5
ADÜ Týp Fakültesi Dergisi ; 2(1) : 5 - 8 Klinik Araþtýrma
BÖBREK ADENOKARSÝNOMUNUN EVRELEMESÝNDE TNM 1987 ÝLE TNM 1997 SINIFLANDIRMALARININ KARÞILAÞTIRILMASI*
Ýzzet KOÇAK , Barýþ ALTAY , Mehmet DÜNDAR , Necmettin ÇIKILI , Atalay GÜRSAN , Musa KARABULUT
1 2 1 2 2
2
ÖZETAmaç:
Yöntem:
Bulgular:
Sonuç:
Anahtar Sözcükler:
Comparison of TNM 1987 and TNM 1997 Classifýcations in Staging of Renal Adenocarcinoma SUMMARY
Objective:
Material and Methods:
Results:
Conclusion:
Keywords:
Böbrek adenokarsinomunun klinik olarak doðru evrelenmesi prognoza yönelik bilgiler ve doðru tedavi seçimi saðlama açýsýndan önem taþýmaktadýr. Bu çalýþmada bilgisayarlý tomografi (BT) ile klinik evrelemede, hem TNM 87 hem de 97 sýnýflamasýnýn patolojik evreleme ile korelasyonunu incelemeyi amaçladýk.
Ocak 1995-Kasým 2000 tarihleri arasýnda böbrek adenokarsinomu tanýsý ile radikal nefrektomi uygulanan 66 olgunun BT ve patoloji bulgularýna göre yeniden evrelemesi yapýldý.
TNM 97 evreleme sistemi uygulandýðýnda, TNM 87'ye göre T2 evre olan 23 olgunun T1 evreye geçtiði belirlendi. T3 olgularýnda ise evrelemede bir deðiþim olmadý. BT ile klinik evrelemenin patolojik evrelemeye korelasyonu, hem TNM 87 hem TNM 97 sýnýflamasýna göre istatiksel olarak anlamlý bulundu (p<0.001).
Böbrek adenokarsinomlarýnýn klinik evrelemesinde BT etkin ve güvenilir bir taný yöntemidir. TNM 97 evreleme sisteminin patolojik evre ile olan uyumu, TNM 87 sistemine göre istatistiksel olarak daha yüksek bulunmuþtur (p<0.01). Yeni sýnýflama ile saptanan evre II'den evre I'e belirgin kaymanýn olgulardaki takip maliyetlerini azaltabileceði sonucuna vardýk.
Böbrek adenokarsinomu, neoplazm evrelemesi, TNM sýnýflamasý, bilgisayarlý tomografi
Accurate clinical staging of renal adenocarcinomas is important in determining prognosis and correct mode of therapy. In the present study, we aimed to examine the correlation of clinical staging with computerized tomography (CT) according to both TNM 1987 and 1997 classifications with pathological staging.
Sixty-six patients with a diagnosis of renal adenocarcinoma who underwent radical nephrectomy between January 1995-November 2000 were re-staged according to CT and histopathological findings.
Using the TNM 1997 classification resulted in a redistribution of 23 patients from stage pT2 to stage pT1. There was no change in classification of patients with pT3 disease. Clinical staging with CT and pathological correlation was found to be statistically significant in both TNM 1987 and TNM 1997 staging classifications (p<0.001).
Clinical staging of renal adenocarcinomas with CT is an effective and reliable method. TNM 1997 staging has a statistically higher correlation with pathological staging compared to TNM 1987. It is concluded that the apparent shift of cases from stage II to stage I with the new classification will help decrease of follow-up costs.
Renal adenocarcinoma, neoplasm staging, TNM classification. computerized tomography
*Bu çalýþma Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji ve Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji Anabilim Dallarýnda yapýlmýþtýr.
Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalý, AYDIN Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalý, ÝZMÝR
1 2
Eriþkin kanserlerinin yaklaþýk %3'ünden renal adenokarsinom (RCC) sorumlu olup, tüm primer malign tümörlerin yaklaþýk %85'ini oluþturmaktadýr.
