Erdem H ve ark.
Konuralp Týp Dergisi 2011;3(3):22-25
22
OLGU SUNUMU
Havva Erdem1 Serdar Cenk Güvenç2 Hülya Albayrak2 M. Emin Yanýk2 Zehra Gürlevik2
1 Düzce Üniversitesi, Düzce Týp Fakültesi, Patoloji AD, Düzce
2 Düzce Üniversitesi, Düzce Týp Fakültesi, Dermatoloji AD, Düzce
Yazýºma adresi:
Serdar Cenk Güvenç
Düzce Üniversitesi, Týp Fakültesi, Dermatoloji AD. Düzce
Telefon: 0533 416 41 17 E-mail: serdarcenk@yahoo.com
Konuralp Týp Dergisi e-ISSN1309–3878
konuralptipdergi@duzce.edu.tr konuralpgeneltip@gmail.com www.konuralptipdergi.duzce.edu.tr
Sistemik Steroid Tedavisi ile Tetiklenen Rozesa ve Tinea Corporis Birlikteliði
ÖZET
Tinea korporis, saçlýderi, inguinal ve palmoplantar alanlar haricinde kalan kýlsýz derinin inflamatuvar ya da noninflamatuvar lezyonlarla karakterize yüzeyel dermatofit enfeksiyonudur. Rozase yüzde flushing epizodlarý, telenjiektazi ve tekrarlayan inflamatuvar papül ve püstüllerle karakterize, çok sayýda etyolojik neden ve tetikleyici faktörün rol oynadýðý cildin sýk görülen inflamatuvar bir hastalýðýdýr. Bu makalede sistemik steroid sonrasý tetiklenen rozase ve kliniði tipik olmayan bir Tinea korporis birlikteliði olgusu sunulmaktadýr.
Anahtar kelimeler: Rozase, tinea korporis, steroid
Tinea Corporis and Concomitance of Rosacea Triggered By Systemic Steroid Treatment
ABSTRACT
Tinea corporis is a superficial dermatophyte infection characterized by either inflammatory or noninflammatory lesions on the glabrous skin (ie, skin regions except the scalp, groin, palms, and soles). Rosacea is a common inflammatory disease in which numerous etiologic and triggering factors play a role, and characterized with flushing episodes, telangiectasias, and recurrent inflammatory papules and pustules.
Herein, we report a case of concomitance of rosacea triggered by systemic steroid treatment and tinea corporis with atypic clinic presentation.
Key words: Rosacea, tinea corporis, steroid.
Erdem H ve ark.
Konuralp Týp Dergisi 2011;3(3):22-25
23 GÝRݪ
Dermatofitler, dünyada oldukça yaygýn olmakla birlikte, kayda deðer bir mortaliteye sahip deðildirler ancak buna karºýn kiºilerin yaºam kalitesini büyük oranda etkilemektedirler. Üç anamorfik (aseksüel) cins dermatofitozlara neden olmaktadýr; Trichophyton, Microsporum ve Epidermophyton. Dermatofitozlarda bulaº insanlar, hayvanlar ve toprak gibi farklý kaynaklardan sözkonusu olsa da, enfekte insanlar Tinea korporis (TK) için hala en yaygýn kaynak olmaya devam etmektedir. Dünyada TK’da etken olarak en sýk T.rubrum saptanmaktadýr. TK daha sýk olarak sýcak, nemli iklimlerde görülmektedir. Tedavi metodlarý tüm dünyada benzerlik göstermekte olup, modern antifungal tedaviler çoðu olguda hastalýðýn etkin kontrolünü saðlamaktadýr (1).
Resim 1. Her iki kol distal ve önkolda eritemli skuamlý papüller.
Rozase genellikle orta yaºtan sonra kadýnlarda görülen, daha ziyade yüz orta kesimin etkilendiði kronik inflamatuvar bir hastalýktýr. Etyoloji halen tam anlamýyla açýklýða kavuºmasa da inflamatuvar bir proçesin vasküler ve pilosebase üniti etkilenmesi sonucu aðrý, yanma ve flushing eºlik ettiði eritematöz bir döküntü oluºmaktadýr (1).
Boyun, gövde üst kýsým ve saçlýderi gibi yüz dýºýndaki alanlarýn tutulumu nadir olup bu belirtiler hastalýðýn kronik güneº maruziyeti ve hasarý ile iliºkili olabileceðini düºündürmektedir (2).
