NEO-ADJUV AN KEMOTERAPI VEYA PREOPERATIF KEMOTERAPI

DERLEMELER

1LERLEM1S MEME

TEDA vtsiNDE "XEN1 BiR

NEO-ADJUV AN KEMOTERAPI VEYA PREOPERATIF KEMOTERAPI

Neo-adjuvant chemotherapy Nihat Bengisul, Oktay Banh2

Ozet: Son yzllarda te§hisi iyi yapzlmt§ lokal veya sistemik, ilerlemi§ meme kanser/erinde yeni bir te- davi §ekli o/arak tavsiye edilen neo-adjuvan kemo- terapinin ba§arzlz SOnUf[ar verdigi, oteden beri prognozu en kotil ve inoperabl kabul edilmi§ olan inflamatuar meme kanserlerinin (IMK) dahi bu metod i/e kurab/ ve operab/ olabilecegi gozlenmi§- tir. Neo-adjuvan kemoterapiyle IMK gibi lokal ve- ya sistemik, ilerlemi§ biitiin meme kanserlerinde

%37 /ere varan komplet ve% 97 ler~ varan kzsmi remisyon saptanmt§tlr (9,18). Ote yandan, inoperab/ T3 ve T4 meme kanserlerinin operabl duruma gelebildikleri, hatta bun/ann %27 sinde memeyi koruyucu ameliyat imkiim elde edilebildigi gorulmii§tur (6,15). Sistemik Neo-adjuvan kanser tedavisine alternatif bir ba§ka preoperatif kemote- rapi olan primer intraarterial (loko- regional) ke- moterapi ile de %78-JOO'e varan remisyon ve

%14'e dii§iiriilebilen residiv saptanml§- tzr.(1,5,8,13,21) Henuz standart §emalar belirlen- memi§ olmakla beraber sagkalzm dahil erken so-

nu~lan o/umlu goriilen neo-adjuvan kemoterapi, kzsa siirede gene/ kabul gormii§tiir.

Anahtar Kelimeler: Kemoterapi, Neo-adjuvan Kemoterapi

Her meme kanseri, klinik olarak te~his edildiginde, hem lokal, hem de sistemik bir hastahk olarak ele ahnmabdrr.

Lokal olarak kanserin kontrolii en iyi, cerrahi ile saglamr. Hastanm ve hastahgm durumuna gore bu- na radyoterapiyi ve/veya kemoterapiyi eklemek da- ha iyi sonu~lar verrnektedir. Sistemik olarak kanse-

Erciyes Oniversitesi T1p Fakiiltesi. 38039 KAYSER/

Gene/ Cerrahi. ProfDr.I, Ara§.Gor Dr.2.

Geli§ tarihi: 03 $ubat 1993

Summary: The neo-adjuvant chemotherapy which is presented as a new method of treatment, promi- sed excellent results in the recent years in the lo- caly progressed or systemic breast cancers. It is reported that even the inflamatory breast cancer (fMC), which is believed as an inoperable cancer and having the worst prognosis for many years, observed to be operable and curable after the int- roducement of the preoperative chemotherapy. As for the many reports the neo-adjuvant chemothe-

rapy may supply complete remission in 37% and partial remision in 97% of the locally progressed or systemic breast cancers, like fMC (9,18). On the other hand, the T3 or T4 (inoperable) breast cancers may turn to be operable, even a conser- ving operation may be induced in 27% of such ca- ses. (6,15). An alternative method to systemic neD- adjuvant chemotherapy, is the primary intraarteri- al (loco-regional) chemotherapy; which may inc- rease the remision to 78% or even to 100%, and may decrease the residual tumor rate to 14%, (1,5,8,13,21). A/thought no standart protocol has been described, yet, the neo-adjuvant chemothe- rapy has afforded a general accept in a short time.

Key Words: Chemotherapy, Neo-adjuvant Chemotherapy

rin en iyi kontrolii artlk kombine kemo-horrnonote- rapi ve immiinoterapi ile saglanmaktadu. Kombine tedavilerin amact hastallkstz donemi uzatmak, iyi-

le~me hlZlm arttrrnak, ya~am siiresini uzatmaktlr.

