GİRİŞ
Göğüs hastalıkları konsültasyonu, solunum sistemi- ni ilgilendiren herhangi bir patoloji nedeniyle tanı ve tedavi amacıyla veya cerrahi öncesi hastaların pulmoner yönden değerlendirilmesi amacıyla he- men hemen tüm klinik branşlardan istenmektedir.
Özellikle, preoperatif değerlendirmede son söz sık- lıkla göğüs hastalıkları konsültan hekimine bırakıl-
maktadır. Dolayısıyla, konsültan hekimin bu konu- larda tecrübeli olması gerekir.
Biz bu çalışmamızda, hastanemizden istenen GHK’larından kayıt edebildiklerimizi inceledik ve kliniklere göre dağılımını, konulan tanıları, preope- ratif değerlendirme kriterlerini göz önünde bulun- durarak, istatiksel bir sonuca varmayı amaçladık.
Cerrahisi Merkezi’nden İstenen Göğüs Hastalıkları Konsültasyonlarının
Değerlendirilmesi
#Nazire UÇAR, Sibel ALPAR, Aynur GÜNGÖR MUTLU
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi, ANKARA
#Toraks Derneği 2. yıllık kongresinde sunulmuştur (6-10 Mayıs 1998, Antalya).
ÖZET
Çalışmamızda, hastanemizden istenen göğüs hastalıkları konsültasyonları (GHK) istenme amaçları doğrultusunda değerlendirildi. Kayıt edilen 100 olgunun incelenmesi sonucu, tanı amaçlı konsültasyonlarda akciğer ve akciğer dışı organ tüberkülozu (Tbc) tanısının önde geldiği, preoperatif değerlendirmelerde ise en çok KOAH grubu hastalarda operasyon kararında güçlük çekildiği ve bu nedenle konsültasyon gerektiği ortaya konuldu.
ANAHTAR KELİMELER: Göğüs hastalıkları, konsültasyon
SUMMARY
EVALUATION OF CHEST DISEASES CONSULTATIONS DEMANDED FROM ATATÜRK CHEST DISEASES AND CHEST SURGERY CENTER
In our study, chest diseases consultations which were demanded from our hospital were evaluated according to purpos- es of consultations. When records of 100 cases were evaluated prospectively, it was found out that pulmonary and/or extrapulmonary tuberculosis was in the first place in consultations asked for diagnosis and consultations for preoperative evaluation of COPD patients were demanded because of difficulties in deciding for operation.
KEY WORDS: Chest diseases, consultation
GEREÇ ve YÖNTEM
Çeşitli hastanelerden,Temmuz 1997-Ocak 1998 ta- rihleri arasında GHK istenen ve kayıt edilebilmiş olan 100 olgu çalışmaya alındı. Konsültasyonlar iki kate- goride istendiği için hastalar iki ayrı grupta toplandı.
Solunum sisteminde herhangi bir patoloji olduğu için GHK istenenler grup 1’i, preoperatif değerlen- dirme yapılan hastalar grup 2’yi oluşturdular. Hasta- ların yaş, cinsiyet, sigara içimi, solunum sistemi semptomlarını içeren ayrıntılı öyküleri alındı. Fizik muayeneleri yapıldı. Spirometri, grup 1 hastalar için gerektiğinde, grup 2 hastalar için rutin olarak yapıl- dı. Bu olgulardan bazılarına preoperatif tedavi son- rasında da spirometrik inceleme uygulandı. Grup 2’de yüksek risk kriterleri olarak, FEV1< 1 L, FVC <
1.5 L parametreleri kabul edildi. Ayrıca, hastalara ge- rektiğinde, balgam ARB teksif ve kültür, balgam nonspesifik kültür, plevral mayinin biyokimyasal, si- tolojik incelemeleri, elektrokardiyografi, toraks ultra- sonografisi, toraks bilgisayarlı tomografisi, bronkos- kopik biyopsi, bronş lavajı sitolojik tetkiki gibi tanı yöntemleri uygulandı. Grup 1 ve grup 2, yaş, cinsi- yet, kliniklere göre dağılım, konsültasyon sonunda konulan tanılara ve önerilere göre dağılım yönün- den karşılaştırıldı. İstatistiksel analizlerde, student’s t testi, ki kare ve fisher-exact testleri kullanıdı.
