical specialists. There are no control-led clinical trials for the rational treatmant of this disorder. Ho-wever recently ,the use of serotonergic anti-obsessional drugs has been proven to be effective in hypochondriasis. There are conflicting data about the pharmacological treatment of body dysmorphic disorder. These growing evidence indicates that the selective serotonin reuptake inhibitors are the drugs of first choice. The treatment of somatoform pain disorder is mainly related upon improvement of signs and to cope with the pain. The analgesics are not useful for the long-term therapy. On the other hand, antidepressant drugs like amitriptillin, imipramin and doksepine are effective in the treatment.
Key Words: Somatoform disorders, pharmacological treat-ment.
Hülya Eltutan ÖNCÜLOÐLU*, Nevzat YÜKSEL**
* Dr., ** Prof. Dr., Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, ANKARA
GÝRÝÞ
Somatoform bozukluklar kavramý, yeterli medikal açýklamasý bulunmayan, kiþinin ruhsal, mesleki, kiþi-lerarasý ve sosyal iþlevselliðini etkileyen ve bunlara baðlý fiziksel belirtileri içeren bir grup hastalýðý kapsa-maktadýr. Bu grupta somatizasyon bozukluðu, kon-versiyon bozukluðu, vücut dismorfik bozukluðu, hipo-kondriasiz ve somatoform aðrý bozukluðu bulunmak-tadýr. Genel olarak somatoform bozukluklarýn tedavi-sini destekleyici, biliþsel davranýþsal yöntemler, birey-sel, grup psikoterapileri ve ilaç tedavileri oluþturmak-tadýr.
SOMATÝZASYON BOZUKLUÐU
Somatizasyon bozukluðunun nedeni hem yeterince bilinmediðinden, hem de tedavi yöntemleri yeterince etkili olmadýðýndan, hekimin, hastanýn izlemi üzerine odaklanmasý daha uygundur. Olumlu iliþkiler kurula-bildiðinde hastalarýn fiziksel iþlevsellik açýsýndan iyi-leþme belirtileri gösterdikleri belirlenmiþtir. Ayrýca saðlýk konusunda bakým gereksinimleri de azalmak-tadýr. Somatizasyon bozukluðu konusundaki izleme ilkeleri þunlardýr: Hasta mümkün ise tek hekim tara-fýndan izlenmeli, düzenli aralýklarla dört-altý hafta bo-yunca her hafta görülmeli, poliklinik izlemi kýsa tutul-malý, þikayetlerin olduðu organlara yönelik her hafta en azýndan kýsmi fizik muayene yapýlmalý, belirtiler yeni bir hastalýk deðil de bir iletiþim biçimi olarak al-gýlanmalý, kesin olarak endikasyon olmadan tanýsal testler, laboratuvar deðerlendirmeleri ve cerrahi yön-temlerden kaçýnýlmalýdýr. Somatizasyon bozukluðu ta-nýsý alan hastanýn izleminin baþarýlý olabilmesi için hasta doktor iliþkisinin güvenilir olmasýna dikkat edil-melidir. Yapýlandýrýlmýþ davranýþ yönelimli grup tera-pilerinin, somatizasyon bozukluðunun tedavisinde et-kili olduðu gösterilmiþtir (Guggenheim ve Smith 1995).
