Bronşiektazi, bölgesel veya yaygın olarak bronş- ların, genellikle inflamasyonla birlikte olan geri dönüşümsüz genişlemesidir. Geri dönüşümsüz niteliği, bronşiektaziyi pnömoni ve atelektaziler- de görülen geçici bronş genişlemelerinden ayırt etmede önemlidir. Kronik bronşitte görülen jene- ralize hafif bronş genişlemeleri de bronşiektazi olarak kabul edilmemektedir.
Bronşiektazi sıklıkla bakteriyel, viral, granülo- matöz infeksiyonların bir sonucu olarak geliş- mektedir. Konjenital immünyetmezlik durumları, kistik fibrozis, immotil siliya sendromu, Mounier- Kuhn sendromu, Williams-Campbell sendromu, sekestrasyonlar ve konjenital kistik bronşiektazi gibi doğumsal hastalıklarda da bronşiektazi gö- rülebilmektedir. Astım ve allerjik bronkopulmo- ner aspergillozis gibi noninfeksiyöz iltihabi has- talıklarda, kemik iliği transplantasyonlarını taki- ben ve santral tıkayıcı lezyon (bronş kanseri, ya- bancı cisim, mukus tıkacı, lenfadenopati gibi) varlığında da bronşiektazi gelişebilmektedir.
Bronşiektazide histolojik olarak bronş duvarları kalınlaşmıştır ve kronik iltihabi infiltrasyon içer- mektedir; bronşiyal arterler de hipertrofiye ol- muştur. Siliyer epitel yerini yassı epitele ve yer yer de metaplazmik alanlara bırakmıştır. Komşu parankimde organize pnömoni alanlarıyla birlik-
te fibrozis görülür; bu değişiklikler hacim kay- bıyla birlikte bronkovasküler yapılarda distorsi- yona yol açar.
Bronşiektazili hastaların klinik prezentasyonu bronşiektazinin şiddetine göre değişir. Ağır bron- şiektazi, sıklıkla çocukluk yıllarından başlayan tekrarlayıcı pulmoner infeksiyonlar, bol pürülan balgamın eşlik ettiği inatçı öksürükle karakteri- zedir. Hastalık yaygınsa nefes darlığı ve son aşa- malarda kor pulmonale gelişebilir. Hafif bronşi- ektaziler semptomsuz olabilecekleri gibi tekrar- layan hemoptizilere de neden olabilirler.
Bronşiektazide radyolojik tanı amacıyla en çok kullanılan yöntem akciğer radyografileri ve bilgi- sayarlı tomografi (BT)’dir. Özellikle yüksek rezo- lüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT)’nin klinik uygulamaya girmesinden sonra invaziv bir yön- tem olan bronkografi önemini büyük ölçüde yi- tirmiştir.
Göğüs radyografilerinin bronşiektazideki duyarlı- lığı konusunda farklı oranlar bildirilmiştir, ancak son çalışmalar bronşiektazili hastaların çoğunda, dikkatli incelendiği taktirde akciğer grafilerinde patolojik özelliklerin saptanabildiğini göstermek- tedir. Özellikle kistik bronşiektazi ve siliyer diski- nezi sendromlarına bağlı bronşiektazilerde akci- ğer grafileri hemen daima anormaldir.
Bronşiektazide Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi
Çetin ATASOY*
* Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, ANKARA
Bronşiektazide direkt radyografilerde şu bulgular saptanabilir:
1. Kalınlaşmış bronş duvarları tek veya paralel çizgisel opasiteler şeklinde görünür hale gelebi- lir (Resim 1).
2. Kalınlaşmış bronş duvarları anfaz (end on, en face) olarak halkasal veya kürvilineer opasiteler meydana getirebilir. Halkasal opasiteler 5-20
mm çapında, ince duvarlı, bazen hava-sıvı dü- zeyleri içeren kistik lezyonlardır (Resim 2).
