Ateşli Nöbetler. Dr. Dilara Füsun İçağasıoğlu. BVU Çocuk Nörolojisi 2. Pediatrinin Temelleri Eğitimi Toplantısı 2021

Ateşli Nöbetler

Dr. Dilara Füsun İçağasıoğlu

BVU Çocuk Nörolojisi

2. Pediatrinin Temelleri Eğitimi Toplantısı 2021

Olgu 1

• 3 Yaş kız hasta

• Gözlerini bir noktaya dikme, kollarında ve bacaklarında kasılma şeklinde nöbet tanımlıyor.

• Nöbet geçirmeden yaklaşık 15 dk önce ölçülen ateşi 38,7

C (A) bulunmuş.

• Nöbeti 3 dakika sürmüş,aynı gün tekrar etmemiş.

• Daha önce benzer nöbet öyküsü yok

• Yakın akrabalarında FK öyküsü var

• Acil servise geldiğinde nöbet sonlanmıştı

• Farenks hiperemik, ÜSYE bulguları var

• Nöromotor gelişim basamakları,nörolojik muayenesi normal

Olgu 2

• 10 aylık erkek hasta

• Gözlerini bir noktaya dikme, önce sağ kolunda sonra da sağ bacağında kasılma şeklinde nöbet tanımlıyor

• Nöbet öncesi ateşinin yüksek olduğunu söylüyor

• Nöbet yaklaşık 15-16 dakika sürmüş ve ilk nöbetten 7 saat sonra 4-5 dakika süren benzer şekilde bir nöbet daha olmuş

• Daha önce benzer nöbet öyküsü yok

• Babada epilepsi öyküsü var

• Acil servise geldiğinde nöbet sonlanmıştı

• Farenks hiperemik, ÜSYE bulguları var

• Nöromotor gelişim basamakları,nörolojik muayenesi normal

Tanınız?

Febril konvülziyon nedir?

International League Against Epilepsy

“Çocukluk çağında 1 aydan sonra (genellikle 3 ay –6 yaş arasında) SSS enfeksiyonu dışındaki bir ateşli hastalık sırasında görülen ve öncesinde afebril nöbet, yenidoğan nöbeti öyküsü bulunmayan nöbet”

National Institutes of Health

“Genellikle 3 ay -5 yaş arasında görülen, başka bir konvülziyon nedeni ve SSS enfeksiyon bulgusu olmaksızın, ateşle birlikte meydana gelen nöbet”

American Academy of Pediatrics

“Genellikle 6 ay –60 ay arası dönemde, SSS’ni tutan bir enfeksiyon

olmaksızın ya da belirlenmiş bir başka neden olmadan (elektrolit dengesizliği, metabolik bozukluk, intoksikasyon ve travma), önceden afebril nöbet (epilepsi tanısı yok) geçirmemiş çocuklarda ateşli bir hastalık sırasında görülen nöbet”

Febril konvülziyon

• Çok benzer olmakla birlikte yaş sınırında farklılık var

• Önceden nörolojik bozukluğu olan hastaları dışlamıyor,ateşin derecesini ve nöbet tipini belirlemiyor.

• Yaş

• Ateş

• Nöbet

Kulanılan tanımlar

Yaş

• Yaşa bağımlı nöbetlerdir

• FK’ların çoğu genellikle 6 ay ile 3 yaş arasında görülür ve 18 ayda pik yapar.

• Yaklaşık % 6-15'i 4 yaşından sonra görülür

• Hayvan modelleri normal beyin olgunlaşması sırasında artan nöronal uyarılabilirliğin nöbete yol açtığını

göstermiştir

.

Ateş

• Çalışmalarda febril nöbete neden olan ateşin 38˚C- 38.4˚C'den yüksek olması gerektiği bildirilmiştir.

• Ancak bazen ateş nöbet öncesinde belirgin olmayabilir.

