1 Diyarbakır Çocuk Hastanesi, Diyarbakır, Türkiye
2 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Diyarbakır, Türkiye
3 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji BD, Diyarbakır, Türkiye Correspondence: Nurcan Beyazıt,
Diyarbakır Çocuk Hastanesi, Diyarbakır, Türkiye Email: nurcandeniz@gmail.com Received: 04.05.2016, Accepted: 15.05.2016
ARAŞTIRMA / RESEARCH ARTICLE
Kronik Böbrek Hastalığı Bulunan Çocukların Başvuru Anındaki Klinik ve Laboratuvar Özellikleri
Nurcan Beyazıt1, Ünal Uluca2, Aydın Ece3 ÖZET
Amaç: Bu çalışmada kronik böbrek hastalığı (KBH) bulunan çocuklarda hastaneye ilk başvuru anındaki klinik ve labora- tuvar bulgularını değerlendirmeyi amaçladık,
Yöntemler: Çalışmaya KBH tanısı almış 50 olgu alındı. Hasta dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Olguların tanı yaşı, boy ve ağırlık persentilleri, kan basıncı değerleri, laboratuvar ve renal ultrasonografi bulguları, KBH süresi ve etiyolojileri kaydedildi,
Bulgular: Çalışmaya 2004-2009 yılları arasında KBH tanısı almış, yaş ortalaması 10,1±4,4 (1-16 yaş arası) olan, 26’sı kız (%52) ve 24’ü ise (%48) erkek 50 KBH olgusu alındı. Hastaların ortalama hastalık süresi 23,7±16,4 ay iken, tanı sonrası ortalama izlem süreleri 20,1±13,6 ay olarak bulundu. Hastaların %70’inin boyu 3. persantilin altında bulunurken, %90 hastanın boyu 10. persentilin altında idi. Hastaların %64’ünün ağırlığı 3. persantilin altında iken, %86 hastanın boyu 10.
persentilin altında idi. Sistolik ve diyastolik kan basıncı değerleri 30 hastada (%60) normotansif bulunurken; 20 hastada (%40) hipertansif idi Hastaların başvuru esnasında en sık saptanan klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgular, proteinüri (%56), lökositüri (%20) ve ultrasonografik incelemede böbrek parankiminde ekojenite artışı (%68) idi. Çalışmamızda KBH için kızlarda vezikoüreteral reflü, erkeklerde ise nörojen mesane ve nefrolitiazis en sık nedenler olarak saptandı.
Sonuç: Hastalarımızın üçte ikisinde belirgin boy kısalığı ve malnütrisyon saptandı. Kronik böbrek hastalığı etyolojisinde vezikoüreteral reflü ve nefrolitiazis önde gelen nedenler olarak belirlendi.
Anahtar kelimeler: Kronik böbrek hastalığı, etyoloji, çocuk, klinik, laboratuvar, bulgular
Clinical and Laboratory Features of Children with Chronic Renal Disease at First Hospital Admission
ABSTRACT
Objective: In this study, we aimed to evaluate the clinical and laboratory findings of children with chronic renal disease (CRD) at hospital admission.
Methods: Fifty patients diagnosed with CRD were enrolled to the study, Patients’ hospital files were evaluated retro- spectively. Age at diagnosis, height-weight percentiles, blood pressure values, laboratory and ultrasonographic findings, CRD duration and etiologies were recorded
Results: The study included 50 children (26 female, 24 male) with CRD who diagnosed between 2004 and 2009. The mean age of patients was 10.1±4.4 (range, 1-16) years. The mean disease duration was 23.7±16.4 months and mean follow up period was 20.1±13.6 months. Height was under third percentile in 70% and under tenth percentile in 90% of patients. Weight was under third percentile in 64% and under tenth percentile in 86% of patients. Systolic and diastolic blood pressure values were normotensive in 30 (60%) and hypertensive in 20 (40%) of patients. The most frequent clinical, laboratory and radiological findings were hypertension (40%), proteinuria (56%), leukocyturia (20%) and renal hyper-erogeneity (68%) at renal ultrasound imaging. The most frequent etiological disease leading to CRD was vesico- ureteral reflux in girls and neurogenic bladder and nephrolithiasis in boys.
