KIRIKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ROKURONYUM ENJEKSİYON
AĞRISININ ÖNLENMESİNDE LİDOKAİN VE
PETİDİNİN ETKİNLİKLERİNİN TURNİKE YÖNTEMİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI
DR. HAKAN GÜNDOĞAN
UZMANLIK TEZİ
KIRIKKALE
2012
TIP FAKÜLTESİ
ROKURONYUM ENJEKSİYON
AĞRISININ ÖNLENMESİNDE LİDOKAİN VE
PETİDİNİN ETKİNLİKLERİNİN TURNİKE YÖNTEMİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI
DR. HAKAN GÜNDOĞAN
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. ÜNASE BÜYÜKKOÇAK
KIRIKKALE 2012
KIRIKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı uzmanlık programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma, aşağıdaki jüri tarafından UZMANLIK TEZİ olarak kabul edilmiştir.
Tez Savunma Tarihi:13.08.2012
Prof. Dr. Alpaslan Apan Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Ve Reanimasyon AD
Jüri Başkanı
Prof. Dr. Ünase Büyükkoçak Yrd. Doç. Dr. Arzu Köse Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Ve Reanimasyon AD Anesteziyoloji Ve Reanimasyon AD Üye Üye
Yrd. Doç. Dr. Işın Gençay Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Ve Reanimasyon AD
Üye
TEŞEKKÜRLER
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimleriyle yetişmemde büyük katkısı ve emeği olan, her zaman hoşgörülü, sevecen davranan çok değerli hocam Prof. Dr. Ünase Büyükkoçak’a
Her zaman yardımlarını, şefkatini ve bilgilerini esirgemeyen çok değerli hocam Prof. Dr. Alparslan Apan’a,
Uzmanlık eğitimim boyunca daha iyi yetişebilmemiz için bilgi ve deneyimlerini bizden esirgemeyen, tecrübelerini aktararak eğitimime değerli katkıları bulunan değerli hocalarım Yrd. Doç. Dr. Gökşen Öz’e, Yrd. Doç. Dr. Arzu Köse’ye, Yrd. Doç. Dr. Işın Gençay’ a,
Tezimin istatistiklerinde yardımcı ve yol gösterici olan Prof. Dr. Osman Çağlayan’a
Rotasyon eğitimi sırasında içten, sevecen tavırlarıyla eğitimime katkı sağlayan Dahiliye, Kardiyoloji ve Göğüs Hastalıkları AD başkanlarına, hocalarına ve asistanlarına,
Beraber çalıştığım ve çok şey paylaştığım araştırma görevlisi arkadaşlarıma, tüm cerrahi ekiplere, anestezi teknikeri ve ameliyathane personeline, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Yoğun Bakım Ünitesi hemşire ve personeline,
Eğitimim ve tez çalışmalarım esnasında hoşgörü, sevgi ve sabırla her zaman yanımda olarak bana destek olan çok sevdiğim sevgili eşim Hatice’ye, varlığı ile bana güç veren, yaşam sevincim olan canım kızlarım Damla Gökçe ve Aslı Yağmur’a ve beni yetiştiren bugünlere gelmemde çok büyük katkıları olan anne ve babama,
Sonsuz sevgi ve saygılarımı sunar, teşekkür ederim.
Dr. Hakan Gündoğan
ÖZET
Gündoğan H, Rokuronyum enjeksiyon ağrısının önlenmesinde Lidokain ve Petidinin etkinliklerinin turnike yöntemi ile karşılaştırılması, Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Uzmanlık tezi, Kırıkkale, 2012
Amaç: Çalışmamızın amacı; turnike yöntemi kullanılarak, rokuronyum enjeksiyon ağrısının önlenmesinde lidokain ve petidin ön ilaç uygulamalarının etkinliklerinin, kontrol grubu ile karşılaştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya hastanemiz Lokal Etik Komite onayı alındıktan sonra, elektif olarak genel anestezi altında opere olacak olan ASA I-II sınıfı 180 hasta dahil edildi ve randomize olarak 3 gruba (n=60) ayrıldı. Hastaların damar yolu açıldıktan ve monitörize edildikten sonra, üst kola bağlanan ve 70 mmHg basınçla şişirilen bir pnömotik turnike ile venöz oklüzyon sağlandı. Grup K (Kontrol grubu) hastalara 2 ml %0.9 NaCl, Grup L’ye (Lidokain grubu) 2 ml (40 mg) %2 lidokain ve Grup P’ye (Petidin grubu) %0.9 NaCl ile 2 ml hacme tamamlanmış (40 mg) %5 petidin yapıldı.
Venöz oklüzyon, solüsyonların enjeksiyonundan 2 dakika sonra; turnike indirilerek sonlandırıldı. Rokuronyum 0.06 mg/kg (priming doz) verilerek hastanın enjeksiyona bağlı ağrısı 4 noktalı ağrı skala ile değerlendirildi. Hastalarda rokuronyumun priming dozu uygulamasından sonra meydana gelen yan etkiler kaydedildi. Daha sonra hastaların anestezi indüksiyonu, 5 mg/kg tiyopental ve rokuronyumun dozu 0.6 mg/kg olan indüksiyon dozuna tamamlanarak sağlandı. Hastaların rokuronyumun entübasyon dozunun (0.54 mg/kg) enjeksiyona bağlı ağrısı 4 noktalı kol çekme ağrı skalası ile değerlendirildi. Operasyon sonrası 24 saat içinde enjeksiyon yerinde ağrı, ödem, alerjik reaksiyon varlığı kaydedildi.
Bulgular: Rokuronyumun priming dozu enjeksiyonuna bağlı ağrı skorlarının değerlendirmesinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0.001). Kontrol grubundaki hastaların % 83.3’ü ağrı tanımlarken, petidin grubundaki hastaların % 78.3’ü, lidokain grubunda hastaların yalnızca % 24.4’ü ağrı tanımlamıştır. Gruplarda saptanan yan etkiler karşılaştırıldığında bu açıdan anlamlı
bir fark gözlenmemiştir (p= 0.847). Rokuronyumun entübasyon dozu enjeksiyonuna bağlı kol çekme ağrı skorunun değerlendirmesinde de gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0.001). Kontrol grubundaki hastaların % 86.7’si, petidin grubundaki hastaların % 75.0’ı ağrı tanımlarken, lidokain grubunda % 25.0 oranında hasta ağrı tanımlamıştır. Gruplarda saptanan postoperatif yan etkiler karşılaştırıldığında anlamlı bir farkın olmadığı gözlenmiştir (p= 0.862).
Sonuç: Genel anestezi uygulanan hastalarda rokuronyumun enjeksiyon ağrısının önlenmesinde lidokain uygulamasının etkinliğinin, turnike yöntemi kullanılarak karşılaştırıldığında, petidin ve serum fizyolojik (salin) uygulamasının etkinliğine göre daha fazla olduğu sonucuna varılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Rokuronyum, lidokain, petidin, enjeksiyon ağrısı
SUMMARY
Gündoğan H, The comparation of the effectiviness of lidokain and petidin on the prevention of rocuronium injection pain using tourniquet technique, Kırıkkale University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Kırıkkale, 2012.
Aim: The aim of this study was to compare the effects of Lidocaine and Pethidine aganist rocuronium injection pain by using tourniquet technique
Materials and Methods: After approval of Kırıkkale University Ethics Comitte, 180, ASA I, II physical status patient who underwent elective surgery with general anaesthesia were included in the study. Patients were randomly separated in to 3 groups (n:60). After right intravenous cannulation and routine monitoring, venous occlusion was achieved with pneumatic tourniquet that placed in the upper arm and holded up to 70 mmHg pressure. In group C ( Control group ): 2 ml 0.9 % NaCl, Group L ( Lidocaine group ): 2ml 2% lidocaine, Group P (Pethidine group): 2 ml of 5 % pethidine and 0.9 % NaCl mixture were administered. Venous occlusion was ended 2 minutes after the injection of the solutions. Rocuronium 0.06 mg/kg (priming dose ) was administered and injection pain was evaluated by 4 points pain scale. Side effects due to injection were also noted. Then anaesthesia induction was made with 5 mg/kg thiopental and rocuronium dose was completed to 0.6 mg/kg.
Post injection pain after intubation dose (0.54 mg/kg) of rocuronium was evaluated by 4 points withdrawal pain scale. Pain, swallowing and allergic reactions on injection site was noted within post operative 24 hours.
Results: There was statistically significant difference in pain scores after the injection of priming dose of rocuronium between the groups (p<0.001). In control group 83.3% of the patients, in pethidine group 78.3 % of the patients and in lidocaine group 24.4% of the patients complained of pain on the injection site. No significant difference in side effects, between the groups was detected (p=0.847) Statistically significant differences were found in withdrawal pain scores after the injection of intubation dose of rocuronium.(p<0.001). In control groups 86.7% of
patients, in pethidine group 75% of patients described pain while only in lidocaine group %25 patient described pain. No significant differences in postoperative side effects were observed between the groups (p=0.862)
Conclusion: We concluded that administration of lidocaine before rocuronium injection was more effective and appropriate than pethidine or saline on preventing the injection pain under tourniquet technique.