Amerikan Ulusal Rozase Topluluðu tarafýndan kabul edilen rozase taný kriterleri; yüzün konveks alanlarýnda olmak üzere: geçici eritem veya flushing, geçici olmayan eritem, papül, püstül ve telenjiektazilerden bir ya da daha fazlasýnýn varlýðýdýr (3). Eritematotelenjiektazik, apülopüstüler, fimatöz, oküler olmak üzere dört alt tip, rozase fulminans, granülomatöz rozase ve steroid rozase olarak da üç tane varyantý mevcuttur.
Steroidin tetiklediði rozase sýklýkla topikal steroidlerin uzun süreli kullanýmýyla iliºkili olup, bu
ajanlarýn rozase bulgu ve semptomlarýnda rahatlama saðlamasý ve kesildiðinde oluºan yanma, hastalarda topikal steroid baðýmlýlýk sendromuna yol açar. Tedavi küratif olmayýp, eritem ve inflamatuvar lezyonlarýn miktarýnda azalma ile yanma, kaºýntý ve duyarlýlýðýn sýklýk, süre ve sayýsýný azaltmaya yöneliktir. Kýsmen yararý olan oral ivermektin ve lindan, topikal permetrin, fototerapi gibi tedavi seçenekleri olsa da oral tetrasiklinler, topikal metronidazol ve azelaik asit ana tedavi olarak geçerliliðini halen korumaktadýr (1).
OLGU
Ýki yýldýr vücudunda iyileºmeyen yaralar ºikayeti ile polikliniðimize baºvuran 43 yaºýndaki erkek hastada anamnezde bu ºikayetleri nedeniyle topikal ve parenteral (ÝM) steroid ile oral antihistaminik kullaným öyküsü mevcuttu. Hasta son 7–8 aydýr ilave olarak yüzünde de sivilce çýkýºý ve bu nedenle
%0.05 klobetazol 17-propiyonat (Dermovate pomat, GlaxoSmithKline) pomad kullandýðýný, ancak tedavi ile kaºýntýda gerileme olmasýna karºýn kýzarýklýkta azalma olmadýðýný belirtti. Hastanýn yapýlan dermatolojik muayenesinde ekstremite distaller, inguinal ve her iki uylukta kenar aktivasyonu gösteren eritemli skuamlý plaklarý mevcuttu. Hastanýn üst ekstremitelerde olan lezyonlarýnýn giysi ile uyumlu olacak ºekilde güneºe maruz kalan kýsýmda olmasý ve keskin bir çizgi ºeklinde giysi sýnýrýný geçmemesi dikkat çekiciydi (Resim 1). Ýlave olarak hastada yüz ve ensede telenjiektazi ve eritemli papüler lezyonlardan oluºan klinik görünüm vardý (Resim 2).
Resim 2. Yüzde telenjiektazi ve eritemli papüler lezyonlar.
Hastadan yüz ve sol önkoldan olmak üzere rozase ve TK tanýlarýyla 2 adet punch biyopsi alýndý.
Yüzden alýnan parçanýn histopatolojisinde hafif orta keratozun yer aldýðý çok katlý yassý epitelde hafif spongiyoz, bazal hücrelerde yer yer vakuoler
Erdem H ve ark.
Konuralp Týp Dergisi 2011;3(3):22-25
24 dejenerasyon, papiller dermiste ödemin yaný sýra
solar deðiºiklikler, perivasküler ve periadneksiyel eozinofilerin de yer aldýðý yoðun mikst tipte iltihabi hücreler görüldü, mevcut bulgular klinikle birlikte deðerlendirildiðinde rozase tanýsý ile uyumlu olarak kabul edildi (Resim 3), önkoldan yapýlan kazýntý materyalinin native incelemesinde mantar elemanlarýnýn pozitif olmasý (Resim 4) yanýnda histopatolojisinde de taný ile uyumlu olacak ºekilde stratum korneum içinde hif yapýlarý seçildi. Hastaya tinea korporis nedeniyle sistemik olarak terbinafin (Terbisil tb, Berksam) 250mg/gün, 1 aylýk tedavi planý, rozase açýsýndan topikal olarak metronidazol (Roza jel, Orva ilaç) ve SPF 45 deðerinde güneº koruyucu önerildi. Hastanýn bir ay sonraki kontrolünde lezyonlarda tama yakýn gerileme saptandý.
Resim 3. Perivasküler ve periadneksiyel eozinofilerin de yer aldýðý yoðun mikst tipte iltihabi hücreler(H&Ex10).
Resim 4. Önkoldan yapýlan kazýntý materyalinin native incelemesi(x40).
TARTIªMA
Tinea korporis yaygýn bir enfeksiyon olup, daha sýk olarak tipik sýcak, nemli iklimlerde görülür.
