T.C.
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU OLAN ÇOCUKLARDA BELİRTİ ÖZELLİKLERİNİN DİSREGÜLASYON PROFİLİ VE DUYGUSAL UYARILMA
DÜZEYLERİ İLE İLİŞKİSİNİN İNCELENMESİ
Dr. Candan TAŞKIRAN UZMANLIK TEZİ Olarak Hazırlanmıştır
ANKARA 2014
T.C.
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU OLAN ÇOCUKLARDA BELİRTİ ÖZELLİKLERİNİN DİSREGÜLASYON PROFİLİ VE DUYGUSAL UYARILMA
DÜZEYLERİ İLE İLİŞKİSİNİN İNCELENMESİ
Dr. Candan TAŞKIRAN UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Doç. Dr. Sadriye Ebru ÇENGEL KÜLTÜR
ANKARA 2014
Anabilim Dalı Program Tez Başlığı
: Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları
: Tıpta Uzmanlık
: Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Olan Çocuklarda Belirti Özelliklerinin Disregülasyon Profili ve Duygusal Uyarılma Düzeyleri ile İlişkisinin İncelenmesi
Öğrenci Adı-Soyadı : Dr. Candan TAŞKIRAN
Savunma Sınavr
Tarihi
: 17.06.2014Bu çalışma jiirimiz tarafindan tıptaızmarılıktezi olarak kabul edilmiştir.
Jüri
Başkanı
: Doç" Dr. S. Ebru ÇENGEL KÜLTÜR(Tez danışmanı)
üy* : Prof. Dr. Füsun ÇETIN ÇUHADARO
üy.
: Doç. Dr. Devrim AKDEMIRoNAY
ButezHacettepe Üniversitesi Lisansüstü Eğitim-Öğretim ve Srnav Yönetmeliğinin ilgili maddeleri uyarınca yukarıdaki jüri tarafindan uygun görülmüş ve Tıp Fakültesi Yönetim Kurulu kararıyla kabul edilmiştir.
f,,.,a6*
Prof. Dr. Bülent SİVRİ Tıp Fakültesi Dekanı
TEŞEKKÜR
Bu tez çalışmasının her aşamasında katkısını ve değerli desteğini esirgemeyen tez danışmanım Doç. Dr. Ebru Çengel Kültür’e;
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerini içtenlikle paylaşan başta anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. Berna Özsungur olmak üzere değerli hocalarım Prof. Dr. Füsun Çuhadaroğlu Çetin, Prof. Dr. Ferhunde Öktem, Prof. Dr. Fatih Ünal, Doç. Dr. Devrim Akdemir, Yrd. Doç. Dr. Dilşad Foto Özdemir ve Yrd. Doç. Dr.
Tuna Çak Esen’e, emekli öğretim üyemiz Prof. Dr. Bahar Gökler’e,
Psikiyatri ve Çocuk Nörolojisi rotasyonlarım sırasında mesleki eğitimime katkı sağlayan tüm değerli hocalarıma,
Bölümde birlikte çalıştığım, ismini burada sayamadığım tüm araştırma görevlisi arkadaşlarım, bölüm psikologlarımız, sosyal hizmet uzmanımız, bölüm sekreterlerimiz ve diğer bölüm çalışanlarına;
Tez kapsamında WISC-R uygulamalarını gerçekleştiren Psk. Dr. Zeynep Tüzün’e;
Fizyolojik ölçümlerin yapılmasını sağlayan Fizyoloji Anabilim Dalı başkanı Prof.
Dr. Dicle Balkancı ve öğretim üyesi Prof. Dr. Ayşen Erdem’e, ölçümlerin kayıt ve analizleri için birlikte çalıştığım araştırma görevlisi Serkan Karaismailoğlu’na;
UDRS öz bildirim verilerinin bilgisayar ortamında kayıt edilmesini sağlayan Dr.
Tayfun Küçükyılmaz’a;
İstatistiksel analizleri gerçekleştiren ve ek değerlendirmeler için yol gösteren Biyoistatistik Anabilim Dalı’ndan Dr. Erdal Coşgun’a;
Çalışmaya katılmayı kabul edip büyük bir özveri gösteren tüm çocuk ve ailelere;
Sevgi, güven ve coşkularıyla beni her zaman destekleyen sevgili annem ve sevgili babama;
Her zaman yanımda olan, elini tutmaktan mutluluk duyduğum eşim Ekim Taşkıran’a teşekkür ederim.
ÖZET
Taşkıran, C. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Olan Çocuklarda Belirti Özelliklerinin Disregülasyon Profili ve Duygusal Uyarılma Düzeyleri ile İlişkisinin İncelenmesi. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Tıpta Uzmanlık Tezi, Ankara, 2014. Bu çalışmada dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) tanısı konan çocukların davranışsal ve bilişsel özellikleri ile duygusal uyaranlara yanıtlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Çalışmada 6 – 12 yaş arası, nörolojik ve/veya kronik bir hastalığı olmayan, zeka bölümü 70 ve üzerinde DEHB grubunda 48, kontrol grubunda 22 katılımcı değerlendirilmiştir. Çalışma kapsamında bu yaş grubunda sık görülen psikopatolojileri taramak amacıyla Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli (ÇGDBŞÖ-ŞY) kullanılarak yarı yapılandırılmış klinik görüşme yapılmıştır.
Katılımcılar, çocukların doldurduğu Çocuklar için Anksiyete Duyarlılığı Ölçeği (CADÖ) ve anne babaların doldurduğu 6-18 Yaş Çocukları İçin Çocuk Davranış Kontrol Listesi (ÇDKL), Güçler ve Güçlükler Anketi (GGA), McMaster Aile Değerlendirme Aracı (MMADA), Okul Çağı Çocukları için Mizaç Ölçeği (OÇMÖ), Çocuk ve Ergenlerde Yıkıcı Davranım Bozuklukları İçin DSM-IV’e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği - Turgay (T-DSM-IV) ve Conners Ana Baba Derecelendirme Ölçeği (CADÖ-48) ile değerlendirilmiştir. Yürütücü işlevleri değerlendirmek için Stroop ve iz sürme testi kullanılmıştır. Duygusal yanıtlarının değerlendirmesi için Uluslararası Duygusal Resim Sistemi’nden (UDRS) seçilen resimlere verilen subjektif ve objektif (deri iletkenliği yanıtı) yanıt incelenmiştir.
DEHB grubunda disregülasyon profili % 58,3 oranında görülmüştür. DEHB grubunda disregülasyon profili varlığında davranış sorunları ve karşıt olma karşı gelme bozukluğu (KOKGB) belirtilerinin, KOKGB eş tanısının ve DEHB kombine alt tipinin daha sık görüldüğü bulunmuştur.
Anahtar Kelimeler: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), duygu ayarlama, disregülasyon profili, Uluslararası Duygusal Resim Sistemi (UDRS), deri iletkenliği yanıtı.
ABSTRACT
Taskiran, C. Investigation of the Relation Between Dysregulation Profile, Emotional Arousal and Symptom Properties in Children with Attention Deficit and Hyperactivity Disorder. Hacettepe University Faculty of Medicine, Thesis in Child and Adolescent Psychiatry, Ankara, 2014. In this study we aimed to evaluate behavioral and cognitive properties, and affective responses in children with the diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). On this aim, 48 children with the diagnosis of ADHD and 22 children in the control group who were between 6-12 years of age, had IQ >70, and had no chronic and/or neurologic disorders were evaluated. All children were interviewed by using Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children- Present and Lifetime version (K-SADS-PL) to screen frequent psychopathologies for these ages.
All subjects were evaluated with Childhood Anxiety Sensitivity Index (CASI) that was completed by children and with Child Behavior Checklist 6-18 (CBCL), The Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ), McMaster Family Assessment Device (FAD), School-Age Temperament Inventory (SATI), The Turgay DSM-IV Based Disruptive Behavior Disorders Child and Adolescent Rating and Screening Scale (T-DSM-IV-S), Conners’ Parent Rating Scale (CPRS-48) that were completed by parents. Stroop and Trail Making tests were used to examine executive functions.
In order to evaluate emotional responses, International Affective Picture System and subjective and objective (skin conductance response) responses that are given to selected pictures were examined. 58,3 % of children with ADHD were identified with dysregulation profile. In ADHD group, conduct problems, oppositional defiant disorder symptoms, and ADHD-combined type were found to be more frequent when dysregulation profile was associated with ADHD diagnosis.
Key words: attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD), emotion regulation, dysregulation profile, International Affective Picture System (IAPS), skin conductance response.