Key words: Rocuronium, lidocaine , pethidine , injection pain
İÇİNDEKİLER
ONAY SAYFASI iii
TEŞEKKÜR iv
ÖZET v
SUMMARY vii
İÇİNDEKİLER ix
SİMGELER VE KISALTMALAR xi
ŞEKİLLER, TABLOLAR, GRAFİKLER xiii
GİRİŞ VE AMAÇ 1
GENEL BİLGİLER 3
2.1. Ağrı 3
2. 1. 1. Ağrı nedir 3
2. 1. 2. Ağrının tarihçesi 3
2. 1. 3. Ağrının sınıflaması 4
2. 1. 4. Enjeksyon ağrısı 7
2. 2. Rokuronyum Bromür 8
2. 2. 1. Kimyasal yapısı 8
2. 2. 2. Farmokokinetik 9
2. 2. 3. Farmokodinamik 10
2. 3. Lidokain Hidroklorür 11
2. 3. 1. Kimyasal yapısı 11
2. 3. 2. Farmokokinetik 12
2. 3. 3. Farmokodinamik 13
2. 3. 4. Endikasyonları 13
2. 3. 5. Kontrendikasyonları 13
2. 3. 6. Yan etkisi 14
2. 4. Petidin Hidroklorür 14
2. 4. 1. Kimyasal yapısı 14
2. 4. 2. Farmokokinetik 15
2. 4. 3. Farmokodinamik 16
2. 4. 4. Endikasyonları 16
2. 4. 5. Kontendikasyonları 17
2. 4. 6. Yan etkisi 17
MATERYAL VE METOD 19
BULGULAR 22
TARTIŞMA 25
SONUÇ VE ÖNERİLER 29
KAYNAKLAR 30
SİMGELER VE KISALTMALAR
ASA : American Society of Anesthesiology
ADS : Ağrı Değerlendirme Skoru (4-Point Skale) IASP : Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı VKİ : Vücut kitle indeksi
EKG : Elektrokardiyografi İm : İntramuskuler İv : İntravenöz s/sn : saat/saniye dk : dakika ml : mililitre cm : Santimetre
mg : miligram
mcg : mikrogram
mg/kg : Miligram/kilogram mg/ml : Miligram/mililitre
mcg/kg/dk : Mikrogram/kilogram/dakika mcg/ml : Mikrogram/mililitre
O2 : Oksijen
OAB : Ortalama arter basıncı KAH : Kalp atım hızı
mmHg :: milimetre civa
β : beta
α2 : alfa-2
spO2 : oksijen satürasyonu
KOAH : Kronik obstrüktif akciğer hastalığı MAOİ : Monoamino oksidaz inhibitörü pKa : Asid iyon katsayısı
HKA : Hasta Kontrollü Analjezi pH : Potansiyel hidrojen NaCl.: Sodyum klorür
NaHCO3 : Sodyum bikarbonat MgSO4 : Magnezyum sülfat H+ : Hidrojen
K+ : Potasyum Ach : Asetilkolin
ŞEKİLLER
Şekil 1: Rokuronyum Bromürün yapısal formülü 8
Şekil 2: Lidokain Hidroklorürün yapısal formülü 12 Şekil 3: Petidin Hidroklorürün yapısal formülü 15
TABLOLAR
Tablo 1: Ağrı Değerlendirme Skoru (ADS) (4-Point Skale) 21 Tablo 2: Ağrı Değerlendirme Skoru (ADS) (Kol Çekme) (4-Point Skale) 21
Tablo 3: Hastaların demografik değişimleri 22
Tablo 4: Rokuronyumun priming dozu enjeksiyonuna 23 bağlı ağrı yanıtı ve insidansı
Tablo 5: Rokuronyumun priming dozu enjeksiyonuna 23 bağlı yan etki görülmesi
Tablo 6: Rokuronyumun entübasyon dozu enjeksiyonuna 24 bağlı kol çekme ağrı yanıtı ve insidansı
Tablo 7: Postoperatif yan etki görülmesi 24
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Rokuronyum bromid steroid yapılı, etki başlangıç zamanı hızlı, orta etki süreli nondepolarizan kas gevşetici ajandır. Rokuroyumun intravenöz (IV) enjeksiyonu uygulama yerinde ağrıya neden olur ve bu klinik pratikte sık rastlanılan bir yan etkidir (1,2).
Rokuronyumun, priming veya prekürarizasyon dozlarında intravenöz enjeksiyonuna bağlı yanma tarzındaki ağrısının, bilinç kaybı olmadan ve hatta bilinç kaybı oluşturulduktan sonra bile şiddetli ve rahatsızlık verici olduğuna ilişkin yayınlar bulunmaktadır (1,5). Bu komplikasyonun insidansı %50-80 olarak bildirilmiştir (4,8).
Rokuronyum enjeksiyonuna bağlı gelişen ağrının nedeni, günümüzde tam olarak açıklık kazanmamıştır. Olası açıklamalar; periferik venlerde ağrıyı algılayan nosiseptörlerin, solüsyonun fizyolojik olmayan osmolalite ve pH değeri ile veya histamin, bradikinin gibi endojen algojenik mediyatörlerin salınımıyla (mast hücre degranülasyonu ve protein ekstravazasyonu) aktive olmasına bağlanmıştır (7).
Osmolalitesi yüksek, asidik (pH≤4) ve alkali solüsyonların (pH ≥11) enjeksiyon ağrısına neden olduğu bildirilmiştir. Rokuronyum; pH değeri 4 olan, izotonik bir solüsyondur(1,9).
Bu istenmeyen etkiyi ortadan kaldırmaya yönelik olarak rokuronyum enjeksiyonu öncesinde, birçok ilaç ve yöntem denenmiştir. İntravenöz lokal anestezikler (lidokain), opioidler (fentanil, alfentanil), ondansetron, tramadol, deksmedetomidin, magnezyum sülfat, beta-bloker, tiyopental, ketamin, sodyum bikarbonat ve %0.9 NaCl ile dilüsyon yönteminin rokuronyuma bağlı enjeksiyon ağrısını önlemedeki etkinlikleri araştırılmıştır (3,6-20).
Mevcut ön tedaviler arasında en etkili ve en kabul görmüş olanı; venöz oklüzyon uygulanmış ekstremiteye lidokain verilmesini takiben oklüzyon sonlandırılarak IV enjeksiyon uygulanmasıdır. Lokal anestezik olarak çıkarılmış ve sonradan antiaritmik olarak da kullanılmaya başlanmış bir ilaç olan lidokain hücre membranındaki hızlı sodyum kanallarını bloke ederek nöronal depolarizasyonu değiştirir, sonuçta aksiyon potansiyelini iletisi olmaz ve bu durum lidokainin lokal anestezik etkinliğinin temelini oluşturur (21).
Petidin oldukça etkili bir opioid analjeziktir. Petidin, bir fenilpiperidindir, beyin ve omurilikteki özgün opiat reseptörlerine bağlanarak nosiseptif sistemin polisinaptik yolakları boyunca uyarıların geçişini inhibe eder. Petidin, rokuroyum gibi IV enjeksiyon ağrısı oluşturan propofolün IV enjeksiyon ağrısını önlemek için bazı çalışmalarda kullanılmıştır (22). Ancak rokuronyumun yol açtığı IV enjeksiyon ağrısının önlenmesine yönelik girişimler arasında petidin ön ilaç uygulamasını araştıran herhangi bir klinik çalışma bulunmamaktadır.
Çalışmamızın amacı; rokuronyum enjeksiyon ağrısının önlenmesinde lidokain ve petidin ön ilaç uygulamalarının etkinliklerinin kontrol grubu da kullanılarak karşılaştırılmaktır.
2. GENEL BİLGİLER
2. 1. AĞRI
2. 1. 1. Ağrı Nedir
Ağrı (pain): Latince Poena (ceza, intikam, iskence) sözcügünden gelmekte olup, tanımı oldukça güçtür. Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı (IASP) ağrıyı;
vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, gerçek ya da olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan, hastanın geçmisteki deneyimleriyle ilgili, sensoryal veya emosyonel hoş olmayan bir duygu olarak tanımlamaktadır (23,24).
Ağrı her zaman subjektif bir duygudur. Bireyler arasında büyük farklılıklar olduğu gibi, yaşanılan çevre ve koşullar da ağrıya yanıtı değiştirebilmektedir. Ağrı, kişiden kişiye farklılıklar gösterdiğinden hem tedavisi hem de değerlendirmesi oldukça zordur. Bu nedenle öncelikle hastanın belirttiği ağrı şiddetine inanmak gerekir.
2. 1. 2. Ağrının Tarihçesi
İnsanlık tarihi kadar eski olan ağrı tedavi yöntemleri, günümüzdeki modern düzeye gelinceye dek pek çok evreden geçmiştir (25,26).
M.Ö. 2600’lü yıllarda Çinliler, Akupunktur’un ağrı giderici özelliğini tanımladılar.
M.Ö. 2000’lü yıllarda Asurlar ve Babiller, Papavera Somniferum (Haşhaş) bitkisindeki afyon alkaloidlerinin ağrıyı giderdiğini biliyorlardı.
1806 yılında Serturner, opium alkaloidlerinden morfin’i izole etti.
1844’de Horace Wells adlı bir diş hekimi, azot protoksit koklayarak bir dişini ağrı duymadan çektirdi.
1884’de Caris Koller, kokaini göze damlatarak ilk lokal anestezi yöntemini gerçekleştirdi. 1948’de Kele; ilk ağrı çizelgesini önerdi
1965’de Melzack ve Wail, günümüzde de önemini sürdüren ve ağrı mekanizmasını açıklayan kapı-kontrol teorisini yayınladılar.
1973’de Pert ve Snyder tarafından ilk kez opioid reseptörleri gösterildi.
1975’de ilk Dünya Ağrı Kongresi, Floransa’da toplandı.
1979’da Behar ve arkadaşları, epidural morfin kullanımını başlattılar.
1986'da Prof. Dr. Serdar Erdine İstanbul Ünviversitesi Tıp Fakültesinde Türkiye'nin ilk ağrı ünitesini kurdu.
1987’de de Türk Ağrı Dernegi'ni kurdu.
1990'da Ağrı Ünitesi Türkiye'nin ilk Algoloji Bilim dalı oldu (İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi).