Conclusion: Severe short stature and malnutrition were detected in two thirds of our patients. Vesicoureteral reflux and nephrolithiasis were the leading etiological diseases leading to CRD. Arch Med Invest 2016; 1 (1): 6-10
Key words: Chronic renal disease, etiology, child, clinical, laboratory, findings
GİRİŞ
Kronik böbrek hastalığı (KBH), glomerüler filtrasyon hızı (GFH)’nda geri dönüşümsüz azalmadır, Bu azal- ma sonucu böbreğin sıvı-elektrolit dengesini ayarla- ma ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma ortaya çıkar, Altta yatan neden ne olursa olsun KBH zaman içinde ilerleyici ve geri dö- nüşümsüz nefron kaybının bir sonucu olarak son dö- nem böbrek yetmezliğine (SDBY) ilerler [1,2].
Kronik böbrek yetmezliği çocukluk çağının nadir görülen bununla birlikte kısmen önlenebilen ve kıs- men de tedavi edilebilen bir hastalığıdır, Hastalık cid- di sistemik komplikasyonlardan dolayı kötü prognoza sahiptir, Hasta sayısı gün geçtikçe artan hastalık hem yüksek mortalite hem de yüksek tedavi maliyetine sa- hiptir [3].
Çocuklarda KBH konjenital, edinsel veya meta- bolik böbrek hastalıklarına bağlı olabilir, Altta yatan neden hastanın KBH ilk tespit edildiğindeki yaşıyla yakından ilişkilidir, Beş yaşından küçük çocuklarda KBH en sık, renal hipoplazi, displazi ve/veya obstrük- tif üropati gibi konjenital bozukluklara bağlıdır, Beş yaşından sonra, edinsel hastalıklar (çeşitli glomerülo- nefrit tipleri) ve kalıtımsal hastalıklar (juvenil nefro- nofitizis, Alport sendromu) daha sık görülür, Metabo- lik hastalıklarla ilişkili KBH (sistinozis, hiperoksalüri) ve bazı kalıtsal hastalıklar (Polikistik böbrek hastalığı) tüm çocukluk çağı boyunca görülebilir [4]. Çocukluk çağında son dönem böbrek yetmezliği tedavisindeki güncel gelişmeler ve böbrek naklindeki konusundaki ilerlemeler bu hastaların ortalama yaşam sürelerini be- lirgin şekilde uzatmıştır,
Son dönem böbrek yetmezliği olan çocukların tedavisinde temel hedef erişkin hayata KBH’ne ait komplikasyonları mümkün olduğu kadar az oranda ta- şımalarını ve üretici birer erişkin olmaları sağlamaktır [4].
Bu çalışmanın amacı bölgemizdeki KBH’li ço- cukların klinik ve laboratuvar özelliklerini araştırarak hastalara ait özellikleri belirlemektir.
YÖNTEMLER
Çalışmaya 2005-2009 yılları arasında Dicle Üniversi- tesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Nefroloji Poliklini- ğine başvuran 50 KBH’li hasta dahil edildi. Hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi, Hastaların yaş, cinsiyet, hastalık süresi ve ilk başvuru bulguları, ağırlık ve boy ölçüleri, ağırlık ve boy persentilleri, baş- vuru anındaki sistolik, diyastolik kan basıncı değerleri
ve persentilleri, idrar mikroskobik bulguları kayde- dildi. Başvuru anındaki laboratuvar değerleri olarak;
tam kan sayımı analizi, kan gazı analizi, serum üre, kreatinin, kalsiyum, inorganik fosfor, ürik asit, alkalen fosfataz, sodyum, potasyum, albümin, trigliserid, ko- lesterol, parathormon düzeyleri ile sedimantasyon, C reaktif protein düzeyleri kaydedildi. Glomerüler filt- rasyon hızı Schwartz formülüne [(k x hastanın boyu) / serum kreatinini] göre hesaplandı. Tam idrar incele- mesine ait veriler ve ultrasonografi sonuçları da ayrıca kaydedildi. Böbrek hastalığına neden olduğu saptanan bozukluklar da kaydedildi.