• Nöbet ateşli hastalığın ilk bulgusu olabilir

(Berg AT 1997,Seinfeld S 2017)

• Santral termoregülasyon bozukluğu

• SSS maturasyonunda gecikme

• Eksitatör aminoasitlerin artması

• Çinko ve demir eksikliği

Nöbet

Febril konvülziyonun klinik görüntüsü nöbettir.

• Tonik-klonik

• Tonik

• Klonik

• Atonik nöbetler görülür

FK için genel olarak kabul edilen kriterler

●38°C'den daha yüksek sıcaklıkla ilişkili bir nöbet

●Hastanın yaşının genellikle 6 aydan büyük ve 5 yaşdan küçük olması

●SSS enfeksiyonu olmaması

●Konvülziyon oluşturabilecek akut sistemik ve/veya metabolik anormalliğin bulunmaması

●Daha öncesinde afebril nöbet öyküsü olmaması

Hangi tip febril konvülziyon?

Olgu 1

• 3 Yaş kız hasta

• Gözlerini bir noktaya dikme, kollarında ve bacaklarında kasılma şeklinde nöbet (JTK) tanımlıyor.

• Nöbeti 3 dakika

sürmüş,aynı gün tekrar etmemiş.

• Jeneralize Nöbet

• 15 dakikadan kısa

• 24 saat içerisinde ve/veya aynı ateşli hastalıkta nöbet tekrarı göstermeyen

BASİT FEBRİL KONVÜLZİYON

• 10 aylık erkek hasta

• Gözlerini bir noktaya dikme, önce sağ kolunda sonra da sağ bacağında kasılma şeklinde

nöbet tanımlıyor

• Nöbet yaklaşık 15-16 dakika sürmüş

• ilk nöbetten 7 saat sonra 4-5 dakika süren benzer şekilde bir nöbet daha olmuş

Olgu 2

• Fokal nöbet

• 15 dakikadan uzun

• 24 saat içerisinde ve/veya aynı ateşli hastalıkta nöbet tekrarı gösteren

KOMPLEKS FEBRİL KONVÜLZİYON

Nöbet sonrası fokal nörolojik

bulguların (Tod paralizisi vb)

görülmesi KFK kriteri olarak

kabul edilir

Febril konvülziyon sıklığı?

Epidemiyoloji

• Prevalansı %2-5 arasındadır.

• Farklı etnik gruplarda bu oran değişmektedir. Yapılan çalışmalarda A.B.D ve Avrupa’da %2-4 ve Japonya’da

%9-10 olarak bildirilmiştir.

• Türkiye’de; % 2.6 -5,8 bildirilmiştir

• Erkek çocuklarda, kızlara oranla daha sık görülür.

• Erkek/ kız oranı 1:1-1,7:1 gibi değişik oranlarda bildirilmektedir.

• Anne ya da babasında FK öyküsü olan çocuklarda genel

popülasyona göre 4 kat fazla görülmektedir.

Febril konvülziyon neden olur?

Etiyoloji ve Risk Faktörleri

 Enfeksiyonlar

 Aşılama

 Genetik yatkınlık

 Hipokampal lezyonlar

 Çinko ve demir eksikliği

Enfeksiyonlar

Viral enfeksiyonlar

• HHV 6, HHV 7

• İfluenza A-B

• Adenovirus

• RSV

• HSV

• CMV

• Rotavirüs (son yıllarda)

Bakteriyal enf.

Gastroenteritler

Etiyoloji

Fever

Covid 19 FK’a neden olur mu?

Pooya A 2021, Appleberry HC 2021, Dewiyanti L 2021

FK ve Aşılar

 DBT

(Aşıdan sonraki 24-48 saat içinde nöbet görülebilir (Asellüler DPT de risk daha azdır)

 MMR

(Aşının 8-14 günlerinde FK gelişebilir)

• Risk, aşının hazırlanmasına ve aşının yapıldığı çocuğun yaşına göre değişebilir.