3. Genişlemiş bronşlar sekresyonla dolu olduk- larında V, Y veya daha karmaşık şekillerde dal- lanma gösterebilen bant şeklinde opasiteler ve- ya anfaz olarak yuvarlak-oval nodüler dansiteler görülebilir.
4. Komşuluğundaki peribronşiyal inflamasyon ve fibrozis nedeniyle vasküler yapılar kalınlaş- mış veya konturları belirsizleşmiş olarak izlene- bilir.
5. Bronşiektazide hacim değişiklikleri de görüle- bilir. Kistik fibrozis ve siliyer diskinezi sendrom- larında olduğu gibi jeneralize bronşiektazilerde sıklıkla genel bir havalılık artışı sözkonusudur.
Öte yandan lokalize bronşiektazilere genellikle atelektazi eşlik eder. Minimal atelektaziler da- marsal yapılarda biraraya toplanma, fissürlerde yer değişikliği ve diyafram konturlarında silin- meye yol açabilir. Şiddetli olgularda hacim kay- bı lobun tamamen kollabe olmasıyla da sonuç- lanabilir. Nadiren, kollateral hava girişi, distal akciğerin havalılığının ve hacminin artmasına da neden olabilir.
Bronşiektazide akciğer grafilerinin duyarlılığının değişken ve görece düşük olduğu belirtilmişti.
Günümüzde bronşiektazi tanısında tercih edilen yöntem YRBT’dir.
BT ve YRBT'de bronşiektazinin en önemli bulgu- su bronş genişlemesidir. Bronşiyal genişleme için en sık kullanılan ölçüt bronş iç çapının kom- şuluğundaki pulmoner arterden geniş olmasıdır.
Deniz seviyesinde yaşayan normal bireylerde bronş iç çapının komşu pulmoner artere oranı 0.62 ± 0.13’tür. Bu oranın 1’in üzerinde olması genellikle bronşun patolojik olarak genişlediğini gösterir. İleri derecede genişlemiş bronşlar kom- şuluğundaki pulmoner arterle birlikte taşlı yüzük görünümü oluştururlar (Resim 3).
Pulmoner arter çapında soldan sağa şant veya vazokonstrüksiyon durumlarında değişiklik olu- şabilir. Bunun yanısıra normal bireylerde de sık- lıkla bir ya da daha fazla bronşun komşu arter- den geniş olabileceği gösterilmiştir. Bu nedenler- le bronş duvarlarında kalınlaşmanın eşlik etme- diği bronş genişlemelerinin her zaman bronşiek- tazi anlamına gelmeyebileceği düşünülmektedir.
Resim 1. Sağ parakardiyak alanda kalınlaşmış bronş duvarlarını temsil eden paralel çizgisel opasiteler (tren rayı bulgusu).
Resim 2. Kistik bronşiektazili bir olguda sağ akciğer- de duvarları kalınlaşmış ve genişlemiş bronşların oluşturduğu halkasal görünümler izleniyor.
Normal bronşlar perifere doğru gidildikçe ince- lirler. Bronşiektazide bu incelme izlenmez.
Bronşların perifere doğru incelmeden devam et- mesi de bronşiektazinin YRBT bulgularındandır (Resim 4).
Her hastada görülmemekle birlikte, bronş duva- rında kalınlaşma bronşiektazinin bir başka YRBT bulgusudur. Ancak, bronş duvar kalınlaşmasının tarifi konusunda tam bir açıklık yoktur. Minimal duvar kalınlaşması bazı normal olgularda, as- tımlılarda, alt solunum yolu infeksiyonlarında ve sigara içicilerde de görülebilmektedir. Herhangi bir bronşun duvarı normal bir bronşun duvarın- dan en az 2 kat daha kalınsa patolojik kabul edilmektedir (Resim 5). Ayrıca, bronşun iç çapı, dış çapının %80’inden daha küçükse de bronş duvarında kalınlaşmadan söz edilebilmektedir.
Ancak bu 2. ölçüt ileri derecede genişlemiş bronşlarda doğal olarak geçerliliğini yitirmekte- dir; bununla birlikte ileri derecede genişlemiş bronşlar için bronş duvar kalınlaşmasının bron- şiektazi tanısı için gerekli olmadığı da açıktır.
