Araflt›rma Yaz›s› / Original Article
S
Sa affrra a K Ke esse essiin niin n N Na ad diirr B Biirr P Po olliip po oiid d L
Le ezzy yo on nu u:: A Ad de en no om my yo om ma atto ossiiss
Ahmet Fikret YÜCEL1, Ahmet PERGEL1, ‹brahim AYDIN1, Do¤an YILDIRIM2, Murat MOUNLA2, Nilgün DEM‹RBA⁄3Dursun Ali fiAH‹N1
1Rize Üniversitesi T›p Fakültesi, Genel Cerrahi AD, Rize
2Özel Y›ld›z Tabya Bilge Hastanesi Genel Cerrahi Birimi, ‹STANBUL
3Avrasya Hospital Patoloji Birimi, ‹STANBUL
Ö Özzeett
Adenomyomatozis, safra kesesi duvar›n›n etyolojisi bilinmeyen benign hiperplastik hastal›¤›d›r. Safra kesesinin incelmifl kas tabakas›ndan epitelin lokal ya da diffüz olarak invaginasyonu ile oluflan Rokitansky-Aschoff sinüsü ile karakterizedir. Baz› vakalar ma- lign tümörlere benzemekle birlikte, ultrasonografik inceleme s›ras›nda ay›r›c› tan›da adenomyomatozis akla gelmelidir. Epigastrik a¤r› ve dispeptik yak›nmalar› olan 50 ya- fl›ndaki kad›n hastan›n yap›lan bat›n ultrasonografisinde safra kesesinde polip saptan- d›. Laparoskopik kolesistektomi uyguland›. Histopatolojik inceleme sonucu safra kese- si adenomyomu tan›s› kondu. Olgumuzu safra kesesi polipleri ile alakal› k›sa literatür bilgisi vererek sunmay› amaçlad›k.
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Safra kesesi, polip, adenomyomatosis
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii::
Dr. Ahmet PERGEL
Rize Üniversitesi T›p Fakültesi, Genel Cerrahi AD, Rize Tel: 0532 3854003
e-mail: [email protected]
Girifl
Safra kesesi adenomyomatozisi; etyolojisi bilinmeyen, benign, dejeneratif bir hastal›kt›r.
Kolesistektomi piyeslerinin %2-9’unda saptan- maktad›r (1). Safra kesesinin incelmifl kas taba- kas›ndan epitelin lokal ya da diffüz olarak inva- ginasyonu ile oluflur ve Rokitansky-Aschoff si- nüsü diye adland›r›l›r. Genellikle ileri yafllarda görülür (2). Ay›r›c› tan›da ultrasonografi olduk- ça de¤erlidir (3). Kesin tan› ancak histopatolo- jik olarak konulur. Adenomyoma epitelinden displatik de¤ifliklikler, insitu ya da invaziv kan- ser geliflebilmektedir. Özellikle yafll› hastalarda fundus yerleflimli segmental adenomyomatozis- te kanser geliflim riski yüksek oldu¤u belirtil- mektedir (4). Ancak birçok araflt›r›c› kanser ge- liflimini adenomyomatozisten ziyade; tafl, kro- nik inflamasyon ve metaplastik de¤iflikliklere ba¤lamaktad›r. Kanser birlikteli¤i ihtimali nede- niyle kolesistektomi önerilmektedir (5).
Olgu
Elli yafl›nda kad›n hasta zaman zaman olu- flan kar›n sa¤ üst k›s›m a¤r›s› nedeniyle polik-
lini¤e müracaat etti. Yap›lan bat›n ultrasonog- rafi tetkikinde safra kesesi fundusunda yakla- fl›k 1 cm boyutunda polipoid lezyon saptand›
(Resim 1). Hastan›n flikayetlerinin olmas›, po- libin 1cm olmas› ve ultrasonografik flüpheli görünümden dolay› ameliyata karar verildi.
Hastaya laparoskopik kolesistektomi uygulan- d› (Resim 2). Histopatolojik inceleme sonu- cunda, safra kesesi fundusunda lokalize ade- nomyom tan›s› kondu (Resim 3).
Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2008; 15(4) 171
Safra Kesesinin Nadir Bir Polipoid Lezyonu: Adenomyomatosis
A Abbssttrraacctt
A rare polypoid lesion of the gallbladder : Adenomyomatosis
Adenomyomatosis of the gallbladder is a condition of benign hyperplasia of unknown etiology, characterised by local or diffuse thickening of the muscular layer, with inva- gination of the epithelium, forming Rokitansky-Aschoff sinuses. In some cases it looks like a malignant tumor. The diagnosis can be suspected during ultrasound examinati- on. Gall bladder polyp was detected in the abdominal ultrasonography of a 50-year- old female patient with epigastric pain and dyspeptic complaints. Laparoscopic cho- lecystectomy was carried out and gall bladder adenoma was diagnosed according to histopathological examination. We aimed to present our case with brief relevant lite- rature information.
K
Keeyy wwoorrddss:: Gallbladder, polyp, adenomyomatosis
R
Reessiimm 11.. Bat›n ultrasonografisinde safra ke- sesi polibi görüntüsü
Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2008; 15(4) 172
Ahmet Pergel ve ark.
Tart›flma
Kar›n ultrasonografinin (USG) yayg›n ola- rak kullan›lmas›n›n sonucu olarak, safra kese- si poliplerinin insidental olarak saptanma ora- n› da artt› (6). Populasyonun yaklafl›k %5’inde görülmekte ve %3-8 vakada safra kesesi kan- seri için premalign lezyon olabilmektedir (7).
Son zamanlarda safra kesesi poliplerinin teda- visine ultrasonografik olarak polipin çap›n›n saptanmas› ile karar verilmektedir. 1 cm’den büyük polipler malign dönüflüm riskinden
dolay› kolesistektomi ile tedavi edilirken; 1 cm’den küçük polipler klinik ve tekrarlayan USG ile takip edilir. USG’nin yanl›fl pozitif (%6-43) oranlar›ndan dolay›, standart d›fl› te- davi uygulanma olas›l›¤› da literatürde vurgu- lanmaktad›r (8). Ay›r›m için endoskopik USG (EUS), bilgisayarl› tomografi ve PET’den fay- dalanabilece¤i belirtilmektedir(9). Yap›lan ba- z› çal›flmalarda EUS inceleme ile gerçek histo- lojik karakteristikler aras›nda belirgin korelas- yon saptanm›fl. Bu nedenle belirgin olmayan safra kesesi lezyonlar›nda, malignite potansi- yelini saptamada EUS’nin standart tetkik oldu-
¤u vurgulanm›flt›r (9,10). Sunmufl oldu¤umuz olgu klinik semptom veren safra kesesi polipi olgusuydu. Literatürde belirtilen risk faktörle- ri aç›s›ndan (hastan›n 50 yafl›nda olmas› ve polipin çap›n›n 1cm olmas›) s›n›rda vaka ol- mas›ndan dolay› tart›flma için iyi bir örnek tefl- kil etmekteydi. Hastada klinik olarak semp- tom varl›¤›ndan dolay› operasyon karar› kolay al›nm›fl oldu. Klinik semptom olmamas› duru- munda da USG bulgular›na dayanarak ope- rasyon karar› al›nm›fl olacakt›. Hastaya baflar›- l› bir flekilde laparoskopik kolesistektomi uy- guland›. Literatürde de belirtildi¤i gibi USG bulgular›n›n flüpheli olmamas› durumunda da hastaya ayr›nt›l› bilgi verilerek ameliyat kara- r›n›n ona göre al›nmas›n›n daha uygun olaca-
¤› kanaatindeyiz. Genel olarak, polipin 1 cm’- den büyük olmas› ve 50 yafl üzeri olmak ma- lignite için en önemli risk faktörleri olarak ka- bul edilmektedir. Birlikte tafl olmas› ve tek po- lip olmas› di¤er önemli risk faktörleridir (6,11). Safra kesesi polipi olan ve cerrahi dü- flünülen hastalarda bu özellikler göz önünde bulundurulmal›d›r. Özellikle semptomatik hastalar›n kolesistektomiden fayda görmeleri cerrahi için di¤er endikasyonu oluflturmakta- d›r. Laparoskopik kolesistektomi halen cerra- R
Reessiimm 22.. Safra kesesi adenomyomu makros- kopik görüntü
R
Reessiimm 33.. Safra kesesi adenomyomu histopa- tolojik görüntü
hi tedavi seçene¤i olarak devam etmekle bir- likte malignite ihtimali olan 2 cm’den büyük poliplerde trokar yeri yay›l›m›n› önlemek için aç›k cerrahi ve frozen inceleme tavsiye edil- mektedir. (12). Özellikle taflla birlikte olma- yan 1cm’den küçük multipl poliplerin benign oldu¤u, malign dönüflüm riskinin çok düflük oldu¤u ve bu nedenlerden dolay› bu tür va- kalar›n 3-6 ayl›k periyotlarla USG ile takibi önerilmektedir (8,13).