• Aşı ile ilişkili FK gelişmesinde genetik yatkınlık da rol oynayabilir.

Dewiyanti L, 2021

 İlk dozda görülen FK aşının diğer dozları için engel değildir.

 Ancak hasta özelinde karar vermek uygun olabilir

DBT aşısından 48 saat sonrasına,

MMR aşısından 7-14 gün sonrasına kadar

çocuklar ateş yönünden takip edilmeli ve antipiretik

FEB1 8q13–q21 FEB2 19p FEB3 2q24 FEB4 5q14 FEB5 6q22-q24 FEB6 18p

FEB7 21q22 FEB8 5q11 FEB9 3q24.2-p23 FEB10 3q26 FEB11 8q13

(OMIM)

Mutasyon

İyon kanalları Na kanalı SCN1A

SCN2A SCN1B

Reseptör GABA A GABRG2 GABRD

Gen polimorfizmi FEB1-11 IL-6 IL-1B IL-1Ra

174 GG

FK ve Genetik

 FK’nın genetik temeli olduğu bilinmektedir

 Kalıtım şekli henüz belli değildir.

 Poligenik, OD ve OR modeller tanımlanmıştır.

 Çoklu aile örneklerinde yapılan genetik incelemeler sonucu farklı genetik lokuslar ile bağlantı gösterilmiştir

 Ayrıca voltaj-kapılı sodyum kanalı genleri ve GABA A reseptör GABRG2 geni

sorumlu gen olarak bildirilmiştir.

İnfeksiyon LPS

IL-1β, IL-6, TNF-α IL-1β, IL-6, TNF-α

COX-2 Microglia

PGE2 GABA ve Glutamat

Disregülasyonu

Ateş+ Nöbet Kan-beyin bariyeri

Yaş Ateş

Sitokinler

Genetik

Febril konvülziyonda tanısal yaklaşım?

 Tam kan sayımı

 Biyokimya

 Boğaz kültürü

 Tam idrar tahlili ve kültür

FK’nun ilk 12 saati içinde, 6 aydan küçük çocuklarda ve KFK’da ateşin nedenine yönelik araştırmalar yapılmalı

 Vital bulguların stabilizasyonunu sağla

 SSS enfeksiyonunu dışla

 Lomber ponksiyon

 Nörogörüntüleme

 EEG Hangisi? Ne zaman?

Lomber Ponksiyon

• SSS enfeksiyonu bulguları varsa LP yapılmalıdır (kanıt düzeyi B)

• 6-12 ay : Aşıları tam değil veya bilinmiyorsa LP bir seçenektir (kanıt düzeyi D)

• FK öncesi antibiyotik alanlar dikkatli değerlendirilmeli, LP bir seçenektir (kanıt düzeyi D).

<12 ay : Önerilmekte 12- 18 ay : Düşünülmeli

>18 ay : Rutin olmamalı

FK öncesi antibiyotik alanlar dikkatli değerlendirilmeli

2015 Japon Guidelines

Nörogörüntüleme

• İlk basit FK’da BT, MRI rutin değil.

• Fokal febril nöbetlerde, febril statusda ve

nörolojik defisiti olan

çocuklarda kranial MRI

yapılabilir.

EEG

• Rutin değil

• Kompleks febril konvülziyonda, febril statusda önerilir

• Prognozu belirlemede yol gösterici değildir

• Frontal paroksismal EEG anormallikleri epilepsi için

risk faktörü sayılabilir

Febril konvülziyon olduğundan nasıl emin olabilirim?

Ateş+nöbet Febril konvülziyon

• Ateşli hastalık sırasında görülen titreme ve kasılmalar (rigor, shaking chills)?

• Hareket bozuklukları?

• Apne atakları?

• Katılma nöbeti?

• Anormal göz hareketleri?

• SSS infeksiyonları

• Akut semptomatik nöbetler

• Ateşle birlikte görülen genetik geçişli epilepsiler

• Akut metabolik bozukluklar (hipoglisemi, hipokalsemi,hiponatremi vb.)