Normal olarak YRBT'de kostal ve paravertebral bölgelerde plevral yüzeye 1 cm kala bronşların görülmemesi gerekir. Bronş yapılarının bu kadar Resim 3. Akciğer bazallerinden geçen YRBT kesitin-
de sağ akciğer posterior bazal segmentte genişlemiş bronş ve komşuluğundaki pulmoner arterden oluşan taşlı yüzük görünümleri izleniyor. Bronşiektaziye eş- lik eden obliteratif bronşiyolitin neden olduğu hava hapsi ve refleks vazokonstrüksiyon nedeniyle sağ ta- rafta damar kalibrelerinin sola göre belirgin ince ol- duğu ve bu tarafta parankim yoğunluğunun da difüz olarak azaldığı görülüyor. Bu görünümün amfizemle karıştırılmaması gereklidir. Sol akciğerdeki bronşla- rın komşuluğundaki pulmoner arterlerden daha kü- çük olduğuna dikkat ediniz.
Resim 4. Sağ akciğer orta lob medial segmentte dis- tale doğru incelmeden devam eden bronş görülmek- tedir. Bronş duvarları nispeten düzenlidir (tübüler ve- ya silindirik bronşiektazi örneği). Her iki akciğerde yama tarzında lobüler veya segmental düşük yoğun- luklu alanlar ile karakterize mozaik perfüzyon izleni- yor.
Resim 5. Alt lob bazal segmentlerden geçen YRBT kesitinde bronşiyal yapılarda duvar kalınlaşması ve yer yer bronkopulmoner oranda artış dikkati çekiyor.
Lobüler ve segmental hava hapsi alanları görülüyor.
periferde görünür hale gelmesi genişlemiş veya inflame olduklarının işaretidir. Bronşiektazide periferal yerleşimli sentrilobüler bronşiyollerin sekresyonla dolu olmaları sonucu subplevral bölgelerde V veya Y şeklinde opasiteler ortaya çıkar (Resim 6).
Bronşiektazili birçok hastada akciğer paranki- minde düşük attenüasyonlu alanlar dikkati çeker.
Özellikle ekspiryum sonunda alınan YRBT kesit- lerinde daha belirgin hale gelen hava hapsine bağlı bu hiperlüsen alanlar bronşiektaziye eşlik eden obliteratif bronşiyolitin ve buna sekonder gelişen refleks hipoksik vazokonstrüksiyonun so- nucudur. Düşük attenüasyonlu alanların varlığıy- la karakterize mozaik patern bronşiektazik deği- şikliklerin şiddetli olduğu loblarda daha belirgin olmakla birlikte, hiç bronşiektazinin izlenmediği kesimlerde de mevcut olabilir (Resim 7).
Bronşiektazilerde etkilenmiş akciğer paranki- minde hacim kaybı da sözkonusu olabilmekte- dir. Erken dönem bronşiektazilerde minimal olan ve bronşiektazik hava yollarında biraraya top- lanma veya fissürlerde yer değişikliği gibi bulgu- larla ancak saptanabilen hacim kaybı ağır bron- şiektazilerde etkilenmiş lobun total kollapsıyla da sonuçlanabilmektedir (Resim 8).
Resim 6. Sağ akciğerde orta lobda ve solda alt lob anterior bazal segmentte bronşların ileri derecede genişlemiş ve balonlaşmış olduğu görülüyor (kistik bronşiektazi). Sağ akciğer alt lob lateral bazal seg- mentte kostal plevranın hemen altında V şeklinde dallanma gösteren opasiteler dilate ve mukus ya da püy ile dolu bronşiyolleri temsil ediyor. Plevraya bu denli yakın kesimlerde bronşiyal yapıların görüntü- lenmesi her zaman patolojik kabul edilmelidir.