Ultrasonografi (US) ve Bilgisayarlý Tomografi (BT) uygulamalarýnýn yaygýnlaþmasý ile özellikle RCC tanýsý daha erken evrelerde konulabilmekte ve böylece hastalarýn yaþam süresinde belirgin artýþý saðlanabilmektedir. Böbrek tümörlerinde evrelemenin amacý prognoza yönelik bilgiler elde etmek ve uygun tedavi seçimini saðlamaktýr. RCC'nin klinik evrelemesi ilk kez 1958 yýlýnda Flocks ve Kadesky tarafýndan yapýlmýþ, bunu 1963 yýlýnda Robson modifiye ederek kendi adýyla anýlan sýnýflamayý tanýmlamýþtýr. Bununla birlikte 1974 yýlýnda kullanýma giren ve 1987'de bütünleþtirilen
TNM sýnýflamasý, hastalýðýn anatomik büyüklüðüne göre daha fazla alt gruplar oluþturmasý nedeniyle yaygýn olarak kullanýlmýþtýr. TNM sýnýflamasý 1997 yýlýnda pT1 ve pT2 tümör arasýnda prognoza yönelik iliþki eksikliðine dayandýrýlarak modifiye edilmiþtir (Tablo 1). Yeni sistemin temel avantajý özellikle pT1 ile pT2 evreleri arasýndaki sað kalým oranlarýnýn istatiksel olarak anlamlý olmasý þeklinde bildirilmiþtir.
Bu çalýþmada, böbrek tümörü nedeniyle radikal nefrektomi uygulanan hastalarda preoperatif dönemde BT ile yapýlan evrelemede, TNM 1987 ve yeni kullanýma giren 1997 sýnýflamasýndaki deðiþimin belirlenmesi ve patolojik evreleme ile olan uyumunun deðerlendirilmesi amaçlandý.
1
2 , 3
4
5
6
7
Böbrek Adenokarsinomunun evrelemesi
6
GEREÇ VE YÖNTEM
BULGULAR
TARTIÞMA Mart 1997-Kasým 2000 tarihleri arasýnda Adnan
Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji kliniði ve Ocak 1995-Kasým 2000 tarihleri arasýnda Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji kliniðinde, RCC tanýsýyla toplam 66 hastaya radikal nefrektomi uygulanmýþtýr. Olgularýn 30'u (%45.5) erkek ve 36'sý (%54.5) kadýndýr. Cerrahi öncesi olgularýn tümünde batýn BT ile yapýlan klinik evreleme için TNM 87 sistemi kullanýldý. Çalýþmamýzda olgularýn klinik ve patolojik verileri dosyalarý taranarak retrospektif olarak deðerlendirildi. TNM 97 sýnýflamasý uygulanarak elde edilen yeni evreler deðerlendirildi.
Yeni sýnýflama ile oluþan farklýlýklar ve patolojik evreleme ile olan uyumu incelendi.
Çalýþmamýzýn istatistiksel deðerlendirilmesinde Spearman korelasyon testi kullanýldý.
Hastalarýn yaþ ortalamasý 59.5±11.4 (26-84) yýldýr. Olgularýn %44'ü aðrý, %12'si makroskopik hematüri yakýnmasý nedeniyle baþvurmuþtur. %30'u saptanan mikroskopik hematüri ve %35'i ise rastlantýsal olarak baþka sistemlere yönelik araþtýrmalar sýrasýnda incelenerek böbrek tümörü tanýsý almýþtýr. Dokuz (%13.6) olguda lomber bölgede palpabl kitle saptanmýþtýr. Operasyon sonrasý ortalama tümör kitlesi 5.9±2.5 cm (2-12) olarak bulundu. TNM 1987, TNM 1997 evreleme sistemine göre BT yapýlan klinik ve cerrahi materyalin deðerlendirilmesi ile belirlenen patolojik evreler Þekil 1'de gösterilmiþtir.
Klinik evrelemedeki ana farklýlýk 23 hastanýn yeni sistemde pT2 yerine pT1 olarak tanýmlanmasýdýr. Bu farklýlýk tüm olgularýn %34,8'i ve TNM 1987 evre II olgularýn ise % 46.9'una karþýlýk gelmektedir. Ancak yeni sistemde pT3 olgularýndaki kriterler deðiþmediðinden, bu olgularýn yeniden evrelemesinde bir deðiþiklik oluþmamýþtýr. Yeni evreleme ile çalýþmamýzda pT2 tümör ortalama çapý (8.2±3.1 cm), pT3 tümör çapýndan (6.7±2.8 cm) daha yükseðe ulaþmýþtýr.