Literatürde somatizasyon bozukluðunun ilaçla tedavi-si konusunda yapýlmýþ araþtýrmalarýn sayýsýnýn az ol-duðu görülmektedir. Somatizasyon bozukluðu ile bir-likte görülebilen diðer psikiyatrik hastalýklar deðerlen-dirildikten sonra uygun ilaç seçilmelidir. Depresyon, hastalýk tablosuna eþlik ettiðinde antidepresan ilaçlar seçilebilmektedir. Antidepresan ilaçlarýn, depresif be-lirtilerin belirgin olmadýðý durumlarda (atipik yüz að-rýsý, bazý kronik aðrýlar, ve diðer problemler gibi) da yaygýn olarak yararlý olduklarý gözlenmektedir. Yapý-lan bir araþtýrmada, ýrklar arasýnda %50-%85 oranýn-da deðiþiklik olmakla birlikte, somatizasyon
bozuklu-ðu tanýsý alan hastalarýn antidepresan ilaç tedavisine orta-iyi derecede yanýt verdikleri belirlenmiþtir (SSRI, trisiklik veya iki grubun kombinasyonu). Bu hastalar-da antidepresan ilaçlar ile tehastalar-daviye karþýn somatik be-lirtiler sýklýkla bulunsa da bebe-lirtilerin þiddetinde azal-ma gözlenmektedir. Trisiklik antidepresan ilaçlar ya-rarlý analjezik etkilerinin de olmasý nedeni ile tercih edilebilmekte, baþlangýç olarak düþük dozlarda tolere edilebilmektedir. Birlikte yaygýn anksiyete bozukluðu ya da panik bozukluðu olan hastalarda ise bunaltý gi-derici ilaçlar önerilebilmektedir (Hsu ve ark. 1997, Mayou 1993, Bhui ve Hotopf 1997). Ancak, hastalarýn soygeçmiþinde çoðu zaman alkol kötüye kullanýmý öy-küsü bulunmaktadýr ve hastalar ilaçlara baðýmlýlýk geliþtirmeye yatkýndýrlar. Bu nedenle benzodiazepinler ve opiyatlarýn kullanýmýndan mümkün olduðu oranda kaçýnýlmalýdýr. Hastalarýn bedensel yakýnmalarý nede-niyle kullandýðý ilaçlar dikkatle gözden geçirilmeli ve gerekirse kýsa süreli kesilmelidir (Özmen ve Saðduyu 1997).
KONVERSÝYON BOZUKLUÐU
Konversiyon bozukluðu belirtilerinin çoðu ya spontan olarak ya da davranýþçý tedavi, telkin ve çevre desteði ile kaybolmaktadýr. Konversiyon bozukluðunun acil tedavisi sýrasýnda akut belirtilerin azalmasý ya da kay-bolmasý için çalýþýlýrken, hastanýn telkine yatkýnlýðý-nýn önemli bir faktör olduðu görülmektedir. Bazý kli-nisyenler sadece telkin ile yanýt alýnamayan hastala-rýn belirtilerini azaltmak için hipnoz ya da amobarbi-tal görüþmesi önermektedirler. Geleneksel olarak amo-barbital görüþmesi hastayý deðerlendirme, baþlangýç dönemde takip ve iþlevselliðin düzelmesi için yararlý-dýr. Ayrýca konversiyon bozukluðunun tedavisinde tekrarlayan hipnotik telkinler ile birlikte intravenöz amobarbital uygulamasýnýn yararlý olduðu da bildiril-mektedir. Bazý durumlarda ise lorazepamýn parenteral enjeksiyonunun tedavide yararlý olduðu görülmekte-dir. Ýlaç tedavileri anksiyeteyi azaltabilmektedir ve hastanýn psikoterapötik yaklaþýma uyum içinde olma-sý saðlanabilmektedir. Hastaya direkt olarak yüzleþtir-me yöntemi de uygulanabilyüzleþtir-mektedir (Guggenheim ve Smith 1995, Stern 1994, Tueth ve ark. 1995). Yalancý nöbetler (pseudoseizures), konversiyon bozuk-luðunun en önemli tiplerinden biridir. Baþlangýç döne-mindeki çoðu hasta, epilepsi tanýsý konularak, anti-konvülzan ilaçlar ile yanlýþ olarak tedavi edilmektedir. Araþtýrýcý psikoterapi ya da hipnoz kullanýmý çatýþma-larýn çözümüne neden olabilmekte ve stresli olaylarla baþedebilme saðlanmaktadýr. Bireysel psikoterapi,
ai-le danýþmanlýðý, davranýþ modifikasyon teknikai-leri uy-gulanabilmektedir (Stern 1994).
HÝPOKONDRÝYAZÝS
Hipokondriasizin prevalansýnýn %4-9 arasýnda olduðu tahmin edilmektedir. Prevalansýn yüksek olmasýna karþýn, hipokondriak hastalarýn tedavisinin yeterli bir biçimde yapýlabilmesi konusunda henüz yeterli bilgi bulunmamaktadýr (Fallon ve ark. 1993, Kaplan ve ark. 1994).
