FABAD Farın. Bil. Der.
7, 5 -13, 1982
F ABAD J. Pharın. Sci.
7. 5 -13, 1982
(/3ilütı~el ?:Jatanıalar
Hamilelik ve Sigara İçme
Filiz HINCAL (•) Gül AYANOGLU ( . . )
Özet : Yüzyılımızda sigara içen hamile kadın sayısı giderek art-
mıştır. Oysa, hamilelik sırasında sigara içmenin gebelik fonksiyonları
ve fötaı gelişmeye çeşitli zararlı etkileri olduğu bilinmektedir. Dozla
oranlı biçimde artan bu etkiler şöyle özetlenebilir :
Gebelik sırasında sigara içen annelerin bebeklerinde döğum ağırlı
ğı ortalama 200 g daha düşüktür ve bu gelişme eksikliği çocuk büyür- ken de devam edebilir.
Sigara i{:enlerde spontan düşük, ölü doğum ve perinatal ölüm oran·
larının da daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Ayrıca ani çocuk ölümleri ve doğum sonrası hastalık oranı da artmaktadır.
Hamilelikte sigara içilmesinin bebekte bazı fonksiyonel bozukluk- lara yol açtığı, hatta 7 -11 yaşına kadar çocuğun nörolojik ve entellek- tüel yeteneğini azalttığı gösterilmiştir.
Sigara içenlerde gebelik komplikasyonlarının artmış olması, ayrıca sigaranın içerdiği nikotin ve kan karboksihemoglobin düzeyinde artma
· yapması nedeni ile uterus içi hipoksiye yol açarak bu etkileri oluştur
duğu düşünülmektedir.
SMOKING DURING PREGNANCY
Sunıınary : In our century there has been a significant increase in the number of pregnant women who snıoke, although there has been great concern that smoking has a number of undesirable maternal and fetal effects. These dose related effects can be summarized as follows: Birth weight of the babies of smoking mothers are on the average 200 g less than those of nonsmokers and postnatal studies suggest that these effects of tobacco smoke on growth may be long lasting.
(•) H. Ü. Eczacılık Fakültesi, Analitik Toksikoloji Bölümü, Hacettepe -An·
ltara.
(**) H. Ü. Eczacılık Fakültesi, Farmakoloji Bölümü, Hacettepe -Ankara.
5
Smoking during pregnancy is also associated with an increased risk of spontaneous abortion, stili -birth or neonatal mortality. Moreover, rate of sudden infant death syndrome and posnataı morbidity is higher.
Smoking most probably also has some long -term effects since the children of smokers were recognized to have less satisfactory neurologi- cal and intell~ctual maturafüın by the .age of about 7 years.
At present, the evidence suggests that the main factor responslble for. thes~ .~ffects is fetal oxygen deprivation related to pregnancy com·
plications; the increase in circulating carboxyhemoglobin and reduced
.f&İaı · blood flo~-.due to nicotine, this intrauterine hypoxia resulting in
intrauterine growth retardation and/or death.
GtlttŞ-;
'
· ·tçinde bµlunduğumuz yüzyılın başından: bÜ yana sigara içen kadın
~ayısında giderek bir artma olduğu ,görülmektedir.· Yüzyılın başlarında
sigara içen- hamile kadın görmek çok ender bir olayken, bugün örne-
ğin A.B.D.'de doğurganlık çağındald kadınların %35'inin, hamilelerin ise
% 20 • 25'inin günde 10 adet civa-·
rında sigara içtiği belirlenmiştir 11)
Bir diğer ülke, Avustralya'da yapı·
lari-lstatistikseI değerlendirmeler bu
oranın 15 yaşın üzerindeki kadınlar
:için % 29 olduğunu, birbirini takip eden 343 ~oğum üzerinden y_apı~~n ..
bir · değerlendfrme de sigara Içen .·
anne oranının % 53 olduğunu orta-
~ } -
ya ;koymuştur (2). Oysa sigara içi-
minin gerek gebelik fonksiyonları
na, gerekse fötal gelişmeye zararlı
etkileri olduğu 100 yıldan beri dik- kati çeken v.e üzerinde yoğun çalı
şanlar yapılan bir konudur (3). Bu- gµp. mevcut olan veriler,. sigaranın fötus üzerinde 'dozla · iliş~ili ·olarak ···
çeşitli. zararlı etkilerinin, olduğunu
göstermektedir.