2. 1. 3. Ağrının Sınıflaması
Ağrının subjektif bir duyum olması, bireyler ve yaşanılan ortam açısından büyük farklılıklar göstermesi, standart bir sınıflamayı olanaksız kılmaktadır. Ağrıyı, degişik parametrelere göre aşağıdaki şekilde sınıflamak mümkündür (25,26).
a. Fizyolojik-klinik
b. Süre (akut veya kronik)
Akut ağrı, hasarlanma bir hastalık durumu veya kas ya da organların anormal fonksiyonu sonucunda olusan rahatsız edici uyarı olarak tarif edilir.
Kronik ağrı, ise akut hastalıgın genel seyrinden daha uzun süren veya iyileşme için makul bir zaman geçtikten sonra da devam eden ağrı olarak tanımlanabilir. Bazı durumlarda akut ağrı, intermitant özellik göstermekte veya kronik ağrıya dönüşmektedir (27).
c. Kaynaklandıgı bölgeye göre (somatik, visseral, sempatik)
Somatik ağrı: Somatik sinirlerden kaynaklanıp, ani baslayan, keskin, iyi lokalize edilebilen tanısı kolay olan ağrıdır. Sinir köklerinin yayılım bölgesinde veya periferik sinirler boyunca algılanır.
Visseral ağrı: Lokalizasyonu güç, yavas baslayan, künt ve sızlayıcı, kolik ve kramp tarzında olabilen ağrıdır. Başka bölgelerde yansıyan ağrı seklinde olabilir.
Sempatik ağrı: Yanma, sogukluk hissi ve üsüme tarzında sempatik sinir sisteminin aktivasyonu sonucu ortaya çıkan ağrılardır. Refleks sempatik distrofî, periferik damar hastalıklarına baglı ağrılar ve kozalji örnek olarak verilebilir (27).
d. Mekanizma (nosiseptif, nöropatik, deaferantasyon, reaktif, psikosomatik).
Nosiseptif ağrı: Fızyopatolojik olayların, ağrı reseptörlerini (nosiseptörler) uyarmasına baglı olarak ortaya çıkar. Birçok somatik ve viseral agrı nosiseptif ağrıya örnek olarak verilebilir.
Nöropatik ağrı: Periferik sinirlerde travma veya metabolik bir hastalık sonucu nosiseptörlerin uyarılmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Disk hernisine baglı ağrılar ya da diyabetik nöropati sırasında ortaya çıkan ağrılar nöropatik ağrıya örnek olarak verilebilir.
Deafferantasyon ağrısı: Periferik ya da merkezi sinir sistemindeki lezyonlara bağlı olarak somatosensorial uyaranların merkez sinir sistemine iletimin kesilmesi ile ortaya çıkan ağrılardır. Fantom ağrısı, talamik ağrı, brakiyal pleksus avülsiyonu sonucu ortaya çıkan ağrı örnek olarak verilebilir.
Psikojenik ağrı: Ağrıyı açıklayacak organik bir neden olmaksızın ortaya çıkan somatik şikayetler veya daha sıklıkla varolan organik lezyonla şiddet ve süre bakımından orantısız derecede abartılmış ağrı seklinde tarif edilebilir (27).
Ağrı duyusu protopatik (noksius) veya epikritik (noksius olmayan) olarak tanımlanır. Epikritik duyu (hafif dokunma, bası, propriosepsiyon ve ısı ayırt edilmesi) düşük eşikli reseptörlerle karakterizedir ve genel olarak kalın miyelinli sinir lifleriyle iletilir. Protopatik duyu ise yüksek eşikli reseptörlerle algılanır ve daha ince, az miyelinli A delta ve miyelinsiz C lifleriyle iletilir (28).
Nosisepsiyon terimi nosi (Latince zarar veya yaralanma)’den gelir, travmatik veya noksius uyarıya nöral yanıtı tanımlamak için kullanılır. Nosisepsiyonun hepsi ağrı oluşturur fakat tüm ağrılar nosisepsiyon kaynaklı değildir. Bu nedenle ağrıyı klinik olarak iki kategoride sınıflamak uygun olur: 1) Esas olarak nosisepsiyon kaynaklı akut ağrı ve 2) nosisepsiyon kaynaklı olabilen fakat psikolojik ve davranışsal faktörlerin de sıklıkla rol oynadığı kronik ağrı. Nosiseptif ağrı; noksius uyarıyı ileten özelleşmiş reseptörler olan periferik nosiseptörlerin aktivasyonu kaynaklıdır. Nosiseptörler; hem somatik hem de visseral dokularda bulunurlar.
Somatik nosiseptörler ciltte ve derin dokularda (kas, tendonlar, fasya, kemik) bulunurken, visseral nosiseptörler ise iç organlarda bulunur (28).
Noksius uyarılar iki komponente ayrılabilir: kısa latenside (0.1s) A-delta lifleriyle (iğne batması ile test edilir) iletilen hızlı, keskin, iyi lokalize (ilk ağrı) duyu ve C lifleriyle iletilen daha künt, daha yavaş başlayan, iyi lokalize edilmeyen (ikinci ağrı) duyu. Afferent nöronların özelleşmiş son uçlarıyla iletilen epikritik duyunun aksine protopatik duyu pek çok serbest sinir ucuyla iletilir (28).
Nosiseptörler; periferde bulunan mekanik, termal ve kimyasal reseptörler gibi ağrı reseptörleridir. Çoğu mekanik, termal ve kimyasal uyaranları algılayan serbest sinir uçlarıdır. Nosiseptörün yanıt özelliklerine bağlı olarak spinal korda doğru bir yayılım meydana gelir. Spinal kordda meydana gelen değişikliklerden sonra üst merkezlere iletilerek orada değerlendirilir ve ağrı olarak algılanır. Ağrı bilgisinin yayılımı ile ilgili nosiseptörler iki ana sınıfta ele alınabilir: A-delta mekano-termal ve C-polimodal nosiseptörler. Birçok ağrı tipi primer afferent nöronların özellikle C- polimodal nosiseptörlerin uyarılması ile başlar (29).
(1) mekanonosiseptörler; sıkıştırma ve iğne batmasına yanıt verir (2) sessiz nosiseptörler; sadece inflamasyon varlığında yanıt verir (3) polimodal mekanoısınosiseptörleri
Sonuncusu en sık bulunandır ve aşırı basınç, ısının aşırı uçları ve alojenler (ağrı oluşturan maddeler) ile uyarılır. Alojenler arasında; bradikinin, histamin, seratonin, H+, K+, bazı prostoglandinler ve adenozin trifosfat bulunur. Polimodal nosiseptörlerin kuvvetli basınca yanıtları yavaştır ve ısı hassasiyeti gösterirler (28).
Ağrı eşiği, sensoriyal algılama alanlarını uyararak, talamus ve korteksde ağrı deneyimine yol açacak minimum uyarı olarak tanımlanır. Uyarının değerini belirleyen etkenler; uyarının şiddeti, süresi, uygulandığı alan ve summasyon faktörleridir. Kişilik yapısı, davranış biçimi, ilave sıkıntılar, dikkat ve önceki deneyimler gibi psikolojik etkenler, yaş, cinsiyet gibi yapısal etkenler, travma, irradyasyon gibi nörolojik etkenler ağrının algılanma, değerlendirilme ve yanıtlanmasını etkileyerek ağrı eşiğini değiştirebilir (30).
2. 1. 4. Enjeksiyon Ağrısı
Bazı anestezik ajanların intravenöz enjeksiyonuyla oluşan ağrı; genellikle hasta tarafından postoperatif dönemde nadiren açıklanır veya anımsanır. Eğer ilaç antekubital ven veya koldaki büyük çaplı venler yerine eldeki küçük çaplı bir vene uygulanırsa enjeksiyon ağrısı sıklığı ve ağrının şiddeti daha fazladır (31).
İntravenöz veya intramusküler opioidler ile premedikasyonu uygulandığında veya ilaç lidokainle karıştırılarak verildiğinde bu ağrının şiddeti ve insidansı azalır.
Midazolam, ketamin, tiyopental venlerde en az irritasyona neden olan intravenöz ajanlardır. Metoheksital, etomidat, propofol ve diazepamın ise venlerde irritasyon ve ağrı oluşturma insidansları fazladır. Eğer eldeki küçük venlerden enjeksiyon uygulanırsa propofol hemen hemen tüm hastalarda, metoheksital ise %80 hastada ağrıya neden olur. Diazepam yüksek ven irritasyonu nedeniyle günümüzde yerini daha çok midazolama bırakmıştır (31).
Endojen algojenik mediyatörler (ör: histamin, bradikin) veya fizyolojik olmayan osmolalite ve pH değerindeki solüsyonlar venöz duvarda bulunan kemonosiseptörlerin aktivasyonuna neden olur. Bradikinin, insanlarda polimodal nosiseptörleri aktive eden güçlü bir endojen mediyatördür. İlaçların damar endoteline temas etmesiyle kinin kaskadının aktivasyonu ve endojen algojenik mediyatörlerin salınımı indirekt yolla kemonosiseptörleri uyararak ağrı oluşumuna neden olur (7).
Fizyolojik olmayan osmolalite veya pH değerine sahip ilaçlarda ağrı insidansı fazladır ve ağrıyı oluşturan primer stimulus bunlardan kaynaklanıyor gibi görünmektedir. Diazepam ve etomidat osmolalitesi yüksek ilaçlara; metoheksital, tiyopental, vekuronyum ve nalbufin fizyolojik olmayan pH değerine sahip ilaçlara örnek olarak verilebilir). İlaçların artan osmolalite, asidite ve alkalinite değerleri (>1 osmol/kg, pH <4 ve pH >11) ağrı oluşturmaktadır. Ven duvarında media ve intima tabakaları arasında serbest afferent sinir sonlanmaları mevcuttur. Enjeksiyon ağrısı, ilaçların venöz duvarda oluşturdukları direkt irritan etkiden kaynaklanıyor olabilir.