Premenapozal kadmlarda adjuvan kemoterapi ve ablativ horrnon tedavisi ( ooforektomi) sayesinde;

post menapozal kadmlarda ise ozellikle horrnon re- septt>rii pozitif olanlarda, Tamoxifen (adjuvan hor- mon) tedavi sayesinde hastallkstz donemin ve ya-

~ siiresinin anlamh olarak uzatdmast saglanmak- tadtr (2).

tnflamatuar meme kanseri gibi, lokal ilerlemi§ T4d meme kanserlerinde, preoperatif kemoterapi (neo- adjuvan kemoterapi) sayesinde operabilite §anSmm ytikseldigine (2) ve kombine uygulamalann etkin bir tedavi sagladtgma yt>nelik yaymlar giderek co- galmaktadrr (3,21). tlerlemi§ meme kanserlerinde preoperatif verilecek bOyle bir tedavinin etkinligi en iyi, cerrahi omeklerin incelenmesi ile anla§dmakta- dtr (11).

Neo-adjuvan kemoterapi, preoperatif kemoterapi ve postoperatif uygulartacak kemoterapi protokolleri birlikte mtitala edilmelidir. Boylece kanserin lokal kontrolti ve hastaltkstz doneminin uzamast temin edilmi§ olur (2).

Preoperatif kemoterapi ba§lanmadan once hastallgm kesin bir histopatolojik te§hisinin ve sistemik yay- gmhgmm veya evresinin saptanmas1 gereklidir.

1NM stmflamast bu amacla kullandabilecek en uy- gun yontemdir (Tablo 1).

Tablo 1. TNM smtflamast Evre

Evre Evre

Evre

Evre

0:

I:

II a

lib

rna

I lib

IV

Tis-No- M0

T1-No -M0

To -Nl M₀ T1 N1M0

T2NoMo T2Nl M₀ T3 NoM₀ ToN2M₀ T1 N2M₀ T2N2M0

T3 Nl-2M0

T4TiimNM0

Tiim TN3 M0

Tiim T Tiim N Mo Tilm T Tiim N

Mo

Ttim TTtim NM1

Erciyes T1p Dergisi 15 (4) 422-427, 1993

Bengisu, Banl1

Lokal ilerlemi~ meme karsinomlannda primer kemoterapi: Lokal ilerlemi§ meme kanserleri ttim meme kanserlerinin % 10-15'ini olu§tururlar. Bu gruba yava§ btiytiyen T3-T4 ttimorler veya agresif lenf metastazi yapmt§ N2- N3-M1 olan T1-T2 kan- serleri ve T4d inflamatuar Meme Kanseri (IMK) dahildir.

Uzun ydlardtr IMK inoperabl kabul edilmi§ olan, prognozu son de,rece kotti bir meme kanseridir. Son zamanlarda bunlarda neoadjuvan kemoterapi ile re- misyon saglanarak radikal bir rezeksiyon ve radyo- terapi ile hayli ba§aflh neticeler gortilmektedir (2).

tlk defa 1982 ydmda Dr. Perloff ve Dr. Lesnick ilerlemi§ (Stage III) meme kanseri bulunan 17 basta tizerinde pre ve postoperatif kombine tedavi uygula- ml§lar ve hastallkstz si.ireyi 29 ve ya§affi si.iresini de ortalama 40 aya ytikseltebilmi§lerdir.Preoperatif ne- oadjuvan kemoterapi uygulanan bu hastalarda pri- mer ttimortin ktictilerek rezektabl hale geldigi gorill- mti§ ve ciddi bir cerrahi komplikasyona yol acmadt- gt saptanmi§trr (17).