Hipokondriasiz tanýsý alan hastalar genellikle psiki-yatrik yardýmý reddetmekte ve fiziksel sorunlarý nede-niyle diðer bölümlere baþvurmaktadýrlar. Emosyonel zorluklarý olduðunu dile getiren hastalarda psikiyatrik tedavi yararlýdýr. Bu tür hastalar için grup psikoterapi-si ve davranýþsal terapilerin tercih edilmepsikoterapi-si gerektiði belirtilmektedir. Geleneksel içgörü yönelimli, araþtýrýcý psikoterapinin baþarýlý olmadýðý bildirilmektedir. Des-tekleyici hekim tutumu hastanýn anksiyetesini yatýþtý-rabilmektedir. Sosyal ve mesleki iþlevsellikte düzelme saðlanabilmektedir. Gereksiz giriþimler engellenmeli-dir. Fiziksel egzersiz için hasta cesaretlendirilmeliengellenmeli-dir. Tedavi motivasyonu yüksek olan olgularýn daha iyi iþ-birliði yaptýklarý gözlenmektedir. Somatizasyon bo-zukluðu tanýsý alan hastalarýn tedavisi sýrasýnda uy-gulanan yaklaþýmlar hipokondriak hastalarda da de-nenmelidir. Medikal problemler ile ilgili olarak gerekli baþvurularýný tamamlayan hastalar medikal problem-ler nedeniyle üzerproblem-lerinde oluþan stresin çözümü için psikiyatri kliniðine baþvurabilirler. Tedavideki bir di-ðer yaklaþým da grup tedavisidir. Biliþsel-eðitimsel (educational) grup tedavisinin yararlarý üzerinde du-rulmaktadýr (Guggenheim ve Smith 1995, Barsky 1990, Yüksel 1995).
Hipokondriasizin rasyonel tedavisi konusunda kont-rollü klinik denemeler bulunmamaktadýr. En basit te-davi yaklaþýmý, anksiyete bozukluðu ya da depresif bozukluk gibi herhangi bir komorbid psikiyatrik duru-mun var olup olmadýðýný araþtýrýp onu tedavi etmektir. Bu durumlar tedavi edildiðinde hipokondriasiz belirti-leri de iyileþmektedir. Genellikle, birlikte depresyon ol-maksýzýn hipokondriasiz tanýsý alan hastalarýn farma-koterapiye yeterli yanýt vermedikleri düþünülmektedir. Kýsacasý, belirgin affektif bozukluk olmadan, medi-kasyon ve EKT’nin hipokondriasiz tedavisinde etkili olmadýklarý belirtilmektedir (Barsky 1990, Fallon ve ark. 1993). Ancak yapýlan bazý çalýþmalarda bu bilgi-ler desteklenmemektedir. Yapýlan çalýþmalarda, hipo-kondriasiz tanýsý alan hastalarýn tedavisinde 20-80
mg/g fluoksetin kullanýmý ile belirtilerin anlamlý dü-zeyde (%62 oranýnda) azaldýðý gözlenmiþtir. Günde 20 mg fluoksetin dozuna yanýt verilebildiði gibi, hastala-rýn büyük bir bölümünde 60-80 mg gibi daha yüksek dozlara gereksinim duyulmasý, daha yüksek doz ya da daha uzun süre fluoksetin tedavisinin hastalýðýn prog-nozunda kritik bir faktör olup olmadýðý konusunu gündeme getirmiþtir. Ancak bu konu hala netlik ka-zanmamýþtýr. Fluoksetin major depresyon tanýsý alma-yan hipokondriasiz hastalarý için de yararlý olabilmek-tedir. Vücut dismorfik bozukluðunda olduðu gibi, hi-pokondriasizde de serotonerjik anti-obsesyonel ilaçla-ra olumlu tedavi yanýtýnýn bulunduðunun görülmesi sonucunda hipokondriasiz ve obsesif-kompulsif bo-zukluk (OKB) arasýndaki kavramsal benzerlikler üze-rinde durulmaktadýr (Berstein 1995, Fallon ve ark. 1993). Major depresyon komorbiditesi olmadan hipo-kondriasiz tanýsý alan bir hasta grubu ise 150 mg/g imipramin ile tedavi edilmiþ ve %80 oranýnda en azýn-dan orta düzeyde iyileþme gösterdikleri gözlemlen-miþtir (Fallon ve ark. 1993, Wesner ve Noyes 1991). Olgu sunumlarýnýn bir kýsmýnda hipokondriasizin