Sonuç
Ultrasonografik incelemede safra kesesi adenomyomu malign polipler ile kar›flabilece-
¤inden ay›r›c› tan›da akla gelmelidir.
Kaynaklar
1. Williams I, Slavin G, Cox A, Simpson P, de Lacey G.
Diverticular disease (adenomyomatosis) of the gall- bladder: a radiologicalpathological survey. Br J Radi- ol 1986;59:29-34.
2. Nishimura A, Shirai Y, Hatakeyama K: Segmental adenomyomatosis of the gallbladder predisposes to cholecystolithiasis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004;11:342-7
3. Yoshimitsu K, Honda H, Jime M, et al. MR diagnosis of adenomyomatosis of the gallbladder and differen- tiation from gallbladder carcinoma: importance of showing Rokitansky-Aschoff sinuses. Am J Roentge- nol 1999;172:1535-1540.
4. Nabatame N, Shirai Y, Nishimura A, Yokoyama N, Wakai T, Hatakeyama K. High risk of gallbladder
carcinoma in elderly patients with segmental ade- nomyomatosis of the gallbladder. J Exp Clin Cancer Res 2004;23:593-8.
5. Aldouri AQ, Malik HZ, Waytt J, et al. The risk of gall- bladder cancer from polyps in a large multiethnic series. Eur J Surg Oncol.2009;35:48-51.
6. Lee KF, Wong J, Li JC, Lai PB. Polypoid lesions of the gallbladder. Am J Surg 2004;188:186–190.
7. Yeh CN, Jan YY, Chao TC, Chen MF. Laparoscopic cholecystectomy or polypoid lesions of the gallblad- der: a clinicopathologic study. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001;11:176 –181.
8. Csendes A, Burgos AM, Csendes P, Smok G, Rojas J.
Late follow-up of polypoid lesions of the gallbladder smaller than 10 mm. Ann Surg 2001;234: 657–660 9. Kimura K, Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, Ito K. Dif-
ferential diagnosis of large-sized pedunculated poly- poid lesions of the gallbladder by endoscopic ultra- sonography: a prospective study. J Gastroenterol 2001;36:648 –9.
10. Sadamoto Y, Oda S, Tanaka M, et al. A useful appro- ach to the differential diagnosis of small polypoid le- sions of the gallbladder, utilizing an endoscopic ultra- sound scoring system. Endoscopy 2002;34:959 –965.
11. Terzi C, Sokmen S, Seckin S, Albayrak L, U¤urlu M.
Polypoid lesions of the gallbladder: report of 100 ca- ses with special reference to operative indications.
Surgery 2000;127:622–7.
12. Kim EK, Lee SK, Kim WW. Does laparoscopic sur- gery have a role in the treatment of gallbladder can- cer? J Hepatobil Pancreat Surg. 2002;9:559 –563.
13. Mainprize KS, Gould SW, Gilbert JM. Surgical mana- gement of polypoid lesions of the gallbladder. Br J Surg. 2000;87:414 –7.
Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2008; 15(4) 173
Safra Kesesinin Nadir Bir Polipoid Lezyonu: Adenomyomatosis