Ağrı şiddeti uygulanan ilacın dozuna ve ven içinden geçen kan akımına da bağlıdır.
Ağrı şiddeti doz ile doğru, kan akımıyla ters orantılıdır (9).
Son yıllarda sık olarak kullanılan, aminosteroid yapıda bir kas gevşetici olan rokuronyum da sıklıkla intravenöz olarak verildiği kolda spontan çekme hareketine neden olur. Bu hareketin olası nedeni verildiği bölgedeki şiddetli yanma tarzındaki
ağrıdır. Mekanizma günümüzde halen bir açıklık kazanmamıştır. Rokuronyumun, fizyolojik olmayan pH değeri veya endojen algojenik mediyatörlerin salınımı ile ağrı oluşturduğu düşünülmektedir (7).
2. 2. ROKURONYUM BROMÜR
İlk kez 1994’te sentezlenen Rokuronyum bromür, monokuarterner aminosteroid yapısında, nondepolarizan kas gevşeticidir. Etkinliğini koruyabilmesi için 2-8 C’de stabil solüsyon olarak saklanmalıdır. ED 95 dozu 0.3 mg/kg’dır (6).
Motor son-plaktaki nikotinikkolinoseptörlere kompetitif baglanarak etki gösterir.
Rokuronyum otonomik gangliyon blokajı yapmaz, başlangıç etki zamanı kısa, etki süresi orta ve uyanma veya (eliminasyonu) hızlıdır. Bir aminosteroidnöromüsküler kas gevşetici olduğu için histamin salgılanma oranı düşüktür (32-34).
2. 2. 1. Kimyasal yapısı
Kimyasal yapısı vekuronyuma benzeyen, hızlı etki başlangıçlı, orta etki süreli yeni bir kas gevşeticidir (35-39).
Rokuronyumun kimyasal formülü (Şekil 1), 1-(17 beta (asetiloxy)–3a- hidroksil 2 beta-(4-moronil)-5a andostan–16 beta-yl)-1-(2-propenyl)prolidinum bromid. Moleküler formülü C32H53BrN2O2 dir (36,38).
Şekil 1: Rokuronyum bromürün kimyasal yapısı
Rokuronyum, vekuronyumun 2-morpholino 3-desacetyl, 16-N-allylyrollidino türevidir. Vekuronyumdan farkı steroid nukleuslarının 3’lü pozisyonlarındadır.
Rokuronyumun ilginç moleküler karakteristiği pankuronyum vevekuronyumda A- halkasında bulunan steroid nukleusların asetilkoline (Ach) benzer kısmın olmayışıdır. D-halkasındaki Ach’e benzer kısmın nöromüsküler kavşakta reseptöre
bağlanmada uygun bir yer olduğu genellikle gücü yüksek nöromüsküler kas gevşeticilerde bulunduğu düşünülmektedir (32,40,41).
Pankuronyum ve vekuronyumda bulunan kuarterner nitrojene bağlı metil ve allil gruplarının yer değiştirmesi ve rokuronyumda Ach’e benzer kısmın yokluğu rokuronyumun gücünün azalmasından kısmen sorumludur (32,34).
A-halkasındaki asetat grubunun yerine hidroksil grubun bağlanması, rokuronyumun kararlı solüsyon halinde bulunmasını sağlar (39,42).
Rokuronyum klinik dozlarda Ach ile antagonist olarak yarışarak etki gösterir.
Kas membranında bir stabilizasyon göstermekte ve iskelet kasında aksiyon potansiyeli oluşmasını engellemektedir (33,41).
Gevşeme önce iyi perfüze olan kaslarda oluşur ve diafragmada son bulur.
Larinksin adduktor kasları ”adductor pollicis” kasından daha önce etkilenir.
Rokuronyum aktivitesi agonist/antagonist dengesinin Ach lehine dönmesi ile son bulur. Rokuronyumun etkisi antikolinesterazlarla kaldırılabilir (33,40).
2. 2. 2. Farmokokinetik
Rokuronyumun farmakokinetiği vekorunyuma benzer, yalnız dağılım
hacminde küçük bir fark vardır. Rokuronyumun eliminasyonu ilk olarak hepatobilyer yoldan olmaktadır. Karaciğer yetmezliği olan hastalarda eliminasyon uzamaktadır.
Anestezik teknik rokuronyumun farmakokinetiğini etkilememektedir. Ancak yaş farmakokinetik üzerinde etkili olmaktadır (33,42).
Vekuronyum ve rokuronyum farmakokinetik açıdan dağılım volümleri hariç birbirlerine benzerlik gösterirler, rokuronyum vekuronyuma göre daha az lipofilik olduğundan dağılım volümü daha azdır (32,40).
Birikim, ilacın eliminasyonu azaldığında ortaya çıkmaktadır. İlk olarak plazmadan temizlenmesi iki şekilde olmaktadır: Dağılım (distribüsyon) ve atılım (eliminasyon). Birikici özelliği yoktur, plazma protinlerine % 30 oranında bağlanır.
İlacın büyük bir kısmı hepatobiliyer yol ile elimine olmaktadır. Böbrek atılımı %10 kadardır. Rokuronyumun metabolitleri 17-desasetilrokuronyum ve 16 N- desallilrokuronyumdur ve bunlar farmakodinamik açıdan aktif değildir. Böbrek fonksiyon bozukluğunda, rokuronyumun plazma klirensi değişmemekte, dağılım hacmi ve yarılanma ömrü artmaktadır. Bunun sonucu etki süresi uzayabilir (43,44).
2. 2. 3. Farmodinamik
Rokuronyumun potensi vekorunyumdan 6-8 kat daha azdır. Etki başlama zamanı vekorunyumdan iki kat hızlıdır. Rokuronyum ile 0.6mg/kg dozda 60-90 saniyede iyi bir entübasyon durumu elde edilebilir (32,40).
Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar sonucu rokuronyumun vekuronyumun %10-20’si kadar potent olduğu tespit edilmiştir. Bu çalışmalarinsanlarda vekuronyumun %15’i kadar etkin olduğunu göstermiştir (43).
İnhalasyon anestezikleri ile beraber kullanıldığında intravenöz anesteziklere kıyasla başlangıç etki zamanı daha hızlı ve etki süresinin daha uzun olduğu gösterilmiştir. İntraoküler ve intrakranyal basınç üzerinde anlamlı bir etkisi yoktur (32,45).
Erişkinlerde 0.6-1 mg/kg dozda, çocuklarda 0.6 mg/kg dozda 60-90 saniye içinde klinik olarak kabul edilebilir entübasyon koşulları sağlar. Dozu arttırıldıgında etki baslangıç süresi kısalır ve etki süresi doza bagımlı olarak uzar. Bu özelligi ile süksinilkoline bir alternatif olarak kullanılmaktadır. Tek bolus uygulama yanında infüzyon (5-12 mcg/kg/dk) şeklinde de uygulanabilen rokuronyumun birikici özelligi yoktur (36,38).
Enfluran ve isofluran, rokuronyumun etkisini potansiyalize ederler. Halotanın etkisi diğer iki inhalasyon anesteziğine göre daha azdır (34).
Bazı intravenöz anestezikler, droperidol, midazolam, etomidat, tiyopental ve propofolün rokuronyumun etkisi üzerinde herhangi bir klinik etki değişimi yapmadıkları bildirilmiştir. Buna rağmen bu ilaçların yüksek dozlarda kullanımı etkiyi hafif potansiyalize eder. Tek doz antibiyotiklerin (metronidazol, netilmisin, sefuroksim ve aminoglikozitler) rokuronyumun yaptığı nöromüsküler blok üzerinde önemli bir etkileri olmadığı gösterilmiştir (41,42).
Kas gevşeticilerin kardiyovasküler etkileri muskarinik reseptör blokajı, gangliyon blokajı, noradrenalin salgısının artışı ve geri alınımının bloke edilmesi veya histamin salgılanması ile gerçekleşir. Panronyumda A-halkasına bağlı Ach’e benzer kısmın vagolitik etkiden sorumlu olduğu kabul edilmektedir. Vekuronyum ve rokuronyumda bu bölge modifiye edilmiştir ve bu sebepten bunların kardiyovasküler etkileri minimal veya yok sayılır (42,46).
Klinik dozlarda rokuronyumun iskelet kasındaki nikotinik reseptörler dışında diğer reseptörlere etkisi yoktur (46).
Rokuronyum bir aminosteroidal kas gevşetici olup klinik olarak anlamlı histamin salgılanmasına neden olmaz (32,40).
2. 3. LİDOKAİN HİDROKLORÜR
Başlangıçta lokal anestezik olarak çıkarılmış ve sonradan antiaritmik olarak da kullanılmaya başlanmış bir ilaçtır. Lidokain klas-1B antiaritmiklerdendir. Kalp cerrahisi, kalp kateterizasyonu ve akut miyokard infarktüsü sırasında gelişen akut ventriküler aritmilerin önlenmesinde ve tedavisinde intravenöz yoldan verilmek suretiyle sık kullanılan bir antiaritmiktir (47).
Lidokain 1.sınıf antiaritmik ajan (membran stabilizanı) olarak kabul edilir.
Lidokain sınıf IB antiaritmik ajanlara özgü elektrofizyolojik etkileri gösterir.
Lidokain Purkinje liflerinde faz-4 diyastolik depolarizasyonu inhibe ederek otomatisiteyi azaltır ve Purkinje lifleri ile ventrikül kasında effektif refrakter periyodu ve aksiyon potansiyeli süresini kısaltarak antiaritmik etki gösterir (48).
Anestezide entübasyona bağlı olarak gelişen olumsuz hemodinamik değişikliklerin kontrolünde lidokain anestezi indüksiyonundan birkaç dakika önce intravenöz olarak verilmektedir (49).