TNM 1987 sýnýflamasý ile TNM 1997 sýnýflamasýnýn patolojik evre ile uyumu Tablo 2'de gösterilmiþtir. Histopatolojik uyumluluk evreleme hatalarý ile birlikte deðerlendirildiðinde, TNM 1997 sýnýflamasýnýn patolojik evreye uyumu TNM 1987 sýnýflamasýna göre istatiksel olarak anlamlý bulunmuþtur (p<0.01). BT ile klinik evrelemenin patolojik evrelemeye korelasyonu hem TNM 1987 hem de TNM 1997 sýnýflamasýna göre istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur (p<0.001).
Böbrek tümörlerinin prognozunda tümörün kapsüler, vasküler, lenfatik yayýlýmý ile tümör büyüklüðü ve tümörün diferensasyon derecesi önemli rol oynar. Tümör histolojisi ve diferensasyonun deðerlendirmesinde patolojik inceleme tek prognostik belirleyicidir. Klinik evrelemede ise son yýllarda geliþen görüntüleme teknikleri ile önemli adýmlar atýlmýþtýr. US düþük maliyeti, yaygýnlýðý ve radyasyon Tablo 2: 66 olguda TNM 87 ve 97 sýnýflamasýnýn patolojik evre ile uyumu
Uyumlu Düþük Yüksek
TNM 87* 40 (60.6) 4 (6.1) 22 (33.3) TNM 97* 44 (66.6) 1 (1.4) 21 (31.8)
*P<0.05
Patolojik Evreleme, n (%)
7
Þekil1. 66 olgunun evrelemelere göre daðýlýmý Tablo 1.
Robson Tutulum TNM-87 TNM-97
Böbrek adenokarsinomu evrelemesinde Robson ve TNM sisteminlerinin karþýlaþtýrýlmasý
I Böbrek kapsülü içinde sýnýrlý tümör
Küçük pT1(< 2.5 cm) pT1 (< 7.0 cm)
Büyük pT2 (> 2.5 cm) pT2 (> 7.0 cm)
II Perirenal yað dokusu ve/veya ipsilateral sürrenal tutulumu pT3a pT3a IIIa Renal vene ve/veya
vena kava yayýlýmý (diafragma üstü) (pT3c)
IIIb Bölgesel lenf nodlarý tutulumu pN1-2 pN1-2
IIIc Renal ven ve bölgesel lenf nodlarý birlikte tutulmuþ pT3b, pN1-2 pT3b, pN1-2 IVA Tümör Geroto fasya dýþýnda ve komþu organ tutulumu pT4,pM0 pT4, pM0
IVB Uzak metastaz pM1 pM1
pT3b pT3b
5045 4035 3025 2015 105 0
Hastasayýsý
6 29
5 49
2631 1111
30
Patolojik evre TNM 1997
TNM 1987
Koçak ve Ark.
7 riski olmadýðý için tarama amaçlý en sýk tercih edilen
görüntüleme tekniðidir. Ancak tek baþýna böbrek tümörü evrelemesinde yeterli deðildir. Planlanan tedavi öncesi hastalýðýn klinik evrelendirmesinde de en sýk kullanýlan radyolojik görüntüleme yöntemi BT'dir.
BT uygulamasý primer lezyonu iyi tanýmlayan, renal vasküler yapýlarý, sürrenalleri, bölgesel lenfatikler ve komþu organlarý da deðerlendirilebilen hýzlý, non-invazif ve güvenilirliði yüksek bir tekniktir.
