Servikal Mediastinoskopi Uygulanan 36 Olgunun
Deðerlendirilmesi
THE EVALUATION OF 36 PATIENTS UNDERGOING CERVICAL
MEDIASTINOSCOPY
Recep Demirhan, Hasan Fehmi Küçük, Ýrfan Sancaklý, Nagehan Özdemir, Yaman Özyurt, *Sevinç Bilgin, Necmi Kurt, Mustafa Gülmen
Kartal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Göðüs Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul
*SSK Süreyyapaþa Göðüs, Kalp ve Damar Hastalýklarý Hastanesi, Göðüs Hastalýklarý Kliniði, Ýstanbul
Ö
Özzeett
Ammaçç: Bu çalýþmadaki amacýmýz Ocak 1998 - Mart 2001 tarihleri arasýnda hastanemizde servikal mediastinoskopi uygulanan 36 olgunun retrospektif olarak deðerlendirmesini yapmak ve servikal mediastinoskopinin her göðüs cerrahisi kliniðinde taný ve evreleme amacýyla rutin prosedür olarak kullanýmýnýn gerekliliðini vurgulamaktýr.
Materyal vve Metod: Bu amaçla servikal mediastinoskopi yapýlan 36 olgudan mediastinal kitlesi ve/veya lenf adenopatisi olan ve noninvaziv yöntemler ile taný konulamayan 25 olguya (%69) diyagnostik mediastinoskopi, akciðer kanseri evrelemesi için 11 olguya (%31) evreleme amacý ile mediastinoskopi uygulandý.
Bulgular: Diyagnostik mediastinoskopi yapýlan olgulardan biri hariç, hepsinde taný konulmuþtur. Evreleme mediastinoskopisi yapýlan 11 olgudan 4’ünde N2 (+) olarak saptanmýþ ve bu hastalar neoadjuvan tedavi protokolüne alýnarak onkoloji kliniðine sevk edilmiþtir. Diðer 7 olguda ise nodal durum N0 olarak saptanmýþ ve bu olgularda cerrahi rezeksiyon yapýlmýþtýr.
Sonuçç: Servikal mediastinoskopi toraks içi patolojilerin tanýsýnda ve akciðer kanseri evrelemesinde güvenilir bir yöntemdir.
Anahtarr kelimelerr: Servikal mediastinoskopi, mediastinal kitle, akciðer kanseri
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:111-114
S
Su
um
mm
maarry
y
Background: The aim of this study is to consider the patients to whom cervical mediastinoscopy was performed, retrospectively and to emphasize the necessity of mediastinoscopy in a chest surgery clinic for the staging of mediastinal malignancies routinely. Methods: We evaluate 36 patients underwent medistinoscopy retrospectively in the second surgical clinic of our hospital. We performed mediastinoscopy in 25 (69%) patients with mediastinal masses or lymphadenopathy and in 11 (31%) patients with lung cancers that couldn’t been diagnosed with non-invasive methods.
Results: Strict diagnosis was made mediastonoscopically in all patients except one. In four of the 11 patients, in whom we performed mediastinoscopy for the staging, lymphnodes were attacked and neoadjuvant chemotheraphy was done in these patients in the oncology clinic. In the remaining lymphnodes negative 7 patients surgical resection was performed.
Conclusions: Cervical mediastinoscopy is a reliable method in the diagnosis of intrathoracic pathologies and staging of lung cancer.
Keyyworrds: Cervical mediastinocopy, mediastinal mass, lung cancer
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:111-114
178
S
Sunulduðu Kongrre: Toraks Derneði 4. Yýllýk Kongresi, 30 Mayýs-2 Haziran 2001, Ýzmir
Adrres: Dr. Recep Demirhan, Kartal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Göðüs Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul e-mmail: [email protected]
G
Giirriiþþ
1954’de Harken ve arkadaþlarýnýn [1] superior mediastinal lenf nodlarýnýn deðerlendirilmesi için skalen yað dokusunu eksize etmeleri ve Jackson tipi larengoskop yardýmý ile mediastenin en üst kesimlerinden görerek biyopsi almalarý, 1959’da Carlens’in [2] servikal mediastinoskopiyi geliþtirmesine neden olmuþ ve prosedürün geniþ kullaným alaný bulmasýna sebep olmuþtur. Zamanla lenf nodu palpabl olmadýðý durumlar için Daniels’in tanýmladýðý skalan lenf nodu biyopsisinin yerini almýþ ve TNM klasifikasyonunda N statünün deðerlendirilmesinde pratik ve deðerli bir yöntem haline gelmiþtir [3]. Günümüzde ise servikal
mediastinoskopi mediastinal kitlelerin ve mediastinal lenf nodlarýnýn deðerlendirilmesinde iyi bir eksplorasyon alaný saðlamasý, minimal invaziv ve efektif olmasý, histopatolojik inceleme için çok sayýda ve yeterli büyüklükte doku biyopsisi alýnmasýna imkan saðlamasý, morbidite ve mortalitesinin düþük olmasý, uygulamasýnýn kolay ve maliyetinin düþük olmasý nedeniyle “altýn standart” cerrahi bir yöntemdir [4].