Doğuın Ağırlığı
Bebeğin doğum ağırlığı prena.
tal gelişmenin iyi bir göstergesi, prenatal veya neonatal ölümlerin tahmini için güvenilir bir ön veri- dir. Ağırlığı 1500 g'ın altındaki be- beklerde ölüm oranı % 45'dir. Bu oran 2500 g ağırlığa kadar önemli ölçüde azalır. 3500 - 4000 g arasında çok düşüktür, 4000 g'm üzerinde tek- rar artmaya başlar !4). Daha genel
bir ifade ile, doğum ağırlığı 2500 g'dan az olan bebeklerde ölüm ora·
nı normallere kıyasla 30 kez daha yüksektir (5). Bu nedenle risk al·
tindaki. bebekleri; tanımlamada do-
~- --
ğum ağırlığı değerli bir gösterge olarak kabul edilir.
Her birinde 300'ün üzerinde vak' -
anın incelenmiş olduğu 45'den fazla
çalışmanın son~çları, sigara içen an- nelerin bebeklerinde içmeyenlere
kıyasla önemli ölçüde ağırlık azal- ması olduğu -Üzerinde -birleşmekte
dir. Bu azalma ortalama 200 g olup 40 - 430 g ar-asında değişir (1,6 -10).
Ağırlık azalması prematüriteye
değil, uterus içi büyümenin gecik- mesine bağlıdır. Nitekim sigara içi- mi gebelik süresini etkilemez veya birkaç gün kısaltır tll). Azalma içi- len sigara sayısı ile, yani dozla iliş
kilidir (12). Hamilelik süresince si- gara içmeyen veya erken devredı:!
bırakan sigara tiryakilerinin bebek- lerinin ağırlığı hiç içmeyenlerden
farklı değildir (13). Bu da sigara içenin fizyolojik özelliklerinin de-
ğil, fakat sigara içiminin ana ne- den olduğunu gösterir. Mamafih gebelik sırasında sigara ile ilgili raktörlerin fötal büyüme ve geliş
r:ıeye ençok etkili olduğu bir «kritik periyod»un varlığı konusunda fi- kir birliği yoktur.
Ayrıca sigara içenlerin bebek- lerinin içmeyenlere kıyasla daha
kısa ( ... 1.4cm) doğduğu (7, 8, 14),
baş çevrelerinin de daha dar oldu-
ğu (15, 16) gözlenmiştir. Ancak boy- la ağırlık eşlendiğinde boy farkının
önemli olmadığı ortaya çıkmakta
dır (17). Bu da boy farkının ağırlık azalmasına bağlı olduğunu düşün
dürür. Bununla beraber annenin ye- tersiz beslendiği hallerde bebekler ince ve uzundur ve genellikle post- natal dönemde bunu telafi ederler.
Oysa sigara içenlerin bebekleri postnatal dönemde de normalin al-
tında kalırlar <14). Hatta sigara içi- mine bağlı gelişme geriliğinin ileri
yaşlarda da devam ettiği çeşitli ça-
lışmalarla belirlenmiştir (18, 19).
Fötal Ölümler
Çok sayıda retrospektif ve pros- pektif çalışmanın sonuçlarına göre
sigara içenlerde spontan düşük or.a-
nı yüksektir (20 -22). Yaş, itiyadi spontan düşük, indüklenmiş düşük
gibi efüili diğer faktörler dikkatle
değerlendirildiğinde bile spontan
düşük oranının sigara içimi ile iki
katı arttığı görülmektedir (22).
Sigara içenlerde ölü doğum ve perinatal ölüm oranı da yüksektir
(1). Bu oran içilen sigara sayısı
ile ilişki gösterir. Düşük doğum a-
ğırlığı ile perinatal ölüm arasındaki ilişki yanında «abruptio placenta»,
«placenta praevia» gibi placental bozukluklar, prematürite, pnömonl ve diğer solunum bozukluklan da bu konuda etkendir (23). Artış ge- nellikle % 30 -35 oranında olmakla birlikte bazı araştırmalara göre iki
katına çıkabilmektedir.