SONUÇLAR
GHK yapılan 100 hastanın 61’i grup 1‘de, 39’u grup 2’de yer aldı. Grup 1’deki hastaların 38’i er- kek, 23’ü kadındı. Grup 2’deki hastaların 30’u er- kek, 9’u kadındı. Gruplar arasında cinsiyetlere göre anlamlı farklılık yoktu (p> 0.05 ) (Tablo 1).
Yaş ortalaması, grup 1’de 45 ± 15.6, grup 2’de 55.35 ± 11.7 bulundu. Grup 2’deki yaş ortalaması, grup 1’dekinden istatistiksel olarak daha yüksek olarak bulundu (p< 0.001). Onyedi farklı klinik, GHK istedi. Bunlardan 8’i cerrahi diğerleri dahili branşlardandı. En çok konsültasyon isteyen ilk üç klinik üroloji, kardiyoloji ve onkoloji idi. Hastaların kliniklere göre dağılımı Tablo 2’de gösterilmiştir.
Grup 1’de, GHK istenmesini gerektiren sebepler;
hastalarda göğüs hastalıklarına ilişkin semptom ol- ması, sistemik hastalığın akciğer tutulumu olup ol- madığının araştırılması, malign hastalarda hücre ti- pinin belirlenmesi amacıyla bronkoskopi yapılması veya daha önce geçirilmiş akciğer hastalığına bağ- lı sekel lezyonların değerlendirilmesi idi.
Grup 1’de en sık görülen hastalıklar, akciğer ve/ ve- ya akciğer dışı organ tüberkülozu %27.8 (17/61), plörezi %16.3 (10/61), akciğer kanseri %13.1 (8/61), grup 2‘de ise KOAH %48.7 (19/39), akci- ğer ve/veya akciğer dışı organ Tbc %15.3 (6/39) ve normal akciğer muayenesi %15.3 (6/39) idi.
Hastaların tanılarına göre dağılımı Tablo 3’de gö- rülmektedir. Gruplar, tanılar bakımından karşılaştı- rıldığında, grup 1‘de akciğer kanseri, grup 2’ye gö- re daha yüksek orandaydı (p< 0.05). Grup 2’de KOAH oranı, grup 1’e göre anlamlı derecede yük- sekti (p< 0.001). Grup 2’de normal akciğer muaye- nesi, grup 1’den daha yüksek orandaydı (p< 0.01).
Diğer tanılar açısından gruplar arasında anlamlı de- recede fark saptanmadı (p> 0.05). Grup 2 hastala- rın 33‘üne solunum fonksiyon testi (SFT) uygulana- bildi. Altı hasta SFT‘ne uyum sağlayamadı. Hastala- rın bazılarına, bronkodilatatör tedavi sonrası tekrar SFT yapıldı. Ameliyat öncesi en son SFT verilerinin ortalamaları; FEV1: 1.99 L/s, FVC: 2.35 L olarak bu- lundu. Operasyona verilen hastaların hepsinde, FEV1: 1.0 L’nin üzerinde, FVC: 1.5 L’nin üzerinde idi.
Grup 1’de 37 hastaya medikal tedavi (antitüberkü- loz tedavi, antibiyotik, bronkodilatatör, inhale kor- tikosteroid, nazal oksijen) verildi. Tüberküloz tanısı alan 3 hasta, hastanemize yatırıldı. Geçirilmiş akci- ğer tüberkülozu olan 3 hasta, aktivite yönünden değerlendirilip, inaktif düşünülerek takibe alındı.
Diğer akciğer ve/veya akciğer dışı organ tüberkülo- zu tanısı alan tüm hastalarımıza INH (300 mg/gün), Rifampisin (600 mg/gün), Morfazinamid (3000 mg/gün), Ethambutol (1500 mg/gün) şek- linde 4’lü antitüberküloz tedavi başlandı. Akciğer kanseri tanısı alan hastalardan 3’ü hastanemize ya- tırıldı. Diğer hastalara yukarda sayılan medikal te- daviler uygulandı. Grup 2’de ise 9 hastaya preope- ratif medikal tedavi uygulandıktan sonra, 29 hasta- ya ise hemen, opere edilebilir kararı verildi.
Altmışsekiz yaşında benign prostat hipertrofisi tanı- Tablo 1. Grupların cinsiyetlere göre dağı- lımı ve yaş ortalamaları.