Servikal mediastinoskopi için primer endikasyon akciðer kanserli olgularda torakotomi öncesi mediastinal lenf nodlarýnýn evrelenmesidir. Mediastinal lenf nodu biyopsisi için uygun lenf nodlarý 2, 3, 4, 7, bazen de 10 numaralý lenf nodu istasyonlarýdýr. Ayrýca lenfoma gibi primer lenfatik tümörlerin
Demirhan et al Cervical Mediastinocopy
ve sarkoidoz, tüberküloz gibi granülamatöz enfeksiyonlarýn tanýsýnda da endikedir [5].
Servikal mediastinoskopinin dezavantajlarý ise posterior subkarinal, anterior mediastinal ve aortikopulmoner pencere lenf nodlarýndan biyopsi alýnamamasýdýr [5]. Bu istasyonlardaki lenf nodlarý ise ekstended mediastinoskopi, anterior mediastinotomi veya video yardýmlý (VATS) biyopsi yöntemleri ile deðerlendirilebilir [6,7].
M
Maatteerry
yaall v
vee M
Meetto
od
d
Servikal medistinoskopi uygulanan olgularda ortalama yaþ 43.6 idi ve yaþ aralýðý 17-68 arasýnda deðiþmekteydi. Olgularýn 12’si kadýn, 24’ü erkek idi. Mediastinoskopi öncesi olgularýn tümünde direk göðüs radyografisi ve toraks tomografisi çekilmiþ idi. Mediastinal kitle nedeniyle göðüs hastalýklarý klinikleri tarafýndan non invaziv yöntemlerle taný konulamayan 25 olguda tanýsal amaçlý mediastinoskopi yapýldý. Akciðer kanserli 11 olguda bronkoskopi ve solunum fonksiyon testleri yapýlmýþ ve operabl olduðu düþünülen, ancak preoperatif evreleme için mediastinoskopi planan olgulardý. Mediastinal kitle nedeniyle non invaziv yöntemler ile taný konulamayan 25 olguya (%69) diagnostik mediastinoskopi, akciðer kanseri evrelemesi için 11 olguya (%31) evreleme mediastinoskopisi yapýldý. Operasyon ameliyathane þartlarýnda torakotomi seti hazýr olacak þekilde genel endotrakeal anestezi uygulanarak yapýldý. Monitörizasyon pulse oksimetre ve elektrokardiyografi cihazlarý ile saðlandý. Tüm olgulara birinci kuþak sefalosporin ile profilaksi uygulandý. Diyagnostik mediastinoskopi yapýlan olgularda bilgisayarlý tomografi rehberliðinde sadece mediastinal kitleden ve/veya lenf nodundan biyopsi yapýldý. Evreleme mediastinoskopisi yapýlan olgularda ise sýrasýyla 2R, 4R, 7A, 4L ve 2L’deki lenf nodu istasyonlarýndan biyopsi örnekleri alýndý. Tüm olgular postoperatif birinci gün taburcu edildi.