Gebeliğin erken dönemindeki spontan düşüklerde genellikle fö- tusta kromozon kırılmaları ve/veya malformasyonlar görülür. Bu ne- denle, eğer sigara içimi anomalilere sebep oluyorsa, bunlar yaşamı en- gelleyi,ci anomalilerdir diye düşünü
lebilir. Dolayısı ile sigara içenlerde- ki spontan düşük sıklığının fazlalı
ğı fötal hasara bağlanabilir. Ancak, annenin yaşı da göz önüne alındı
ğında sigara içen kadınlarda bunu
kanıtlayacak kromozomal hasar bul-
guları yoktur. Sağ kalanlarda görü- len malformasyonlarla sigaranın ilişkisi konusunda da bazı tartışma
lar vardır. Anensefali, konjenital kalp bozuklukları, ürojenital bo- zukluklar ve yarık damak gibi mal- formasyon sıklığının sigara içenler- de fazla olduğu ileri sürülmüştür
(24). Özellikle santral sinir siste-
7
mi, göz ve kulak anomalilerinin si- gara ile arttığı ileri sürülmekte ise de aksi görüşler de dikkate alındı
ğında genel bir değerlendirme ile
sigaranın malformasyon konusunda önemli bir etken olmadığı söylene- bilir.
Ani Bebek Ölümü Sendromu ve
Postnataı Morbidite
üç retrospektif ve bir prospek- tif çalışmanın verileri sigara içen- lerde ani çocuk ölümlerinin daha
sık görüldüğünü belirlemektedir (25 - 28). Ölüm oranı içilen sigara
sayısı ile ilişki gösterir (26) . Ancak yine de bu artışın uterus içinde si- garaya maruz kalma sonucu mu ol-
duğu, yoksa doğumdan sonra sigara
dumanıyla pasif temasa mı bağlı olduğu henüz açık değildir.
Sigara içimi ile doğum sonrası hastalık oranı arasında da önemli bir ilişki vardır. 10672 bebekte yapı
lan bir araştırmaya göre 6 -9 aylık
bebeklerde hastaneye başvurma ora-
nı gebelik sırasında sigara içimi ile önemli derecede artmaktadır 129).
Bronşit ve pnömoni nedeni ile ge-
lişler önemli ölçüde fazladır. Ancak bir yaşından sonra farklar önem-
sizleşmektedir.
Sigara içen annelerde plasenta!
aril hidrokarbon hidroksilaz aktivi- tesinde ileri derecede artmalar göz-
lenmiştir (7, 30). Bu enzim sistemi sigara dumanında da bulunan kar- sinojenik polisiklik aromatik hid·
rokarbonların, ayrıca steroidlerin, insektisitlerin ve çeşitli diğer çevre- sel kimyasal maddelerin metaboliz-
malarında önemli role sahiptir. An- cak bazı hayvan deneylerinin pozi- tif sonuçlarına (31) ve sigara içen- lerde kanser riskinin yüksekliğine karşın, mevcut verilere göre sigara içimi ile transplasental kanser ara-
sında ilişki yoktur.
Fonksiyonel Etkiler
Annenin sigara içmesini takip eden birkaç dakika içinde fötusta solunum hareketlerinde azalma ve kalp hızında artma gözlenir ve bu ortalama 90 dakika devam eder 132, 33). Bu etkinin karbon monoksit veya diğer sigara bileşenlerinden
çok, nikotinle ilgili olduğu gösteril-
miştir (33) . Doğum ağırlığı düşük
olanlarda apne ve fötal soluma ha- reketlerinde azalma daha fazladır.
Sigara içimi Apgar skoru fazla etkilemez (34). Ancak baş çevirme ve emme fonksiyonlarında önemli ölçüde azalma olmaktadır (35). Böy- le bebekler çevreye ve gördüklerine
karşı daha az ilgi gösterirler ve baş
larını sola çevirerek atipik bir yat- ma tarzları vardır (36). Diğer ta- raftan sigara içen annelerin çocuk-
larında çocukluk hiperaktivitesi yüksektir (37) .