Trichophyton rubrum dünyada en yaygýn enfeksiyöz ajan olup, TK olgularýnda %47 oranýnda etken olarak saptanýr (4). TK tüm yaº gruplarýnda görülse de, preadolesan dönemde prevalans daha yüksektir. Kaºýntýlý anüler plak, semptomatik enfeksiyonun karakteristik görünümü olup, hastalar asemptomatik olabileceði gibi ara sýra olan yanma hissi de tarif edebilmektedir. Bulaº, enfekte insan, hayvan veya cansýz objeler yoluyladýr.
Dermatofitlerin canlý dokularý nadiren invazyonu nedeniyle, lokalize enfeksiyonlarda günde 1-2 kez en az iki hafta süresince, lezyon ve sýnýrýn 2 cm ötesine olacak ºekilde topikal tedavi önerilmektedir (5). TK için yaygýn enfeksiyon, immunsupresyon, topikal antifungal tedaviye direnç ya da birlikte olan tinea kapitis, tinea unguium durumlarý sistemik tedavi endikasyonunu oluºturur. Lokalize TK için prognoz mükemmel olup, topikal azol veya allilaminler ya da kýsa süreli veya pulse sistemik antifungallerle yapýlan tedavi sonrasý kür oranlarý
%70–100 oranýndadýr.
Rozase pek çok etyolojik neden ve tetikleyen faktörlerin eºlik ettiði, cildin yaygýn görülen inflamatuvar bir hastalýðýdýr. Etyopatogenez tam olarak bilinmemekte olup, literatürde deðiºik etmenler suçlanmýºtýr; genetik yatkýnlýk, enfeksiyöz etkenler, kýl ünitesi bozukluklarý, çevresel etmenler, güneº hasarý ve bað dokusu hasarlanmasý, psikojenik etmenler, vazomotor sürersizlik, immunolojik mekanizmalar ve mediyatörler (6).
Literatürde topikal steroidlerin giderek artan yaygýn kullanýmýna baðlý geliºen çok sayýda rozase ya da rosacea-like dermatit mevcuttur (7,8). Fakat sistemik steroid kullaným sonrasý alevlenen rozase vakasý bildirilmekle birlikte hastada rozase kliniði yokken sistemik steroid kullaným sonrasý rozase ortaya çýkýºý bildirilmemiºtir (9).
Topikal ya da sistemik steroidlerin yanlýº tedavi ajaný olarak tineada kullanýlmasýna baðlý tinea inkognito sýk görülen bir durum olup, hastalarda özellikle yüzde diskoid-like lupus eritematozus, egzema ya da rozase benzeri, gövdede ise impetigo ve ekzema benzeri klinik görünüme yol açabilir (10).
Olgumuzu sistemik steroid sonrasý rozase ºikayetlerinin oluºmasý ve kollardaki polimorf ýºýk erupsiyonunu andýracak tarzda atipik klinik görünümü olan bir TK vakasý olmasý nedeniyle sunmayý uygun gördük.
Erdem H ve ark.
Konuralp Týp Dergisi 2011;3(3):22-25
25 KAYNAKLAR
1. Scheinfeld N, Berk T. A review of the diagnosis and treatment of rosacea. Postgrad Med. 2010;122(1):139–
43.
2. Crawford GH, Pelle MT, James WD. Rosacea: I. Etiology, pathogenesis, and subtype classification. J Am Acad Dermatol. 2004;51(3):327–341.
3. Wilkin J, Dahl M, Detmar M, et al. Standard classification of rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea. J Am Acad Dermatol.
2002;46(4):584–587.
4. Foster KW, Ghannoum MA, Elewski BE. Epidemiologic surveillance of cutaneous fungal infection in the United States from 1999 to 2002. J Am Acad Dermatol 2004;50(5):748-52.
5. Weinstein A, Berman B. Topical treatment of common superficial tinea infections. Am Fam Physician.
2002;65(10):2095–102.
6. Bakar Ö, Demirçay Z. The Etiopathogenesis and the new classification system of rosacea. Türkderm.
2007;41(3):77–80.
7. Chen AY, Zirwas MJ. Steroid-induced rosacealike dermatitis: case report and review of the literature.
Cutis. 2009;83(4):198–204.
8. Litt JZ. Steroid-induced rosacea. Am Fam Physician. 1993;48(1):67–71.
9. Sneddon I. Adverse effect of topical fluorinated corticosteroids in rosacea. Br Med J. 1969;1(5645):671–3.
10. Romano C, Maritati E, Gianni C. Tinea incognito in Italy: a 15-year survey. Mycoses. 2006;49(5):383–7.