İÇİNDEKİLER
Sayfa
ONAY SAYFASI ... iii
TEŞEKKÜR ... iv
ÖZET ... v
ABSTRACT ... vi
İÇİNDEKİLER ... vii
SİMGELER VE KISALTMALAR ... xi
ŞEKİLLER DİZİNİ ... xiii
TABLOLAR DİZİNİ ... xiv
1. GİRİŞ ... 1
2. GENEL BİLGİLER ... 3
2.1. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu ... 3
2.1.1. Tanım ve Tarihçe ... 3
2.1.2. Epidemiyoloji ... 4
2.1.3. Klinik özellikler ve tanı ... 5
2.1.4. DEHB etiyolojisi ... 8
2.1.4.1. Genetik çalışmalar... 8
2.1.4.2. Görüntüleme çalışmaları ... 9
2.1.4.3. Çevresel etkenlerle ilişkili çalışmalar ... 10
2.1.4.4. Nöropsikolojik çalışmalar ... 10
2.1.5. DEHB ve eşlik eden bozukluklar ... 12
2.2. Duygu ayarlama ... 13
2.2.1. Tanım ve tarihçe... 13
2.2.2. Duygu ayarlama ve ilişkili çalışmalar ... 16
2.2.3. Duygu ayarlama ve otonom fonksiyonların değerlendirmesi ... 16
2.2.4. Duygu ayarlama ve psikopatoloji ilişkisi ... 17
2.2.5. DEHB ve duygu ayarlama ... 19
2.3. Çalışmanın amacı ... 19
3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 21
3.1. Araştırmanın örneklemi ... 21
3.2. Araştırmanın deseni ... 21
3.3. Örneklemin seçimi ... 21
3.4. Uygulama ... 22
3.5. Araştırmada kullanılan gereçler ... 23
3.5.1. Demografik bilgi formu ... 23
3.5.2. Hollingshead-Redich Ölçeği ... 24
3.5.3. Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli (ÇGDBŞÖ-ŞY; Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version, K-SADS-PL) ... 24
3.5.4. 6-18 Yaş Çocukları İçin Çocuk Davranış Kontrol Listesi (ÇDKL; Child Behavior Checklist 6-18, CBCL) ... 25
3.5.5. Güçler ve Güçlükler Anketi (GGA; The Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ) ... 26
3.5.6. Conners Ana Baba Derecelendirme Ölçeği (CADÖ-48; Conners’ Parent Rating Scale, CPRS-48) ... 26
3.5.7. Çocuk ve Ergenlerde Yıkıcı Davranım Bozuklukları İçin DSM-IV’e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği - Turgay (T-DSM-IV; The Turgay DSM-IV Based Disruptive Behavior Disorders Child and Adolescent Rating and Screening Scale, T- DSM-IV-S) ... 27
3.5.8. McMaster Aile Değerlendirme Aracı (MMADA; McMaster Family Assessment Device, FAD) ... 27
3.5.9. Okul Çağı Çocukları için Mizaç Ölçeği (OÇMÖ; School-Age Temperament Inventory, SATI) ... 28
3.5.10. Çocuklar için Anksiyete Duyarlılığı Ölçeği (ÇADÖ; Childhood Anxiety Sensitivity Index, CASI) ... 28
3.5.11. Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği- (WCZÖ-R; Wechsler Intelligence Scales for Children- Revised, WISC-R) ... 28
3.5.12. Stroop Testi (Stroop Test) ... 29
3.5.13. İz Sürme Testi (Trail Making) ... 29
3.5.14. Uluslararası Duygusal Resim Sistemi (UDRS; International Affective Picture System, IAPS) ... 29
3.6. Elektrodermal Aktivite Ölçümü ... 30
3.7. Verilerin Değerlendirilmesi ve İstatistikler ... 32
4. BULGULAR ... 33
4.1. Araştırma Grubunun Demografik Özellikleri ... 33
4.2. Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği (WISC-R) Sonuçları ... 35
4.3. Çocuk Tarafından Tamamlanan Ölçek Sonuçları ... 35
4.3.1. Çocuklar için Anksiyete Duyarlılığı Ölçeği (ÇADÖ) Sonuçları ... 35
4.4. Anne Baba Tarafından Tamamlanan Ölçek Sonuçları ... 36
4.4.1. Güçler ve Güçlükler Anketi (GGA) Sonuçları ... 36
4.4.2. Conners Ana Baba Derecelendirme Ölçeği (CADÖ-48) Sonuçları ... 36
4.4.3. Çocuk ve Ergenlerde Yıkıcı Davranım Bozuklukları İçin DSM-IV’e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği-Turgay (T-DSM-IV) Sonuçları ... 37
4.4.4. Okul Çağı Çocukları için Mizaç Ölçeği (OÇMÖ) ... 38
4.4.5. McMaster Aile Değerlendirme Aracı (MMADA) sonuçları ... 38
4.4.6. 4-18 Yaş Çocukları İçin Çocuk Davranış Kontrol Listesi (CBCL) sonuçları .... 39
4.4.6.1. DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profiline göre katılımcıların dağılımı ... 40
4.4.6.2. DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profiline göre katılımcıların WISC-R sonuçları ... 42
4.4.6.3. DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profiline göre katılımcıların çalışmada kullanılan diğer ölçek sonuçları ... 42
4.5. Nöropsikolojik Test Sonuçları ... 44
4.5.1. İz sürme testi sonuçları ... 46
4.5.2. Stroop testi sonuçları ... 47
4.6. Uluslararası Duygusal Resim Sistemi (UDRS) Öz Değerlendirme Ölçümü Sonuçları ... 48
4.7. Elektrodermal aktivite değerlendirmesi ... 50
4.8. DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profili ile diğer ölçek puanlarının korelasyon değerlendirilmesi ... 52
4.8.1. DEHB grubunda CBCL alt ölçek puanları korelasyonunun değerlendirilmesi . 52 4.8.2. DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profili ile GGA alt ölçek puanları korelasyonunun değerlendirilmesi ... 53
4.8.3. DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profili ile CADÖ-48 alt ölçek puanları
korelasyonunun değerlendirilmesi ... 54
4.8.4. DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profili ile T-DSM-IV puanları korelasyonunun değerlendirilmesi ... 55
4.8.5. DEHB grubunda CBCL - Disregülasyon profili ile OÇMÖ alt ölçek puanları korelasyonunun değerlendirilmesi ... 56
4.8.6. DEHB grubunda CBCL – Disregülasyon profili ile tanı görüşmesi (K-SADS- PL) sonuçları korelasyonunun değerlendirilmesi... 57
4.8.7. DEHB grubunda CBCL – Disregülasyon profili ve kurallara karşıt olma sendrom puanlarının kullanılan diğer davranış sorunu ve KOKGB göstergeleri ile ilişkisinin değerlendirilmesi ... 58
5. TARTIŞMA ... 59
6. SONUÇ VE ÖNERİLER ... 68
KAYNAKLAR ... 70
EKLER ... 87
SİMGELER VE KISALTMALAR
APA : American Psychiatric Association
CADÖ-48 : Conners Ana Baba Derecelendirme Ölçeği CASI : Childhood Anxiety Sensitivity Index CBCL : Child Behavior Checklist 6-18
CBCL-DP : Child Behavior Checklist-Disregülasyon Profili CPRS-48 : Conners’ Parent Rating Scale
ÇADÖ : Çocuklar için Anksiyete Duyarlılığı Ölçeği
ÇDKL : 6-18 Yaş Çocukları İçin Çocuk Davranış Kontrol Listesi
ÇGDBŞÖ-ŞY : Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli
DB : Davranım Bozukluğu
DEHB : Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu DESR : Deficient emotional self regulation
DSM-IV-TR : Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı-Dördüncü Baskı; Gözden Geçirilmiş (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition, Text Revision)
DSM-V : Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı-Beşinci Baskı (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition)
EDA : Elektrodermal aktivite
FAD : McMaster Family Assessment Device GDY : Galvanik deri yanıtı
GGA : Güçler ve Güçlükler Anketi
HÜTF : Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi IAPS : International Affective Picture System KOKGB : Karşıt olma karşı gelme bozukluğu
K-SADS-PL : Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School- Age Children-Present and Lifetime Version
MMADA : McMaster Aile Değerlendirme Aracı OÇMÖ : Okul Çağı Çocukları için Mizaç Ölçeği OSS : Otonom sinir sistemi
PSS : Parasempatik sinir sistemi
SAM : Self-Assessment Manikin - Öz Değerlendirme Ölçümü SATI : School-Age Temperament Inventory
SED : Sosyoekonomik düzey
SDQ : The Strengths and Difficulties Questionnaire SSS : Sempatik sinir sistemi
T-DSM-IV : Çocuk ve Ergenlerde Yıkıcı Davranım Bozuklukları İçin DSM- IV’e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği-Turgay
T-DSM-IV-S : The Turgay DSM-IV Based Disruptive Behavior Disorders Child and Adolescent Rating and Screening Scale
UDRS : Uluslararası Duygusal Resim Sistemi
WCZÖ-G : Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği-Gözden Geçirilmiş Form WISC-R : Wecshler Inteligence Scale for Children-Revised
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 3.1. Biopac MP30 kayıt ekranı görüntüsü ve deri iletkenliği