Hamilelikte sigara içiminin u- zun süreli etkileri İngiltere'de 11
yaşa kadar izlenen 1200 (19), Kana- da'da 6,5 yaşa kadar izlenen 319
(18), A.B.D. de ise 7 yaşa kadar iz- lenen 28000 çocuk (38) üzerinde ay-
rıntılı olarak incelenmiştir. Veriler, 7 yaş çocuklarında okuma yetene-
ğinde önemli ölçüde düşüklük, 11
yaşındaki çocuklarda genel yetenek,
okuduğunu anlama ve matematik testlerinde önemli ölçüde düşük not alma gözlendiğini ve sonuç olarak sigara içiminin nörolojik ve entel- lektüel gelişimi yavaşlattığını gös- termektedir.
Sigaranın Hamilelikteki Etkile- rinin Mekanizması
Sigara içimi ile fötusun uterus içi gelişmesinde gecikme, perinatal bozukluk ve ölüm oranında artma,
doğum sonrası fonksiyonlarda ek- siklik gibi etkiler arasındaki ilişki
kesin olmakla birlikte temel meka- nizma aydınlatılmış değildir. Mev- cut veriler ana etkenin bazı gebelik
komplikasyonları ve karboksihemog- lobin düzeylerinin yükselmesine
ilişkin fötal oksijen eksikliği oldu-
ğunu düşündürmektedir. Bu konu ile ilgili çeşitli hipotezler şöyle özet- lenebilir.
1) Gebelik komplikasyonları : Sigara içenlerde antepartum ka·
nama, membranların erken yırtıl
ması, abruptio placenta, placenta praevia, göbek kordonu iltihabı,
amniyotik sıvı infeksiyonu gibi ge·
belik komplikasyonları daha sık
gözlenir (1, 34, 39). Bunların hepsi uterus içi hipoksiye ve sonuçta ge-
lişme gecikmesi ve ölüme sebep olabilir. İlginç olan husus, plasen- ta! bozukluklarda annenin o esna- daki sigara içme alışkanlığından
çok sigara içilen yıl sayısının önem- li olmasıdır (40). Sigara içenlerde preeklampsi sıklığı düşüktür, fakat toksemi gelişirse prenatal ölüm ris-
ki içmeyenlerden daha yüksek ol-
maktadır (41).
2) Annenin kilosu Sigara içenlerde beslenmenin genellikle bozuk olması sonucu annenin ye- terince kilo almamasının, fötusun
gelişmesini geciktirdiğini düşündür
müşse de veriler bu hipotezi des- teklememektedir.
3) Yapısal hipotez Söz ko- nusu etkilerin sigara içimine de-
ğil sigara içene ait faktörlere bağ
lı olduğunu iddia eden bu hipotez (42), hamilelik süresince sigara iç·
meyi kesen tiryakilerin bebekleri- nin içmeyenlerden farklı olmaması ve aynı annenin bir hamilelikte içip diğerinde içmemesi sonucunda görülen farkların sigara içimiyle paralellik göstermesi bulguları ile
zıt düşmektedir. Dolayısı ile etke·
nin sigara içimi olduğu kabul edil- mektedir.
4) Hipoksi En çok kabul gören hipotez sigaranın uterus içi hipoksiye ·neden olarak fötus ve sonradan da bebeği etkilediğidir.
Hipqksinin nedeni kan karbonmo- noksit düzeyinde artış, solunum en- zimlerinin inhibisyonu veya niko- tin. etkisiyle _adrenerjik aktivitedeki
artış sonucu fötal kan akımındaki
azalma olabilir.