İstatistiksel Analiz
Tüm rakamsal değerler, ortalama ± standart sapma, sayımla elde edilen değerler, frekans ve yüzde ola- rak verilmiştir. Nümerik değerler arasındaki istatis- tiksel farklar Mann-Whitney U, Fisher Exact Test ve Chi-kare testleri ile saptandı. İstatistiksel analiz, SPSS 16,0 for Windows programı yardımı ile yapıldı. P de- ğeri 0,05 altında ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Demografik Analizler
Olguların 26’sı (%52) kız ve 24’ü (%48) erkek olup Kız/Erkek oranı 1,08 idi. Tüm hastaların yaşları 1–16 yaş arasında olup yaş ortalamaları 10,1±4,4 yıl olarak hesaplandı. Erkek ve kızların yaş dağılımları arasın- da istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p>0,05). Kronik böbrek yetmezliği ile takip edilen hastaların hastalık süresi 23,7±16,4 ay iken tanı sonra- sı izlem süreleri 20,1±13,6 ay idi. Hastaların ilk başvu- ru hem sistolik hem de diyastolik kan basıncı değerleri 30 hastada (%60) normotansif iken; 20 hastada (%40) hipertansif idi. KBH hastalarının etyolojik sebepleri değerlendirildiğinde hastaların %34’ünde herhangi bir sebebin saptanmadığı görüldü. Saptanan KBH etyolo- jik nedenleri Tablo 1’de özetlenmiştir.
Tablo 1. Hastalardaki etyolojik nedenlerinin dağılımı
Etyolojik neden n (%)
Vezikoüretral reflü 10 (20)
Nörojenik mesane 8 (16)
Kronik pyelonefrit 2 (4)
Nefrolitiazis 7 (14)
Glomerülonefrit 2 (4)
Kistik böbrek hastalıkları 4 (8)
Etyolojisi bilinmeyen 17 (34)
Hastaların %70’inin boyu 3, persantilin altında iken, %90 hastanın boyu 10, persentilin altında idi.
Hastaların %64’sının ağırlığı 3, persantilin altında iken, %86 hastanın boyu 10, persentilin altında idi.
Tablo 2. Hastaların ilk başvuru bulguları
Bulgular n (%)
Klinik bulgular Poliüri 5 (10)
Hipertansiyon 20 (40)
Tam idrar tetkiki bulguları
Hematüri 19 (38)
Oligüri 2 (4)
Proteinüri 28 (56)
İdrar mikroskopisi bulguları
Lökositüri 10 (20)
Hematüri 9 (18)
Lökositüri +Hematüri 8 (16)
Böbrek ultrasonografik bulguları
Küçük böbrek 19 (38)
Renal kist 3 (6)
Hidronefroz 6 (12)
Ekojenite artışı 34 (68)
Tablo 3. Hastaların ilk başvurudaki laboratuvar değerleri Laboratuvar değerleri Ortalama ± SS
(En düşük - En yüksek)
Hemoglobin (g/dl) 9,5±2,2 (4,3-13)
Hematokrit (%) 28,3±6,5 (12-39)
Kan pH 7,1±0,12 (6,9-7,4)
Bikarbonat (mmol/L) 15,2±5,4 (5-29)
Üre (mg/dl) 149±73,8 (31-328)
Kreatinin (mg/dl) 3,9±2,7 (1,3-14,7) Kalsiyum (mEq/L) 8,1±1,4 (4,4-10,9)
Fosfor (mg/dl) 4,8±1,2 (2,5-9,1)
Ürik asit (mg/dl) 6,3±1,7 (3,3-15)
Alkalen fosfataz (U/L) 269±232,5 (14-1333)
Sodyum (mEq/L) 135,6±5,5 (119-148)
Potasyum (mEq/L) 4,3±0,96 (1,9-6,7)
Albümin (g/dl) 3,1±0,63 (1-4)
Trigliserid (mg/dl) 157,8±84,8 (58-560) Total kolesterol (mg/dl) 171,4±42,2 (100-300) Sedimentasyon (mm/saat) 34,4±29,5 (5-140) C reaktif protein (mg/dl) 18,7±37 (1-228) Parathormon (pg/mL) 331,1±224, 9 (58-1054) Glomerüler filtrasyon hızı
(ml/dk/1,73 m2) 22,6±14,0 (6-63)
İdrar dansitesi 1010±5,8 (1003-1031) SS: Standart Sapma
Hastaların başvuru esnasında en sık saptanan kli- nik, laboratuvar ve radyolojik bulguları; hipertansiyon
%40, tam idrar tetkikinde proteinüri %56, idrarın mik- roskobik incelemesinde lökositüri %20, ultrasonogra- fik incelemede böbrek parenkiminde ekojenite artışı
%68 hastada saptandı. Hastaların başvuru esnasında en sık saptanan klinik, laboratuvar ve radyolojik bul- guları Tablo 2’de özetlenmiştir.