T (Tumor)

Tx : Primer ttimor belirsiz To : Primer tUmor yok Tis : Karsinoma insitu

T1 : En geni§ tiimor ~apt :s; 2 em - Tla : 0.5

Tlb : 0.5-1 em T1c : 1-2 em T2 : 2-5 em T3 : 5 em

T4: Herhangi bir biiyiikliikte ancak gogiis duvan ve deriye yaytlmt§ ttimor

T4a: Gogiis duvarma yaytlmt§,

T4b: Odem, illserasyon, satellit deri nodiilleri T4c: T4a + T4b

T4d: lnflamatuar meme Ca N (lenf nodlart)

Nx : Degerlendirilemeyen lenf nodlan No : Rejyonallenf nodu metastazt yok Nl : lpsilateral eksikler lenf nodu metastazt N2 : Pake yapmt§ ipsilaterallenf nodu metastazt N3 : lpsilateral parasternallenf nodu metastazt M (Uzak Metastaz)

Mx : Uzak metastaz belirsiz Mo ; Uzak metastaz yok M1 : Uzak metastazlar var

(supraklavikuler lenf nodlarma metastaz dahil)

423

llerlemi§ meme kanserlerinin tedavisinde yeni bir geli§me: Neo-adjuvan kemoterapi veya preoperatif kemoterapi

Tablo 2. Evre III ve IV meme kanserlerinde uygulanm1~

kemoterapi protokolleri 1. Grup:

2. Grup:

3. Grup:

4. Grup:

Cyclophosphamide - Methotraxate-5 FU (CMF); 3 veya 4 siklus

5 FU -Adriamycin -Cyclophosphamide (PAC); 3 veya 4 siklus

5 FU -Epirubycin - Cyclophosphamide (FEC); 3 siklus

5 FU -Mitoxantrone -Cyclophosphamide (FMC); 3 siklus

Hortobagyi ve arkada~lan lokal ilerlemi~ IMK'li 193 hastaya preoperatif neo-adjuvan tedavi uygula-

mt~lar ve 3 siklustan fazla Vincristine-Adriamycin- Cyclophosphamide-Prednisone (V ACP) vererek bunlarm 17'sinde komplet rem is yon saglamt§lar ve 54'iinde de tilm<>riln ~apmt 1 cm'nin altma dii~ilr­

mii§lerdir (14).

Gardin ve ark; 51'i IMK olan ilerlemi§ meme kan- serli 125 hastada preoperatif 3 siklus· 5 FU-Adria- micin-Cyclophosphamide kombinasyonu ile 12 hastada histolojik komplet remisyon, 69 hastada ktsmi remisyon saglamt~lardtr (12).

Wygoda ve arkada§lan yine benzer 24 hastaya pre- operatif 5 FU-Adriamicin-Cyclophosphamide ver- mi§ler ve 3 hastada komplet remisyon saglamt~lar­

drr. Ortalama 15 ayhk bir gozlemde hastalannda rezidiv tilmCir gormediklerini bildirmi§lerdir (20).

Cocconi ve arkada§lan yine benzer 49 hastaya Ta- moxifen'li ve Tamoxifen'siz Cyclophosphamide+

Mitomycine C+5 FU (CMF) protokolii uygulamt§- lardrr. Tamoxifen'li grubta % 64, Tamoxifen'siz grupta % 71 remisyon saglamt§lardtr. Bu hastalarda ya§am siiresini birinci grupta ortalama 7.5, ikinci grupta 17 ay olarak bildirmi~lerdir (7).

lnflamatuar meme kanserlerinde neo-adjuvan kemoterapi: Oteden beri inoperable kabul edilen lnflamatuar meme kanserlerinde (IMK) son za- manlarda neo-adjuvan kemoterapi + cerrahi tedavi . ile ~~itli ba§anh ~alt§malar yaymlanmt§tlr. De Le-

na ve arkada§lan 36 hastaya 4 siklus Adriamycin ve Vincristine uygulamt§lar ve 7 hastada komplet, 17 hastada parsiyel remisyon bildirmi§lerdir (9).