Kronik olarak sigara içenlerde karboksihemoglobin düzeyi %2 - 14 (içmeyenlerde %0.4 - 4.4), bu kişile
rin yeni doğan bebeklerinde ise
% 1.1-9.2 (içmeyenlerinkinde %0.2 - 3.6) dir (43). Oysa karboksihemog- lobin oluşumu kanın oksijen taşı-
9
rna yeteneğini büyük ölçüde azal-
tır. Diğer tarafian karbonmonok- sit, taşınmakta olan oksijenin he-
mo~lobine afinetisini artırıp di- sosiyasyonunu azaltarak fötal do- kuya oksijen transferini engeller
(1). Böylece sigara içimi, kan kar-
boksihemoglobirı. düzeyini artırarak ve dokuya oksijen transferi işlemi
ni bozarak fötal oksijenlenmeyi
azaltır. Oksijen yetersizliği fetusun
gelişimini engellediği gibi, özel~
likle oksijen düzeyinin
altına düşebildiği doğum
tehlikelidir.
normalin
anında
İkinci önemli faktör nikotinin sebep olduğu kateşolamin salıveril
mesindeki artıştır. Kateşolaminler
uterusta vazokonstriksiyon nede- niyle plasenta! kan akımının azal-
masına sebep olurlar. Sonuçta fö- tusa besin ve oksijen taşınması kı
sıtlanmış olur.
Sigara içenlerde «plasenta ağır
lığı/doğum ağırlığı» şeklinde ifa·
de edilen plasenta katsayısı yük- sektir (44). Nitekim aynı durum yüksek yerlerde yaşayan hamile·
lerde ve anemik hamilelerde de gö·
rülür. Gözlenen bu plasenta! hi- pertrofi, azalan oksijen transferini
artırmak üzere gelişen bir kompen.
sasyon mekanizmasının sonucudur.
Ayrıca plasenta çeşitli hormon-
ların ve besinlerin değişiminin ya-
pıldığı yer olduğu için, bu doku- nun metabolik aktivitesindeki de-
ğişildikler uterus içi gelişmeyi et- kileyecektir. Nitekim sigara içen- lerde arilhidrokarbon hidroksilaz aktivitesinde artış olduğuna göre
diğer bazı enzim aktivitelerinde de
değişiklikler olması mümkündür.
Sonuç ve Yorum
Görüldüğü gibi sigara içimi
1) Gebelik komplikasyonlarını artırır
2) Spontan düşük olasılığını artırır
3) Doğum ağırlığını azaltır 4) Fötal ve perinatal ölüm
oranını artırır
5) Doğum sonrası hastalık sık
lığını artırır
6) (Uzun sürede) Gelişmeyi
azaltır
7) Nörolojik fonksiyon ve en- tellektüel kapasiteyi azaltır.
Bu etkilerin tümü doz . cevap
ilişkisi göstermektedir. Sebep muh- temelen ı..İterus içi hipoksi ve buna
bağlı fötal gelişim azalmasıdır. Ni·
kotin ve katran içeriği düşürülmüş
sigaralar ile (45) filtreli sigaralar
(46) da bu konuya çözüm getirme-
miştir. O halde çözüm için tek yol hamilelik sırasında sigara
mektir. üstelik hamilelikle içme.
ilgili sorunlar içinde en kolaylıkla en- gellenebilecek risk faktörü de siga-
radır.
(Geliş Tarihi : 17.11.1981)
KAYNAKLAR:
1. Abel, E.L., «Smoking during pregnancy. A review of effects on growth and development of offspring», Hum. Biol., 52, 593'·
625, 1980.
2. Harrison, K.L., McKenna, H.,
«Smoking during pregnan,cyı>,
Med. J. Aust., 1, 1020, 1976.
3. Simpson, W.J., «A preliminary report of cigarette smoking and the incidence of prematu-
rityı>, Am. J. Obstet. Gynecol,
73, 808 . 815, 1957.
4. Baird, D., «The Epidemiology of Prematurity», J. Pecliatr., 65, 909. 924, 1964.
5. Chase, H.C., «lnfant mortality and weight at birth : 1960 Uni- ted States birth cohorb>, Am- J. Publ. Heaıth, 59, 1618 -1628, 1969.
6. Artvinli, M., Gültekin, M., Ba-
rış, 1., Erkan, L., «Tütün İçme
ve Gebelik» Tüberk. ve Toraks, 28, 195. 198, 1980.