BT ile 5 mm'den küçük kitleler %47, 10-15 mm arasý kitleler %75 oranýnda saptanabilir. Tümör çapý 3 cm.
ve daha küçük böbrek tümörlerinde ise %94 duyarlýlýk oraný bildirilmiþtir. Bununla birlikte, manyetik rezonans ile intra-ekstra renal tümör invazyonun saptanmasý %82-96 arasýnda bildirilmektedir. Ancak pahalý olmasý nedeniyle kontrast toksisitesi riski olan kronik böbrek yetmezliði, edinsel kistik böbrek hastalýðý olan ve özellikle nefron koruyucu cerrahi planlanan olgularda rezerve edilmesi gereken bir tetkiktir. BT ile %83-89 oranýnda LAP invazyonu deðerlendirilebilir. Ancak 1cm.'den büyük LAP tanýmlamasýnda %4 yanlýþ negatif sonuçlar bildirilirken, özellikle renal ven seviyesindeki tümör trombüsü veya tümör içindeki nekrotik alanlara baðlý reaktif inflamatuar deðiþiklikler nedeniyle %3-43 arasýnda yanlýþ pozitif sonuçlar da tanýmlanmaktadýr.
BT ile patolojik evreleme arasýnda %65-95 arasýnda deðiþen korelasyon oraný bildirilmektedir.
Çalýþmamýzda ise bu oran TNM 87 sýnýflamasý uygulandýðýnda %60.6,TNM 97 sýnýflamasýna göre ise
%66.6 olarak bulunmuþtur. Ancak, evreleme hatasý yapýlan olgularýn yarýsýndan fazlasýnda temel neden, perirenal invazyonun saðlýklý deðerlen- dirilememesidir. Çünkü BT ile küçük çaplý tümörler, 1 cm.'den küçük lenfadenopatiler, mikroskopik metastazlar ve perirenal yað tutulumunun deðerlendirilmesi zordur. Ýleri evre böbrek tümörlerinin saptanmasýnda ise BT ile patolojik evre korelasyonu daha yüksektir. Evre 3 tümörlerde %88- 95, evre 4 tümörlerde %98 oranýnda uyum söz konusudur. Evre 1-2 tümörlerin ayýrýcý tanýsý ise BT ile daha güçtür, fakat tedavi planý bu evre tümörlerde deðiþmediði için, sadece nefron koruyucu cerrahi planlanan olgularda klinik önemi vardýr.
Böbrek tümörlerinde venöz tutulum ortalama %20, vena cava inferior tutulumu %10 civarýnda tanýmlanmaktadýr. BT ile venöz yapýlarýn deðerlendirilmesi ise %50-80 doðrulukta bildirilmektedir. Bununla birlikte, spiral BT ile bu oran %96 civarýndadýr. Yine post-operatif dönemde takip amaçlý BT ile görüntüleme sayesinde retroperitoneal bölge (rezeksiyon sahasý, sürrenal, karþý böbrek ve sürrenal), abdominal bölge (karaciðer ve komþu organ tutulumu) deðerlendirilmesi yapýlabilir. Böbrek tümörlerine genetik yatkýnlýðý olanlarda, özellikle Von-Hippel Lindau gibi renal hücreli karsinom açýsýndan yüksek risk taþýyan hastalarda da BT tarama amaçlý tercih edilmelidir.
TNM 1987 ile TNM 1997 sýnýflamasý arasýndaki ana fark pT1 ve pT2'ye göre olup böbrekte sýnýrlý, Gerota fasyasýný aþmamýþ tümör kitlesinin boyutu 2.5 cm'den 7 cm'ye yükseltilmiþtir. Bu deðiþiklik sonrasý pT1 ve pT2 de sýrasýyla ortalama 5 yýllýk yaþam %85.5 ve %69 bulunmuþtur. Bu sýnýflama ile olgularýn evrelere daha iyi ayrýlabileceði ve böylece takip maliyetlerinin belirgin olarak azalabileceði belirtilmiþtir. Çalýþmamýzda olgularýn 1997 TNM sýnýflamasýna göre yeniden evrelendirilmesinde görülen ana farklýlýk, 23 hastanýn pT2 yerine pT1 olarak tanýmlanmasýdýr. Ancak bu evre deðiþiminin sað kalým eðrilerine ve tedavi planýna etkisi çalýþmamýzýn amacý dýþýndadýr. Yeni sistemde pT3 olgularda ise kriterler deðiþmediðinden evrelemede farklýlýk oluþmamýþtýr.