Fastenberg ve arkada§lan, 63 hastada 5 FU - Adriamycin- Cyclophosphamide ~emast ve Etiny- lestradiole kombinasyonunda, 9 komplet, 34 parsi- yel remisyon bildirmi§lerdir (10). Roche ve arka- da§lan 29 hastaya 5FU-Epirubycin-Cyclophospha- mide §emasmt 4 siklus uygulamt§lar ve ll'inde

~omplet olmak ilzere % 97'sinde yiiksek remisyon rapor etmi§lerdir. Ancak bu seride ya§am siireleri bildirilmemi§tir (18).

Memeyi koruyucu kanser cerrahisini kolayla$ttr- maya yonelik neo-adjuvan kemoterapi f;ail§malarz: Closen-Dejardin ve arkada§lan 5 FU-Mitoxantrone ve Cyclophosphamide ile 40 hastayt tedavi etmi§ler

% 25'inde komplet. % 20'sinde parsiyel, % lO'unda histolojik remisyon bildirmi§lerdir. Cerrahi spesi- menlerin histopalotojik incelenmesinde, % 50'sinde nekroz ve fibrozis gibi kemoterapinin etkili oldugu- nu gCisteren bulgular saptamt§lardtr (6).

Hortobagyi ve arkada§lan % 43'ii T4,% 30 'u T3 olan 86 meme kanserini 4 siklus 5 FU-Adriamycin- Cyclophosphamide ile tedavi ettikten sonra seg- mentektomi yapmt§lar, 12 vakada komplet, 52 va- kada parsiyel remisyon saptamt§lardrr. Bu seride % 27 vakada memeyi koruyucu tedavi yapmt§lar ve biitiin vakalann % 16'smm T4 evresinde oldugunu bildirmi§lerdir. Sekizbu~uk ayhk gtizlemde tilm va- kalarda lokal rezidivin, anlamh derecede dii§tiigiinii saptamt§lardtr. Yine aym ekip preoperatif Vincris- tine -Adriamycin - Cyclophosphamide -Predniso- ne (VACP) §emasmt 100 hastaya 3 siklus halinde uygulamt§lar, ardmdan tiim hastalarda mastektomi yapmt§lardtr; 19 hastada histolojik komplet remis- yon, % 70 vakada ise parsiyel remisyon gostermi§- lerdir (15).

Misser ve arkada§lan gonadotropin releasing har- mon (GnRH) anologu olan Triptorelin ve Antracy- cline i~eren kemoterapi kombinasyonunu 6 ay uy- guladtklart 40 hastada % 75'lik klinik remisyon saglamt§lardrr. Klinik remisyon saglanan 13 hasta- mn 7'sinde remisyonlar histolojik olarak da goste- rilmi§tir. Parsiyel remisyon i~in histolojik remisyo- na ek olarak rezidii tilmCiriin 5 mm den kii~iik ol- mast kriter kabul edilmi§tir. Yine aksiller metastaz bulgusu olan 16 hasta ile g~ donemdeki 5 hastada tilmoriln histolojik olarak kayboldugu gtisterilmi§tir (16).

Bonadonna ve arkada~lan ise, daha degi~ik neo- adjuvan kemoterapi protokolleri denemi~lerdir.

Meme kanseri tiC cm'den biiyiik 198 bastayt 4 gru- ba ayrrmt~lar, herbirine farklt kemoterapi kombi- nasyonlan uygulanmt~br (Tablo 2).

Bu protokollerin uygulanmast sonucunda ortalama,

% 77 vakada komplet veya parsiyel remisyon, % 3'iinde ise progresyon saptanmt§trr.

De

% 90'mda memeyi koruyucu cerrahi imk!m elde

edilmi~tir ve 8 vakada histolojik komplet remisyon

gosterilebilmi~tir. Sonuclar iizerinde preoperatif ke- moterapi §emalannm stirelerinin, y~m ve menapo- zun etkili olmadtgmt ancak, hormon reseptorii ne- gatif olanlann pozitif olanlara gore kemoterapiye daha iyi cevap verdiklerini soylemi§lerdir. Ktirlerde CMFnin en sakin, FNC'nin ise en miyelotoksik §e- ma oldugu bildirilmi~tir. Bu otOrler tiC cm'den bti- ytik ttimorlerde preoperatif radyoterapi ile preope- ratif kemoterapi kombinasyonunun primer mastek- tomiye tisttin bir alternatif oldugunu ileri stirmti§·

ler; ancak bu vakalarda y~m siirelerine ait bilgiler

vermemi~lerdir (4).