te-davisi konusunda OKB için gerekli olan SSRI dozlarýn-dan daha yüksek dozlara gereksinim duyulduðu bildi-rilirken, bazý hastalarýn depresyon tedavisi için gere-ken daha düþük dozlara yanýt verdikleri de belirtil-mektedir. Yapýlan çalýþmalarda tedavi sonucunda has-talýk fobisi ve hashas-talýk inancý iyileþmiþ ancak bedensel uðraþlarda anlamlý derecede deðiþiklik gözlenmemiþ-tir. Bu durum, tedavi sonrasý hastalarýn çoðunun be-densel duyumlarýndan haberdar olmalarýna karþýn, bu hisleri negatif bir þekilde yorumlamalarýnýn daha az gözlendiðini düþündürmektedir (Fallon ve ark. 1993). VÜCUT DÝSMORFÝK BOZUKLUÐU
Vücut dismorfik bozukluðu (VDB) tanýsý alan hastalar görünüþlerinde hoþ olmayan yönler, defektler olduðu ile ilgili yüklü düþüncelere ve hayali görüþlere sahip-tirler, oysa ki görünümleri normaldir. Daha çok yüz bölgesi, cinsel organlar, ekstremiteler ve gövde ile iliþ-kili düþünceleri vardýr. Tüm bu düþünceler iþlevsellik-te azalma ve yaþamda stres ile de iliþkilidir (Veale, Boocock ve ark. 1996). Ayrýca VDB olan hastalarda depresyon ve OKB ile iliþkili diðer hastalýklarýn birlik-te görülebilirliðinin de fazla olduðu bilinmekbirlik-tedir. Ya-pýlan çalýþmalarda obsesif-kompulsif bozukluk tanýsý alan hastalarýn %37-38’inin ayný zamanda VDB taný kriterlerini de karþýladýklarý belirtilmektedir. Buna karþýn, VDB’nin etkili tedavisi konusunda literatürde yeterli düzeyde bilgi bulunmamaktadýr. Serotonin geri
alým engelleyicileri ile yapýlan çalýþmalar bu ilaçlarýn trisiklik, nöroleptik ve antikonvülzanlar gibi diðer far-makoterapötik ajanlara göre daha ümit verici oldukla-rýný göstermektedir. Yapýlan bir çalýþmada zaman za-man sanrýsal da olabilen beþ VDB hastasýnýn imipra-min ya da fluoksetin tedavisine çok iyi yanýtlar verdik-leri gözlenmiþtir. Bir baþka çalýþmada ise klomiprami-ne kýsmen ya da tamamen olumlu yanýt veren hasta oranýnýn %72, fluoksetine verilen yanýtýn ise %53 oldu-ðu gözlenmiþtir. Trisiklikler, trazodon, monoaminoksi-daz engelleyicileri, lityum, antikonvülzan ilaçlar ve benzodiazepinlerin ise VDB tedavisinde daha az etkili olduklarý belirlenmiþtir. Yapýlan bir baþka çalýþmada ise fluvoksamin trisiklik ilaçlar ile karþýlaþtýrýlmýþtýr. Ve iyileþmenin fluvoksamin tedavisi uygulanan hasta-larda daha fazla olduðu gözlenmiþtir. Ayrýca fluvoksa-minin yan etkilerinin hafif olduðu (geçici bulantý, or-gazmda gecikme gibi) ve hastalarýn yan etkiler nedeni ile tedaviyi sonlandýrmadýklarý belirlenmiþtir. Trisiklik ilaçlara verilen yanýtýn az olmasý ve fluvoksamin ile olumlu yanýtýn alýnmasý VDB’de serotonin disfonksi-yonunun rolü olduðu hipotezini desteklemektedir (Hollander ve ark. 1994).
Vücut dismorfik bozukluðunun tanýsý konusunda farklý görüþler bulunmaktadýr. Sanrýsal tip VDB, DSM-IV taný ölçütlerinde somatik tip sanrýsal bozukluk ta-nýsý adý altýnda incelenmektedir. Ancak bazý kaynak-larda psikotik tip dismorfofobi tanýsý altýnda da ince-lenebilmektedir. Dismorfofobi psikotik bir sendromun parçasý olduðunda nöroleptik ilaçlara gereksinim ola-bilmektedir (Mayou 1993). VDB tanýsý alan hastalarýn yüklü düþüncelerinin bazen sanrýsal niteliðinin olabil-diði bu dönemlerde tedaviye pimozid eklenmesinin uygun olduðu da bildirilmektedir (Hollander ve ark. 1989).