Hastaların ilk başvuru sırasında yapılan tam kan sayı incelemesinde %76 hastada anemi, kan gazı in- celemesinde 96 hastada metabolik asidoz mevcuttu, Hastaların başvuru esnasındaki diğer laboratuvar bul- guları Tablo 3’te özetlenmiştir.
TARTIŞMA
Çocukluk çağında KBH önemli bir sosyal ve eko- nomik sorun oluşturmaktadır. Bu dönemde KBH’ne yol açan primer renal hastalıklar erişkin olgulardan farklıdır. Primer renal hastalıklar yaşa ve coğrafi böl- gelere göre değişiklik göstermektedir. Çocuklarda, konjenital yapısal anomaliler ve herediter nefropatiler KBH etyolojisinde önemli yer tutmaktadır. Son dö- nem böbrek hastalığıne yol açan faktörlerin belirlen- mesi, erken tanıya olanak sağlaması, transplantasyon düşünülen hastalarda nakil sonrası tekrar olasılığını saptaması nedeniyle çok önemlidir [5,6]. Son yıllarda KBH’li çocuk hastalarda diyaliz ve transplantasyon gibi renal replasman tedavilerinin yanısıra, konserva- tif tedavi uygulamasındaki ilerlemeler, bu hastalığın prognozunda büyük ilerlemelere yol açmış, pediatrik nefrologların KBH tanı ve tedavisinde yeni atılımlar yapmasına neden olmuştur.
Genel olarak Batı Avrupa ülkelerinde milyon kişi başına 3-6 çocukta SDBY geliştiği kabul edilmektedir [7]. United States Renal Data System (USRDS)’nin verilerine göre 1989-1991 yılları arasında insidans 12/
milyon kişi iken 1995-1997’de bu oran 15/milyon kişi olarak saptanmıştır. Prevalansı ise milyon kişi başına 70 olarak saptanmıştır [8]. Türkiye’de hastalığın in- sidans ve prevalansına ilişkin net veriler mevcut de- ğildir.
Kliniğimizin Nefroloji Bölümünde 5 yıllık süre içinde izlenen 50 KBH’li hastanın ortalama yaşı 10,1±4,4 olarak saptandı. Bu değer Şirin ve arkadaşla- rı tarafından yapılan 459 hastayı kapsayan çalışmada saptanan 9,5 yaş ortalaması ile benzerlik göstermek- tedir [3]. İtalya’da 2000 yılında 1197 hastayı kapsa- yan prospektif bir çalışmada hastaların ortalama tanı yaşı 6,9±5,4 yıl bulunmuştur [9]. İran’da 1991-1999
yılları arası yapılan bir çalışmada 7,9±4,5 yıl olarak saptanmıştır [10]. Çalışmamızda ise ortalama tanı yaşı literatüre göre yüksektir ancak TUPEPD çalışmasın- daki ortalama tanı yaşı olan 10,2±4,9 yıl ile benzerlik göstermektedir.
KBH’de belirgin cinsiyet farkı gözlenmemek- tedir. Çalışmamızda kız/erkek oranı 1,08 olarak sap- tandı. Değişik ülkelerden bildirilen sonuçlarda da kız/erkek oranı yaklaşık 1 olarak belirtilmektedir.