7. Pelkonen, O., Karki, N.T., Koi- visto, M., Tuimala, R., Kaupp- lila, A., «Maternal cigarette smoklng, plasenta! arylhydro- carbon hydroxylase and neona-
taı size», Toxicol. Letters, 3, 331 -335, 1979.
8. Meredith, H.V., «Relation bet- ween tobacco smoking of preg- nant women and body size of their progeny : A compilation and synthesis of publlshed stu- dies», Hum. Biol., 47, 451 -472, 1975.
9. Mulcahy, R., Murphy. J., Mar- tin, F., «Placental changes and maternal weight in smoking and nonsmoking mothers», Anı.
J. Obstet., Gynec., 106, 703 - -704, 1970.
10. Murphy, J.F., Mulcahy, R., Drumm, J.E., «Smoking and the fetus», Lancet, 2, 36, 1977.
11. Schwartz, D., Goujard, J., Ka- minski, M., Rumeou - Rouquet- te, C., «Sınoking and preg- nancy. Results of a prospoctive study of 6989 women», Rev.
Eur. Etudes. Clin. Biol., 17, 867 -879, 1972.
12. Persson, P., Grennert, L., Genn- ser, G., Kullander, S., «A study of smoking and pregnancy with special reference to fetal growth», Acta Obstet. Gyne.
col. Scand. Supp., 78, 33 - 39, 1978.
13. Frazier, T.M., Davis, Goldstein, H., Goldberg,
«Cigarette smoking and G.H.,
I.D., pre- maturity. A prospective study», Am. J. Obstet. Gynec., 81, 988 - 996, 1961.
14. Miller, H.C., Hassanein, K., Hersleigh, P., «Fetaı growth re- tardation in relation to mater- nal smoking and weight gain in pregnancy», Am. J. Obstet.
Gynec., 1, 55 -60, 1976.
15. Mau, G., «Smoking and the fetus», La.ncet, 1, 1972, 1976.
16. Davies, D.P., Gray, D.P., Ell- wood, P.C., Abernethy, M., «Ci·
garette smoking in pregnancy : Associations with maternal .weight gain and fetal growth»,
Lancet, 1, 385 -387, 1976.
17. Hardy, J.B., Mellits, E.D., «Doe:;
maternal smoking during preg- nancy have a long -term ef-
11
fect on the child», Lancet, ~.
1332 -1336, 1972,
18. Dunn, H.G., McBurney, A.K., Ingram, S., Hunter, C.M., «Ma- ternal cigarette smoking during pregnancy and the child's sub- sequent development : 1. Physi- cal growth to the age of 6 1/2 years,» Can. J., Pub. Heaıth, 67, 499 - 505, 1976
19. Butıer, N.R., Goldstein, H.,
«Smoking in pregnancy and subsequent child development», Brit. Med. J., 4, 573 - 575, 1973.
20. Zabriskie, J.R., «Effect of ci- garette smoking during preg- nancy. A study of 2000 cases», Obstet. Gynecol., 21, 405 - 411, 1963.
21. Palmgren, B., Wahlen, T., Wal- lander, B., «Toxamia and ciga- rette smoking during preg.
nancy», Acta. Obstet. Gynecol.
Scand., 52, 183 - 185, 1973.
22. Kline, J., Stein, Z.A., Susser, M.
Warburton, D., «Smoking: A risk factor for spontaneous abortion», N. Engl. J. Med., 297, 793 -796, 1977.
23. Meyer, M.B., Tonascia, J.A~.
Buck, C., «The interrelations- hip of maternal smoking and increased perinatal mortality with other risk factors : Furt- her analysis of the Ontario Perinatal Mortality Study, 1960 - 1961», Anı. J. Epidemiol., 100.
433 - 451, 1975.
24. Naeye, R.L., «Relationship of cigarette smoking to congeni-
tal anomalies and perinatal death», Am. J. Pathol., 90, 289 293, 1978.
25. Steele, T., Langworth, J.T.,
«The relationship of antenatal and postnatal factors to sud- den unexpected death in in- fancy», Can. Med. Assoc., 94, 1165 -1171, 1966.