Klomipramin ve fluoksetinin anti-obsesyonel etkileri-nin de olmasý VDB ve obsesif-kompulsif bozukluðun ortak bir patogeneze sahip olabilme olasýlýðýný arttýr-maktadýr, yine de bu ilaçlarýn antidepresan etkinlikle-ri gözardý edilmemeli ve VDB ile duygudurum bozuk-luklarý arasýndaki iliþki olasýlýðý da dikkate alýnmalý-dýr (Hollander ve ark. 1989). VDB tedavisinde farma-kolojik tedavi ile ilgili çeliþkili bilgiler bulunmaktadýr. Bazý yayýnlarda klomipramin, fluoksetin, amitriptilin, tranilsipromin gibi ilaçlara olumlu yanýtlar alýndýðý bildirilmekteyken; bazý yayýnlarda ise klomipramin, imipramin, trazodon, lityum, alprazolam ve diazepam tedavisi sonucunda olumsuz yanýt alýndýðý da bildiril-mektedir (Neziroðlu ve Yaryura-Tobias 1993). VDB
te-davisinde SSRI’lar ile rastgele kontrollü çalýþmalar bu-lunmamaktadýr. Retrospektif çalýþmalar ve olgu su-numlarýnda SSRI’lara yanýt vermeyen hastalar da bil-dirilmiþtir. Ayrýca birlikte sanrýsal bozukluk ya da ma-jor depresif epizod görülebilme olasýðýnýn hangi oran-da olduðu oran-da bilinmemektedir. Kontrollü çalýþmalaroran-da bu oranlarýn belirlenmesi de gerekmektedir. VDB’nin ilaçla tedavisine yönelik bir diðer eðilim de sosyal fo-bide etkili olabilen monoamin gerialým engelleyicileri-nin kullanýmýna yönelik olan çalýþmalardýr (Veale, Go-urnay ve ark. 1996).
VDB tanýsý alan hastalar fiziksel bozukluk olduðu yö-nündeki algýlarýný kozmetik/dermatolojik ürünler kul-lanarak, plastik cerrahi giriþimlere baþvurarak ya da aynada sürekli kontrol ederek gidermeye çalýþýrlar. Hastalar farmakoterapiyi reddedebilirler. Bu hastalara davranýþçý terapi uygulanabilmektedir. Terapiler ge-nellikle 8-12 hafta sürmektedir. Terapi sayýsýnýn etkin-liðinin kiþiden kiþiye deðiþiklikler gösterebildiði görül-mektedir. Yoðun terapi uygulanan hasta gruplarýnda tedavinin etkinliði daha iyi olmaktadýr. VDB olan has-talarda uygulanacak terapilerin haftada bir kezden daha fazla olmasý gerektiði üzerinde de durulmakta-dýr (Neziroðlu ve Yaryura-Tobias 1993). Hastalara davranýþçý (karþýlaþtýrma ve yanýt engelleme) ve biliþ-sel terapi uygulanabilmektedir.
Bir baþka çalýþmada, sanrýsal ve sanrýsal olmayan vü-cut dismorfik bozukluðunda serotonin geri alým en-gelleyicilerine verilen yanýtýn diðer ilaçlardakilerden daha olumlu olduðu sonucuna ulaþýlmýþtýr. Hastalarýn nöroleptikler, klomipramin harici trisiklik ilaçlar, psi-koterapi, cerrahi, dental ve dermatolojik tedavilere az oranda yanýt verdikleri belirlenmiþtir (Mc Elroy ve ark. 1993).