B
Bu
ullg
gu
ullaarr
Biyopsi örneklerinin histopatolojik incelenmesi sonuçlarý Tablo 1’de özetlenmiþtir. Operasyon süresi ortalama 48 dakikadýr. Diagnostik amaçlý servikal mediastinoskopilerde iþlem süresi 38 dakika iken, evreleme amaçlý olgularda ise bu süre 70 dakika olarak saptanmýþtýr. Olgularýmýzda peroperatif ve postoperatif komplikasyon gözlenmemiþtir. Evreleme amaçlý servikal mediastinoskopi uygulanan akciðer kanserli 11 olgudan 4’ünde N2 (+)’liði saptandýðýndan bu olgular neoadjuvan tedavi için onkoloji kliniðine verilmiþtir. Evreleme mediastinoskopi yapýlan diðer 7 olguda ise nodal durum N0 olarak saptanmýþ ve bu 7 olguda rezeksiyonu takiben mediastinal küraj uygulanmýþ ve sadece bir olguda paraozefagial lenf nodlarýnda N2 (+) olarak saptanmýþtýr. Mediastinal küraj sonrasý mediastinal lanf modüllerinin tutulumu Tablo 2’de özetlenmiþtir.
T
Taarrttýýþþm
maa
Mediastinal lenf bezi biyopsisinin en önemli endikasyonu torakotomi öncesi akciðer kanserinin evrelendirilmesidir. Servikal mediastinoskopi ile 2, 3, 4, 7 numaralý lenf nodu istasyonlarýndan biyopsi alýnmaktadýr. Bazý olgularda 10 numaralý (hiler) lenf nodlarýndan da biyopsi alýnabilmektedir. Servikal mediastinoskopi ayný zamanda lenfoma, tüberküloz veya sarkoidoz gibi granülomatöz hastalýklarýn varlýðýnda diðer yöntemler ile taný konulamayan olgularda kullanýlabilen bir taný yöntemidir. Genel riski düþük hastalar için mediastinoskopi mortalitesi çok düþük bir giriþimdir. Specht [5] tarafýndan yayýnlanan 11.000’den fazla mediastinoskopik giriþimde mortalite %0.15 olarak rapor edilmiþtir. Vallieres ve arkadaþlarý [8] ise 138 olguluk serilerinde günlük yatýþ ile sadece 8 olgularýnda týbbi gözleme ihtiyaç duymuþlar ve mortaliteye rastlamadýklarýný rapor etmiþlerdir. Mediastinoskopi uyguladýðýmýz 36 olgudan hiç birinde komplikasyon gözlenmemiþ olup, postoperatif birinci gün tüm olgularýmýz taburcu edilmiþtir.
Akciðer kanserli olgularda mediastinoskopinin amacý, bilgisayarlý tomografinin düþük duyarlýlýk ve özgüllüðünden doðan gereksiz torakotomileri engellemek ve doðru bir klinik evreleme sonucu neoadjuvan tedavi protokollerinin güvenilirliðini arttýrmaktýr [9]. Serimizde akciðer kanserli 11 olgudan 4’ünde N2 (+) olarak saptanmýþ olup, bu olgular gereksiz bir torakotomiden alýkonulmuþ ve doðru bir klinik evreleme ile neoadjuvan tedavi protokolüne alýnarak onkoloji kliniðine devir edilmiþtir. Diagnostik mediastinoskopi yapýlan 25 olgudan 24’ünde histopatolojik taný elde edilmiþ ve bu olgular Göðüs Hastalýklarý ve Onkoloji klinikleri tarafýndan takip ve tedaviye alýnmýþtýr. Serimizdeki olgulardan da
179 Tablo 1. Mediastinoskopi sonrasý histopatolojik sonuçlar.
Postoperatif histopatolojik taný N %
Sarkoidoz 9 25
Tüberküloz 7 19.4
Lenf nodu hiperplazisi-antrokozis 7 19.4
Non-Hodgkin lenfoma 5 13.8
Karsinom metastazý (N2) 4 11.1
Timik hiperplazi 2 5.5
Paratiroid adenom 1 2.7
Yað ve bað dokusu 1 2.7
Tablo 2. Mediastinoskopi ve operasyon sonrasý nodal durum deðerlendirilmesi.