2. 3. 1. Kimyasal yapısı
Kimyasal ismi 2-(dietilamino)-N-(2,6-dimetilfenil) asetamid’dir. Kimyasal formülü C14H22N2O olup (Şekil 2), molekül ağırlığı 234.34 g/mol’dür. Lidokain lokal anestezik ve antiaritmiktir. Etkisi 30-90 sn içinde başlar. Yarılanma ömrü alfa fazı 8 dakika, beta fazı 1.5-2 saattir. Lidokain, hücre membranındaki hızlı sodyum kanallarını bloke ederek nöronal depolarizasyonu değiştirir. Depolarize olamayan membran aksiyon potansiyelini iletemez ve bu durum lidokainin lokal anestezik etkinliğinin temelini oluşturur (50).
Şekil-2: Lidokain Hidroklorürün kimyasal yapısı
2. 3. 2. Farmokokinetik
Absorpsiyon: Ventriküler aritmilerin suprese edilebilmesi için1-5 mcg/ml’lik bir plazma lidokain konsantrasyonu gereklidir, plazma konsantrasyonu 5 mcg/ml’yi geçtiğinde toksisite ortaya çıkar. Santral sinir sistemine etki yolu ile kardiyovasküler depresyon ve öksürük refleksinin baskılanması 5 mg/kg üzerindeki dozlarda görülmektedir (51).
Dağılım: Lidokain vücut dokularına yüksek oranda dağılır. İntravenöz yükleme dozunu takiben, böbrekler, akciğerler, karaciğer ve kalp gibi perfüzyonu yüksek olan dokularda erken ve hızlı bir plazma konsantrasyonuna ulaşır. Bu dağılımın ardından iskelet kasları ve adipoz dokuda redistribüsyona uğrar. Konjestif kalp yetmezliği ve karaciğer hastalığı olanlarda ilacın dağılım hacmi azalır. Lidokain kan-beyin bariyerini aşar ve plasentaya da geçer. İlaç aynı zamanda süte de geçer. Lidokainin plazma proteinlerine bağlanması değişkendir ve doza bağımlıdır. Yeterli kan konsantrasyonu (1-4 mcg/ml) sağlandığında ilacın %60-80’i plazma proteinlerine bağlanır. Lidokain kısmen α 1-asit glikoproteine bağlanır (51).
Eliminasyon: Lidokainin 7-30 dakikalık bir başlangıç yarılanma ömrü ve 1,5–2 saatlik bir terminal yarılanma ömrü vardır. Miyokard enfarktüsü, konjestif kalp yetmezliği veya karaciğer hastalığı olan kişilerde lidokainin yarılanma ömrü uzayabilir. Lidokainin % 90’ı karaciğerde hızla metabolize olur. Dozun % 10’undan azı idrarla değişmeden atılır. Konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda ilacın değişmeden atılan miktarı artar. Karaciğer ve hepatik dokulardaki perfüzyonun azalması nedeniyle karaciğer hastalığı olanlarda ilacın metabolizması azalabilirken,
böbrek yetmezliği olan hastalarda lidokain ve metabolitinin dağılımı ve eliminasyonu normal kalabilmektedir (52,53).
2. 3. 3. Farmokodinamik
Etkin plazma konsantrasyonu 2-6 mcg/ml’dir. Sınırlar aşılırsa öncelikle santral sinir sistemi ile ilgili sonra da kardiyovasküler sistemle ilgili yan etkileri ortaya çıkar. Yirmidört saatten uzun kullanımlarda hepatik eliminasyon yavaşlar ve dozunun azaltılması gerekir. Normal durumda 24 saatten fazla süren infüzyondan sonra eliminasyon yarı ömrü 90 dakika kadardır. Ancak tek doz halinde kısa sürede injekte edilmişse redistribüsyon nedeniyle plazmadan, bu yarı ömrü değerinden beklenene göre daha erken kaybolur (48).
2. 3. 4. Endikasyonları a. Anestezide kullanımı:
Yüzeyel anestezi (topikal blok)
İnfiltrasyon anestezisi (sinir bloku)
Epidural anestezi
Spinal anestezi
Status epileptikusta b. Kardiyak kullanımı:
Ventriküler aritmiler (Ekstrasistoller ve taşikardiler)
Enfarktüs
Kalp ameliyatları esnasında oluşan tahrişler
Kalp kateterizasyonu (54).
2. 3. 5. Kontrendikasyonları
İkinci ve üçüncü derece kalp bloğu
Ağır sinoatriyal blok
İlacın kendisine bağlı aşırı duyarlılık reaksiyonu
Klas-1 antiaritmik ilaçların kullanımı (54).
2. 3. 6. Yan etkisi
Lidokain kullanımına ilişkin sistemik yan etkiler kardiyovasküler ve santral sinir sistemi üzerinde ortaya çıkmaktadır (54). Hastaya yüksek doz verilirse başlangıçta uyuşukluk, paresteziler, ataksi, dizartri, nistagmus, dezoryantasyon ve ajitasyon gibi nispeten hafif santral sinir sistemi belirtilerine neden olur. Bunlar ortaya çıktığında doz azaltılmazsa konvülziyonlar, solunum depresyonu ve koma gelişebilir. Özellikle karaciğer bozukluğu olanlarda ve kalp debisinin düşük olduğu durumlarda doz azaltılmazsa, eliminasyonun yavaşlaması nedeniyle intoksikasyon belirtileri kolay ortaya çıkar (47).
2. 4. PETİDİN HİDROKLORÜR
1939 yılında Almanya’da atropin benzeri bir ilaç geliştirmek için çalışan araştırıcılar tarafından bulunan ve analjezik etkisi tesadüfen fark edilen bir fenilpiperidin türevidir. İlk yapılan sentetik opioiddir. Fentanil, sufentanil, alfentanil ve fenoperidin petidinin kimyasal analoglarıdır. Analjezik etki, spinal ve supraspinal düzeyde oluşur. Supraspinal analjeziye beyin sapında bulunan çekirdeklerden omurilik arka boynuzuna ve trigeminusun duyusal çekirdeğine giden inici inhibitör yolaklarının aktivasyonu neden olur ve supraspinal düzeydeki analjeziden M1 reseptörleri sorumludur. Ayrıca talamustaki nöronlarda ve diğer bazı subkortikal yapılardaki etkinin de supraspinal düzeydeki analjeziye kısmen etkisi vardır (55).
2. 4. 1. Kimyasal yapısı
Yapısal olarak petidin, atropine benzer ve orta derecede atropin benzeri antispazmodik etki gösterir. Bununla birlikte petidinin temel farmakolojik etkisi morfin gibidir. Kimyasal förmülü (Şekil 3) C15H21NO2 idir (55).
Şekil-3: Petidin Hidroklorürün kimyasal yapısı
Spinal düzeyde ise opiatların etki yerinin omuriliğin arka boynuzunda birinci ağrı (duyusal) nöronu ile ikinci nöron arasındaki sinaps olduğu sanılmaktadır. Opioid ilaçlar bu sinapsta presinaptik opioid reseptörleri (Delta ve Kapa reseptörler), aktive etmek suretiyle presinaptik inhibisyon yapar. Spinal düzeydeki analjezide M1 reseptörlerinin yeri yoktur (56).
Opiat analjeziklerin ağrı eşiğini yükseltmekle beraber bunun sabit bir bulgu olmadığı kabul edilmektedir. Buna karşılık bu tür ilaçların ağrıya karşı reaksiyonu azalttıkları ve hastanın ağrıya dayancını artırdıkları konusunda tam bir görüş birliği vardır. Bu bilgiler, narkotik analjeziklerin etki yerlerinin kısmen indirek duyusal yol (spinoretiküloensefalik polisinaptik yolak) üzerinde bulunduğunu telkin eder (56).
2. 4. 2. Farmokokinetik
Petidin morfinin yaklaşık 1/10’u kadar potenttir. İntramusküler (IM) yoldan uygulanan 80-100 mg petidin aynı yoldan verilen 10 mg morfinin etkisini gösterir.
Morfinden daha kısa etki süreli bir opioid agonisti olan petidinin etki süresi 2-4 saattir. Eşit analjezik dozlarda morfin gibi sedasyon, öfori, bulantı ve kusma ve solunum depresyonu yapar. Morfinden farklı olarak gastrointestinal kanaldan iyi absorbe edilir, bununla birlikte oral alındığında IM uygulamadakinin yarısı kadar etkili olur (57, 58).
Petidin büyük ölçüde karaciğerde metabilize edilir. İlacın yaklaşık %90’ı demetilasyonla norpetidine ve hidrolizle petidinik asite dönüşür. Norpetidin tedricen norpetidinik asite hidrolize olabilir. Asidik metabolitler inaktiftir ve sıklıkla konjugasyonu takiben idrarla atılırlar. Az miktarda petidin (sıklıkla %5’ten az) değişmeden idrarla atılır. Petidinin üriner atılımı idrar pH’sıına bağımlıdır. Örneğin
üriner pH 5’in altına inecek olursa ilacın %25’i idrarla değişmeden atılır. Bu yüzden idrarın asidifikasyonu, petidinin hızlı eliminasyonu amacıyla kullanılabilir.
Norpetidinin eliminasyon yarı ömrü 15-40 saattir ve petidin uygulanmasını takiben 3 gün boyunca idrarda tespit edilebilir. Bu metabolit santral sinir sistemini uyarıcı etkiye sahiptir ve ilacın ana bileşiğinin yarısı kadar etkilidir. Norpetidin toksisitesi myoklonus ile karakterlidir ve genellikle uzun süreli uygulamlarda, özellikle renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ortaya çıkar. Petidinin yaklaşık %60’ı plazma proteinlerine bağlanır. Yaşlı hastalarda petidinin plazma proteinlerine bağlanması azalır ve bu plazmadaki serbest ilaç konsantrasyonunu ve opioidlere duyarlılığı artırır. Alkoliklerde petidine ve diğer opioidlere karşı oluşan tolerans artışı, dağılım volümündeki artış sonucu petidinin düşük plazma konsantrasyonuna işaret eder (57, 59).