Vücut dismorfik bozukluðunun obsesif-kompulsif spektrum bozukluklarý ile iliþkili olduðu kabul edildi-ðinde seçici serotonin gerialým engelleyicilerinin teda-vide ilk tercih olarak düþünülmesi daha uygun görün-mektedir. OKB konusunda yapýlan çalýþmalarýn çoðu bazal gangliya ve frontal lob arasýndaki nöronal aðlar ve korpus striatumdaki yapýsal anormallikler üzerinde odaklanmýþtýr. Ancak OKB ve diðer anksiyete bozuk-luklarý ile VDB’nin benzerlikleri ve farklýlýklarý konu-sunda þu ana dek yapýlmýþ nörofizyolojik ve nörogö-rüntüleme çalýþmalarý bulunmamaktadýr (Veale, Gour-nay ve ark. 1996, Veale, Boocock ve ark. 1996). Sero-tonin disregülasyonu ile iliþkili bilgiler ise bireysel ol-gu çalýþmalarýna dayanmaktadýr. Serotonin antago-nisti olan siproheptadinin kronik kullanýmý
sonrasýn-da VDB geliþtiði, akut triptofan eksikliðinin VDB belir-tilerini alevlendirdiði potent serotonin agonisti olan m-CPP (1-(3-klorofenil)-piperazin) ile VDB belirtileri-nin arttýðýný bildiren yayýnlar bulunmaktadýr (Veale, Gournay ve ark. 1996).
Kozmetik cerrahi ya da dermatolojik tedavilerin VDB tanýsý alan hastalarda kesin kontrendikasyon olduðu genel olarak kabul edilmektedir. Ancak hafif deformi-teleri olan bazý hastalarda gerçekçi beklentiler varsa iyi psikolojik sonuçlar elde edilebilmektedir (Veale, Go-urnay ve ark. 1996).
VDB tanýsý alan hastalarýn genel olarak davranýþçý ve biliþsel terapilerle tedavi edilebilmesinin zor olduðu kabul edilmektedir. Karþýlaþtýrma ve yanýt engelleme-nin deðiþik tipleriengelleme-nin kullanýldýðý davranýþ terapisi yöntemini bildiren olgu sunumlarý bulunmaktadýr (Ve-ale, Gournay ve ark. 1996).
SOMATOFORM AÐRI BOZUKLUÐU
Somatoform aðrý bozukluðunun (kronik idiopatik að-rý) tedavisi, belirtileri hafifletme ve belirtilerle baþede-bilme üzerine odaklanmaktadýr. Üç terapötik yöntem bulunmaktadýr: Medikal, davranýþsal ve psikoterapö-tik. Medikal tedaviler: Medikasyon, geribildirim (biofe-edback) ve cerrahidir. Analjeziklerin özellikle de nar-kotik analjeziklerin, somatoform aðrý bozukluðunun uzun dönem tedavisinde yardýmcý olmadýklarý gözlen-mektedir. Hastalara narkotik ilaç yazýmýndan kaçýnýl-malýdýr. Dahasý aðrý bozukluðu tanýsý alan hastalarda uzun dönem analjezik kullanýmý sonrasýnda madde kötüye kullanýmý ve baðýmlýlýk da sýk karþýlaþýlan bir problemdir. Sedatif ve bunaltý giderici ajanlar da sýk-lýkla kötüye kullaným, yanlýþ kullaným ve yan etkiler nedeniyle problem yaratmakta ve özel bir yararlarý bu-lunmamaktadýr (Kaplan ve ark. 1994). Buna karþýn antidepresan ilaçlar etkili olabilmektedir. Herhangi bir antidepresanýn diðerlerinden daha üstün olduðu ile iliþkili bir kanýt bulunmamaktadýr. Ancak amitriptilin, imipramin ve doksepin gibi antidepresan ilaçlarýn ya-rarlý olduðu bildirilmektedir. Bu ilaçlarýn antidepresan etkileri nedeniyle mi yoksa eferent engelleyici (inhibi-tor) aðrý yolaklarýný uyararak oluþturduklarý direkt analjezik etkilerinden dolayý mý aðrýnýn azalmasýna neden olduklarý tartýþma konusudur. Yapýlan ön çalýþ-malarda klomipramin ve fluoksetin gibi serotonerjik antidepresan ilaçlarýn da aðrýyý azalttýðý gösterilmiþtir. Bu ajanlarýn baþarýsý serotoninin hastalýðýn patofizyo-lojisinde önemli olduðu hipotezini desteklemektedir (Mayou 1993, Barsky 1990, Kaplan ve ark. 1994,