Preoperatif taný c TNM Operasyon p TNM
Sað Akciðer alt lob epidermoid kanser T2 N0 Alt orta bilobektomi T2 N0
Sað Akciðer üst lob epidermoid kanser T2 N0 Üst lobektomi T2 N0
Sað Akciðer ana bronþ epidermoid kanser T3 N0 Pnomenektomi T3 N0
Sol Akciðer üst lob adeno kanser T2 N0 Üst lobektomi T2 N0
Sol Akciðer alt lob epidermoid kanser (2) T2 N0 Alt lobektomi (2) T2 N0
Sol Akciðer ana bronþ epidermoid kanser T3 N0 Pnomenektomi T3 N2
Demirhan ve Arkadaþlarý Servikal Mediastinoskopi Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
180 anlaþýlacaðý üzere, mediastinal kitle ve/veya lenf nodlarýnýn büyük çoðunluðu (%63.8) enfeksiyon kaynaklýdýr. Seminom tanýsýyla onkoloji kliniðince takip edilen ve rutin takipler esnasýnda ön mediasten kitlesi saptanan bir olgumuzda diyagnostik mediastinoskopi ile patoloji sonucunun yað ve bað dokusu olarak rapor edilmesi üzerine bu olguya torakotomi yapýlmýþtýr. Torakotomi ile ön mediastendeki kitle tamamen eksize edilmiþtir. Kitlenin patolojisi timolipoma olarak belirlenmiþtir.
Akciðer kanserli olgularda mediastenin radyolojik incelemelerinde, patolojik boyutta lenf nodu görüntülenemediði zaman seçilecek olan yaklaþým halen tartýþýlmaktadýr. Amerika Toraks Derneði ve Avrupa Solunum Derneði akciðer kanseri hastalarýnda mediastinal lenf nodu büyüklüðünün deðerlendirilmesinde bilgisayarlý toraks tomografisi kullanýlmasýný, 10 mm ve üzeri büyüklükte lenf nodu varlýðýnýn patolojik kabul edilmesini önermiþtir [10]. Böyle bir durumda bilgisayarlý tomografinin duyarlýlýk ve özgüllüðü lenf nodunun ölçümü için seçilen eksene baðlýdýr. Normal lenf nodlarýnýn kýsa eksen eþiðinin 7-11 mm arasýnda deðiþtiði (mediastinal lenf nodlarýnýn büyümesine neden olan kanser dýþý hastalýklar hariç tutularak) gösterilmiþtir [11]. Klinik çalýþmalarýn çoðunda lenf nodunun kýsa ekseninin 10 mm üzeri olduðu durumlar pozitif olarak kabul edilmektedir. Bilgisayarlý tomografi ile 10 mm’lik kesitlerle incelenen mediasten lenf nodlarýnda, kýsa ekseninin 10 mm’den büyük olduðu durumlarda duyarlýlýk %64 ve özgüllük %62 olarak bulunmuþtur [12]. Buna raðmen 10 mm üzeri mediastinal lenf nodlarýnda duyarlýlýðýn %93-95 oranýnda olduðunu bildiren yayýnlar da vardýr [13]. Ayrýca yapýlan karþýlaþtýrmalý çalýþmalarda, servikal mediastinoskopinin evrelemede bilgisayarlý tomografi ve manyetik rezonans görüntülemelerinden daha üstün olduðu gösterilmiþtir [9,14]. Luke ve arkadaþlarý [15] 1000 olguluk negatif bilgisayarlý tomografi olgularýnda mediastinoskopi ile 296 olguda pozitif sonuç elde etmeleri üzerine mediastinoskopinin rutin gerekliliðini vurgulamaktadýrlar.
Akciðer kanserli olgularda mediastinoskopi sonucunun negatif gelme ihtimali yüksek olgularda torakotomi ile ayný seansta yapýlabilmesi de diðer bir avantajdýr. Bu ise hastaya ve operatöre fazla bir yük getirmez. Ülkemizde enfeksiyon hastalýklarý sýk karþýlaþýlan bir sorun olduðundan akciðer kanseri nedeniyle ameliyat edilecek hastalarda mediastinal lenf nodlarýnýn deðerlendirilmesi bilgisayarlý tomografinin rehberliðinde mutlaka mediastinoskopi ile yapýlmalýdýr. Ancak bu yöntemle gerçek bir klinik evreleme saðlanmýþ olur. Serimizdeki evreleme mediastinoskopisi yapýlan olgularýmýzýn %64’ünde (7 olgu) patoloji sonucu reaktif hiperplazi-antrokozis olarak rapor edilmiþtir. Bunu ülkemizdeki enfeksiyöz kaynaklý mediastinal lenf nodlarýnýn yüksek oranda bulunmasýna baðlamaktayýz. Bu nedenle, özellikle ülkemiz gibi enfeksiyon hastalýklarýnýn sýk görüldüðü akciðer kanserli hastalara rutin mediastinoskopi yapýlarak hastalarýn gerçek klinik evresi ortaya konmalýdýr. Böylece operasyonda rezektabilite oraný artacak ve gereksiz torakotomiler engellenecektir.