değerlendirilmesi için ölçülen değerler. ... 32
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 2.1. DSM – V tanı sınıflamasında DEHB ile ilişkili değişiklikler ... 6
Tablo 2.2. DSM - IV - TR ve DSM - V DEHB tanı ölçütleri ... 7
Tablo 2.3. Duygu ayarlama ile ilgili yapılan tanımlar ... 15
Tablo 4.1. DEHB ve kontrol gruplarının demografik özellikleri ... 34
Tablo 4.2. DEHB ve kontrol gruplarının WISC-R puan ortalamaları sonuçları ... 35
Tablo 4.3. DEHB ve kontrol gruplarının ÇADÖ puan ortalamaları sonuçları ... 36
Tablo 4.4. DEHB ve kontrol gruplarının GGA puan ortalamaları sonuçları ... 36
Tablo 4.5. DEHB ve kontrol gruplarının CADÖ-48 puan ortalamaları sonuçları 37 Tablo 4.6. DEHB ve kontrol gruplarının T-DSM-IV puan ortalamaları sonuçları 37 Tablo 4.7. DEHB ve kontrol gruplarının OÇMÖ puan ortalamaları sonuçları ... 38
Tablo 4.8. DEHB ve kontrol gruplarının MMADA puan ortalamaları sonuçları . 39 Tablo 4.9. DEHB ve kontrol grubunda MMADA genel değerlendirmeye göre ailesel işlevsellik değerlendirmesi... 39
Tablo 4.10. DEHB ve kontrol gruplarının CBCL puan ortalamaları sonuçları... 40
Tablo 4.11. DEHB grubunda CBCL-DP puanına göre katılımcıların bazı demografik ve tanı özellikleri ... 41
Tablo 4.12. DEHB grubunda CBCL-DP puanına göre WISC-R puan ortalamaları sonuçları ... 42
Tablo 4.13. DEHB grubunda CBCL-DP puanına göre GGA, CADÖ-48, OÇMÖ, MMADA, T-DSM-IV ve ÇADÖ puan ortalamaları sonuçları ... 43
Tablo 4.14. DEHB ve kontrol gruplarının yaşa göre dağılımı ... 45
Tablo 4.15. DEHB ve kontrol gruplarının yaşa göre WISC-R puan ortalamaları sonuçları ... 45
Tablo 4.16. DEHB ve kontrol gruplarının yaşa göre iz sürme testi sonuçları ... 46
Tablo 4.17. DEHB ve kontrol gruplarının yaşa göre iz sürme testi sonuçları ... 47
Tablo 4.18. DEHB ve kontrol gruplarının UDRS öz değerlendirme sonuçları... 49 Tablo 4.19. Elektrodermal aktivite ölçümü sonuçları ... 51 Tablo 4.20. DEHB grubunda (s=48) CBCL alt ölçek puanları korelasyonu ... 52 Tablo 4.21. DEHB grubunda (s=48) CBCL - Disregülasyon profili ile GGA alt ölçek puanları korelasyonu ... 53 Tablo 4.22. DEHB grubunda (s=48) CBCL-disregülasyon profili ile CADÖ-48 alt ölçek puanları korelasyonu ... 54 Tablo 4.23. DEHB grubunda (s=48) CBCL-disregülasyon profili ile T-DSM-IV puanları korelasyonu ... 55 Tablo 4.24. DEHB grubunun (s=48) CBCL-disregülasyon profili ile OÇMÖ alt ölçek puanları korelasyonu ... 56 Tablo 4.25. DEHB grubunda (s=48) CBCL-disregülasyon profili ile K-SADS-PL korelasyonu ... 57 Tablo 4.26. DEHB grubunda (s=48) CBCL – Disregülasyon profili ve kurallara karşıt olma ölçeği puanlarının kullanılan diğer davranış sorunu ve KOKGB
göstergeleri ile korelasyonu ... 58
1. GİRİŞ
1.1. Konunun önemi
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüsellik belirtileri ile karakterize, birçok kültürde çocuklarda % 5, erişkinlerde % 2,5 oranında görülen işlevsellik ve gelişimi etkileyen nörogelişimsel bir bozukluktur (APA, 2013). Kronik gidişli bir bozukluk olan DEHB’nin hastalara, ailelerine ve topluma etkisi olduğu ve sağlık sistemine hem sosyal ve hem maddi yük getirdiği bilinmektedir (Sonuga-Barke ve Rubia, 2008).
Bozukluğun ortaya çıkışında rolü olan etkenlerin çeşitliliği ve birbirleriyle etkileşim içinde olmaları DEHB etiyolojisini aydınlatmada ve erken risk faktörlerini belirlemede güçlük yaratmaktadır. Klinik olarak benzer durumların, farklı biyolojik ve çevresel etkenler sonucunda ortaya çıkması anlamına gelen “etiyolojik heterojenlik” kavramının DEHB için de geçerli olduğu kabul edilmektedir (Sonuga- Barke ve Halperin, 2010).
100 yılı aşkın bir süredir tanımlanan bir bozukluk olmasına karşın DEHB etiyolojisi gibi tanısı, davranışsal özellikleri, değerlendirme yöntemleri ve tedavisi ilişkili alanlarda da birbirinden farklı görüşlerin yazında yer aldığı bir klinik tablodur (Stefanatos ve Baron, 2007).
Normal gelişim süreci fiziksel, bilişsel, duygusal ve davranışsal işlevlerde dönüşüm ve ilerlemeyi içermektedir. Bu işlev alanları birbirleriyle etkileşim içinde gelişir. Erken çocukluk döneminde duygusal ayarlamada yaşanan güçlüğün, ileride dikkatin düzenlemesinde yaşanacak güçlüklerle ilişkili olabileceği düşünülmektedir (Olson, 1996).
Düşünce, davranış ve duyguları düzenleme ile ilgili yüksek bilişsel işlevler yürütücü işlev olarak tanımlanır. DEHB’de uzun süredir çalışılmakta olan yürütücü işlevler, daha çok bilişsel süreçleri yansıtan soğuk (cold) ve duygusal durumları içeren sıcak (hot) yürütücü işlevler olarak ikiye ayrılmaktadır. Soğuk yürütücü işlevler daha çok soyut ve bağlamdan bağımsız sorunlar karşısında kullanılırken motivasyon ile ilişkili problem çözme, amaca yönelik davranma gibi durumlarda
soğuk ve sıcak yürütücü işlevlerin bir arada kullanılması gerekmektedir (Zelazo ve Cunningham, 2007).
DEHB’si olan kişilerin duygu düzenleme ile ilgili güçlük yaşadığı uzun zamandır bilinmektedir ve bu güçlüğün bozukluk ile ilişkisinin doğası ilgi çeken bir araştırma alanıdır. Yapılan çalışmalardan elde edilen bilgiler; duygu disregülasyonun DEHB’de sık gözlendiğini ve işlevselliğe etkisi olduğunu, eş tanı ve bozukluğun gidişinde önemli olduğunu, DEHB ve duygu ayarlamanın beyinde benzer yapı ve yolaklarla ilişki olduğunu göstermektedir.
Günümüzde DEHB, etiyolojisi, klinik görünümü, eşlik eden tanılar ve bozukluğun gidişi ile ilişkili hemen her yaş grubunda çalışmaların sürdüğü bir alandır. Bozukluğa eşlik eden duygu ayarlama güçlüklerinin anlaşılması bu alanda yapılacak çalışmalara ve hastaların izlemine katkısı açısından önemlidir.
2. GENEL BİLGİLER
2.1.Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu 2.1.1. Tanım ve Tarihçe
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), aşırı hareketlilik, dikkati odaklama ya da sürdürmede güçlükler ve dürtüsel davranışlar ile karakterize bir bozukluktur.
DEHB, ilk tanımlandığı dönemden bu yana farklı isim, kavram ve tanı özellikleri ile değerlendirilmiştir. Olguların tanımlanması çocuklara ilişkin gözlem ve değerlendirmeler ile ortaya çıkmıştır. Yazın bilgisi gözden geçirildiğinde DEHB’nin yıllar boyunca çeşitli terimlerle anıldığı görülmektedir. Bozukluk 19. yüzyılın sonlarında tıp yazınında “çılgın aptallar (mad idiots)”, “dürtüsel delilik (impulsive insanity)”, “yetersiz engellenme (defective inhibition)” olarak adlandırılmıştır (Şenol, 2008).
DEHB’nin tarihçesinin geleneksel olarak Alman hekim Heinrich Hoffman’ın 1845 yılında yayımlanan “savruk Peter (Der Struwwelpeter, slovenly Peter)”
kitabında yer alan “kıpır kıpır Phil” şiiri ile başladığı kabul edilmektedir. DEHB ile ilişkili bilimsel olarak ilk kaynaklar ise George Frederick Stil ve Alfred Tredgold tarafından bildirilmiştir. Still (1902), aşırı hareketli, bir konuya yoğunlaşamayan, öğrenme güçlükleri ve davranım sorunları olan çocukları tanımlamıştır ve bu durumun kız çocuklarına göre erkek çocuklarında daha sık görüldüğünü belirtmiştir.
Tredgold ise davranış sorunlarının duygusal süreçleri ve altta yatan psikolojik nedenleri yansıttığı görüşünü benimsemiş, bu durumları kalıtsal (primer) ve erken çevresel hasar ilişkili (sekonder) olarak ikiye ayırmıştır. 1947 yılında Strauss ve arkadaşları bozukluğu “Minimal Beyin Zedelenmesi Sendromu” olarak tanımlamış, Clement ve Peters ise 1962 yılında bu sorunları gösteren bütün çocuklarda beyin hasarından söz edilemeyeceğini ileri sürerek “Minimal Beyin Disfonksiyonu”
terimini kullanmışlardır. “Minimal Beyin Disfonksiyonu”, 1970’li yıllarda dikkat ile ilişkili bir bozukluk olarak ifade edilmeye başlanmıştır (Taylor, 2011).