Pi-lowsky ve Barrow 1990). Hastanede yatmakta olan hastalarda trisiklik antidepresan ilaçlarýn etkili oldu-ðu gözlenmektedir. Bu hastalarda sedatif ve bunaltý giderici ilaçlardan kaçýnýlmalýdýr. Bu tür hastalarda ilaç baðýmlýlýðý sýklýkla gözlenmektedir. Trisiklik anti-depresanlarýn major depresyon taný kriterlerini karþý-lamayan hastalarda da belirtileri ara sýra iyileþtirebil-dikleri gözlenmektedir (Stern 1994, Yüksel 1995, Kap-lan ve ark. 1994). Biyolojik-geribildirim (biofeedback) ile kýsmen baþarýlý yanýtlar alýnabilmektedir. Biyolojik geribildirim özellikle migren aðrýsý, myofasiyal aðrý, gerilim baþaðrýsý gibi kas gerginliði durumlarýnýn te-davisinde yardýmcý olabilmektedir. Hipnoz, transkü-tan sinir stimülasyonu ve dorsal kolon stimülasyonu da kullanýlmaktadýr. Sinir bloklarý ve cerrahi yöntem-lerin aðrý bozukluðu tanýsý alan çoðu hastada etkisiz olduðu, aðrýnýn 6-18 ay sonra geri döndüðü bilinmek-tedir. Kronik baþaðrýsýnda olduðu gibi iskelet kas ger-ginliðinin artmasý ile þiddetlenebilen aðrýlarda yararlý-dýr. Sinir bloklarý ve cerrahi yöntemler genel olarak et-kili deðildir (Barsky 1990, Benjamin 1989).
Davranýþ tedavisi ve aðrý ile iliþkili davranýþlarýn nor-mal davranýþ ile yer deðiþtirmesi, fiziksel aktivitenin arttýrýlmasý, daha uyumlu baþetme yöntemleri öðretil-mesi amaçlanmaktadýr. Aktivite artýþý ve saðlýklý dav-ranýþlar ödüllendirilip aðrý ile iliþkili davdav-ranýþlar kabul edilmez ve bu tür davranýþlardan vazgeçirilir. Davra-nýþ teknikleri; davraDavra-nýþ modifikasyonu, relaksasyon eðitimi, biliþsel terapi ve kademeli egzersiz programla-rýdýr. Somatoform aðrý bozukluðu olan hastalar gele-neksel psikoterapiye genelde dirençlidirler ve yanýt vermezler, ancak grup ve aile terapilerinin daha yeni þekillerine yanýt verebilmektedirler. Tedavide biliþsel davranýþsal teorilerden oluþan bir grup metodu içeren çok-yönlü yöntemler de kullanýlmaktadýr. Bu hastala-rýn psikoanalitik tedavi için genellikle uygun olmadýk-larý düþünülmektedir. Teknikler genellikle bilgi, açýkla-ma, güven verme ve destek ile sýnýrlýdýr. Buna karþýn, irritabl kolon sendromu gibi bazý özel kronik aðrý sendromu olan hastalarýn açýklayýcý (interpretive) psi-koterapiye olumlu yanýt verebildikleri de bildirilmekte-dir. Hastalarýn aðrý problemi çok þiddetliyse, davranýþ ve eðitim teknikleri, fiziksel terapi ve mesleki (vocati-onal) rehabilitasyon gibi yöntemlerin kullanýldýðý mul-tidisipliner programlarýn yapýldýðý yatan hasta aðrý kontrol programlarý da etkili olabilmektedir (Barsky 1990, Benjamin 1989).
Tek baþýna amitriptilin tedavisinin ya da destekleyici psikoterapinin, kombinasyonlarý (her iki yöntem
bir-likte) kadar etkili olmadýklarý bildirilmektedir. Hasta, haftalýk kontrollerle daha sýk görüldüðünde, yan etki-ler konusunda hastanýn yönlendirilmesi ve ilaç dozu-nun deðiþtirilebilmesi saðlanabilmekte, böylece ami-triptilin tedavisinin daha etkin olduðu görülmektedir. Psikoterapi ile aðrýnýn daha çok þiddetlendiði, bunun
ise amitriptilin kullanýmý ile engellenebildiði bazý araþtýrmalarda gözlenmektedir. Tüm çalýþmalarýn so-nucunda kronik aðrý tedavisinde hastaya yaklaþýmda multidisipliner ve multimodal yaklaþýmlar önemli bu-lunmaktadýr (Pilowsky ve Barrow 1990).