• intoksikasyonlar

Menenjit

Bir metaanalize göre, bakteriyel menenjit riski ilk basit febril nöbette %0,2

kompleks febril nöbette %0,6'dır.

(Najaf-Zadeh 2013)

• Beslenmeyi reddetme, huzursuzluk veya uyuşukluk öyküsü

• Kompleks febril nöbet

• Menenjit veya ensefaliti

düşündüren fizik muayene bulgusu

• Uzamış postiktal dönem, bilinç değişikliği veya nörolojik defisit (>1 saat)

• Daha önce antibiyotik tedavisi almış olan hastalar

• 6-18 aylık çocuklarda eksik aşılama

Ateşle birlikte görülen genetik geçişli epilepsiler

 GEFS+

(Generalize Epilepsy Febrile Seizure plus)

• Nöronal voltaj kapılı sodyum kanalını oluşturan alt birim genlerindeki (SCN1A, SCN2A ve SCN1B)

• GABA-A reseptör alt birim genindeki (GABRG2 mutasyonlardan kaynaklandığı bildirilmektedir.

• OD, OR, de novo kalıtım gösterebilir

• Erken yaşta başlar, 6 yaştan sonra devam eder

• Afebril-febril, JTK, fokal, absans, myoklonik, atonik nöbetler görülebilir

 Dravet Sendromu

• SCNA1, protocaderin 19 (PCDH19), GABRG2, SCN1B VE CHD2 gen mutasyonları gösterilmiştir

• Yaşamın ilk yılında ortaya çıkar

• Febril/afebril, myoklonik,tonik-klonik,atipik absans tipi nöbetler görülür

• Fotosensitif nöbetler olabilir

• Kognitif gerileme görülebilir

Ailenin soruları

Tekrarlama Riski?

Epilepsi Riski?

Bilişsel

fonksiyonlar?

Engel? Ölüm?

Prognoz

• Ailede FK öyküsü

• ≤18 ay

• Düşük ateş

• Ateşin süresi (≥1 saat)

•Komplike FK

•Ailede epilepsi öyküsü

•Nörogelişimsel anomali

•Ateşin süresi (≥1 saat)

• Kalıcı motor defisit ve ölüm bildirilmemiştir

• Febril SE’da da kötü prognoz

bildirilmemiştir

• Tekrarlayan FK’larda sözel gelişimde

gerilik olabilir

(Billstedt E 2020, Vısser MA 2012)

Tedavi

 Profilaktik tedavi

 Uzun süreli tedavi

 Akut Tedavi ^ _ ^ABC Status epileptikus

tedavisi uygula

Profilaktik Tedavi

Diazepam (DZP), ateş 37.5ºC ve üzerinde ise;

0.2-0.5mg/kg/doz (maksimum 10 mg) rektal veya oral verilebilir.

• Ateş, ilk dozdan 8 saat sonrasında da devam ederse aynı doz tekrar edilebilir.

• Üçüncü doz ilk dozdan 24 saat sonra verilebilir

• Aile diazepamın yan etkileri konusunda bilgilendirilmeli ve

uyarılmalıdır!

• Fenobarbital 3-5 mg/kg/gün 2 dozda

• Valproat 20-30 mg/kg/gün 2 dozda

• Levetirasetam 20-30 mg/kg/gün 2 dozda kullanılabilir

• Tedavi süresi 1-2 yıl olabilir

• İlaçların yan etkileri konusunda aile bilgilendirilmelidir

Uzun Süreli Tedavi

Profilaktik diazepam tedavisi Uzunsüreli AEİ tedavisi

Kategori 1:

Tekrar için risk faktörü yoksa 1 ya da

2 basit FK geçirenlerde tedavi gerekmez Kategori 3:

-Ailenin rektal diazepamı zamanında kullanmaması

-Diazepama rağmen nöbet 15 dk’dan uzun sürerse

-Ateş 38 derecenin altında iken 2’den fazla nöbet olursa

Çocuk nörolojisi ile konsülte edilerek;

PHB,VPA,LEV verilebilir

(Natsume J 2017,Sugai K 2010)

Kategori 2: 15 dk ya da daha uzun süren nöbet veya kısa sürede sık FK (12 saate 2, 6 ayda 3 den fazla, yılda 4’ten fazla)

ve aşağıdaki risk faktörlerinden 2 veya fazlası varsa

- Yaş <12 ay

- Ailede epilepsi/FK öyküsü varsa - Fokal nöbet varlığı

- Ateşin süresi - Düşük ateş derecesi

- Önceden bilinenn nörolojik anomali

Rektal Diazepam Dozları

0,2-0,5 mg/kg/doz

Yaşa göre verilebilecek maksimum dozlar

• 1ay-2 yaş: 5 mg

• 2-12 yaş: 5-10 mg

• 12-18 yaş: 10-20 mg

Midazolam (IM) Dozları

Midazolam (Buccal/oral) Dozları

0,2 mg/kg/doz

Vücut ağırlığına göre verilebilecek maksimum dozlar

• 13-40 kg için: 5 mg

• > 40 kg için: 10 mg

0,2-0,3 mg/kg/doz

Yaşa göre verilebilecek maksimum dozlar

• 1ay-6 ay: 0,3mg/kg (Max: 2,5mg)

• 6 ay-1yaş: 2,5 mg

• 1-5 yaş: 5 mg

• 5-10 yaş:7,5 mg

• 10-18 yaş: 10 mg

Ailenin eğitimi

 Ateş ölçme ve değerlendirme öğretilmeli

 FK hakkında bilgilendirmeli,kaygısı azaltılmalı

 Konvülsiyon sırasındaki davranış öğretilmeli (ağzı açmaya zorlamayın, kaşık veya parmak sokmaya çalışmayın,ağızdan ilaç veya su vermeyin hastaya zarar verirsiniz)

 Nöbet 2-3 dk’dan uzun sürerse doktorun önerdiği şekilde rektal diazepam uygulaması konusu anlatılmalı

 Nöbet 5 dakikadan uzun sürerse,fokalse, tekrarlarsa, nöbet

sonrası bilinç açılmazsa, 112’ye haber vermeleri gerektiği

konusunda uyarılmalı

Ateş + Nöbet

• Yaşı, cinsiyeti?

• Ateş? (Derece? Süre?)

• Nöbetin tipi?

• Nöbetin süresi?

• Eşlik eden başka semptomlar?

• Önceden bilinen hastalık,ilaç öyküsü?

• Ailede FK/epilepsi öyküsü?

• Fizik/Nörolojik muayene bulguları?

FK

Basit FK?

Komplike FK?

• Kan şekeri

• Serum elektrolitleri

• Tam kan

• Boğaz kültürü

• TİT/Kültürü

• PA Akc. Grafisi

• LP?

• Nörogörüntüleme?

SSS bulguları araştır

Ateş + Nöbet (≥6 Ay)

Basit FK Komplike FK

Enfeksiyonu tedavi et

Aileye nöbet ve ateş

konusunda bilgi ver, 12-24 saat gözle

eve gönder

Hastaneye yatır,enfeksiyonu

tedavi et Enfeksiyon odağı belli

değil

bebek kötü

LP Yapmayı düşün (Antb+Antiviral?) Enfeksiyon odağı belli,

bebek iyi Enfeksiyon odağı belli,

bebek kötü

Profilaktik tedavi

Uzun süreli AEİ tedavisi Çocuk Nörolojisi Uzmanı

Kons. iste

Hipokrat’tan bir aforizma

Hekim nadiren şifa eder, Ekseriyetle teskin eder, Fakat daima teselli eder.

Çeviri: Dr. Mazhar Osman Uzman

Teşekkür ederim