26. Bergman, A.B. : Wiesner, L.A.,
«Relationship of passive ciga- rette smolöng to sudden infant death syndrome», Pediatries, 58, 665 - 668, 1976.
27. Schrauzer, G.N., Rhead, W.J., Saitzstein, S.L., «.Sudden infant death syndrome Plasma vi- tamin E levels and dietary fac- tors», Ann. Clin. Lab. Sci. 5, 31 -37, 1975.
28. Naeye, R.L., Ladis, B., Drage, J.'S., «Sudden infant death syndrome A prospective study», Am. J. Dis. Child, 130, 1207 -1210, 1976.
29. Harlap, S., Davies, A.M., dn- fant admissions to hospitaıs and maternal smoking.» Lan·
cet, 1, 529, 1974.
30. Welch, R.M., Harrison, .. Y.E., Conney, A.H. Poppers, P.J., Finster, M., «Cigarette smoking stimulatory effect on metabo- lism of 3,4 - benzpyrene by enzymes in human placenta», Science, 160, 541 - 542, 1968.
31. Bulay, O.M., Wattenberg, L.W.,
«Carcinogenic effects of subcu- taneous administration of ben- zo - (a) - pyrene during preg-
nancy on the progeny», Pro- ceed. Soc. Exp. Biol. Med., 135, 84 -86, 1970.
32. M~nning, F, Wyn Pugh, E.
Boddy, K., «Effect of cigaret- te smoking on fetal breathing movements in normal pregnan- cies», Brit. Med. J., 1, 552 - 553, 1975.
33. Manntng, F.A., Feyerabend, C.,
«Cigarette smoking and fetal breathing
J. Obstet.
270, 1976,
movements», Brit Gynaecol., 83, 262 -
34. Cope, I., Lancester, P., Stevens, L., «Smoking in pregnancy», Med. J. Aust., 1, 73 - 77, 1973.
35. Martin, J.C., «Maternal alco- hol ingestion and cigarette smoking and their effects upon newborn conditioning». Alco.
holism : Clin. Exp. Res., 1, 243 - 247, 1977.
36. Landesman - Dwyer, S., Killer, L.S. Streissguth, A.P., «Natu- ralisHc observations of new- borns : Effect of maternal al- cohol intake», Alcoholism : Clin. E:ıı:p. Res., 2, 171-177, 1978.
37. Denson, R., Nanson, J.L., McWalters, M.A., «Hyperkinesis and maternaı smoking», Can.
Psychiatr. Assoc. J., 20, 183 - 187, 1975.
38. Landesman - Dwyer, S., Eman- nuel, ı., «Smoking during preg- nancy», Teratology, 19, 119 - 126, 1976.
39. Naeye, R.L., Effects of ma- ternal cigarette smoking on
the fetus and placentaı>, Brit.
J. Obstet., Gynaecol., 85, 732 - 737, 1978.
40. Naeye, R.L., «The duration of maternal cigarette smoking, fe- tal and placental disorders», Early Hum. Dev., 3, 229 -237, 1979.
41. Duffus, G.M., MacGillivray, I.,
«The incidence of pre - ec- lamptic toxemia in smokers and nonsmokers,
994 -995, 1968.
Lan cet, 1,
42. Yerushalmy, J., «The relati-
orıship of parent's cigarette smoking to outcome of preg- nancy - impilications as to the problem of inferring causation from observed associatiom>, Am. J. Epidemiol, 93, 443 -456, 1971.
43. Heron, H.J., «The effects of smoking during pregnancy. A review with a previev», North Am. Med. J., 61, 543 -548, 1962.
44. Wingerd, J. Christianson, R.
Lovitt, W.V., Schoen, E.J., «Pla.
centaı ratio in white and black women, relation to smoking and anemia», Am. J. Obstet.
Gynecoı. 124, 671 - 675, 1976.
45. Newcombe, R.G., «Cigarette smoking in pregnancy», Brit.
Med. J. 2, 755, 1976.
46. Underwood, P.B., Kesler, K.F., O'Lane, J.M., Callagan, D.A.,
«Parentaı Smoking empirically related to pregrıancy outcomeı>,
Obstet. Gynecol., 29, 1 - 8, 1967.
13