Resim 7. Sağ akciğerde üst lobda anterior ve poste- rior segmentlerde bronkoarteriyel oranların yer yer arttığına ve etkilenen parankim alanlarında normal parankimden keskin sınırlarla ayrılan düşük yoğun- luk alanlarının (hava hapsinin) bulunduğuna dikkat ediniz. Bu alanlarda damar yapılarının inceldiği görül- mektedir. Belirgin bronşiektazi bulgusu içermese de karşı akciğerde de benzer değişiklikler izlenmektedir.
Resim 8. Sağ akciğer orta lobda yaygın kistik bron- şiektazi mevcuttur. Orta lob bronşiektaziye sekonder kollabe olmuştur. Sağ alt lobdaki genişlemiş bronş- ların konturları boğumlanmış görünümdedir (variköz bronşiektazi). Normal olan sol alt lobla karşılaştırıl- dığında sağ alt lobda da minimal hacim kaybı olduğu (majör fissürün arkaya doğru yer değiştirdiği) ve yo- ğunluğunun da hava hapsine sekonder azaldığı anla- şılacaktır.
Klinik yararı açık olmamakla birlikte bronşiektazi şiddetine göre 3 alt grupta sınıflandırılmaktadır:
1. Silindirik bronşiektazide bronş genişlemesi hafiftir ve bronş duvarları düzenli ve göreceli ola- rak da düzdür (Resim 4).
2. Variköz bronşiektazide bronşlar silindirik bronşiektaziye göre daha fazla genişlemiştir; ge- nişlemiş bronşların seyri boyunca lokal boğum- lanmalar görülür (Resim 8).
3. En ağır tip olan kistik (sakküler) bronşiekta- zide bronşlar balonlaşmış bir görünüm kazan- mışlardır (Resim 6).
YRBT'nin bronşiektazilerde duyarlılığı yüksek ol- masına karşın, bronşiektazinin nedenini ortaya koymada başarısı görece düşüktür. Bununla bir- likte bronşiektaziye yol açan bazı hastalıkların özgül YRBT bulguları da bulunmaktadır. Örne- ğin, Swyer James Mc Leod sendromu bronşiek- tazinin yanısıra etkilenmiş akciğerde veya lobda pulmoner arter kalibrelerinde azalma ve lüsensi artışı ile tanınabilir. Benzer şekilde yaygın silidi- rik veya variköz bronşiektaziye alt zonlarda pa- nasiner amfizemin eşlik ettiği olgularda α-1-an- titripsin eksikliği tanısı konabilir. Allerjik bronko- pulmoner aspergillozisteki bronşiektazi tipik ola- rak üst loblarda ve santral yerleşimlidir; distal bronşlar görece korunmuştur.
Bronşiektazinin zonal dağılımı altta yatan hasta- lığın natürü konusunda kaba bir fikir verebil- mektedir. Örneğin, hipogamaglobulinemili has-
talarda alt ve orta zonlarda belirgin duvar kalın- laşması gösteren silindirik bronşiektazi tipiktir.
İmmotil siliya sendromunda orta lob, kistik fib- roziste üst loblar daha fazla etkilenmektedir. İdi- yopatik bronşiektazide baskın olarak alt zonlar tutulmaktadır. Ancak, belli hastalıkların zonal eğilim göstermelerine karşın, idiyopatik bronşi- ektazi ile sebebe bağlı bronşiektaziler arasındaki ayrım çoğu olguda mümkün olmayabilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Fraser RS, Pare JAP, Fraser RG, Pare PD. Synopsis of Di- seases of the Chest. 2nded. Philadelphia: WB Saunders Company, 1994: 677-87.
2. Hansell DM. Diseases of the airways. In: Armstrong P, Wilson AG, Dee P, Hansell DM (eds). Imaging of Disease of the Chest. 3rded. London: Harcourt Publishers, 2000:
901-10.
3. Naidich DP, Müller NL, Zerhouni EA, et al. Computed To- mography and Magnetic Resonance of the Thorax. 3rd ed. New York: Lippincott-Raven Publishers, 1999: 250-70.
Yazışma Adresi:
Dr. Çetin ATASOY
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı
ANKARA