Tayland’da 1998 yılında yapılan bir çalışmada kız/
erkek oranı 1/1,4 olarak bildirilmiştir [11]. Tunus’ta yapılan bir çalışmada ise erkek/kız oranı 2,1 bildiril- miş ve nedeni tam olarak açıklanamamıştır [12]. Yine 1995-2001 yılları arasında Irak’ta 54 KBH’li hastadan yapılan bir çalışmada erkek/kız oranı 1,7 olarak sap- tanmıştır [13].
Çalışmamızdaki hastaların %40’ı hipertansif,
%60’ı ise normotansif olarak bulundu, Offner ve ark,’nın yaptığı bir araştırmada hastaların %66’sında hipertansiyon saptanmıştır [14]. Hipertansiyon oranla- rındaki farklılıklar altta yatan nedenlerin farklılığı ile ilişkili olabilir.
KBH olan çocuklarda, gelişme geriliğine sık rast- lanmaktadır. Kronik böbrek yetmezliği erken yaşlar- da, özellikle süt çocukluğu döneminde başlarsa geliş- me geriliği daha ciddi boyutlar kazanmaktadır. KBH olgularında, gelişmenin ileri derecede geri kaldığı ve tedavi sonrası düzeldiğini gösteren birçok çalışma mevcuttur. Bu konuda bir çalışma 1986 yılında EDTA tarafından 376 genç erişkinde yapılmış toplam 194 hastada (%51,5) büyüme geriliği saptanmış, bunlar- dan 191 erkek hastanın %62’sinde ve 185 kız hastanın
%41’inde normale oranla boy gelişiminin yetersiz ol- duğu saptanmıştır [15,16]. Yine Litvanya’da yapılan bir çalışmada KBH’li 65 çocuğun 14’ünün (%21,54) yaşa göre boyları 3. persantilin altında olduğu bildi- rilmiştir [17]. Çalışmamızda ise hastaların %70’inde yaşa göre boy gelişimi 3. persentilin altında kalmıştır.
Cinsiyetler göz önüne alındığında ise erkek hastala- rın %34’ünde, kız hastaların %36’sında yaşa göre boy gelişiminin 3. persentilin altında kaldığı gözlendi. Ça- lışmamız büyüme gelişme geriliği olan toplam hasta sayısı açısından EDTA verileriyle benzerlik gösterir- ken, kızlarda gelişme geriliğinin daha fazla olduğu saptandı. Rees ve ark. transplantasyon yapılan KBH olgularında büyüme temposunda hızlanma olduğunu göstermişlerdir [18]. Transplantasyon yapılarak nor- mal böbrek fonksiyonuna kavuşan hastalarda, büyüme temposu yeniden hızlanmaktadır.
USRDS 1993-1997 verilerine göre çocuklarda SDBY’ne neden olan en geniş çaplı hastalık grubu
%30 oranla primer glomerülonefritlerdir (GN). Primer ve sekonder glomerülonefrite neden olan hastalıklar içinde en çok %26 oranla FSGS tanı olarak karşımıza çıkmaktadır. Bunu %26’lık oran ile kistik, herediter, konjenital hastalıklar takip eder, Diğer en sık neden- ler ise %9,2 ile vezikoüreteral reflü(VUR), %9 in- terstisyel nefrit, %9 kollajen vasküler bozukluklardır.
Zilleruello ve ark. yaptığı bir çalışmada, 2 ay-18 yaş arası KBH’li hastaların etyolojisinde %42 obstrüktif nefropati, %27’sinde glomerülonefrit, %15’inde re- nal hipoplazi, %8’inde herediter ve vasküler nefropati saptanmış ve 8 yıl içinde hastaların yarısı SDBY’liği- ne ilerlemiştir [19]. Malezya ‘da 2002 yılında yapılan bir araştırmada, 20 yaş altı tedavi edilmiş KBH olan hastaların etiyolojisinde %54’ünde GN saptanmış ve bunun da %20’sini FSGS oluşturmaktadır. Renal displazi ve obstrüktif üropati olan hastalar %10’dan daha azdır. VUR ise hastaların %7’sinde görülmüştür.