Sonuç olarak; böbrek adenokarsinomlarýnýn BT ile klinik evrelemesinde TNM 97 evreleme sisteminin patolojik evre ile olan uyumu, TNM 87 sistemine göre istatistiksel olarak daha anlamlý bulunmuþtur. Yeni sýnýflama ile özellikle pT1 ve pT2 tümörlerinin ayýrýmý daha belirginleþmiþtir. Böylece BT ile hasta takibinde ve tedavide maliyetlerin azalmasý olasýlýðý doðmaktadýr. Ancak evreleme farklýklarýnýn hastalýðýn prognozuna ve sað kalýma olan etkisinin belirlenmesi için, daha geniþ çalýþma gruplarý nda histopatolojik evreleme ile kombine edilen ve uzun takipli araþtýrmalarýn yapýlmasý gerekmektedir.
8
9
8
10
11
12
13
12-14
12
3, 15 16
2
7
17
KAYNAKLAR
1. Dreicer R, Williams RD. Renal parenchymal neoplasms. In: Tanagho EA, Mc Annich JW (eds).
Smith's general urology, 15 ed. New York: McGraw- Hill Publ, 2000: 378-98.
2. Bosniak MA, Rofksy NM. Problems in detection and characterisation of small renal masses. Radiology 1996; 198: 638-41.
3. Zagoria RJ, Bechtold RE, Dyer RB. Staging of renal adenocarcinoma: role of various imaging procedures.
Am J Roentgenol 1995; 164: 363-70.
4. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1969; 101:297.
5. Hermanek P, Sobin L. Classification of malignant tumours. 4 ed. Berlin: Springer-Verlag, 1988: 237-49.
6. Sobin LH, Wittekind CH. International Union Against Cancer (UICC). TNM classification of malignant tumours. 5 ed. New York: Wiley-Liss Publications, 1997: 180-2.
7. Minervini R, Minervini A, Fontana N, Traversi C, Cristofani R. Evaluation of the 1997 tumour, nodes and metastases classification of renal cell carcinoma:
experience in 172 patients. BJU Int 2000; 86: 199-202.
8. Hilton S. Imaging of renal cell carcinoma. Seminars in Oncology 2000; 27: 150-59.
9. Jamis-Dow CA, Choyke PL, Jennings SB, Lineham WM, Thakore KN, McCellan MW. Small (<3 cm) renal masses: detection with CT versus US and pathologic correlation. Radiology 1996; 198: 785-8.
10. Nýkken JJ, Krestin GP. Magnetic resonance in the diagnosis of renal masses. BJU Int 2000; 86: 58-69.
th
th
th
8
11. National Institutes of Health. National Institutes of Health Consensus Development Conference: magnetic resonance imaging. JAMA 1988; 259 (14): 2132-38.
12. Johson CD, Dunnick NR, Cohan RH. Renal adenocarcinoma: CT staging of 1000 tumors. Am J Roentgenol 1987; 148: 59-63.
13. Studer UE, Scherz S, Scheidegger J. Kraft R, Sonntag R, Ackermann D, Zingg EJ. Enlargement of regional lymph nodes in renal cell carcinoma is often not due to metastases. J Urol 1990; 144: 243-5.
14. Bechtold RE, Zagoria RJ. Imaging approach to staging of renal cell carcinoma. Urol Clin North Am 1997; 24:
50722.
15. Zeman RK, Cronan JJ, Rosenfield AT. Renal cell carcinoma: dynamic thin-section CT assessment of vascular invasion and tumour vascularity. Radiology 1988; 167: 393-6.
16. Rankýn SC, Webb JAW, Reznek RH. Spiral computed tomography in the diagnosis of renal masses. BJU Int 2000; 86: 48-57.
17. Javidan J, Stricker HJ, Pheroze T et al. Prognostic significance of the 1997 TNM classification of renal cell carcinoma. J Urol 1999; 162: 1277-81.
YAZIÞMA ADRESÝ Dr. Ýzzet KOÇAK
Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalý, 09100 Aydýn-TÜRKÝYE Tel : 0256 2124078
Fax : 0256 2120146 E-Mail : ikocak@excite.com Geliþ Tarihi :22.12.2000
Kabul Tarihi :20.03.2001
Böbrek Adenokarsinomunun evrelemesi