Tanı ile ilgili geçerli ve güvenilir sınıflandırma çalışmaları ise bozukluğu Amerikan Psikiyatri Birliği’nin 1968’de DSM-II’de “Çocukluğun Hiperkinetik Reaksiyonu” ve Dünya Sağlık Örgütü’nün 1978’de ICD - 9’da “Çocukluktaki Hiperkinetik Sendrom” olarak belirlemesiyle başlamıştır (Şenol, 2008). DSM - III - R’de “Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu” tanımlaması yapılmış olup tanı için bozukluğun on dört belirtisinden sekiz tanesinin karşılanması şartı getirilmiştir (APA, 1987).
Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından 2000 yılında gözden geçirilerek yayımlanan DSM – IV tanı sınıflamasında DEHB genellikle ilk kez bebeklik, çocukluk ya da ergenlik döneminde tanısı konan bozukluklar içinde, yıkıcı davranım bozuklukları başlığı altında yer almıştır. DEHB için üç alt tip ve on sekiz belirti tanımlanarak, tanı için dikkat eksikliği ve hiperaktivite/dürtüsellik belirti kümelerindeki dokuz maddeden altısının bulunması zorunluluğu getirilmiştir (APA, 2000).
Ruh sağlığı alanında yapılan çalışmalar ve edinilen bilgi birikimi tanı sınıflandırmalarının gözden geçirilerek güncellenmesini gerekli kılmaktadır.
Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından en son yayımlanmış olan tanı sınıflaması DSM – V farklı bozukluklara birçok değişiklik getirmiştir.
DEHB’nin beyin gelişimi ile ilişkisinin de yansıması olarak nörogelişimsel bozukluklar altında yer almış olması (APA, 2013) bozukluk ile ilgili en temel değişiklik olmuştur.
2.1.2. Epidemiyoloji
DEHB en yaygın görülen ve yaşam boyu devam edebilen çocukluk çağı psikopatolojilerinden biridir. Aynı zamanda çocuklarda en sık görülen nörogelişimsel bozukluktur (Feldman ve Reiff, 2014).
Farklı örneklemlerde sıklık ve yaygınlığına ilişkin farklı değerler bulunmaktadır. DEHB’nin yaygınlığı ile ilgili araştırma sonuçlarının, olguların tanımlanmasına bağlı olarak farklılıklar gösterdiği düşünülmektedir. Sık görüldüğü bilinen DEHB, sağlık hizmetlerine yükü nedeniyle de Amerika Birleşik Devletleri
ulusal sağlık araştırmalarında önem verilen bir bozukluk olmuştur. 2009 verilerinde DEHB’nin sıklığında yıllar içinde artış olduğu, 5 – 17 yaş çocuklarında 2007 -2009 yıllarında tanı alan çocuk yüzdesinin (% 9) 1998 – 2000 yıllarında tanı alan çocuk yüzdesine (% 7) göre artmış olduğu belirtilmiştir (Akinbami ve ark., 2011).
APA (2013), toplum tabanlı çalışmalarda birçok kültürde DEHB’nin çocuklarda % 5, erişkinlerde % 2,5 oranında görüldüğünü belirtmiştir. Polanzyk ve arkadaşları (2014) çalışmalarında DEHB yaygınlığındaki değişik sonuçların coğrafi bölge ve araştırmanın yapıldığı yıl ile ilişkili olmadığını belirterek, görülen farklılıkların esas kaynağının araştırmalarda kullanılan yöntem farklarından kaynaklandığı sonucuna varmıştır.
DSM - IV - TR kriterlerine göre tanı almış olguların bulunduğu, çocuk ve ergenlerde yapılmış 86, erişkinlerde yapılmış 11 çalışmayı içeren metaanalizde, çocuk ve ergenlerde DEHB sıklığının % 5,9 ile 7,1 arasında olduğu, erişkinlerde ise
% 5 olduğu belirlenmiştir (Willcutt, 2012).
Ülkemizde yapılan çalışma sonuçlarına göre DEHB sıklığı Türkiye’de de dünya geneline benzer şekilde % 5,9 – 8,6 arasındadır (Albayrak, 1998; Erşan, 2004;
Gül ve ark., 2010; Uyan, 2008). 4 yıllık izlem çalışmasında DEHB tanısının yıllar içinde tutarlı olduğu ve sıklığı yaklaşık % 13 olduğu bulunmuştur (Ercan ve ark., 2013).
2.1.3. Klinik özellikler ve tanı
Yaşam boyu devam eden bir bozukluk olan DEHB ile ilişkili belirti ve bulgular yaş gruplarına göre farklılık gösterir. Okul öncesi dönemde söylenenleri dinlememe, kısa süreli oyun kurma, etkinlikleri yarım bırakma, tehlike bilmeme gibi özellikler görülebilir. Okul dönemi çocuklarında etkinlikleri çabuk değiştirme, unutkanlık, çevreden gelen uyaranlar ile kolay çelinme, söz kesme ve sakarlık gözlenir. Ergenlik dönemi ile birlikte detay gerektiren görevlerde zorlanma, planlama güçlükleri, riskli davranışlar ve kendini denetlemede güçlükler görülür. Erişkinlerde ise görevlerle ilgili detaylarda eksik bırakma, planları unutma ve sabırsızlık gözlenen özelliklerdendir (Taylor ve Sonuga-Barke, 2008).
Klinik tanı için gerekli veri; aile ve çocuk ile yapılan görüşmeler, klinik gözlem, fizik ve nörolojik muayene, davranış değerlendirme ölçekleri ve çeşitli bilişsel testler ile elde edilebilir. Ancak DEHB tanısını kesinleştirmeye yönelik herhangi bir laboratuvar bulgusu ya da özgün bir tanı testinin olmaması, hem tanı hem de bozukluğun etiyolojisine yönelik çalışmaları zorlaştıran en ciddi sorunlardan birisidir.
DEHB tanısı, tanı ile ilişkili davranışsal belirtilerin tipik gelişim gösteren çocuk ve gençlerde de gözlenebilmesi nedeniyle, mevcut belirtilerin çocuğun yaşı ve gelişim düzeyinden beklenmeyecek şiddette, sürekli olması ve başka türlü açıklanamaması durumunda konur (Pastor, 2008).
1999 yılında yayımlanan DSM-IV tanı ölçütleri gözden geçirilmiş ve 2000 yılında DSM-IV-TR tanı ölçütleri (Tablo 2.2) klinikte kullanılmaya başlanmıştır.
DSM-V tanı ölçütü çalışmaları ise 2013 yılı içinde tamamlanmış ve Mayıs ayında Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından yayımlanmıştır. DSM-V tanı ölçütleri ile DEHB’nin tanımlanmasına getirilen değişiklikler Tablo 2.1’de özetlenmiştir.
DSM-IV-TR ve DSM-V DEHB tanı ölçütleri Tablo 2.2’de verilmiştir.
Tablo 2.1. DSM – V tanı sınıflamasında DEHB ile ilişkili değişiklikler 1. DEHB tanısının nörogelişimsel bozukluklar altında yer alması.
2. Yaşam boyu tanı konmasını kolaylaştırmak için belirtiler için örnekler eklenmesi.
3. Birden çok ortamda işlev bozulması gerekliliğinin, her bir ortamda “birçok”
belirti şeklinde ifade edilerek güçlendirilmesi.
4. Belirtilerin başlangıç yaşı kriterinin 7’den 12’ye değiştirilmesi.
5. Alt tip kavramı yerine görünüm belirteçlerinin kullanılması. (Bu belirteçler önceden kullanılan alt tiplerle birebir örtüşmektedir.)
6. Otizm spektrum bozukluğu tanısı ile eş tanıya izin verilmesi.
7. 17 yaş üzeri ergen ve erişkinlerde her iki belirti kümesi için de tanı konabilmesi için 5 belirtinin karşılanmasının yeterli olması.