2. 4. 3. Farmokodinamik
Petidin (Meperidin) önerilen tedavi edici intravasküler dozları yetişkinlerde 4 saatte bir 50-100 mg, çocuklarda 4-6 saatte bir 1-1,5 mg/kg’dır. Birçok hastada 80- 100 mg dozda uygulanan meperidin ile oluşan ağrı kesici etkinlik yeterli iken 50 mg’ın altındaki dozlarda meperidin genellikle etkisizdir (60).
Meperidinin IM yolla uygulanmasından sonraki emilimi sıklıkla değişkendir ve ilaç tam olarak dolaşıma geçmez. Bu nedenle IM uygulanımı sonrası ağrı kesici etkinliği tam olarak tahmin edilemez. Oral yol ile yüksek dozlarda uygulanan meperidin parenteral uygulamaya göre karaciğerde ilk geçiş etkisine daha yüksek oranda maruz kalır ve kanda normeperidin metabolitine daha fazla dönüşür. Bu bilginin ışığında yapılan çalışmalarla meperidinin 100 mg IV dozunun ağız yolu ile uygulanan 300 mg meperidin ile eş ağrı kesici dozda olduğu belirtilmiştir (61).
2. 4. 4. Endikasyonları
Değişik etiyolojili şiddetli ağrılar, gastrointestinal ve ürojenital yolların koliklerinde (safra kesesi ve safra kanalı kolikleri hariç)
Miyokard enfarktüsü, pulmoner ödem
Preoperatif analjezik olarak
Doğumda: ağrıyı azaltmak, servikal dilatasyon ve plasenta gelişi fazınının süresini kısaltmak, uterus ağzı sertliği ve spazmlarında, spazmodik doğum ve baş gelişi esnasındaki ağrıda (55)
2. 4. 5. Kontrendikasyonları
Petidin ve fenilpiperidin türevlerine aşırıduyarlılık;
alkol, narkotikler, analjezikler veya diğer psikoaktif ilaçlarla akut intoksikasyon, prokarbazin ile kombine tedavi, MAO-inhibitörleriyle tedaviden 14 gün sonrasına kadar
Solunum depresyonundan kaçınılması gereken hastalıklarda (örneğin, solunum yetmezliği, ciddi obstruktif pulmoner hastalıklar, astım, amfizem)
Nöralji, migren, öksürük (bu tür vakalarda bağımlılık potansiyeli daha düşük olan maddeler endikedir)
Ağır karaciğer yetmezliği (Child Pugh C), akut hepatik porfiri, safra koliği, post-kolesistektomi sendromu, pankreatit
Travmatik kafa yaralanmaları, kafa içi basınç artışı
Supraventriküler disritmi (55)
2. 4. 6. Yan etkisi
Terapötik dozlarda petidin ortostatik hipotansiyona neden olur. Gerçekte, petidin enjeksiyonundan sonra gelişen hipotansiyon, eşit analjezik dozlardaki morfinin neden olduğu hipotansiyondan daha sık ve daha şiddetlidir.
Petidin, bradikardiye, ancak bazende bunun yerine atropin benzeri yapısı nedeniyle kalp atım hızında artışa sebep olur. Yüksek doz petidin myokardiyal kontraktilite ve stroke volümde azalmaya, kardiyak dolum basıncında ise artışa neden olur. Bu direk depresan etki sadece petidine özgü olup diğer opioidlerde görülmez (62).
Petidinin yüksek dozları, serebral irritasyona ve felçlere neden olabilir. Bu etki santral sinir sistemine stimulan etkisi olan norpetidin metabolitinin birikimine bağlıdır. Norpetidin böbrek yetmezlikli hastalarda da akümüle olabilir.
Petidin solunumu deprese eder ve bu etkisi morfinden daha küvetli olabilir.
Petidin plasentadan kolayca geçer ve doğumda, umblikal kord kanındaki petidin
düzeyi maternal plazma düzeyini aşabilir. Bununla birlikte petidin, yenidoğanda morfinden daha az solunum depresyonuna neden olur.
Petidin morfinden daha düşük derecede konstipasyona ve üriner retansiyona neden olur. Eşit analjezik dozların enjeksiyonundan sonra petidinin neden olduğu safra yolu spazmı morfinden az, ancak kodeinden fazladır. Petidin myosise neden olmaz ancak orta düzeydeki atropin benzeri etkisi yüzünden midriyasis oluşturmaya meyillidir. Ağız kuruluğu ve kalp atım hızında artış yapması atropin benzeri etkisinin kanıtıdır (59).
Petidinin düşük dozlarda (20-50 mg) İV olarak verilmesi oprasyon sonrasındaki titremeyi azalttığı görülmüştür. Bu konuda tek başına petidin veya deksmedetomidin ile kombinasyonu yapılarak titreme eşiğini azalttığı sağlıklı gönüllülerde gösterilmiştir (63,64).
Petidin kesilme sendromu morifinkinden birkaç otonom sinir sistemi semptomu içermesi nedeniyle farklıdır. Ayrıca semptomlar daha hızlı gelişir ancak daha kısa sürer.
Opioidler ile özellikle petidin monoaminoksidaz inhibitörlerinin (MAOİ) kombinasyonu solunum arresti, hipertansiyon veya hipotansiyon, koma ve hiperpireksi ile sonuçlanabilir. Bu dramatik etkileşimin sebebi anlaşılamamıştır. Bu nedenden dolayı 14 gün önceden MAOİ kesilmesi önerilmektedir (65).
3. MATERYAL VE METOD
Bu çalışmada, petidinin rokuronyum enjeksiyon ağrısına etkinliğinin, daha önce etkinliği çalışılmış olan lidokain ile, kontrol grubu kullanarak karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Çalışma, Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Lokal Etik Etik Kurul onayı (22.06.2009 tarih ve 2009/145 karar numaralı) ve yazılı bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra, 18-65 yaşlarında, genel anestezi altında elektif cerrahi uygulanacak, ASA I-II sınıfı hastalarda, prospektif, randominize, çift kör, plasebo kontrollü olarak gerçekleştirildi.
Çalışmadan Dışlanma Kriterleri;
1. Kronik sedatif, anksiyolitik kullanımı olanlar 2. ASA III ve üzerinde değerlendirilen hastalar 3. 18 yaşın altında ve 65 yaşın üzerindeki hastalar
4. Ağır KOAH, astım, reaktif havayolu hastalığı olan hastalar 5. Nöropsikiyatrik ve nörolojik hastalık öyküsü olanlar 6. Sol el sırtında enfeksiyonu olan hastalar
7. Gebeler ve hızlı indüksiyon uygulanacak hastalar 8. Karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalar 9. Trombofilebit öyküsü olan hastalar
10. Kas hastalığı olan hastalar
11. Son 24 saat içinde analjezik ve sedatif ilaç kullanmış olan hastalar 12. Kronik ağrı öyküsü olan hastalar
13. Vücut kitle indeksi (VKİ) >35 kg/m2 ve 50 kg altında olan hastalar 14. Çalışma ilaçlarına karşı allerjik reaksiyon öyküsü olanlar
Kapalı zarf tekniği ile randomize ederek 60’şar kişilik 3 gruba ayrılan hastalar premedike edilmeksizin operasyon odasına alınarak hepsine non-invaziv arteriyel basınç, puls oksimetri ve EKG, Datex-Ohmeda (Cardiocap 5, Helsinki, Finlandiya) ile standart monitörizasyon uygulandı. Yaş, cinsiyet, boy, kilo gibi demografijk verileri kaydedilen tüm hastaların sol el sırtından 20G intraket ile damar yolu açıldı.
Ringer laktat solüsyonu 100 ml/saat hızında 5 dakika süreyle infüze edildikten sonra, infüzyon kesildi. Sol kol 15 saniye süreyle eleve edilerek venöz kanın yerçekimi etkisinde boşalması sağlandı. Üst kola bağlanacak bir pnömatik turnike 70 mmHg basınçla şişirilerek venöz oklüzyon yapıldı. Sonra hastanın ait olduğu gruba uygun olan solüsyon, gruplara kör bir araştırmacı tarafından, 10 saniyede IV verildi.
Grup K (Kontrol, n=60): 2 ml %0.9 NaCl,
Grup L (Lidokain, n=60): 2 ml (40 mg) %2 lidokain,
Grup P (Petidin, n=60): %0.9 NaCl ile 2 ml hacme tamamlanmış (40 mg) %5 petidin
Venöz oklüzyon, solüsyonların enjeksiyonundan 2 dakika sonra; turnike indirilerek sonlandırıldı, 0.06 mg/kg (priming doz) rokuronyum (Esmeron®, Organon AŞ, Hollanda) IV yolla 5 saniye sürede verilerek hastanın enjeksiyona bağlı ağrısı 4 noktalı ağrı skalası ile (Tablo 1) (15,66,67) değerlendirildi. Hastada rokuronyumun priming dozu uygulamasından sonra meydana gelen yan etkiler (çift görme, yutma güçlüğü, göz kapaklarında ağırlaşma) kaydedildi. Daha sonra hastaların anestezi indüksiyonu, 5 mg/kg tiyopental ve rokuronyumun dozu 0.6 mg/kg olan indüksiyon dozuna tamamlanarak anestezi indüksiyonu sağlandı.