Reflü nefropatisi olan hastaların sayısı 1990-1994 yıl- ları arasında %26 iken 2002 yılında %7’ye düşmüş- tür. Bunun da Malezya’da erken tarama yapılması ve idrar yolu enfeksiyonlarının daha iyi tedavi edilmesi- ne bağlı olduğu düşünülmektedir [20]. Suudi Arabis- tan’da yapılan bir çalışmada %44,9 konjenital ürolo- jik malformasyon, %20,2 glomerülonefritler, %13,5 etyoloji bilinmeyenler saptanmıştır [21]. 2001 yılında Amman’da SDBY olan 2002 çocuk üzerinde yapılan araştırmada en sık etyolojik neden ürolojik anomaliler ve malformasyonlar saptanmış ve bunu %29,7 oranla herediter hastalıklar ile %14,4 oranla glomerulonefrit- ler takip etmiştir. Renal hipoplazi ise vakaların sade- ce %5’inde gözlendiği belirtilmiştir [8]. Japonya’da SDBY olan 162 çocukta yapılan araştırmada en sık gö- rülen SDBY nedeni kronik GN, 2. sıklıkta konjenital anomali ve nefrotik sendrom saptanmıştır [22]. Türki- ye’de TND’nin verilerine göre 2002 yılında yeni sap- tanan SDBY olgularının etiyolojik dağılımında en sık
%44 oranla ürolojik nedenler olurken, 2, sırayı %31 oranla kronik glomerüler hastalık almaktadır [23].
2003 verilerine göre ise ürolojik nedenler %48,3’e yükselirken, glomerüler hastalık %26,6’ya düşmüştür [24]. Türk pediatrik peritoneal diyaliz çalışma grubu (TUPEPD) tarafından 1989-2002 yılları arasında 12 merkezden gönderilen ve 514 çocuk üzerinde yapılan araştırmada hastaların %38’inde VUR, %22’sinde pri- mer GN, %9’unda sekonder GN, %6,8’inde kistik re- nal hastalık, %6,1’inde herediter- metabolik hastalık,
%4,3’ünde renal hipoplazi-displazi saptanmış, %11,8 olguda neden bulunamazken, %1,2’si sınıflandırıla-
mamıştır [25]. Avrupa ve ABD’den yayınlanan rapor- larda ise SDBY tanısı alan çocukların %1,5-3,7’ni sı- nıflandırılamayan vakalar oluşturmaktadır [26].
Çalışmamızda ise kız ve erkeklerde KBH etyolo- jisi bilinmeyen grup en yüksek oranda hasta sayısına sahip iken kızlarda ikinci en sık neden VUR, erkek- lerde ise nörojen mesane ve nefrolitiazis eşit sıklıkta idi. Etyolojisi bilinmeyen grupta hasta sayısının yük- sek olması tanı ve tedavideki gecikmeler açıklanabi- lir. Nefrolitiazis ve VUR oranlarındaki yükseklikler ise özellikle bölgenin akraba evliliklerindeki yüksek oranlarla ilişkili olabilir.
Sonuç olarak, erken tanı ve tedavi ile önlenebilir hastalıkların KBH’ye gidişi ve KBH’li hastalarda SD- BY’nin gelişimi geciktirilebilir. Bu amaçla 1, basamak sağlık kurumlarında düzenli eğitimler yapılması ve hastaların gecikmeden ilgili merkezlere gönderilmesi sağlanmalıdır. Ayrıca SDBY’nin tedavisinde, eğitici kampanyalarla transplantasyon olanakları arttırılmaya çalışılmalıdır. Hastalarımızda KBH tanısının gecik- mesinde önemli nedenlerden biri, risk grubuna giren olguların izleminin sosyal ya da kişisel nedenlerle ye- tersiz oluşudur.
Declaration of Conflicting Interests: The authors declare that they have no conflict of interest.
Financial Disclosure: No financial support was received.
Çıkar Çatışması Beyanı: Yazarlar çıkar çatışması olmadı- ğını bildirmişlerdir.
Finansal Destek: Bu çalışma her hangi bir fon tarafından desteklenmemiştir.
KAYNAKLAR
1. Raskin NH, Fishman RA. Neurologic disorders in renal fail- ure. N Engl J Med 1976;294:143-148.
2. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classifi- cation and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:1–266.
