268
Torasik Aort Anevrizmalar›n›n Endovasküler Tedavisi
Endovascular Treatment of Thoracic Aortic Aneurysms
Dr. Cengiz Köksal, Dr. Vural Özcan, Dr. Sabit Sar›kaya, Dr. Burhan Meydan*,
Dr. Mustafa Zengin, Dr. Fürüzan Numan**
Süreyyapafla, Gö¤üs, Kalp ve Damar Hastal›klar› E¤itim Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i ve *Anesteziyoloji Bölümü **Istanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Giriflimsel Radyoloji Bilim Dal›, Radyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
Günümüzde cerrahi tekniklerdeki ilerlemelerle birlikte torasik aort anevrizmalar›n›n (TAA) aç›k cerrahi tedavisinin mortalitesi en iyi serilerde %2-3’lere kadar inmifl olsa bile, yüksek riskli ve yafll› hastalarda aç›k cerrahi tedavi yüksek mortalite riski tafl›-maktad›r (1). ‹lk defa 1994 y›l›nda Dake ve ark. taraf›ndan transfe-moral yolla TAA’n›n endovasküler tedavisi yap›lm›fl olup, o za-mandan beri endovasküler anevrizma tamirinin (EVAT) orta dö-nem sonuçlar›nda ameliyat sonras› dödö-nemde mortalite, morbidi-te ve hastane kal›fl süresinin k›sald›¤›, özellikle yafll› ve di¤er sis-tem problemleri olan hastalarda faydal› oldu¤u bildirilmifltir (2,3). Çal›flmam›zda 2002-2003 y›llar› aras›nda 16 ayl›k dönemde TAA tan›s› ile EVAT uygulanan hastalar›n tedavi yöntemlerini ve sonuçlar›n› bildirmeyi amaçlad›k.
Klini¤imizde 2002-2003 y›llar› aras›ndaki 16 ayl›k dönemde 9 hastaya elektif flartlarda (7 erkek, 2 kad›n) TAA tan›s›yla (65-83 y›l, yafl, ort. 73.3±5 y›l) endovasküler stent greft tedavisi uygulan-d›. ‹ki hastaya ayn› anda hem TAA hemde abdominal aort anev-rizmas› olmas›ndan dolay› ayn› seansta iki anevrizmaya yönelik endovasküler tedavi uyguland› (Tablo 1). Hastalar›m›zda stent greft olarak Talent (Medtronic/AVE, Santa Rosa, USA) kullan›ld›. Hastalar›n endovasküler tedaviye anatomik olarak uygunluklar› uluslararas› kalp ve damar cerrahi derne¤inin kriterlere göre be-lirlenmifltir (4).
Hastalar kardiyopulmoner ve renal risk faktörlerine göre risk grubuna al›nd›. Hastalar›n ifllem öncesi ASA puanlamalar› (Ameri-can Society of Anesthesiologist Scoring) III-IV aras› olup, hepsi
yüksek risk grubu oluflturuyorlard›. ‹fllemler kalp ve damar cerra-hi, invazif radyolog ve anestezistten oluflan bir ekip taraf›ndan an-jiyografi laboratuvar›nda yap›ld›. Endovasküler anevrizma tamiri uygulamalar›n›n hepsi epidural anestezi alt›nda ve gere¤inde lokal anestezi ile desteklenerek yap›ld›. ‹fllem öncesi hastalar›n 0.5 cm’-lik kesitli kontrastl› bilgisayarl› tomografi veya “multislice” tomog-rafi ölçüm kateterli anjiyogtomog-rafi (DSA) ile EVAT tedavisine anatomik olarak uygunluklar›, kullan›lacak stent greftin boyutlar›n›n ölçümü ve girifl yeri olarak kullan›lacak femoral ve iliak arterilerin incele-mesi yap›ld›. ‹fllem sonras› dönemde hastalar hemodinamik takip amaçl› bir günlük sürede yo¤un bak›mda takip edildi ve 1, 3, 6, 9, 12 ayl›k dönemlerde anjiyografi ve kontrastl› bilgisayarl› tomografi ile greft migrasyonu ve “endoleak” aç›s›ndan de¤erlendirildiler.
Endovasküler Ifllem Protokolü: Uygun ana femoral arter
cerrahi olarak eksplore edilerek, hasta heparinize (100 ünite IV/kg ) edildi. Genellikle sol, gerekti¤inde sa¤ aksiller arterden 5F anjiyografik kateter, stent greft yerlefltirme esnas›nda proksimal görüntülemeye imkan vermek için yerlefltirildi. Ana femoral arte-re girifl 9F introducer (Medtronic, AVE, Santa Rosa, CA) ile sa¤-land›ktan sonra, kullan›lacak greftin boyunu tayin etmek amac›y-la ifamac›y-laretli kateter (COOK Inc. Bloomington, IN) 0.035’’ k›amac›y-lavuz tel (Terumo, TM, Japan) üzerine femoral arterden yerlefltirilerek, anjiyografi yap›larak anevrizma boyu, proksimal ve distal çaplar son kez ölçüldü. Endovasküler stent greft, “Back-up Meier 0.35” PTFE kapl› k›lavuz tel (Boston Scientific Medical Corp. Sunrise Fl. USA) üzerinden anevrizman›n proksimaline kadar gönderildi. Stent greft (Talent endovascular stent device-Medtronic AVE, Santa Rosa, CA) kontrollü aç›l›m mekanizmas›yla proksimal ucun üzerinden bafllayarak afla¤›ya do¤ru d›fl k›l›f çekilerek aç›ld› ve arzu edilen seviyeye geldikten sonra kontrast madde verilerek yerleflim yeri son kez kontrol edilerek, d›fl k›l›f afla¤› do¤ru çeki-lerek tamamen aç›ld›. Kontrol anjiyografi ile hem proksimal, hemde distalden oluflabilecek s›z›nt›lar kontrol edildikten sonra aç›lm›fl olan femoral arteriyotomi tek tek dikifllerle kapat›ld›.