Hastanın rokuronyumun entübasyon dozunun (0.6 mg/kg) enjeksiyona bağlı ağrısı 4 noktalı kol çekme ağrı skalası (Tablo 2) (8,67,68) ile değerlendirildi. Orotrakeal entübasyon sonrası idamede sevofluran ve %50-50 azot-O2 karışımı kullanıldı.
Operasyon sonrası 24 saat içinde enjeksiyon yerinde ağrı, ödem, alerjik reaksiyon varlığı yine çalışma gruplarına kör bir çalışmacı tarafından değerlendirilerek kaydedildi.
Tablo 1: 4 NOKTALI AĞRI SKALASI
AĞRI DEĞERLENDİRME SKORU (ADS) (4-POINT SCALE)
Yanıt Ağrı
skoru
Ağrı derecesi
Hastaya sorulduğunda ağrı ve rahatsızlık hissi yok 0 Ağrı yok
Hastaya sorulduğunda hafif ağrı ve rahatsızlık hissi
olduğunu söylüyor 1 Hafif
Hastaya sorulduğunda orta şiddete ağrı ve rahatsızlık 2 Orta Hasta sözel veya davranışsal olarak rahatsızlık hissi 3 Şiddetli Tablo 2: 4 NOKTALI KOL ÇEKME AĞRI SKALASI
AĞRI DEĞERLENDİRME SKORU (ADS) (KOL ÇEKME)(4-POINT SCALE)
Yanıt Ağrı skoru Ağrı derecesi
Yanıt yok, çekmiyor 0 Ağrı yok
Elbileği ile sınırlı hareket/ geri çekme 1 Hafif
Sadece kol (dirsek/omuz) ile sınırlı hareket/ geri çekme 2 Orta Jeneralize yanıt (bir ekstremiteden fazlasında
hareket/geri çekme, öksürük, nefes tutma) 3 Şiddetli
İstatistiksel Değerlendirme
İstatistiksel değerlendirme SPSS (SPSS 15.0, Chicago, ABD) istatistik programı kullanılarak yapıldı. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma (SD) olarak verildi. Her üç grubun demografik verilerinden yaş, boy ve ağırlık karşılaştırılmasında ANOVA testi, cinsiyet ve ASA sınıflaması karşılaştırılmasında Ki-kare testi kullanıldı. Priming dozu ağrısı, priming dozu yan etkisi, entübasyon dozu ağrısı ve postoperatif yan etkisi karşılaştırılmasında Ki-kare testi kullanıldı.
Çoklu grupların karşılaştırılmasında farklılık olması durumunda gruplar arasındaki farklar için Tukey’in post-hoc testi kullanıldı. Tüm testler için p değerinin 0.05’in altında olması anlamlı kabul edildi.
4. BULGULAR
Çalışmaya lidokain grubunda 60 hasta, petidin grubunda 60 hasta ve kontrol grubunda 60 hasta olmak üzere toplam 180 hasta alındı. Randomizasyona alınan hiçbir hasta çalışma dışı bırakılmadı. Grupların demografik değişimleri Tablo 3’de gösterilmiştir. Gruplar arasında yaş, kilo, boy ortalamaları bakımından istatiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (p>0.05).
Tablo 3: Hastaların preoperatif demografik değişimleri, Ort±SD Grup L
(n=60)
Grup P (n=60)
Grup K (n=60)
p
Yaş (yıl) 33.75±12.6 37.05±12.6 38.25± 12.6 0.21 Boy (cm) 168.30± 12.6 170.70± 12.6 169.10± 12.6 0.26 Ağırlık (kg) 73.80± 12.6 73.30± 12.6 73.90± 12.6 0.92
Cinsiyet (E/K) 29/31 31/29 33/27 0.76
ASA (I/II) 48/12 43/17 43/17 0.48
Rokuronyumun priming dozu enjeksiyonuna bağlı ağrı skoru 0, 1, 2, 3 olan olguların sayısı sırasıyla Grup L (Lidokain)’de 46, 14, 0, 0; Grup P (Petidin)’de 13, 34, 13, 0 iken Grup K (Kontrol)’de 10, 35, 15, 0 olgu şeklinde saptanmıştır (Tablo 4).
Rokuronyumun priming dozu enjeksiyonuna bağlı ağrı skorlarının değerlendirmesinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır ve Grup L’de anlamlı ölçüde daha düşük ağrı bulunmuştur (p<0.001). Grup P ve Grup K’da ağrı yanıtları daha yüksek bulunmuş ve iki grup arasında da anlamlı fark tespit edilmemiştir (Tablo 4).
Priming sonrası ağrı değerlendirilmesinde, kontrol grubundaki hastaların % 83.3’i ağrı tanımlarken, petidin grubundaki hastaların % 78.3’ü, lidokain grubunda hastaların yalnızca % 24.4’ü ağrı tanımlanmıştır. Ağrı tanımlayan hastalar en sık skor
1 seviyesinde ağrı tanımlarken, çalısmadaki hiçbir hastada ağrı skoru 3 olmamıştır (Tablo 4).
Tablo 4: Rokuronyumun priming dozu enjeksiyonuna bağlı ağrı yanıtı ve insidansı
Ağrı Skoru Grup L
(n=60)
Grup P (n=60)
Grup K (n=60)
0 (ağrı yok) 46 (%76.6)* 13 (%21.7) 10 (%16.7)
1 (hafif ağrı) 14 (%24.4)* 34 (%56.6) 35 (%58.3)
2 (orta ağrı) 0* 13 (%21.7) 15 (%25.0)
3 (şiddetli ağrı) 0 0 0
*: p<0.001
Yan etkiler incelendiğinde; lidokain grubunda 22, petidin grubunda 21
ve kontrol grubunda ise 24 olguda çeşitli yan etkiler tespit edilmiştir. Gruplarda saptanan yan etkiler karşılaştırıldığında anlamlı bir farkın olmadığı gözlenmiştir (p=
0.847). En sık dikkati çeken yan etki göz kapaklarında ağırlaşma şeklinde olmuştur (Tablo 5).
Tablo 5: Rokuronyumun priming dozu enjeksiyonuna bağlı görülen yan etki insidansı
Yan Etki Grup L
(n=60)
Grup P (n=60)
Grup K (n=60)
Yok 38 39 36
Var 22 21 24
Rokuronyumun entübasyon dozu enjeksiyonuna bağlı kol çekme ağrı skoru 0, 1, 2, 3 olan olguların sayısı sırasıyla Grup L’de 45, 15, 0, 0 iken Grup P’de 15, 29, 14, 2 bulunmuştur. Grup K ’de ise 8, 32, 17, 3 olgu şeklinde saptanmıştır. (Tablo 6).
Rokuronyumun entübasyon dozu sonrası ağrı skorlarının değerlendirmesinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. Grup L’de anlamlı ölçüde daha düşük ağrı bulunmuştur (p<0.001). Grup P ve Grup K’da ağrı yanıtları
daha yüksek bulunmuş ve iki grup arasında anlamlı fark tespit edilmemiştir (Tablo 6).
Entübasyon dozu sonrası ağrı değerlendirilmesinde, kontrol grubundaki hastaların % 86.7’i ağrı tanımlarken, petidin grubundaki hastaların % 75.0’ü, lidokain grubunda hastaların yalnızca % 25.0’ü ağrı tanımlamıştır. Ağrı tanımlayan hastalar en sık skor 1 seviyesinde ağrı tanımlamıştır (Tablo 6).
Tablo 6: Rokuronyumun entübasyon dozu enjeksiyonuna bağlı kol çekme ağrı yanıtı ve insidansı
Ağrı Skoru Grup L
(n=60)
Grup P (n=60)
Grup K (n=60) 0 (ağrı yok) 45 (%75.0)* 15 (%25.0) 8 (%13.3) 1 (hafif ağrı) 15 (%25.0)* 29 (%48.4) 32 (%53.4)
2 (orta ağrı) 0* 14 (%23.3) 17 (%28.3)
3(şiddetli ağrı) 0* 2 (%3.3) 3 (%5.0)
*: p<0.001, (Grup L’de anlamlı ölçüde daha düşük ağrı)
Postoperatif görülen yan etkiler açısından incelendiğinde; lidokain grubunda 2, petidin grubunda 3 ve kontrol grubunda 2 olguda çeşitli yan etkiler tespit edilmiştir. Gruplarda saptanan postoperatif yan etkiler karşılaştırıldığında anlamlı bir farkın olmadığı gözlenmiştir (p=0.862). En fazla saptanan yan etki ilacın uygulandığı yerde eritem görülmesidir (Tablo 7).
Tablo 7: Postoperatif görülen yan etki insidansı
Yan Etki Grup L
(n=60)
Grup P (n=60)
Grup K (n=60)
Yok 58 57 58
Var 2 3 2
5. TARTIŞMA
Anestezide günlük uygulamada hızlı entübasyona olanak sağlaması nedeniyle sık kullanlan bir kas gevşetici olan rokuroyumun IV enjeksiyonu ağrıya neden olur ve bu klinik pratikte sık karşılaşılan bir yan etkidir (1,2).
Rokuronyum bromid steroid yapılı, etki başlangıç zamanı hızlı, orta etki süreli nondepolarizan kas gevşetici ajandır. Rokuronyumun subparalizan (priming veya prekürarizasyon) dozlarında intravenöz enjeksiyonuna bağlı yanma tarzındaki ağrısının, bilinç kaybı olmadan ve hatta bilinç kaybı oluşturulduktan sonra bile şiddetli ve rahatsızlık verici olduğuna ilişkin yayınlar bulunmaktadır Ağrıya bağlı olarak kalp hızında ve bazen de kan basıncında artış izlenebilir (1,5).