Barsky AJ (1990) Somatoform disorders. Manual of Clincal Prob-lems in Psychiatry with annotated key referances. SE Hyman, MA Jenike (Ed), 1. baský, s.185-188.
Benjamin S (1989) Psychological treatment of chronic pain: A selective review. J Psychosomatic Research, 33:121-131. Berstein JG (1995) Creative psychopharmacology: Medication-into-lerant and refractory patients. Handbook of Drug Therapy in Psychiatry, 3. baský, s.522-545.
Bhui K, Hotopf M (1997) Somatization disorder. Br J Hospital Me-dicine, 58:145-149.
Fallon BA, Liebowitz MR, Salmon E ve ark. (1993) Fluoxetine for hypochondriacal patients without major depression. J Clin Psychopharmacology, 13:438-441.
Fritz GK, Fritsch S, Hagino O (1997) Somatoform disorders in children and adolescents: A review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 36:1329-1338.
Guggenhiem FG, Smith GR (1995) Somatoform disorders. Compre-hensive Textbook of Psychiatry, I4. baský, HI Kaplan, BJ Sadock, (Ed), Baltimore, Williams & Wilkins, s.1251-1270.
Hollander E, Cohen L, Simeon D ve ark. (1994) Fluvoksamine tre-atment of body dysmorphic disorder. J Clin Psychopharmacol, 14:75-77.
Hollander E, Liebowitz MR, Winchel R ve ark. (1989) Treatment of body-dysmorphic disorder with serotonin reuptake blockers. Am J of Psychiatry, 146:768-770.
Hsu LKG, Folstein MF (1997) Somatoform disorders in Caucasian and Chinese Americans. J Nerv Ment Dis, 185:382-387.
Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA (1994) Somatoform disorders. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences Clinical Psychiatry 7. baský, Baltimore, Williams & Wilkins, s.617-631.
Mayou R (1993) Somatization. Psychother Psychosom, 59:69-83. McElroy SL, Philips KA, Keck PE Jr ve ark. (1993) Body dysmorp-hic disorder: Does it have a psychotic subtype? J Clin Psychiatry, 54:389-395.
Mitsikostas DD, Gatzonis S, Thomas A ve ark. (1997) Buspirone vs amitriptilline in the treatment of chronic tension-type headache. Acta Neurologica Scandinavica, 96:247-251.
Neziroðlu FA, Yaryura -Tobias JA (1993) Exposure, response pre-vention, and cognitive therapy in the treatmant of body dysmorp-hic disorder. Behavior Therapy, 24:431-438.
Özmen E, Saðduyu A (1997) Somatizasyon Bozukluðu. Psikiyatri Temel Kitabý. 1. cilt. C Güleç, E Köroðlu (Ed), Ankara, HYB. Pilowsky I, Barrow G (1990) A controlled study of psychotherapy and amitriptyline used individually and in combinatýon in the tre-atment of chronic intractable, “psychogenic” pain. Pain, 40:3-19. Stern TA (1994) Malingering, Factitious illness, and somatization. Manual of Psychiatric Emergencies. SE Hyman, GE Taser (Ed), 3. baský, s.265-273.
Tueth MJ, De Vane LC, Ewans DL (1995) Treatment of psychiatric emergencies. Textbook of Psychopharmacology. AF Schatzberg, CB Nemeroff (Ed), American Psychiatric Press, s.769-781.
Veale D, Boocock A, Gournay K ve ark. (1996) Body dysmorphic di-sorder. A survey of fifty cases. Br J Psychiatry, 169:196-201. Veale D, Gournay K, Dryden W ve ark. (1996) Body dysmorphic di-sorder: A cognitive behavioural model and pilot randomised cont-rolled trial. Behav Res Ther, 34:9:717-729.
Wesner RB, Noyes R (1991) Imipramine: an effective treatment for illness phobia. J Affect Disord, 22:43-48.
Yüksel N (1995) Somatoform bozukluklar. Bölüm 17. Ruhsal Has-talýklar, Hatiboðlu Yayýnlarý, s.266-291.