Geni§ lokal rezidivlerde preoperatif kemoterapi: Geni§ lokal rezidivlerde prensip, aynen ilerlemi~

lokal ttimorlerde oldugu gibidir. ~tinkti cogunda uzak metastaz vardrr. Bunlara adjuvan kemoterapi ardmdan ktsa etkili kemoterapi uygulanmaktadrr.

Bu tedaviler palyasyona yonelik olup muhtelif ke- moterapi ~emalannm etkili oldugu bildirilse de he- niiz prognoz degi§memektedir (2).

Primer intraarteriyel kemoterapi: Primer intraarte- riyel kemoterapi hem primer ilerlemi~. hem de ge-

ni~ lokal rezidivlerde, aynca inflamatuar meme kanserlerinde, artan stkblda kullantlmaktadrr. Bu yontem A. subclavia, A. femoralis veya A. brachia- lis'e konan kateterlerle saglanmaktadtr. Arteria subclavia yolu ile hastaltldt sahaya yeterli ilac per- ftizyonu saglanamamaktadu. Anjio-komputerize tomografik kontrollerde A. mamaria interna veya A. thoracica lateralis yolu ile selektif meme perftiz- yonunun % 40-90 arasmda oldugu saptanmt§ttr (13).

Primer intraarteriyel kemoterapi ile Aigner ve ar-

Erciyes T1p Dergisi 15 (4) 422-427, 1993

Bengisu, Banil

kada§lart 49 vakadan 16'smda komplet, 23'tinde parsiyel olmak tizere % 78 remisyon elde etmi~ler­

dir. Bu calt§mada Mitomycin C -5 FU §emast uy- gulanml§trr (1).

Morere ve arka~lan 17 hastada % 65 ba§afl bil- dirmi§lerdir. ~alt§mada onar gtinltik 2 siklus halin- de, gilnde 8 saat stireyle Bleomycin, Cysplatin ve Mitomycin C uygulamt§lar; bir komplet, 10 parsi- yel remisyon elde etmi§lerdir (1).

Chen ve arka~lan 30 hastada 5 FU · Adriamycin -Mitomycin C ile % 93'ltik bir remisyon bildirmi§·

lerdir. Bunlann 3'ti komplet, 25'i parsiyel remis- yondur (21). De Dycker, Mitoxantrone ile 32 hasta- da % 50 remisyon elde etmi§lerdir. Boylece T4 b-e ve T4 d (IMK) inoperable ttimorlerde 8 hafta so- nunda bu monoterapi ile operabilite % 90'a yak-

l~mt~ttr (8). Wang ve arkad~lan 25 vakada intra- arteriel inftizyon kemoterapi ile % lOO'ltik remis- yon tespit etmi~lerdir. Bunlarm 22'si parsiyel, 3'ti ise komplet remisyondur (19). Halen prognostik calt§malara htz verilmi§ olup, Aigner ve arkada§lan ortalama 6-8 ayhk gozlem stiresinde lokal rezidivin

% 28 oldugunu soylemi§lerdir (1). Chen, 30 hasta- da (T3-T4, N0-3, MO-l) olan 30 hastada 3 ytlhk

y~ stiresinin % 20 oldugunu ifade etmi§tir (5).

De Dycker, 40 ayhk bir calt§mada lokal rezidivin

% 14, ortalama y~am suresinin 20 ay oldugunu bildirmi§tir (8).