Günümüzde, rokuronyum enjeksiyonuna bağlı gelişen ağrının nedeni, tam olarak açıklık kazanmamıştır. Klement ve ark. (9) ilaçlarda artan osmolalite, asidite ve alkalinite değerlerinin ağrının sıklık ve şiddetini arttırdığını bildirmiştir (>1 osmol /kg, pH <4 ve pH >11). Ven duvarında media ve intima tabakaları arasında serbest afferent sinir sonlanmaları mevcuttur. Enjeksiyon ağrısının olasılıkla ilacın venöz duvarda olusturdugu direkt irritan etkiden kaynaklandığı sonucuna varmışlardır.
Lockey ve Coleman (1)yaptıkları çalışmada; 0.5 mg/kg propofol ve 20 mg lidokain karışımı indüksiyonundan hemen sonra 0.6 mg/kg rokuronyum enjeksiyonuyla tüm hastalarda ağrıya bağlı rahatsızlık gözlemlemişler ve bu rahatsızlığın olası nedeninin rokuronyumun düşük pH değeri ile ilişkili olabileceği sonucuna varmışlardır.
Chirella ve ark. (12) yaptıkları çalışmada, 10 mg IV rokuronyum öncesi sırasıyla % 8.4 NaHCO3, 100 µgr fentanil, % 2 lidokain veya normal salin IV olarak vermiştir.
Turnike uygulanmadan 30 sn. beklendikten sonra, rokuronyum enjeksiyonu yapılarak ağrı skorları değerlendirilmiştir. Çalışmacılar, NaHCO3 grubunda ağrı hiç yokken fentanil ve salin grubunda kontrol grubuna göre ağrı skorunun % 50 azalmış olduğunu, lidokain grubunda da ağrı skorunda belirgin azalma olmasına rağmen NaHCO3 grubunun daha etkin olduğunu saptamışlar ve bu durumun NaHCO3’ın pH’yı değiştirmesine bağlamışlardır. Blunk ve ark.(7) yaptıkları çalışmada;
rokuronyum ve vekuronyumun algojenik etkilerini incelemişler ve aminosteroid yapılı bu kas gevşetici ajanların kutanöz C nosiseptörlerinin direkt aktivasyonuyla ağrı oluşturdukları sonucuna varmışlardır. Çalışmadan çıkan diğer bir sonuç; ilacın
düşük pH değerinin ağrı oluşumunda majör neden olamayacağı ve endojen algojenik mediyatörlerin salınımının daha olası bir neden olabileceği şeklindedir.
Lidokain diğer lokal anesteziklerde olduğu gibi sinir membranını stabilize ederek, depolarizasyona engel olur. Membran stabilizasyon etkisi tam olarak bilinmemektedir. Başlangıçta elektrik uyarılma eşiği yükselir, aksiyon potansiyeli oluşumu yavaşlar. Bunun sonucunda iletim yavaşlar ve nihayet tamamen durur.
Bundan sonraki uyarılar permeabilite artışına neden olmaz, dolayısıyla anestezi oluşur (69). Reddy ve ark. (18) uyanık hastalarda 4 mg ondansetron ve 50 mg lidokain sonrasında 0.6 mg/kg rokuronyum uygulamışlar. Her iki gruptada ağrı insidansında plaseboya göre azalma tespit edilmiş bizim bulgularımızla benzer şekilde lidokain daha etkin bulunmuş.
Analjezik etkinliği oldukça yüksek olan petidin, bir fenilpiperidindir, beyin ve omurilikteki özgün opiat reseptörlerine bağlanır, böylece nosiseptif sistemin polisinaptik yolakları boyunca uyarıların geçişini inhibe eder. Petidin, roküroyum gibi IV enjeksiyon ağrısı oluşturan propofolün IV enjeksiyon ağrısını önlemek için bazı çalışmalarda kullanılmıştır (22). Rokuronyumun yol açtığı IV enjeksiyon ağrısının önlenmesine yönelik girişimler arasında petidin ön ilaç uygulamasını araştıran herhangi bir klinik çalışma ise yoktur.
Cheong ve Wong (6), rokuronyum enjeksiyon ağrısını önlemek amacıyla farklı iki lidokain dozunu karşılaştırdıkları çalışmada, 10 ve 30 mg lidokain dozlarının ağrıyı önlediği, yüksek doz lidokainin daha efektif olduğu sonucuna varmıştır. Bu çalışmada 30 mg lidokainle % 7, 10 mg lidokainle % 37 olguda ağrı saptanmıştır. Biz çalışmamızda rokuronyumun hem priming hemde entübasyon dozunun enjeksiyon bağlı ağrısını önlemek amacıyla lidokaini petidin ile karşılaştırdık ve lidokaini etkili bulduk. Çalışmamız da kullandığımız lidokain dozu ise 40 mg idi.
Shevchenko ve ark.’nın (8)çocuk ve adolesan hastalar üzerinde yaptıkları bir çalışmada; hipnotik ajan ile indüksiyon sonrasında ve 1mg/kg rokuronyum enjeksiyonu öncesinde 0.1 mg/kg dozunda uygulanan lidokainin ağrıya bağlı gelişen spontan çekme hareketlerini azalttığı tespit edilmiştir. Çalışmamız da enjeksiyon ağrısını önlemek amacıyla kullandığımız lidokain spontan çekme hareketlerini azalttığı tespit ettik.
Mevcut ön tedaviler arasında en etkili ve en kabul görmüş olanı; venöz oklüzyon uygulanmış ekstremiteye lidokain verilmesini takiben oklüzyon sonlandırılarak IV enjeksiyon uygulanmasıdir (21). Çalışmamızda venöz oklüzyon uygulanmış ekstremiteye lidokain verdik ve sonucunda ağrı insidansını belirgin olarak azalttığını tespit ettik. Rokuronyumun enjeksiyon ağrısını azaltmak amacıyla çalışmamızda hastaya pnömatik turnike uyguladık ve sonra 40 mg lidokain veya 40 mg petidin verdik. Venöz oklüzyonu, solüsyonların enjeksiyonundan 2 dakika sonra;
turnike indirerek sonlandırdık. Ardından rokuronyumun hem priming hemde entübasyon dozunu uyguladık, lidokain grubunda belirgin olarak enjeksiyon ağrısının azaldığını gözlemledik ve turnike uygulamasının etkili oduğunu gördük ancak petidin grubunda enjeksiyon ağrısında azalmayı aynı oranda göremedik.
Steegers ve Robertson’un (4) priming yöntemi ile rokuronyum uygulanan çalışmaların da, enjeksiyonda hastaların %47’sinde ağrı olduğunu ve bunun
%12’sinin ciddi derecede olduğunu gözlemlemişlerdir. Buna göre; rokuronyumun süksinilkolinden önce prekürarizan dozlarda kullanımının ve priming yapılmasının uygun olmadığını belirtilmişlerdir. Biz de çalışmamızda priming yöntemi ile rokuronyum uygulamasının hasta için rahatsız edici olduğunu gözlemledik. Sarı ve ark. (70) fentanil ve remifentanil uygulanması sonrası 10 mg rokuronyum uyguladıkları hastalarda ağrı cevaplarını karşılaştırmışlar, remifentanilin daha etkili olduğunu bildirmişlerdir. Bilinçsiz hastalarda meydana gelen kol çekme refleksi oluşturacak ağrılı uyaranlar gastrik rejurjitasyon sonucu pulmoner aspirasyon veya IV kateterin yerinden çıkması gibi tehlikeli durumlara neden olabiliceğini belirtmişlerdir. (71).
Çalışmamızda rokuronyum enjeksiyon ağrısının önlenmesinde lidokain ve petidin ön ilaç uygulamalarının etkinliklerinin kontrol grubu da kullanılarak turnike yöntemi ile karşılaştırarak olgulardaki ağrı düzeyini ve ilaçların analjezik etkinliğini saptamaya çalıştık. Rokuronyumun priming doz uygulaması sonrası ve postoperatif olarak ortaya çıkan yan etki açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında belirgin bir fark bulunmamıştır. Ayrıca klinik gözlemimize göre rokuronyumun priming yapılmasının hasta için çok ağrılı olduğundan uygun olmadığı görüşündeyiz.
Enjeksiyon ağrısı ile ilgili yapılan çalışmalarında genellikle turnike kullanılmamıştır.
Ancak turnike uygulaması ile verilen ilaç damar içinde belli bir süre kalabilirse, bunun daha etkili olabilecektir.
Çalışmanın sonucunda turnike yöntemi ile karşılaştırıldığında rokuronyumun priming ve entübasyon dozuna bağlı enjeksiyon ağrısının önlenmesinde lidokainin, petidin ve serum fizyolojiğe göre daha uygun ve etkin olduğu saptanmıştır. Serum fizyolojik ve petidin arasında ise belirgin fark olmadığı görülmüştür.
6. SONUÇ VE ÖNERİLER
Rokuronyum anestezi pratiğinde hızlı entübasyon sağlaması nedeniyle sık olarak kullanılan bir ajandır, ancak enjeksiyonuna bağlı gelişen ağrı ise, hasta ve hekim açısından rahatsızlık verici bir deneyimdir.
Bu çalışmada genel anestezi uygulanan hastalara rokuronyumun priming ve entübasyon dozuna bağlı enjeksiyon ağrısının önlenmesinde lidokain ön ilaç uygulamasının etkinliği, petidin ve serum fizyolojik ön ilaç uygulamasının turnike yöntemi ile karşılaştırıldığında daha uygun ve etkin olduğuna, serum fizyolojik ve petidin arasında ise belirgin fark olmadığı sonucuna varıldı.
Rokuronyumun priming doz uygulaması sonrası ve postoparatif yan etki açısından karşılaştırıldığında çalışma grupları arasında belirgin bir fark gözlenmedi.
Rokuronyumun enjeksiyon ağrısının önlenmesinde lidokainin güvenle ve etkili olarak kullanılabileceği sonucuna varıldı, buna karşın petidinin belirgin etkisinin olmadığı belirlendi.
.