Tablo 2.2. DSM - IV - TR ve DSM - V DEHB tanı ölçütleri
DSM – IV – TR DSM - V
A. Aşağıdakilerden (1) ya da (2) vardır:
(1) Aşağıdaki dikkatsizlik semptomlarından altısı (ya da daha fazlası) en az altı ay süreyle uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyiyle uyumsuz bir derecede sürmüştür:
Dikkatsizlik
(a) Çoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez ya da okul ödevlerinde, işlerinde ya da diğer etkinliklerde dikkatsizce hatalar yapar
(b) Çoğu zaman üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır (c) Doğrudan kendisine konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi görünür (d) Çoğu zaman yönergeleri izlemez ve okul ödevlerini, ufak tefek işleri ya da iş yerindeki görevlerini tamamlayamaz (karşıt olma bozukluğuna ya da yönergeleri anlayamamaya bağlı değildir)
(e) Çoğu zaman üzerine aldığı görevi ve etkinlikleri düzenlemekte zorluk çeker
(f) Çoğu zaman sürekli mental aktivite gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez ya da bunlarda yer almaya karsı isteksizdir
(g) Çoğu zaman üzerine aldığı görev ya da etkinlikler için gerekli olan şeyleri kaybeder (örneğin oyuncaklar, okul ödevleri, kalemler, kitaplar ya da araç gereçler)
(h) Çoğu zaman dikkati dış uyaranlarla kolayca dağılır (i) Günlük etkinliklerinde çoğu zaman unutkandır
(2) Aşağıdaki hiperaktivite-impulsivite semptomlarından altısı (ya da daha fazlası) en az 6 ay süreyle uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürmüştür:
Hiperaktivite Hiperaktivite ve İmpulsivite (Dürtüsellik) (a) Çoğu zaman elleri, ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur (b) Çoğu zaman sınıfta ya da oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar (d) Çoğu zaman sakin bir biçimde boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardır
(e) Çoğu zaman hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi davranır (f) Çoğu zaman çok konuşur
İmpulsivite (Dürtüsellik)
(g) Çoğu zaman sorulan soru tamamlanmadan cevabını yapıştırır (h) Çoğu zaman sırasını beklemede güçlüğü vardır
(i) Çoğu zaman başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer (örneğin başkalarının konuşmalarına ya da oyunlarına burnunu sokar)
B. Bozulmaya yol açmış olan bazı hiperakitif-impulsif semptomlar ya da dikkatsizlik semptomları
7 yaşından önce de vardır. 12 yaşından önce de vardır.
C. İki ya da daha fazla ortamda semptomlardan kaynaklanan bir bozulma vardır (örneğin evde işte ya da okulda).
D. Toplumsal, okuldaki ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bozulma olduğunun açık kanıtları bulunmalıdır.
E. Bu semptomlar sadece bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk, Şizofreni ya da diğer bir psikotik bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örneğin Anksiyete bozukluğu, duygu durum bozukluğu, Dissosiatif Bozukluk ya da bir kişilik bozukluğu).
E. Bu semptomlar sadece bir şizofreni ya da diğer bir psikotik bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örneğin Anksiyete bozukluğu, duygu durum bozukluğu, Dissosiatif Bozukluk ya da bir kişilik
bozukluğu).
2.1.4. DEHB etiyolojisi
DEHB etiyolojisinde araştırmalar tek bir etkenden çok çevresel, genetik ve biyolojik etkenlerin bir arada değerlendirildiği multifaktöryel hipotezi desteklemektedir.
DEHB’nin etiyolojisinde rol alan faktörler kısaca biyolojik ve çevresel olarak ikiye ayrılabilir. Biyolojik açıklamalar genetik, beyin yapısı ve bunların nöropsikolojik etkilerini içerir. Çevresel açıklamalar ise ebeveyn tutumları ve beslenme özellikleri gibi faktörleri içerir (Daley, 2006).
2.1.4.1. Genetik çalışmalar
DEHB tanılı bireylerin birinci derece akrabalarında DEHB tanısı artmıştır (APA, 2013). DEHB klasik Mendelyen kalıtım örüntüsünü izlemeyen karmaşık genetik bir bozukluktur. Farklı çevresel faktörlere ek olarak, küçük etkiye sahip birçok genin bozukluğa olan genetik yatkınlıktan sorumlu olduğuna inanılmaktadır.
Bu yolla, bir bireyde DEHB’nin gelişimi ve ilerlemesi, hangi yatkınlık genlerinin bulunduğuna, bunlardan kaçının hastalığa katkı sağladığına ve bu genlerin birbirleriyle ve çevreyle olan etkileşimine bağlı gibi görünmektedir.
İkiz ve evlat edinme çalışmaları, DEHB’nin kalıtılabilirliğinin % 60 - 90 olduğunu öne sürmektedir (Waldman ve Rhee, 2002). Dünyanın çeşitli bölgelerinde yapılmış çalışma sonuçlarını gözden geçiren bir çalışmada DEHB’nin % 76 ile şizofreni (% 81) ve otizm spektrum bozukluğunun (% 80) ardından kalıtılabilirliği en yüksek psikiyatrik bozukluklardan biri olduğu belirtilmiştir (Sullivan ve ark., 2012).
DEHB ile ilişkili spesifik genleri belirlemeye yönelik moleküler genetik çalışmaları hızla artış göstermektedir (Faraone ve ark., 2005, Waldman ve Gizer, 2006). DEHB’nin nörobiyolojisi ile ilişkili olarak, öncelikli olarak aday gen çalışmaları başta dopamin olmak üzere monoaminler üzerine odaklanmıştır (Akutagava-Martins ve erk., 2013). Dopamin taşıyıcısı geni (DAT1) ve dopamin D4 reseptör geni (DRD4) DEHB ile ilişkili en sık çalışılan genetik varyasyonlar arasındadır (Tripp ve Wickens, 2009).
2.1.4.2. Görüntüleme çalışmaları
DEHB’nin bilim alanında ilk tanımlandığı dönemden günümüze kadar, bozukluğun beyin yapısı, fonksiyonları ve bölgelerarası iletişimde görülen farklılık ve eksiklikler ile ilişkili olduğuna dair farklı görüşler öne sürülmüştür.
DEHB’si olan bireylerde görülen beyin yapısı ve fonksiyonlarına ilişkin sonuçlarının önemli ölçüde normal popülasyonla da örtüşüyor olması bu bulguların bozukluğa özgü oluşu ile ilgili ek değerlendirmelere ve araştırmalara ihtiyaç duyulmasını gerektirmektedir.
Dickstein ve arkadaşları (2006) tarafından yapılan metaanalizde, DEHB’si olan hastalarda anterior singulat, dorsolateral prefrontal, inferior prefrontal korteks ve yanısıra bazal ganglia, talamus ve parietal korteks alanları gibi ilişkili bölgeleri de etkileyen belirgin frontal hipoaktivite örüntüsü saptandığı belirtilmiştir. Sadece tepki ketlenmesi çalışmalarına bakıldığında ise inferior prefrontal korteks, iç duvar bölgeleri ve presentral girusu içeren daha sınırlı düzeyde gruplar arası farklar bulunmuştur. Buna karşın DEHB’si olan hastalarda tepki ketlemeden farklı kurgular üzerinde çalışıldığında tepki ketleme ile ilişkili olandan daha geniş kapsamlı bir hipofonksiyon örüntüsü elde edilmiştir.
Güncel araştırma ve gözden geçirme çalışmaları DEHB’nin uzun zamandır prefrontal-striatal yolağın disfonksiyonunun yansıması olarak düşünüldüğünü belirtmektedir. Ancak buna ek olarak bozukluk ile ilişkili patofizyolojinin fronto- parieto-kortikal bağlantıları da içeren daha geniş ölçekli nöral ağları da kapsadığına ilişkin verilerin artmakta olduğu vurgulanmaktadır (Castellanos ve Proal, 2012;
Feldman ve Reiff, 2014).
Nöro-görüntüleme çalışmaları temel olarak DEHB’nin kortikal matürasyonda gecikme ile ilişkili olduğunu göstermektedir (Shaw ve ark., 2007).
DEHB ile ilişkili fonksiyonel rezonans görüntüleme (fMRG), pozitron emisyon tomografi (PET) ve difüzyon tensor görüntüleme (DTG) çalışmalarının gözden geçirildiği bir çalışma bozukluğun fronto-striatal, frontotemporal, fronto- parietal ve/veya fronto-striato-parieto-serebellar yolaklardaki anormal işlevsellik ve
bağlantı ile ilişkili kanıtların varlığının ortaya konduğunu belirtmiştir (Weyandt ve ark., 2013).
2.1.4.3. Çevresel etkenlerle ilişkili çalışmalar
Çevresel etkilerin DEHB’nin ortaya çıkışında rol oynayan genetik etkenlerle ilişkili olduğu, etkileştiği veya bunlara aracılık ettiği kabul edilen bir görüştür. Bu etkilerin bozukluğun ortaya çıkışı kadar belirtilerin görünümü ve gidişinde de etkili olduğu düşünülmektedir (Banerjee ve ark., 2007; Nigg ve ark., 2010; Thapar ve ark., 2012).
Birçok çevresel risk faktörünün ve potansiyel gen çevre etkileşiminin DEHB riskini arttırdığı bilinmektedir. Diyet ile ilişkili faktörlerin DEHB riskini arttırmadığı ancak kurşun, poliklorlu bifenil (PCB), sigara ve alkol gibi maddelerin riski arttığı ve maruziyetin fetal dönemde olmasının kritik olduğu gösterilmiştir. Hipoksi ve düşük doğum ağırlığının da DEHB’ye etkisi olduğu belirtilmektedir. Psikososyal zorluklar ve düşük sosyoekonomik düzeyin de DEHB etiyolojisinde rol oynadığı düşünülmektedir. Amerika Birleşik Devletleri ulusal sağlık araştırma sonuçlarında düşük gelirli ailelerin çocuklarında DEHB sıklığının (% 10,6) genel popülasyona (%
9,0) göre daha sık oluşu bu görüşle örtüşmektedir.