Stephens ve arka~lart 27 hastaya Adriamycin, 5 FU, Vincrystine ve Methotraxate §emastm 3-6 haf- ta stire ile hergtin uygularnt§lar ve IMK olmayan ilerlemi§ vakalarda 5 ytlhk ya§amt% 69 olarak bil- dirmi§lerdir. Bu cah~mada 6 vakada cerrahi yerine radyoterapi uygulanmt~ ve 3 hasta 5 ytl ttimorstiz y~t~trr. tnflamatuar meme kanserli 5 hastadan birisinde tumor kontrol edilebilmi~ ve hasta 5 ytl

ya~ahlabilmi~tir.

Sonuc olarak ~unu diyebiliriz; Primer neo-adJuvan kemoterapi (preoperatif kemoterapi) ldinikte uygu- lanabilir bir metottur ve inoperabl meme kanserle- rinde operabiliteyi ve ya~ stiresini artmnaktadrr;

dolaytstyla arttk inoperabl meme kanserlerinde ge- nel kabul gormti§ ve standart hale gelmesi gereken bir tedavi metodudur. Ozellikle lokal ilerlemi~ me-

425

ller/emi§ meme kanserlerinin tedavisinde yeni bir geli§me: Neo-adjuvan kemoterapi veya preoperatif kemoterapi

me kanserleri veya inflamatuar meme kanserleri gi- bi inoperabl vakalarda primer kemoterapi Omit va- detmektedir.

Btiytik ttimMerde ise preoperatif kemoterapi, kitle- leri kti~tiltmekte ve hastabAm evresini daha dii~tik

bir seviyeye getirebilmektedir. B6ylece operabilite s.mrrlarm1 geni~letmekte hatta meme koruyucu ope- rasyonlara imkan sa~lamaktadtr. Aynca. preopera- tif kemoterapiye ahnan klinik cevap postoperatif adjuvan kemoterapi i~in ttim6rtin duyarhb~1 konu- sunda bilgi vermektedir. Ttim6rtin kemoterapiye cevap verip vermedi~ini operasyon spesmeninde nekroz ve fibrozis bulgulanna bakarak, histolojik olarak da s6ylemek mtimktindtir. Tiim ~alt~malar kar~d~tmldt~mda ortalama % 75'lik bir klinik re- misyon oldu~u, bunun % 20 vakada komplet bir re- misyon oldu~u g6rtilmektedir.

KAYNAKLAR

1. Aigner K R, Walther H, Thiem N, Muller H:

Intraarterial infusion of MMC, 5-FU/folinic acid for recurrent breast cancer-a phase ll study in 49 patients. 4 th International Conference on Advances in Regional Cancer Therapy. Berchtesraden. Meeting Abstract G 23,1987.

2. Bastert G, Schmid H: Praoperative chemot- herapie beim mammacarcinom Der Chirurg 63:469-476 1992.

3. Brun B, Otmezguine Y: Treatment of inflammatory breast cancer with combination chemotherapy and mastectomy versus breast conservation. Cancer 61: 1096-1103,1988.

4. Bonadonna G. Veronesi U, Brambila C. eta/:

Primary chemotherapy to avoid mastectomy in resectable breast cancer measuring > 3 em.

Third International Congress on Neo-adjuvant

·Chemotherapy, Paris, Abstract B 34,1991. 5. Chen C M, Lui W Y, P'Eng F K: Intraar-

terial infusion chemotherapy as induction therapy for locally advanced breast cancer 4th International Conference on Advances in Regional Cancer Therapy, Berchtesgaden, Meeting Abstract G 27,1989.

6. Closon-Dejardin M T, Lemaire M, Focan C.

et al: Neo -adjuvant chemotherapy with

Neo-adjuvan tedavi aksiller lenf bezi tutulumunda da etkili gOrtilmektedir. Hatta lokal ilerlerni§ vaka- larda ve inflamatuar meme kanserlerinde lokal tti- m6r kontrolu ve ya§ama siiresi balammdan bu ke- moterapinin operasyon + radyoterapi ile aym de-

~erde oldu~nu s6ylemek miimktindtir. Burada ay- nca radyoterapinin rolii gtindeme gelmektedir. Do- laytstyla inflamatuar meme kanserlerinde ve me- meyi koruyucu tedavilerde postoperatif radyotera- pinin deAi§mez bir konsept oldu~unu bir kez daha hatrrlatmakta fayda vardtr.