Grup 1 (n= 61) Grup 2 (n= 39)
Erkek 38 30
Kadın 23 9
Yaş ortalamaları 45 ± 15.6 55.35 ± 11.7
sıyla opere edilmek istenen bir hastaya ise bronko- dilatatör ve kortikosteroid tedavisine rağmen SFT‘de düzelme olmaması üzerine “genel anestezi altında opere edilmesi yüksek risklidir” kararı veril- di. Hastanın preoperatif SFT verileri; FEV1: 0.77 L/s, FVC: 1.41 idi. GHK sonucu verilen öneriler Tablo 4‘de gösterilmiştir.
TARTIŞMA
Bilimsel bilginin gelişmesine paralel olarak, günü- müzde uzmanlık alanlarının sayısı giderek artmak- tadır. Bu nedenle, bir vakaya bütüncül yaklaşabil- mek için, birden fazla tıp alanının birlikte çalışması kaçınılmaz olmuştur. Tanı ve tedavi amacıyla her uzmanlık alanındaki hekim, diğer alanların bilgi ve teknik desteğine de gereksinim duymaktadır. Bu amaçla, klinikler arası konsültasyon istenmektedir (1).
GHK, preoperatif değerlendirme ve herhangi bir pulmoner patoloji nedeniyle olmak üzere iki amaç- lı yapılmaktadır (2).
Tablo 2. Hastaların kliniklere göre dağı- lımı.
Klinikler Grup 1 Grup 2 Toplam (n= 61) (n= 39) (n= 100)
1. Üroloji 6 11 17
2. Kardiyoloji 9 2 11
3. Onkoloji 10 - 10
4. Kadın-doğum 6 4 10
5. Genel cerrahi - 9 9
6. Gastro cerrahisi 4 5 9
7. Dahiliye 7 - 7
8. Gastroenteroloji 5 - 5
9. KVC - 5 5
10. Nefroloji 4 - 4
11. Ortopedi 2 1 3
12. Dermatoloji 3 - 3
13. KBB - 2 2
14. Radyasyon onkolojisi 2 - 2
15. Plastik cerrahi 1 - 1
16. Endokrinoloji 1 - 1
17. İntaniye 1 - 1
Tablo 3. Hastaların tanılarına göre dağı- lımı.
Tanılar Grup 1 Grup 2 Toplam (n= 61) (n= 39) (n= 100)
1. Tüberküloz 17 6 23
a. Akciğer Tbc. 6 5 11
b. Tbc. lenfadenit 2 - 2
c. Tbc. perikardit 2 - 2
d. Tbc. peritonit 2 - 2
e. Lupus vulgaris 2 - 2
f. Mall de pott 1 1 2
g. Tbc. osteomiyelit 1 - 1
h) Milier Tbc. 1 - 1
2. KOAH 3 19 22
3. Plörezi 10 - 10
4. Akciğer CA 8 - 8
5. Normal akciğer 2 6 8
6. Pnömoni 6 1 7
7. AC. metastazı 3 2 5
8. Astım bronşiale 4 1 5
9. Bronşektazi 3 1 4
10. Kifoskolyoz - 2 2
11. Sinüzit 2 - 2
12. DIF 1 - 1
13. AC. apsesi 1 -
14. AC. ödemi - 1 1
15. AC. embolisi 1 - 1
CA: Kanser, AC: Akciğer
Tablo 4. GHK sonucu verilen öneriler.
Öneriler Grup 1 Grup 2
(n= 61) (n= 39)
Medikal tedavi 37 -
Preoperatif tedavi - 9
Opere olabilir - 29
Operasyon yüksek riskli - 1
Diğer branşlardan 6 -
konsültasyon
Göğüs kliniğine 13 -
hospitalizasyon
Tedavisiz takip 5 -
Preoperatif medikal değerlendirme ve yapılan kon- sültasyonlar hastanın morbidite ve mortalitesini azaltabilir (3). Bu nedenle, risk faktörleri taşıyanlar- da preoperatif değerlendirme amacıyla konsültas- yon istenmektedir.
Zamani’nin çalışmasında en çok preoperatif değer- lendirme amacıyla GHK istendiği belirtilmiştir, bu- na karşın bizim çalışmamızda en çok solunum sis- temini ilgilendiren herhangi bir patoloji nedeniyle GHK (grup 1) istendiği saptandı. Bu grupta, kon- sültasyon istenmesinin en sık nedeni akciğer ve/ve- ya akciğer dışı organ Tbc %27.8 (17/61) idi. Bu da bize, tüberküloz hastalığı ile diğer klinik branşlarda da sıklıkla karşılaşıldığını ve hekimlerin tüberküloz tanı ve tedavisinde mutlaka bir göğüs hastalıkları kliniğinden konsültasyon istemesi gerekliliğini gös- terdi. Bu grupta, sırasıyla plörezi %16.3 (10/61) ve akciğer kanseri %13.1 (8/61) en çok konsültasyon istenen diğer nedenlerdi.