3. Şirin A, Emre S, Alpay H. Etiology of chronic renal failure in Turkish children. Pediatr Nephrol 1995;9:549-552.
4. Vogt BA, Avner ED. Renal Failure, In Berhman RE, Klieg- man RM, Jenson HB, Eds, Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed, Philadelphian, Saunders. 2004;1771-1773.
5. Gusmano R, Perfümo F. Worldwide demographic aspects of chronic renal failure in children. Kidney Int 1993;41:31-35.
6. Deleau J, Andre L, Briancon S. Chronic renal failure in chil- dren: an epidemiological survey in Loiraine (France). Pedi- atr Nephrol 1994;8:472-476.
7. Mir S. Kronik böbrek yetmezliği komplikasyonları ve tedavi, 37, Türk Pediatri Kongresi, İzmir. 2001;47-49.
8. United States Renal Data System (USRDS) 1999, Annual Data Report. AM J Kidney Dis 1999;8:113-128.
9. Epidemiology of chronic renal failure in children: Data from the ItalKid Project. Pediatrics 2003;111:382-387.
10. Madani K, Otoukesh H, Rastegar A, et al. Chronic renal fail- ure in Iranian children. Pediatr Nephrol 2001;16:140–144.
11. Sumboonnanonda A, Thirakhupt P, Kingwatanakul P, Vongjirad A. Chronic renal failure in Thai children: etiol- ogy, cost and outcome. J Med Assoc Thai 2000;83:894-901.
12. Kamoun A, Lakhoua R. End-Stage renal diseae of the Tuni- sian child: epidemiology, etiologies, and outcome. Pediatr Nephrol 1996;10:479-482.
13. Al-Mosawi AJ. The etiology of chronic renal failure in 54 Iraqi children. Pediatr Nephrol 2002;17:463-464.
14. Offner G, Aschendorff C, Hoyer PF, et al. End-stage renal failure: 14 years experience of dialysis and renal transplan- tation. Arch Dis Child 1988;63:120-126.
15. Henning P, Tomlinsa L, Rigden SPA, et al. Long term aut- come of treatment of endstage renal failure. Arch Dis Child 1988;63:35-40.
16. Taner I M, Whitehouse R H, Takaishi M, standards from birh to matutiry for height, weight, height velocity and weight velocity, British children. Arch Dis Child 1996;41:613-615.
17. Pundziene B, Masalskiene J, Jankauskiene A, et al. Etiol- ogy, prevalence of chronic renal failure and growth retarda- tion in Lithuanian children. Medicina 2007;43:11-15.
18. Rees L, Grene S A, Adlard P, et al. Growth and endocrine function in steroid sensitive nephrotic sendrom, Arch Dis Child 1988;63:484-490.
19. Zilleruello G, Andria J, Gorman H M Strauss J, et al.
Chronic renal failure in children: analysis of main causes and deterioration rate in 81 children. Int J Pediatr Nephrol 1980;1:30-33.
20. United States Renal Data System (USRDS) 2002, Annual Data Report. AM J Kidney Dis. 2002;14:135-142.
21. Etiology of end-stage renal disease in Najran, Kingdom of Saudi Arabia. Saudi Med J 2002;23:114-115.
22. Hisano S, Tsuru N, Itoh Y, et al. Epidemiologic survey of children with end-stage renal disease. Acta Paediatr Jpn 1990;32:343-348.
23. Sever L. Kronik böbrek yetmezliği: Asidoz ve anemi, 37, Türk Pediatri Kongresi, İzmir. 2001;50-52.
24. Erek E, Serdengeçti K, Süleymanlar G. Türkiye’de Nefro- loji-Diyaliz ve Transplantasyon, Türk Nefroloji Derneği Yayınları, İstanbul. 2003;47-61.
25. Bakkaloğlu SA, Ekim M, Sever L, et al. Chronic perito- neal dialysis therapy in Turkish Children. Pediatric Nephrol 2005;20:644-651.
26. Cura A, Mir S, Kütükçüler N, et al. The etiology of pro- gressive loss of renal function in childhood. Dial Transplant Burn 1991;6:15-18.