Avustralya’da yapılan toplum bazlı bir çalışmada ise düşük anne yaşı, tek ebeveyn olma, gebelikte sigara kullanımı, idrar yolu enfeksiyonu, preeklampsi ve erken doğumun DEHB riskini arttığı bulunmuştur (Silva ve ark., 2014).
DEHB için risk faktörü olduğu düşünülen etkenlerin gelişimin erken dönemlerinde bulunması DEHB’nin nörogelişimsel bir durum olduğu açıklamasını desteklemektedir (Banerjee ve ark., 2007).
2.1.4.4. Nöropsikolojik çalışmalar
Yürütücü işlevlerdeki eksiklikler DEHB etiyolojisi, alt tiplendirme, gidiş ve tedaviye yanıt ile ilişkili araştırmalarda çalışılan temel alanların içinde yer almaktadır. Yürütücü işlevler özet olarak gelecekteki bir amaca yönelik olarak düşünce, davranış ve duyguların kontrol edilmesi ile ilişkili yüksek bilişsel işlevler olarak tanımlanabilir (Prencipe ve ark., 2011).
Özgün birtakım nöropsikolojik süreçlerdeki eksiklikler DEHB’nin ortaya çıkışını ve klinik görünümünü açıklayabilmek için farklı toplumsal, klinik örneklemlerde, farklı yaş gruplarında farklı testler aracılığıyla araştırılmaktadır.
DEHB ile ilişkili olan aday süreçler çaba gerektiren dikkat (effortful attention), ketleme kontrolü (inhibitory control), işleyen bellek (working memory), planlama (planning), set değiştirme (set shifting) ve ertelemeye katlanamama (delay aversion) olarak özetlenebilir (Stefanatos ve Baron, 2007).
Yapılan araştırmalar gözden geçirildiğinde yürütücü işlevler içerisinde tepki ketlemesi (response inhibition), vijilans (vigilance), işleyen bellek (working memory) ve planlamanın (planning) en tutarlı ve güçlü etki gücünü gösterdiği bulunmuştur (Willcutt ve ark., 2005). Yürütücü işlevlerin DEHB klinik görünümüne tek tek etkilerini araştıran çalışmalar olduğu gibi yürütücü işlev teorisini bütün olarak ele alan çalışmalar da yapılmaktadır. Bu çalışma ve gözden geçirmeler bozukluğun katı boyutsal açıklamalar yerine çoklu gelişimsel yolağın birlikteliği modeli ile açıklanabileceğini ön görmektedir (Nigg, 2005; Sonuga-Barke, 2005).
Bilişsel ve duygusal süreçlerin bir arada işlediğine ilişkin artan bulgular ile birlikte soğuk (cold / cool) ve sıcak (hot) olarak 2 ayrı başlık altında adlandırılan yürütücü işlevlerin farklılık ve birlikteliklerini araştıran çalışmalar da son dönemde artmaktadır.
Duygusal olarak nötr durumlardaki bilişsel süreçler soğuk yürütücü işlevler;
duygusal ve motivasyonel durumlarla ilişkili süreçler ise sıcak yürütücü işlevler olarak bilinir. Sıcak yürütücü işlevler beynin duyguların kontrolü ve ödül sistemleri ile ilişkili alanlarını (orbitofrontal korteks, ventral striatum ve limbik sistem) aktive ettiği gösterilmiştir. Klasik olarak bilinen soğuk yürütücü işlevlerinse prefrontal korteksin dorsolateral alanlarını aktive ettiği bilinmektedir (Castellanos ve ark., 2006).
Geleneksel olarak bilişsel kontrol bakış açısıyla değerlendirilen DEHB’nin duygu ve ilişkili süreçlerle de bağlantısının bulunduğunu ortaya koyan çalışmaların artışı ile birlikte duygu ayarlama bakış açısının bozukluğu daha iyi anlamaya olanak verebileceği öne sürülmüştür. Duygu ayarlama DEHB ilişkisini gözden geçiren
çalışmasında Martel (2009) bilişsel kontrol eksikliklerinin çoğunlukla okul dönemi çocuklarında çalışıldığına ancak duygu disregülasyonunun daha erken oluşması nedeniyle daha erken yaş grubunda çalışılabileceğini belirtmiştir.
2.1.5. DEHB ve eşlik eden bozukluklar
Çocukluk çağında en sık görülen psikopatoloji olan DEHB ve eş tanılar ile ilişkili birçok çalışma yapılmıştır. Hem epidemiyolojik hem klinik örneklemlerde diğer yıkıcı davranım bozukluklarının (karşıt olma karşı gelme bozukluğu ve davranım bozukluğu) eş tanı oranı % 30 - % 50 arasında bulunmaktadır (Biederman ve ark., 1991). APA (2013) DEHB kombine tip tanısı alan çocukların yarısı ve DEHB dikkat eksikliği baskın tipte tanı alan çocukların % 25’inin KOKGB tanı kriterlerini de karşıladığı belirtmiştir. Duygudurum bozuklukları, kaygı bozuklukları, öğrenme güçlükleri ve tik bozuklukları da farklı yaş ve cinsiyet gruplarında değişen sıklıklarla DEHB tanısına eşlik etmektedir (Spencer ve ark., 2007).
DEHB eş tanı sıklığı araştırmalarında seçilen örneklemin özellikleri ve tanı değerlendirmesi için kullanılan yöntem sonuçlar arasında farklılıklara yol açmaktadır.
DEHB ile ilgili yapılmış kapsamlı değerlendirme ve izlem çalışması olan MTA’nın (The Multimodal Treatment of ADHD Study), eş tanı varlığının çocukların belirti profiline etkisini değerlendiren sonuçları, anne baba ve öğretmen tarafından belirtilen davranım sorunlarında anlamlı fark bulunmadığını göstermiştir. Ancak yapılan ek değerlendirmeler eş tanı alan çocukların dürtüsellik özelliklerinin daha yüksek olduğunu göstermiştir (Newcorn ve ark., 2001).
Ülkemizde DEHB ve eş tanı ile ilişkili yakın zamanlı bir çalışmada klinik örneklemde DEHB’ye en sık eşlik eden bozukluklar KOKGB (% 69,4), kaygı bozuklukları (%49) ve dışa atım bozuklukları (% 27,8) olarak bulunmuştur (Yüce ve ark., 2013).
2.2.Duygu ayarlama 2.2.1. Tanım ve tarihçe
Duygu (emotion), Türk Dil Kurumu [TDK] güncel Türkçe sözlükte, (1) duyularla algılama, his; (2) belirli nesne, olay veya bireylerin insanın iç dünyasında uyandırdığı izlenim; (3) önsezi (4) nesneleri veya olayları ahlaki ve estetik yönden değerlendirme yeteneği (5) kendine özgü bir ruhsal hareket ve hareketlilik olarak tanımlanmaktadır.
TDK eğitim terimleri sözlüğünde ise duygunun tanımı, belli bir uyaran karşısında genellikle güdü ve değerlerle ilişkili olarak belirip çoğu kez süreklilik ve tutarlılık gösteren, heyecandan daha zayıf bir uyarım biçimi olarak tanımlanmıştır.
TDK ruhbilim terimleri sözlüğü ise duyguyu, belirli nesne, olay veya bireylerin insanın iç dünyasında uyandırdığı izlenim şeklinde ifade edilmiştir (TDK, t.y.).
Oxford Dictionaries’te ise duygu tanımı kişinin bulunduğu durum, ruh hali ve diğerleri ile olan ilişkilerinden kaynaklanan güçlü his şeklindedir. Ruh sağlığı alanındaki çalışmalara gelmeden önce bile duygunun tanımlanmasında farklılıklar olduğu görülmektedir.
Geleneksel ve bilimsel duygu kavramlarının ilişkisini, duygunun bileşen ve ölçüm yöntemlerini gözden geçiren yazısında, Scherer (2005) duygu teriminin sıklıkla kullanıldığını ancak kavram üzerinde ortak bir görüşün oluşturulamadığını belirtmiştir.
Duyguya ilişkin çağdaş görüşler duygunun adaptasyonda olumlu rolü olduğunu vurgulamaktadır. Duygunun durumsal ihtiyaca uygun olarak bilişsel stili değiştirdiği, karar verme süreçlerine yardımcı olduğu, kişiyi hızlı motor yanıt için hazırladığı ve öğrenmeyi desteklediği de söylenmektedir. Bu organizma içi işlevlerine ek olarak duygunun sosyal işlevler için de önemli olduğu düşünülmektedir (Gross, 1999).
Duygu kavramının kendisi, çoğu görüşe göre düzenleme ve ayarlama özelliklerini de içermektedir. Bu nedenle duygu ile duygu ayarlama kavramlarının birbirinden ayrılması güç olmaktadır. Bu ayrımı güçleştiren bir diğer etken duygunun
tanımlanmasında ortak bir görüş olmayışıdır. Duygu ve duygu ayarlama arasındaki zamansal ilişkinin iki yönlü olması da kavramların ele alınmasını zorlaştıran etkenlerdendir (Bridges ve ark., 2004; Cole ve ark., 2004). Davranışsal değerlendirmelerle kesin olarak ortaya konamayan ayrımın nöral düzeyde olabileceğine yönelik görüşler de bulunmaktadır (Goldsmith ve Davidson, 2004;
Gross ve Barrett, 2011). Bu güçlüklere karşın duygu ve duygu ayarlama hem ayrı ayrı hem bir arada uzun zamandır çalışılan alanlar olmuştur.