Servikal mediastinoskopi ile mezoteliyal, bronkojenik kist ve kitlelerin taný ve tedavisinin de mümkün olabileceði de rapor edilmiþtir [16,17]. Serimizde üst mediastende 1x1.5 cm’lik kitle nedeniyle mediastinoskopi yapýlan ve eksizyonel biyopsi yapýlan bir olguda histopatolojik sonuç paratiroid adenom olarak rapor edilmiþ ve postoperatif dönemde hastanýn
semptomlarýnýn ortadan kalktýðý gözlenmiþtir.
Servikal mediastinoskopi toraks içi patolojilerin tanýsýnda ve akciðer kanseri evrelemesinde güvenilir, etkili minimal invaziv bir yöntemdir. Non invaziv yöntemlerle taný konulamayan mediastinal kitlelerin ve/veya lenf nodlarýnýn tanýsýnda diðer cerrahi yöntemlere göre daha az invaziv bir giriþimdir. Bunun yaný sýra akciðer kanseri evrelemesinde doðru bir preoperatif evreleme ve doðru tedavi protokollerinin oluþturulmasýnda “altýn standart “olarak her göðüs cerrahisi kliniðinde rutin olarak uygulanmasý gerektiði düþüncesindeyiz.
K
Kaay
yn
naak
kllaarr
1. Harken DE, Black H, Clauss R, et al. A simple cervicomediastinal exploration for tissue diagnosis of intrathoracic disease. N Eng J Med 1954;251:1041. 2. Carlens E. Mediastinoscopy: A method for inspection and
tissue biopsy in the superior mediastinum. Dis Chest 1959;36:343.
3. Daniels AC. A method of biopsy useful in diagnosing certain intratorasic diseases. Dis Chest 1949;16:360. 4. Demirhan R. Akciðer kanserinin preoperatif evrelemesinde
servikal mediastinoskopinin rolü. Heybeliada Sanatoryumu Göðüs Hastalýklarý ve Göðüs Cerrahisi Merkezi, Uzmanlýk Tezi. 1997.
5. Specth G. Invasive diagnostic procedures. In: Shields TW, Lo Cicero J, Ponn RB, eds. General Thoracic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2000:273-84. 6. Mc Neill TM, Chamberlain JM. Diagnostic anterior
mediastinotomy. Ann Thorac Surg 1966;2:532.
7. Ginsberg RJ, Rice TW, Goldberg M, et al. Extended cervical mediastinoscopy. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:673-8.
8. Vallieres E, Page A, Verdant A. Ambulatory
mediastinoscopy and anterior mediastinotomy. Ann Thorac Surg 1991;52:1122-7.
9. Patterson GA. A prospective evaluation of magnetic
resonance imaging, computed tomography and
mediastinoscopy in the peroperative assessment of mediastinal node status in bronchogenic carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:679-84.
10. Fultz PJ, Feins RH. Radiologic evoluation of lung cancer. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, eds. General Thoracic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:1283-98.
11. Glazer GM. Normal mediastinal lymph nodes. Number and size according to American Thoracic Society mapping. Am J Roentgenol 1985;144:261-9.
12. Mc Cloud TC. Bronchogenic carcinoma: Analysist of staging in the mediastinum with CT by corralative lymph node mapping and sampling. Radiology 1992;182:319-24. 13. Glner GM. The mediastinum in non small cell lung cancer,
CT-surgical corralation. Am J Roentgenol 1984;142:1101-8.
14. Deslauriers J, Gregoire J. Clinical and surgical staging of non-small cell lung cancer. Chest 2000;117:96.
15. Luke WP, Pearson FG, Todd TR, et al. Prospective evalluation of mediastinoscopy for assesment of carcinoma of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;91:53-6. 16. Kirschner PA. Removal of superior mediastinal cysts by
mediastinoscopy. [Abstract]. Presented to American college of Chest Physicians, Dallas, 1984.
17. Urschel JD, Horan TA. Mediastinoscopic treatment of mediastinal cysts. Ann Thorac Surg 1994;58:1698-700.
Demirhan et al Cervical Mediastinocopy