Ote yandan ytiksek perfiizyonlu primer intraarteri- yel kemoterapi de ve ytiksek lokal etki ve az siste- mik toksik etki ile ilerisi i~in umut vermektedir.

Neo-adjuvan kemoterapi ~ah~malartmtzda da olumlu sonu~lar vermekle birlikte hentiz istatistiki anlam ta§tyan yeterli tecrtibemiz yoktur.

Mitoxantron. 5-Fluorouracil and Cyclophosp- hamide for T2, T3 primary breast cancer a phase-/l study. Ann Onco/1: 23 - 27, 1990.

[Suppl].

7. Cocconi G, Di Blasio B, Bisagni G. at al: Neoadjuvant chemotherapy or chemotherapy and endocrine therapy in locally advanced breast carcinoma. A prospective randomized study. Am J Clin Onco113: 226-231,1990.

8. De Dycker R P , Timmermann J , Schumacher T: Arterial regional chemotherapy of advanced breast cancer -4- year survival. 4th International Conference on Advances in Regional Cancer Therapy Berchesgaden, Meeting Abstract, G 3,1989.

9. De Lena M, Varini M , Zucali R:

Multimodal treatment for locally advanced breast cancer. Cancer Clin Trials 4: 229- 233,1981.

10. Fastenberg N A, Buzdar A U, Montague E D: Management of inflammatory carcinoma of the breast: A combined modality approach.

Am J Clin Oncol 8: 134-140, 1985.

11. Feldman D , Hortobagyi G.N :Pathological assesment of response to induction chemotherapy in breast. Cancer 46: 2578- 2581,1986.

12. Fields J N, Kuske R, Perez. C.A:

lnflmmatory carcinoma of the breast:

Treatment results on 107 patients. Tnt J Radiat Onco/ Bioi Phys 17:249-255,1989.

13. Gorich J, Brambs H J , Schmild H, et a/:

lntraarteriel/e Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenen Mammakarzinemen RoFo

155:67-72,1991.

14. Hortobagyi G N, Singletary E. Buzdar A U, et al: Primary chemotherapy for breast cancer. Third International Congress on Neoaduvant Chemotherapy, Paris, Abstract B3,1991.

15. Hortobagyi G, Singletary E, McNeese M, et a/; Breast conservation after neoadjuvant chemotherapy for primary breast cancer.

Proc. Annu. Meet. Am Soc Onco/10 A 95, 1991.

16. Missea J, Despax L, Musser M, Mathe G:

Neoadjuvant hormono-chemotberapy in breast cancer: Can surgical mutilation be reduced ? Proc. Annu. Meet. Am Soc C/in Oncol 9: A 105,1990.

17. Per/off M, Lesnick G.J: Chemotherapy before

Erciyes Tip Dergisi 15 (4) 422-427,1993

Bengisu, Banll

and after mastectomy in stage lll breast cancer. Arch Surg 117:879-881,1982.

18. Roche H, Chevallier B, Oliver J P, Hurteloup P: Intensive chemotherapy (FEC-BC) improves the histologic complete response rate of inflammatory breast cancer. Ann Onco/1 [Suppl]: 24, 1990.

19. Wang J S , Ho D M, Chen C M: Intraarteri- al infusion chemotherapy in breast cancer- histopathologic study of 25 cases. 4 th International Conference on Advances in Regional Cancer Therapy, Berchtesgaden, Meeting Abstract G 2,1989.

20. Wygoda M, Peretz T, Sulkes A, et a/:

Neoadjuvant CAF (Cytoxan, Doxorubicin and 5-FU) chemotherapy for clinical stage TTl breast cancer patient. Third International Congress on Neo-adjuvant Chemotherapy, Paris, Abstract B 31,1991.

21. Zylberberg B, Sa/at-Baroux 1: Initial chemoimmunotherapy in inflamatory carcinoma of the breast. Cancer 49; 1537- 1543,1982.

427