Duygu ayarlama kavramının gelişimsel yazına girişi 1980’lerin başında olmuştur. Duygu ayarlama çalışmalarının öncülleri psikoanalitik ve stres-baş etme gelenekleri olarak görülmektedir (Gross, 1999). Çalışılmaya başlandığı dönemden günümüze kadar duygu kavramında olduğu gibi duygu ayarlama kavramının tanımlanmasında da birçok farklı görüş ortaya atılmıştır.
Duygu ayarlama kavramına ilişkin görüş farklılıklarına ek olarak alanda, duygusal kontrol (emotional control), duygulanım kontrolü (affect control), duygu yönetimi (emotion management) gibi tanımlamaları kullanan çalışmalar da bulunmaktadır. Duygu ayarlamanın bozuk olduğu durumları tanımlamak için de, afektif instabilite (affective instability), afektif disregülasyon (affective dysregulation), afektif labilite (affective lability), duygu disregülasyonu (emotion dysregulation), duygusal labilite (emotional lability) gibi farklı terimler kullanılmaktadır.
Duygu ayarlamanın farklı teorisyenler ve araştırmacılar tarafından yapılan farklı tanımlanmaları Tablo 2.3’de özetlenmiştir. Henüz bir görüş birliği sağlanamamış olsa da duygu ayarlamanın en geçerli tanımı; kişinin hangi duyguyu, ne zaman ve nasıl deneyimleyeceği ve nasıl ifade edeceğine ilişkin süreçler olarak Gross (1998) tarafından yapılmıştır (Bloch ve ark., 2010).
Tablo 2.3. Duygu ayarlama ile ilgili yapılan tanımlar Yazar Tanım
Dodge (1989)
Bir yanıt boyutundaki aktivasyonun, bir diğer yanıt boyutundaki aktivasyonu değiştirmesi, titre ya da modüle etmesini sağlayan süreç.
Cicchetti, Ganiban, ve Barnett (1991)
Duygusal olarak uyarıcı durumlarda kişinin çevreye uyumlu olarak işlevsellik göstermesi için duygusal uyarılmayı yeniden yönlendiren, kontrol eden, modüle ve modifiye eden organizma içi ve dışı faktörler.
Thompson (1994)
Kişinin amacına yönelik olarak duygusal tepkilerinin, yoğunluk ve zamansal özellikleri başta olmak üzere, izlenmesi, değerlendirilmesi ve değiştirilmesinden sorumlu olan içsel ve dışsal süreçler.
Gross (1998)
Kişinin hangi duyguyu, ne zaman ve nasıl yaşadığı ve ifade ettiğini etkileyen süreçler.
Eisenberg ve Morris (2002)
İçsel hissetme durumları, duygu ilişkili motivasyon ve fizyolojik süreçleri başlatan, sürdüren ya da bu süreçlerin yoğunluğunu, süresini değiştiren ya da modüle eden süreçtir. Bu süreç genellikle kişinin amacına ulaşmasına aracılık eder.
Cole, Martin ve Dennis (2004)
Duygu ayarlama, harekete geçirilmiş duygulara eşlik eden değişimlere işaret eder. Bunlar duygunun kendisindeki ya da başka psikolojik süreçlerdeki (hafıza, sosyal etkileşim gibi) değişimleri içerir. DA terimi iki tipte düzenleyici fenomeni işaret edebilir, (1) duygunun düzenleyici rolü [harekete geçirilen duygunun sonucu olarak ortaya çıkan değişiklikler] (2) duygunun düzenlenmesi [harekete geçirilen duygudaki değişiklikler].
Gratz ve Roemer (2004)
Duygu ayarlama, (1) duyguların farkındalığı ve anlanması (2) duyguların kabul edilmesi (3) olumsuz duygu deneyimi sırasında dürtüsel davranışları istenilen amaca uygun olarak kontrol etme becerisi (4) durumsal gereklilikler ve kişinin amaçları doğrultusunda duruma uygun olan duygu ayarlama stratejilerini esnek olarak kullanabilme becerisini içerir.
Campos, Frankel ve Camras (2004)
Duygunun oluşması ya da ilişkili davranışın ortaya konmasını sağlayan sistemdeki herhangi bir sürecin düzenlenmesidir. Duygunun düzenlenmesi ile ilgili süreçler duygu oluşumu ile ilgili süreçlerle ortak kökenden gelir. Düzenleme duygu sürecinin her seviyesinde - duygunun uyarıldığı hatta görünür olmasından önce- gerçekleşir.
2.2.2. Duygu ayarlama ve ilişkili çalışmalar
Duygu ayarlama, hem sağlıklı gelişim gösteren bireylerde hem çeşitli hasta ve hastalık gruplarında hemen her yaşta farklı bakış açılarıyla çalışılan bir araştırma alanı olarak dikkat çekmektedir.
Çalışılmasına ilişkin zorluklarına karşın alanda yapılacak araştırmaların, duygunun dikkat, aktivite, problem çözme ve kişinin iyilik halini nasıl düzenlediği ve aynı zamanda yargılama, planlama ve kişiler arası ilişkiler üzerinde olumsuz etkisi olduğunun açıklanabilmesi için bir araç olabileceği düşünülmüştür (Cole ve ark., 1994; Gross ve Munoz, 1995).
Duygu ayarlama ile ilgili yapılmış olan çalışmaların yöntemsel zorluklarına ilişkin gözden geçirme yazısında, birçok çalışmada duygu ayarlama kavramının net bir tanımlama yapılmadan kullanıldığı, duygu ve duygu ayarlama kavramları arasında ayrım yapılmasında güçlük olduğu, duygu düzenleyici süreçlere ilişkin destekleyici bulgulardan çok duygu değerinin (olumlu ya da olumsuz) sonuçlarına odaklanıldığı belirtilmiştir (Cole ve ark., 2004).
Duygu ayarlama bazı çalışmalarda bir karakter özelliği (trait) olarak ele alınmıştır. Ancak duygu ayarlamayı, uyaranlar karşısında kişide ortaya çıkan geçici değişimler ile ele alan çalışmalar da bulunmaktadır. Duygusal uyaranlar karşısında kişide ortaya çıkan değişimleri inceleyen bu çalışmalar, duyguların (1) kardiovasküler (2) kortikal (3) nöroendokrin sistemleri hem etkilediğini hem de bu sistemlerden etkilendiğini göstermektedir (Fox, 1994; Porges ve ark., 1994, Stansbury ve Gunnar, 1994).
2.2.3. Duygu ayarlama ve otonom fonksiyonların değerlendirmesi
Duygu ayarlamanın bir çıktısı olan duygusal yanıt üç seviye ya da tepki sistemi ile gözlenebilir; 1) Fizyolojik; otonomik yanıtlar, beyin yapıları ve ilişkili nöronal mekanizmalar, 2) davranışsal, 3) bilişsel (Sanchez-Navarro, 2008). Otonom sistem yanıtlarını araştırmak için deri iletkenliği, kan basıncı, kalp hızı, solunum hızı ile ilişkili veriler kullanılmaktadır (Bubier ve Drabick, 2008; van Lang ve ark., 2007).
Elektrodermal aktivite (EDA), eskiden kullanılan adıyla galvanik deri yanıtı, derinin elektriksel özelliklerinde çevresel etkenler ve kişinin psikolojik durumu arasındaki ilişki sonucunda ortaya çıkan değişiklik olarak tanımlanır. Deride ortaya çıkan yanıt deri iletkenliği olarak adlandırılır. Tonik ve fazik olmak üzere iki çeşit deri iletkenliği tanımlanmıştır. Tonik deri iletkenliği her hangi bir uyaranın olmadığı anda bazal deri iletkenliği anlamına gelir. Genellikle “deri iletkenliği düzeyi” olarak adlandırılır. Fazik deri iletkenliği uyaran karşısında oluşan değişikliktir. Çeşitli dış uyaranlar (görüntü, ses, koku gibi) bu yanıtı ortaya çıkarabilir. Genellikle “deri iletkenliği yanıtı” olarak adlandırılır. Her hangi bir uyaran olmadan deri iletkenliğinde değişim olması “spontan deri iletkenliği yanıtı” olarak tanımlanır. Bu durum kişilerarası farklılık gösterir (Figner ve Murphy, 2011).
Deri iletkenliği düzeyi ve deri iletkenliği yanıtı çocuk yaş grubunda duygu ayarlama ile ilgili çeşitli çalışmalarda kullanılmıştır (Conzelmann ve ark., 2014;
Herpertz ve ark., 2005; Lawrence ve ark., 2005; McManis ve ark., 2001; Posthumus ve ark., 2009; Sharp ve ark., 2006).