Çalışmamızda preoperatif pulmoner değerlendir- me istenen grupta (grup 2) en sık konulan tanı;
KOAH (%48.7) (19/39) idi. Zamani’nin çalışmasın- da da bu grupta en sık KOAH görüldüğü bildiril- miştir. KOAH günümüzde, solunumsal irritanların yaygınlığına paralel olarak oldukça sık rastlanan bir hastalıktır (3). Hastada KOAH hikayesi bulunması, preoperatif risk faktörleri arasındadır. Diğer pre- operatif risk faktörleri; torasik ve üst abdominal cerrahi, preoperatif pürülan balgamlı öksürük, anestezi süresinin üç saatten fazla olması, sigara iç- me hikayesi, 60 yaş üzeri, obesite, preoperatif dö- nemde beslenme azlığıdır (4,5).
KOAH’lı hastalarda, düşük ve yüksek riskli grupları ayırmak için çeşitli pulmoner fonksiyon testleri kul- lanılmaktadır. Ancak en iyi test yada test kombinas- yonu belirlenmemiştir (5). Anormal solunum fonk- siyon testi değerleri olan KOAH‘lı hastalar, normal popülasyona oranla yüksek risk taşımaktadır.
SFT’deki anormalliğin derecesi riskin miktarı ile orantılı değildir (4). Stein ve Cassara, FEV1/FVC oranı %70’den az olan, pCO245 mmHg’dan bü- yük olan ya da maksimal ekspiratuar akım hızı 200 L/dk’dan az olan, bronkodilatatör, göğüs fizyotera- pisi ve postural drenaj uygulanmayan hastalarda postoperatif komplikasyon oranının %60, buna karşılık normal değerleri olan hastalarda bu oranın
%10 olduğunu göstermişlerdir (5).
Yüksek risk kriterleri olarak; FEV1 < 1.0 L, FVC < 1.5 L , FEV1/FVC < %35, MVV< %50 (tahmin edilenin) PaCO2> 45 mmHg olması kabul edilmektedir (4).
Biz de çalışmamızda, yüksek risk kriterleri olarak, FEV1< 1.0 L/s , FVC< 1.5 L parametrelerini esas al- dık.Çalışmanın yapıldığı dönemde, hastanemizde kan gazı ölçme cihazı bozuk olduğu için, hastaların kan gazlarına bakılamadı. Buna göre bir hastamız, preoperatif medikal tedaviye rağmen pulmoner fonsiyon testlerinde FEV1: 1.0 L/s‘nin üzerine, FVC:
1.5 L’nin üzerine çıkmaması nedeniyle, genel anes- tezi altında operasyon için yüksek riskli bulundu.
Dokuz hastamız, operasyon öncesi profilaktik pul- moner hazırlıklar yapıldıktan sonra pulmoner fonk- siyon testlerinde FEV1: 1.0 L/s‘nin, FVC: 1.5 L’nin üzerine çıkması nedeniyle operasyona verildi.
Yirmidokuz hastaya da hemen opere edilebilir ka- rarı verildi (Tablo 4). Grup 2 (n= 39)’deki hastaları- mızın ameliyat öncesi en son SFT ortalamaları:
FEV1: 1.99 L/s, FVC: 2.35 L olarak bulundu.
Preoperatif profilaktik pulmoner hazırlıklar şunlar- dır; sigaranın bırakılması (operasyondan en az 8 hafta önce), bronkodilatatörler (preoperatif ve pos- toperatif), göğüs fizyoterapisi ve postural drenaj (preoperatif ve postoperatif), preoperatif olarak in- centive spirometre kullanımı ve derin solunum eg- zersizlerinin öğretilmesi, postoperatif incentive spi- rometre ve derin solunum egzersizlerinin öğretil- mesi, balgam pürülansa preoperatif antibiyotik kul- lanımı, inatçı bronkospazmlı olgularda preoperatif kortikosteroid kullanımı, erken postoperatif mobili- zasyon, düşük doz heparin verilmesi (4). Biz de hastalarımızda, gerektiğinde bronkodilatatörler (preoperatif ve postoperatif), göğüs fizyoterapisi ve postural direnaj (preoperatif ve postoperatif), balgam pürülansa preoperatif antibiyotik kullanı- mı, preoperatif kortikosteroid kullanımı ve erken postoperatif mobilizasyon önererek bu hazırlıkların bir kısmını uyguladık.
Yaşlı hastalarda, yaşın getirdiği fizyolojik değişiklik- ler ve ilave bir pulmoner komplikasyon özellikle pnömoni riskini arttırır. Bu hastalarda, preoperatif hazırlık pulmoner riski minimale indirir.Cerrahi ön- cesi bakteriyel infeksiyon tedavi edilmelidir.Bron- kospazm kontrol altına alınmalıdır (6). Biz, 9 hasta- mızı operasyon öncesi gerekli medikal tedaviyi uy- guladıktan sonra, operasyona vererek, bu hastalar- da pulmoner komplikasyon riskini azalttığımızı dü- şünüyoruz.
Grup 2‘deki ikinci konsültasyon isteme sebebi, ak- ciğer ve/veya akciğer dışı organ Tbc (%15.3) (6/39) idi. Grup 1‘deki hastalarımızla birleştirildi- ğinde, tüberküloz nedeniyle GHK isteme oranı;
%23 (23/100) idi. Tüberküloz hastalığı ile göğüs hastalıkları dışındaki kliniklerinde sıklıkla karşılaşıl- ması bakımından dikkat çekiciydi. Bu vakalar ara- sında, Tbc. lenfadenit, Tbc. perikardit, Tbc. perito- nit, lupus vulgaris, mall de pott hastalığı, Tbc. os- teomiyelit gibi akciğer dışı organ Tbc.’ları mevcut- tu. Akciğer dışı Tbc. çeşitli serilerde değişik oranlar- da bildirilmiştir. Glassroth ve arkadaşlarının 1990 yılında yaptığı bir çalışmada akciğer dışı Tbc. oranı
%8.4 olarak bulunmuştur (7). Özkara ve arkadaşla- rı, hastanemizde yaptıkları bir çalışmada akciğer tbc’lu olguların %4.5’inde akciğer dışı organ Tbc.
saptamışlardır (8). Bizim konsülte ettiğimiz vakalar arasında, akciğer dışı organ Tbc. %4.7 (11/23) oranında bulundu.
Sonuç olarak, GHK’ları içinde en sık akciğer ve/ve- ya akciğer dışı organ Tbc. nedeniyle konsültasyon yapılmaktadır. Tüberküloz tanı ve tedavisinin plan- lanması, mutlaka bir göğüs hastalıkları hekimi tara- fından yapılmalıdır. Preoperatif değerlendirme amacıyla en sık KOAH’lı hastalardan konsültasyon istenmektedir. Bu hastalarda operasyon öncesi ha- zırlık hastanın morbidite ve mortalitesini azaltabilir.
KAYNAKLAR
1. Türk Tabipler Birliği Etik Kurul Görüşleri,Türk Tabipleri Birliği Yayınları, Haziran 1998;67-8.
2. Zamani A. Selçuk Üniversitesi Araştırma Hastanesinde göğüs hastalıkları konsültasyonu yapılan olguların de- ğerlendirilmesi, Tüberküloz ve Toraks 1996;44:139-44.
3. Randoll JC, Hudson LD. Emergent assesment and mana- gement of acute respiratory failure in COPD. In: Ingbar DH, ed. Respiratory emergencies. II. Clin Chest Med.
Philadelphia: Saunders Camp 1994;15:481-500.
4. Hauston MC, Ratcliff DG, Hays TJ et al. Preoperative me- dical consultatıon and evaluatıon of surgical risk. South Med J 1987; Nov 80:1385-97.
5. Jackson MCV, Preoperative pulmonary evaluation. Arch Intern Med 1988;148:2120-7.
6. Keating HJ. Preoperative considerations in the geriatric patient. Med Clin North Am 1987;71:569-83.
7. Glassroth J, Bailey WC, Hopewell PC et al. Why tubercu- losis is not prevented. Am Rev Respir Dis 1990;141:
1236-40.
8. Özkara Ş, Şipit T, Berktaş B ve ark. Tüberkülozda ilaç di- rencinin epidemiyolojik özellikleri. Solunum Hastalıkları 1995;6:223-32.
Yazışma Adresi Nazire UÇAR
Dikmen Cad. No: 270/7 Dikmen/ANKARA