Torasik aort anevrizmas› tan›s›yla EVAT yöntemi uygulanan 9 hastan›n sekizinde inen aort anevrizmas›, bir hastada da distal arkus aorta ve inen aorta anevrizmas› mevcuttu. Sekiz hastam›z-da bir aortoaortik stent greft, bir hastam›zhastam›z-da hastam›z-da iki aortoaortik stent greft kullan›ld›. Ayr›ca iki hastam›zda ayn› anda abdominal aort anevrizmas› da mevcuttu. Bu iki hastam›za ayn› seansta iki anevrizmaya yönelik EVAT yöntemi uyguland›. Bu gruptan bir hastam›zda aorto-uni-iliak, di¤er hastam›zda aorto-bi-iliak stent
Yaz›flma Adresi: Dr. Cengiz Köksal, P.K. 26, Cerrahpafla, 34301-‹stanbul, Tel: 0.533.7270667, Fax: 0.216.3520954, e-mail: cengizkoksal@hotmail.com
H Haassttaannee H
Haassttaa// AAnneevvrriizzmmaa KKuullllaann››llaann kkaall››flfl c
ciinnssiiyyeett//yyaaflfl LLookkaalliizzaassyyoonnuu sstteenntt ggrreefftt ssüürreessii 1/E/68 inen aort aortoaortik 6 2/E/72 inen aort aortoaortik 5 3/E/76 inen aort aortoaortik 7 4/K/83 inen aort aortoaortik 5 5/K/74 inen aort aortoaortik 10 6/E/73 inen aort aortoaortik 17 7/E/73 arkus&inen aort aortoaortik 23 8/E/65 inen&abdominal aort aortoaortik&aortouni 13 9/E/74 inen&abdominal aort aortoaortik&aortobi 12
E: Erkek, K: kad›n
T
Taabblloo 11.. HHaassttaa vvee aammeelliiyyaatt öözzeelllliikklleerrii
greft kullan›ld›. Aorto-uni-iliak stent greft kullan›lan hastam›zda ifllem sonras› alt ekstremite kanlanmas›n›n devam› için 8 mm po-litetrafloretilen ring’li greft (Gore-tex, WL Gore&Associates) ile femoro-femoral baypas yap›ld›. Distal arkus aorta ve inen aorta-n›n anevrizmas› olan hastam›zda sol subklaviyan ve karotis ar-terde anevrizman›n içinde olan hastam›za kombine cerrahi ve endovasküler tedavi uyguland› ‹nfiltratif anestezi ile her iki sup-raklaviküler kesi ile 8 mm. politetrafloretilen ringli greft (Gore-tex, W.L. Gore&Associates) kullan›larak sa¤ subklaviyan-sol-ka-rotiko-subklaviyan baypas yap›ld›. Bu ifllemden üç gün sonra epidural anestezi ile tüm anevrizma stent greftin proksimal ucu sa¤ brakiotrunkal arterin 2 cm distaline gelecek flekilde stent greft ile kapat›ld›. Hastane mortalitemiz (<30 gün) s›f›rd›r. Hasta-lar›m›zda ifllem sonras› yara infeksiyonu dahil hastane kal›fl sü-resini uzatacak komplikasyona rastlanmad›. Hastalar ifllem son-ras› hemodinamik parametrelerin daha yak›n takip edilebilmesi için bir gün yo¤un bak›mda takip edildiler. Hastalarda ifllem
son-ras› takiplerde stent greft migrasyonu veya “endoleak” saptan-mad›. Ortalama hastanede kal›fl süresi 10.8 (5-23) gündür.
Kaynaklar
1. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Safi HJ. Experien-ce with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operati-ons. J Vasc Surg 1993; 17: 357-68.
2. Dake MD, Miller DC, Semba CP, Mitchell RS, Walker PJ, Liddell RP. Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treat-ment of descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med 1994; 331: 1729-34.
3. Saccani S, Nicolini F, Beghi C, et al. Thoracic aortic stents: a com-bined solution for complex cases. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 423-7.
4. Heijmen RH, Deblier IG, Moll FL, et al. Endovascular stent grafting for descending thoracic aortic aneurysms. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 5-9.
Anadolu Kardiyol Derg