2.2.4. Duygu ayarlama ve psikopatoloji ilişkisi
Duygu ayarlama sorunlarının psikiyatrik bozuklukların ve uyumsuz davranışların ortaya çıkışı ve sürmesinde önemli rol oynadığı klinik alanda çalışan araştırmacılar tarafından uzun süredir ifade edilmektedir. DSM – IV – TR’de olduğu gibi 2013 yılında yayımlanan DSM – V’de tanımlanan bozuklukların birçoğunda da en az bir belirti duygu alanındaki bozulmayı yansıtmaktadır. Duygu ayarlama farklı psikopatolojilerde hemen her yaş grubunda çeşitli farklı yönleri ile çalışılan bir konu olmuştur.
Duygu disregülasyonu, sınırda kişilik bozukluğunun temelinde yatan güçlüklerden biri olarak görülür. Bozukluğu olan kişilerin duygusal farkındalıklarının ve hem kendi hem de karşısındakinin duygularına ilişkin netliklerinin düşük olduğu bilinmektedir (Leible ve Snell, 2004; Wolff ve ark., 2007). Korku ve öfke duygularını tetikleyen görseller karşısında sağlıklı kontrollere göre daha düşük parasempatik yanıt verdiklerini gösteren çalışmalar bulunmaktadır (Kuo ve Linehan, 2009).
Depresyon, duygu ayarlamayı da içeren duygu ile ilişkili farklı süreçlerin sıklıkla çalışıldığı bozukluklardandır. Depresif bozukluğu olan kişilerin; duyguları tanımlama, olumsuz duyguları kabullenme, bu duygulara katlanabilme ve düzenleme alanlarında zorluk yaşadığına ilişkin kanıtlar bulunmaktadır (Berking ve Wupperman, 2012; Ehring ve ark., 2008). Duygu ayarlamaya ilişkin zorlukların depresyonun ortaya çıkışında etken mi yoksa bozukluğun bir sonucu mu olduğu çeşitli araştırmacılar tarafından çalışılmıştır. Yapılan 5 yıllık izlem çalışmasında duygu ayarlama eksikliğinin bozukluğun ortaya çıkışına katkıda bulunduğu bulunmuştur (Berking ve ark., 2014).
Kaygı bozukluklarında duygusal süreçlerde çeşitli düzey ve şiddette güçlük yaşandığı bilinmektedir. Cisler ve arkadaşları (2010) kaygı bozukluğu, duygu ve duygu ayarlama arasındaki ilişkiyi gözden geçirmişlerdir. Yazıda bu ilişkinin kuvvetli olduğu doğrulanmış ve gelecekte yapılacak çalışmalarda farklı kaygı bozukluklarında farklı duygu ayarlama süreçleri bulunup bulunmadığının araştırılmasını önerilmiştir.
Olumsuz duygulanımla baş etmede yaşanan güçlükle ilişkili olarak ortaya çıkan olumsuz duygulardan kaçınma isteği alkol ve madde kullanımındaki en önemli klinik etkenlerden biri olarak görülmektedir (Baker ve ark., 2004). Duygu ayarlama becerilerindeki eksikliklerin tedavi sırasında ve sonrasında yeniden alkol kullanımı ile ilişkili olduğu bulunmuştur (Berking ve ark., 2011).
Erişkin yaş grubunda olduğu kadar çocuk ve ergen yaş grubunda da duygu ayarlama ile ilişkili çalışmalar son yıllarda artarak devam etmektedir. Duygu ayarlamanın ergenlik döneminde psikopatoloji gelişiminde rolü olup olmadığını değerlendiren bir izlem çalışmasında duygu disregülasyonun kaygı belirtileri, saldırgan davranışlar ve yeme ile ilişkili patolojilerdeki artışta rolü olduğu bulunmuştur (McLaughlin ve ark., 2011).
Tanı sınıflamalarında tanımlanmış birçok bozuklukta duygu disregülasyonu ile ilgili güçlük yaşandığına dair kanıtlar, duygu ayarlamanın psikopatolojileri açıklamada ve tedavisinde önemli olduğunu ortaya koymaktadır (Werner ve Gross, 2010).
2.2.5. DEHB ve duygu ayarlama
DEHB tanısı konan kişilerde duygu düzenleme ile ilgili güçlükler olduğu uzun zamandır bilinmektedir. Still (1902) davranış kontrolünde zorluk yaşayan çocukları tanımlarken dikkat problemleri ve duygu kontrol güçlüklerinin birbiriyle ilişkili olduğunu belirtmiştir (Barkley, 2010).
DEHB tanı sınıflandırmalarında dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüsellik ile tanımlanmıştır. Ancak DEHB’si olan bireylerde düşük engellenme eşiği, kolay öfkelenme ve duygusal değişkenlik gibi duygusal süreçlerle ilişkili alanlarda da güçlükler bulunduğu birçok klinik çalışmada belirtilmiştir.
DEHB ilk olarak çocuk yaş grubunda tanımlanan ve araştırılan bir bozukluk olmasına karşın, duygusal yanıt ile ilişkisini araştıran çalışmalar öncelikle erişkin yaş grubunda yapılmıştır. Çocuk yaş grubunda yapılan çalışmalar son dönemde artarak devam etmektedir. 7 -11 yaş grubu ile yapılan bir çalışmada, davranış sorunu olan çocukların hoş olmayan görsel duygusal uyaranlara daha düşük tepki verdikleri belirlenmiştir (Sharp ve ark., 2006).
Başta DEHB olmak üzere yıkıcı davranım bozuklukları, çocuk yaş grubunda duygusal uyaran karşısında otonom sinir sistemi yanıtlarının sık çalışıldığı bozukluklardandır. Yıkıcı davranım bozukluğu olan ve olmayan çocukların duygusal görsel uyaranlara verdiği öz bildirim ve otonomik yanıtların değerlendirildiği bir çalışmada davranım bozukluğu olan çocukların; DEHB olan çocuklar ve sağlıklı kontrollere göre hoş olmayan resimlerde daha düşük tepki bildirdikleri bulunmuştur (Herpertz ve ark., 2005). Aynı çalışmada davranım bozukluğu olan grubun hem hoş hem de hoş olmayan görsel uyaranlara otonomik yanıtlarının düşük olduğu gözlenmiştir. Davranım bozukluğu olan çocuk ve babalarının sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırıldıkları bir çalışmada da benzer sonuçlar gözlenmiştir (Herpertz ve ark., 2007).
2.3.Çalışmanın amacı
Bu çalışmada DEHB şikayet ve belirtisi ile başvuran çocuklarda tanı, eş tanı değerlendirmesinin yapılması ve DEHB tanısı konan çocukların davranışsal
özelliklerinin farklı veri toplama araçları ile değerlendirilmesi, yürütücü işlevlere yönelik değerlendirmelerinin yapılması ve duygusal uyaranlara yanıtlarının hem kendi bildirimleri hem de objektif otonom sinir sistemi yanıtları ile değerlendirilmesi planlanmıştır. Bu değerlendirmeler sonucunda DEHB tanısı konan çocukların duygusal uyaranlara yanıtlarının hem kendi bildirimleri hem de objektif otonom sinir sistemi yanıtlarının kontrol grubu ile karşılaştırılması amaçlanmıştır. Ayrıca DEHB tanısı konulan çocukların duygusal ayarlama açısından sınıflandırılarak kaygı duyarlılığı, mizaç özellikleri ve duygusal uyaranlara yanıtları açısından karşılaştırılmaları amaçlanmıştır. Çalışmadan elde edilecek verilerin DEHB alt tiplendirmesi ve klinik tanıyı destekleyen değerlendirme yöntemlerine katkı sağlayacağı düşünülmektedir.
3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Araştırmanın örneklemi
Araştırma grubu, Şubat 2013 ile Mart 2014 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’na ilk kez başvuran, 6 -12 yaş arası, daha önce tanı konulmamış, bu ilk muayenede DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre DEHB tanısı konan, nörolojik ve/veya kronik bir hastalığı olmayan, zeka bölümü 70 ve üstü olan 48 (6 kız, 42 erkek) çocuktan oluşmaktadır.
Kontrol grubu, araştırma grubu ile yaş ve cinsiyet açısından eşleştirilmiş Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı polikliniklerine her hangi bir nedenle başvuran ve yapılan duyuru sonrası araştırmaya katılmaya gönüllü olan çocuklar arasından seçilmiştir. Yapılan klinik muayene ve testler sonucunda hiçbir psikiyatrik tanısı ve kronik bir hastalığı olmayan 22 (6 kız, 16 erkek) çocuk alınmıştır.
Araştırma Hacettepe Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 19.10.2012 tarihinde onaylanmıştır (LUT12/120).
Çocuklardan ve ebeveynlerinden bilgilendirilmiş yazılı onam alınmıştır.
3.2. Araştırmanın deseni
Araştırma kesitsel ve karşılaştırmalı bir çalışma olarak tasarlanmıştır.
3.3. Örneklemin seçimi
Araştırma grubuna çocuklar aşağıdaki ölçütlere göre alınmıştır:
6-12 yaş arasında olma,
DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre DEHB tanısı konmuş olma, Araştırma grubunda çocuklar aşağıdaki ölçütlere göre dışlanmıştır:
