K k rdak lezyonlar nda görüntüleme

(1)

TRAUMATOLOGICA

TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2007;41 Suppl 2:32-42

Eklem k›k›rda¤›n›n görüntülenmesinde direkt radyografiden en geliflmifl kesitsel tan› yöntemlerine kadar pek çok yöntem tarihsel süreç içinde tek bafl›- na veya kombine olarak kullan›lm›flt›r. Son y›llarda k›k›rda¤›n görüntülenmesi, k›k›rdakta oluflan hasar- lanman›n tedavisi ve tedavinin sonucunu izleme de önem kazanm›flt›r. Ameliyat öncesi ve sonras› dö-

nemde eklem k›k›rda¤›n›n de¤erlendirilmesinde; k›- k›rdak patolojisinden kuﬂkulan›lan olgularda do¤ru tan›n›n konulmas›nda; var olan lezyonlar›n say›s›- n›n, lokalizasyonlar›n›n ve boyutlar›n›n saptanma- s›nda direkt ve do¤ru bilgi verebilecek bir tan› yön- temine gereksinim vard›r. Tarihsel süreçte direkt radyografi, konvansiyonel artrografi, bilgisayarl› to-

K›k›rdak lezyonlar›nda görüntüleme

Imaging of articular cartilage

Remide ARKUN

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Radyoloji Anabilim Dal›

Yaz›ﬂma adresi: Dr. Remide Arkun. Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dal›, 35100 Bornova, ‹zmir.

Tel: 0232 - 390 22 02 Faks: 0232 - 342 00 01 e-posta: remide.arkun@ege.edu.tr

There have been many improvements in joint cartilage imaging in recent years with the development of new imaging methods. The purpose of cartilage imaging is to assess the integrity of the cartilage surface, the thickness and volume of the cartilage matrix and its relationship with the subchondral bone. Direct radiography, the conventional imaging method for the skeletal system, is not sufficient for assessing the joint cartilage, nor are arthrography, computed tomography, and arthrography together with computed tomography. Moreover, biomechanical changes in the joint cartilage cannot be assessed with these methods. Magnetic resonance imaging (MRI), with its superior contrast resolu- tion and multiplanar imaging capability across tissues, has become the primary diagnostic method for assessment of joint pathologies. The morphological features of the joint cartilage can be assessed adequately with the use of MRI sequences specific to the cartilage. Appropriate use of MRI sequences to determine the type of cartilage damage, the presence and degree of accompanying pathologies in the subchondral bone will help minimize diagnostic errors. This article reviews cartilage imaging in the following aspects:

the technique used in MRI for cartilage imaging, findings of cartilage pathology, and anticipation of future cartilage imaging.

Eklem k›k›rda¤›n›n görüntülenmesinde son y›llarda geli- flen yeni yöntemler nedeniyle pek çok geliflme olmufltur.

K›k›rdak görüntülemenin amac› k›k›rdak yüzeyinin bü- tünlü¤ünü, k›k›rdak matriksinin kal›nl›¤›n›, volümünü ve subkondral kemikle iliflkilerini de¤erlendirmektir. ‹ske- let sisteminin temel görüntüleme yöntemi olan direkt radyografi gibi, artrografi, bilgisayarl› tomografi ve bilgisayarl› tomografi ile birlikte uygulanan artrografi eklem k›k›rda¤›n› görüntülemede yetersizdir. Ayr›ca, eklem k›k›rda¤›nda oluflan biyomekanik de¤ifliklikler bu yön- temlerle de¤erlendirilemez. Manyetik rezonans görüntü- leme (MRG) eklem patolojilerinin de¤erlendirilmesinde, dokular aras›nda üstün çözümleme gücü ve multiplanar görüntüleme yapabilme özelli¤i ile günümüzde birincil tan› yöntemi haline gelmifltir. Eklem k›k›rda¤›n›n morfolojik özellikleri k›k›rdak için özel MRG sekanslar› ile do¤ru bir flekilde de¤erlendirilebilir. K›k›rdak hasar›n›n tipi, subkondral kemikte efllik eden patolojinin varl›¤› ve derecesinin belirlenmesi için gereken MRG sekanslar›- n›n kullan›lmas› tan› yan›lg›lar›n› azaltacakt›r. Bu yaz›- da, k›k›rdak görüntülemede temel yöntem olan MRG’de kullan›lan teknik, k›k›rdak patolojilerinde ortaya ç›kan bulgular ve gelecekte k›k›rdak görüntüleme için beklen- tiler sunulmaktad›r.

(2)

mografi (BT) ve BT-artrografi eklem k›k›rda¤›n› de-

¤erlendirmek için kullan›lm›ﬂsa da bu yöntemlerin hepsi k›k›rda¤› indirekt olarak görüntülemektedir.

Ayr›ca k›k›rdakta oluﬂan fizyolojik de¤iﬂiklikler bu yöntemlerle de¤erlendirilemez.

Eklem patolojilerinin de¤erlendirilmesinde manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yüksek çözüm- leme gücü, multiplanar de¤erlendirme olana¤› sa¤la- mas› dolay›s›yla ossöz, ligamantöz, ve menisküs veya benzer yap›lar›n patolojileri için günümüz radyo- lojik yöntemleri içinde en güvenilir bilgileri sa¤la- maktad›r. Eklem k›k›rda¤› bu yap›larla birlikte direkt olarak görüntülenmekle birlikte diz eklemi baﬂ- ta olmak üzere tüm eklemlerde k›k›rdak yap›s›n›n ve patolojilerinin de¤erlendirilmesinde daha h›zl›, daha yüksek çözümleme gücüne sahip k›k›rda¤a özgün sekanslara ve gradient gücü yüksek cihazlara gereksinim duyulmaktad›r.

Manyetik rezonans görüntüleme yukar›da tan›m- lanan avantajlar›yla bugün k›k›dak görüntülemede temel inceleme yöntemidir.^[1-3]

Normal k›k›rda¤›n MRG özellikleri ve eklem k›k›rda¤›n› de¤erlendirmede kullan›lan MRG sekanslar›

K›k›rdak görüntülemenin amac› k›k›rdak yüzeyi- nin bütünlü¤ünü, k›k›rdak matriksinin kal›nl›¤›n›, volümünü ve subkondral kemikle iliﬂkilerini de¤erlendirmektir. Eklem yüzeyini kaplayan k›k›rdak dokusu her ne kadar büyük bir alana sahip olsa da ol- dukça incedir. Diz ekleminde en kal›n k›k›rdak pa- tellada 6-7 mm, en ince k›k›rdak ise tibia platosunun baz› alanlar›nda 2 mm kal›nl›ktad›r.^[1-4]

Manyetik rezonansta kullan›lan temel sekans (inceleme parametresi) SE sekans› olmakla birlikte ya- p›lan çal›flmalar k›k›rda¤›n de¤erlendirilmesinde T1 ve T2-a¤›rl›kl› SE sekans›n›n görüntülemede yeter- siz oldu¤unu göstermifltir. T1-a¤›rl›kl› (T1-A) “spin- eko” (SE) görüntülemede k›k›rdak ve subkondral kemik aras›ndaki s›n›r ay›rt edilebilir. Ancak k›k›r- dak ile eklem içi s›v› ve ya¤ dokular› aras›nda yeterli k›k›rdak de¤erlendirmesi yapabilecek kontrast sa¤lanamaz (fiekil 1).^[1]Konvansiyonel T2-A SE sekanslarda ise k›k›rdak sinyalindeki düflüfl eklem s›v›- s›ndan çok daha h›zl›d›r. Bu uyumsuzluk k›k›rdak- s›v› aras›ndaki kontrast› art›r›r, ancak sinyal-gürültü oran› genellikle uzaysal çözünürlü¤ü desteklemek için yetersizdir.^[5]Dahas› uzun eko zamanlar› ile bir-

likte derin k›k›rdak katmanlar›nda izlenen sinyal kayb› k›k›rdak-subkondral kemik aras›ndaki ara yü- zü bulan›klaﬂt›r›r, böylece k›k›rdak kal›nl›¤›n›n ve volümünün do¤ru ölçülmesi zorlaﬂ›r.^[2,6,7]

Eklem k›k›rda¤›n› de¤erlendirmede, SE sekans›- n›n daha h›zl› bir ﬂekli olan FSE (fast spin echo) (ba- z› cihazlar için TSE olarak kullan›lmaktad›r) PD-T2 sekans› ve volümetrik görüntüleme yapabilen 3D SPGR (Spoiled Gradient) sekanslar› ya¤ bask›lama tekni¤i de eklenerek kullan›ld›¤›nda en do¤ru bilgi- yi veren ve rutin olarak kullan›labilen sekanslar olarak tan›mlanmaktad›r.^[2,8-12] FSE sekanslar›nda, ya¤

bask›lama tekni¤i kullan›lmazsa a¤›r T2 ve magnetizasyon transfer etkilerinin kombinasyonu ile kemik ili¤inin yüksek sinyal özelli¤i rölatif olarak korunur- ken eklem k›k›rda¤› belirgin olarak düﬂük sinyalli, eklem s›v›s› ve subkondral kemik yüksek sinyalli olarak izlenmektedir. Böylece k›k›rdak, eklem s›v›s›

ve kemik ili¤i aras›ndaki kontrast fark› yüksek-

tir.^[2,5,13] T2-A FSE sekanslar›, yaln›zca k›k›rdak ile

eklem s›v›s› aras›nda yüksek kontrast oluﬂturma so- nucu yüzeysel k›k›rdak defektlerini saptama kolayl›-

ﬁekil 1. Normal eklem k›k›rda¤›. Sagittal planda SE T1-A sekansta kortikal kemik sinyalsiz (siyah ok), eklem k›k›rda¤› hipointens (beyaz ok) izleniyor.

(3)

¤› sa¤lamalar›yla de¤il, ayn› zamanda erken k›k›r- dak matriks hasar›n› saptamada da faydal›d›rlar (ﬁe- kil 2). Böylece hasarlanma öncesi tedaviye de imkan sa¤layabilirler.^[9]Ayr›ca çoklu odakl›-“multiple refo- cusing” –180° radyofrekans (RF) pulse özelli¤iyle T2-A FSE sekans› manyetik “susceptibility” artefak-

t›na duyars›zd›r; bu özellik ligamantöz rekonstrüksi- yon geçirmifl ya da artroskopi uygulanm›fl ekleminde metalik cisimler bulunan olgularda önemli olabi- lir. Böylece k›k›rdak lezyonlar› ile birlikte meniskal ve ligamentöz patolojilerin saptanmas›na olanak sa¤lar.^[5] Ya¤ bask›lama tekni¤i eklendi¤inde kemik ili¤indeki yüksek sinyal art›fl› da engellenerek ayn›

zamanda subkondral kemi¤in de optimum olarak de-

¤erlendirilebilmesi mümkün olmaktad›r. Ayr›ca ya¤

bask›lama tekni¤inin kullan›lmas› kemik ili¤i-kortikal kemik-eklem k›k›rda¤›-eklem s›v›s› aras›ndaki kontrast rezolüsyonunu da belirgin derecede art›r- maktad›r. Bu ﬂekilde özellikle patella posterior k›k›r-

fiekil 2. Eklem k›k›rdak defekti. Aksiyel planda FSE T2-A sekansta, hiperintens eklem s›v›s› ile çevrilen lateral faset k›k›rda¤› (beyaz ok) hipointens ve keskin kenarl› izlenirken medial faset k›k›rda¤›nda bütünlük bozulmufl olup k›k›rda¤›n içine do¤ru yer de¤ifltiren eklem s›v›s›na ait hiperintensite (siyah ok) izleniyor (artrografi etkisi).

ﬁekil 3. Normal eklem k›k›rda¤›. Aksiyel planda FSE PD (ya¤ bask›lamal›: yb) sekansta patella posterior k›k›rda¤› hipontens, eklem s›v›s› hiperintens (ok) izleniyor.

ﬁekil 4. Normal eklem k›k›rda¤›. 3D SPGR (yb) sekansta (a) aksiyel planda patella posterior k›k›da¤›nda, (b) sagittal planda femur medial kondil ön yüz k›k›rda¤›nda hiperintens eklem k›k›rda¤› ve k›k›rda¤›n içinde “trunkasyon artefakt›”na ba¤l› hipointens hat (beyaz ok) izleniyor.

(a) (b)

(4)

da¤›ndaki lezyonlar› de¤erlendirmede %100 duyar- l›l›¤a ulaﬂ›labilece¤i bildirilmektedir (ﬁekil 3). An- cak kavisli bir yap›ya sahip troklear k›k›rdakta “si- hirli aç›” fenomeni olarak da bilinen MR artefakt›

nedeniyle duyarl›l›k düﬂmektedir.^[2]Bununla birlikte FSE sekans› iki boyutlu bir sekans olmas› özelli¤iyle minimum 3 mm’lik kesit kullan›m›na izin verir.

Gradient eko (GE) tekni¤i daha h›zl› sürede gö- rüntüleme yapmaya elveriflli bir MR tekni¤i olup, bu sekans›n de¤iflik parametreleri k›k›rdak görüntüle- mede çal›fl›lm›flt›r. Bu tekniklerden frekans selektif ya¤ bask›lama tekni¤i kullan›lan 3D SPGR (spoiled

GR) sekans›nda k›k›rdak-eklem s›v›s› aras›ndaki ve k›k›rdak ile subkondral kemik aras›ndaki kontrast- gürültü önemli oranda yüksektir, eklem k›k›rda¤› bu sekansta yüksek sinyalli bir bant ﬂeklinde görülür.

Ya¤›n bask›lanmas›yla eklem içinde k›k›rdak dokusu tek yüksek sinyalli yap›d›r, eklem s›v›s› ve subkondral kemik daha düﬂük sinyal intensitesindedir.^[2,5]

3D SPGR sekans›nda normal k›k›rdak homojen hiperintens görünümü k›k›rda¤›n orta bölümünden geçen hipointens hat ile ikiye ayr›l›r. Bu hipointens

ﬁekil 5. Normal eklem k›k›rda¤›. 3D SPGR (yb) sekansta aksiyel planda patella posterior k›k›rda¤›nda lateral fasette eklem yüzündeki netlik kayb› (beyaz ok) eklem içindeki artm›ﬂ s›v›ya ba¤l› yalanc› gö-

rünüme aittir (bkz ﬁekil 3). ﬁekil 6. Normal eklem k›k›rda¤›. Aksiyel planda MR-A SE T1-A (yb) sekansta femur kondil ön yüzünde ve patella posterior k›k›rda¤›nda eklem k›k›rda¤›

hipointens (oklar) olarak izleniyor.

(a) (b)

ﬁekil 7. Eklem k›k›rda¤›nda defekt. Sagittal planda (a) 3D SPGR (yb) sekansta patella posterior k›k›rda¤›nda k›k›rdak yaralanmas›na ait hipointens hat (beyaz ok), (b) FSE PD (yb) sekansta hiperintens (beyaz ok) izleniyor.

(5)

hat ile k›k›rdak üç tabakal› bir yap› göstermesine karﬂ›n, bu görünüm “trunkasyon artefakt›” denilen MR tekni¤i ile ilgilidir ve k›k›rda¤›n histolojik yap›- s› ile arada bir paralellik yoktur (ﬁekil 4).^[2,5,14]Ya¤

bask›lamal› 3D SPGR sekans›n›n avantaj› eklem k›- k›rda¤›n› çevreleyen dokular›n düﬂük sinyalli olma-

lar›na karﬂ›n eklem k›k›rda¤›n›n yüksek sinyalli olmas›d›r. Ayr›ca üç boyutlu görüntüleme iki boyutlu görüntülemeye oranla daha yüksek rezolüsyon ve konrast-gürültü oran› sa¤lar. Elde edilen ince kesit- ler sayesinde özellikle eklem yüzeylerinin kavis yapt›¤›, eklem yüzlerine dik yerleﬂen patellar ve troklear k›k›rdak dokusunun de¤erlendirilmesi yük- sek kalitede multiplanar rekonstrüksiyonlarla müm- kün olmaktad›r.^[7,15-18]

Ya¤ bask›lamal› (FS) 3D SPGR sekans› uygulan- mas› kolay, yayg›n kabul görmüﬂ ve magnetizasyon transfer görüntüleme gibi di¤er k›k›rdak görüntüle- me yöntemlerinin aksine tetkik sonras› görüntü olu- ﬂumu için yeni verilere ihtiyaç duymayan ve cihaz- dan kaynaklanan hatal› kay›t olarak tan›mlanan

“misregistration” artefakt›ndan da etkilenmeyen özelliklere sahiptir.^[5]Bu sekansta k›k›rda¤›n sinyali yukar›da da tan›mland›¤› gibi uniformdur, k›k›rdak patolojileri sinyal de¤iflikli¤inden daha çok kontur düzensizlikleri biçiminde görülür.^[15,16,19]Ancak bu sekansta her ikisi de yüksek sinyalli olan k›k›rdak ve eklem içi s›v› aras›nda yeterli kontrast rezolüsyonu sa¤lanamad›¤› için duyarl›l›k düflüktür ve yüzeyel lezyonlar›n tan›nmas›nda yetersizdir (fiekil 5).^[19]

Literatürde FS 3D SPGR sekans› için do¤ruluk, duyarl›l›k, özgüllük oranlar› s›ras›yla %91, %87,

%97 olarak bildirilmektedir.^[16] Di¤er k›k›rdak gö- rüntüleme sekanslar›nda oldu¤u gibi en yüksek do¤- ruluk patello-femoral eklem k›k›rda¤› de¤erlendirilmesinde sa¤lan›rken yüksek dereceli k›k›rdak kay›p- lar›nda do¤ruluk oran› artmaktad›r. Sekans›n en bü-

ﬁekil 8. Eklem k›k›rdak lezyonu ve sekonder de¤iﬂiklikler.

Sagittal planda FSE PD (yb) sekansta femur kondilinde eklem k›k›rda¤›nda tama yak›n kay›p (kapal› beyaz ok) ve subkondral kemikte ödeme ba¤l› (beyaz oklar) sinyal art›ﬂ› izleniyor.

fiekil 9. Evre 1 k›k›rdak lezyonu. Aksiyel planda, (a) 3D SPGR (yb), (b) FSE PD (yb) sekanslarda patella posterior k›k›rda¤›nda lateral fasette k›k›rdak içinde ödeme ba¤l› sinyal art›fl› (ok) mevcut olmakla birlikte k›k›rdakta bütünlük korunmufl olarak izlenmektedir.

(a) (b)

(6)

yük dezavantaj› 10-15 dakikaya ulaﬂabilen uzun tetkik süresidir ve bu dezavantaj›, daha az klinik kulla- n›m›n›na neden olmaktad›r. Tetkik süresini k›salt- mak için daha yüksek h›zl› ve daha güçlü gradient sistemler vard›r. Ayr›ca 3D FS SPGR sekans› k›k›r- dak volümünün ve üç boyutlu konfigürasyonunun de¤erlendirilmesinde kullan›lmaktad›r.^[20-22]

K›k›rdak lezyonlar›n› görüntülemede MR-artrografi (MR-A) seçilmifl olgularda kullan›lmaktad›r. Pa- ramanyetik özellikleri olan gadolinyum (Gd) bileflikleri eklem içine direkt olarak uygulanmakta ya da int- ravenöz yoldan indirekt olarak kullan›lmaktad›r. Di- rekt MR-artrografide 2 mmol dilüe Gd, eklem içine floroskopi eflli¤inde enjekte edilirse, k›k›rdak ile ek-

lem içine verilen kontrast madde aras›nda belirgin bir kontrast oluflturulur (fiekil 6). Bu ifllemde tetkik, ek- leme verilen kontrast›n fazla dilüsyona u¤ramamas›

için 30-45 dakika içinde sonland›r›lmal›d›r.^[5,23]Ayr›- ca verilen kontrast, k›k›rdak doku taraf›ndan da dif- füzyonla al›nabilece¤inden, k›k›rdak yüzeyinin de-

¤erlendirilmesi güçleﬂmektedir.^[23]Bu teknikte k›k›r- da¤›n görüntülenmesinde ya¤›n bask›land›¤› SE sekanslar› kullan›l›r. Literatürde MR-A tekni¤inde

%100 özgüllük bildirilmektedir.^[24]Osteokondral lezyonlar›n evrelenmesinde direkt MR-A en etkili yön- temdir ve cerrahi tedavi öncesi kullan›lmal›d›r.^[5]

‹ndirekt MR-A tekni¤inde 5-15 ml 0.1 mmol Gd bileﬂi¤i intravenöz enjekte edilerek uygulan›r. Ancak

ﬁekil 10. Evre 2 k›k›rdak lezyonu. Aksiyel planda, (a) 3D SPGR (yb), (b) FSE PD (yb) sekanslarda patella posterior k›k›rda¤›nda medial ve lateral faset bileﬂkesinde k›k›rdakta yüzey düzensizli¤i ve k›k›rdak içindeki de- fekte do¤ru uzanan eklem s›v›s›na ait hiperintens görünüm (ok) izleniyor.

ﬁekil 11. Evre 3 k›k›rdak lezyonu. Aksiyel planda, FSE PD (yb) sekansta patella posterior k›k›rda¤›nda medial fasette defektin k›k›rdak kal›nl›¤›n›n yar›- dan fazlas›n› tuttu¤u ve k›k›rdak yüzeyinin dü- zensiz oldu¤u izleniyor.

ﬁekil 12. Evre 4 k›k›rdak lezyonu. Aksiyel planda, 3D SPGR (yb) sekansta patella posterior k›k›rda-

¤›nda lateral fasette tam kay›p ve subkondral kemikte ödem izleniyor.

(7)

daha az kontrast içermesi, eklem k›k›rda¤› çevresinde- ki dokular›n da kontrastlanmas› ve kapsüler ekspansi- yonun sa¤lanamamas› gibi dezavantajlar› bulunmakta- d›r. Bu dezavantajlar tekni¤in yayg›n kullan›m›n› en- gellemiﬂtir. ‹ndirekt MR-A invaziv giriﬂimin kontren- dike oldu¤u veya direkt MR-A için teknik bilgi ve flo- roskopinin bulunmad›¤› durumlarda önerilmektedir.^[5]

Eklem k›k›rdak patolojilerinin MRG bulgular›

Eklem k›k›rda¤›ndaki defekt ya¤ bask›lamal› 3D SPGR sekans›nda fokal sinyal azalmas› fleklinde se- çilirken, ya¤ bask›lamal› FSE (TSE) PD a¤›rl›kl› sekansta fokal sinyal art›fl› fleklinde seçilir (fiekil 7).

Ayr›ca k›k›rdaktaki lokal incelme alanlar› da MRG’de de¤erlendirilebilir. Bu her iki teknikle de eklem k›k›rda¤›ndaki incelmenin saptanmas›nda do¤ruluk de¤eri %90’›n üzerindedir. K›k›rdak kal›n- l›¤›nda tam kay›p var ise olgular›n %83’ünde tan›m- lanabilen subkondral kemikte oluflan ödem, ya¤ bas- k›lamal› FSE (TSE) PD a¤›rl›kl› sekansta de¤erlendirilebilir (fiekil 8).^[2] Subkondral kemikte oluflan ödem bu sekansta yüksek sinyal intensitesi fleklinde görülür ve bu olgularda %15 oran›nda intra-artiküler osteofit oluflumu söz konusudur.^[2]

Eklem k›k›rda¤›n›n de¤erlendirilmesinde alt›n standart artroskopik incelemedir. Artroskopik incele-

mede k›k›rdak defektinin s›n›flamas›nda kullan›lan Outerbridge’in artroskopi evreleme sistemini temel alan modifiye MRG evreleme sistemi kullan›lmakta- d›r. Bu s›n›flamada: Evre-0, normal k›k›rdak; evre-1, k›k›rdakta kontur düzensizli¤i olmaks›z›n “softe- ning” ya da ödem; evre-2, k›k›rdakta fragmantasyon, fissür oluﬂumu ya da %50’nin alt›nda fokal defekt;

evre-3, k›k›rdakta %50 ve üzerinde fragmantasyon, fissür oluﬂumu veya defekt; evre-4, tam kat k›k›rdak lezyonu olarak de¤erlendirilmektedir (ﬁekil 9-12).^[1,25]

Eklem k›k›rda¤›nda travmatik ve dejeneratif olmak üzere iki tip hasarlanma söz konusudur. Travma- tik yaralanmada eklem k›k›rda¤›ndaki cevap hasar- lanman›n subkondral kemi¤e ne kadar uzand›¤› ile direkt olarak iliflkilidir.^[2,26,27] Travmatik yaralanmada k›k›rdak defekti tipik olarak büyük ve keskin s›n›rl›- d›r (fiekil 13). Genellikle travmatik k›k›rdak lezyonlar› k›k›rda¤› tümüyle kat edip subkondral kemikte sinyal de¤iflikli¤ine neden olur. Bu durumda subkondral kemikteki sinyal de¤iflikli¤i yukar›da da ta- n›mland›¤› gibi k›k›rdak lezyonu için uyar›c›d›r.^[2,3]

Osteoartritte lezyonlar›n MRG bulgular› daha farkl›- d›r. Manyetik rezonans görüntülemede osteoartrit lezyonlar› genellikle çok say›dad›r ve diffüz k›k›rdak incelmesiyle birliktedir. Defektlerin boyutu ve derin- li¤i de¤iflkendir. K›k›rdak defektinin kenar› genellikle künt olup genifl aç›lanma gösterir (fiekil 14).^[2,3]

ﬁekil 13. Travmatik nedenli k›k›rdak defekti. Dört yaﬂ›n- daki çocuk hastada travma sonras› sagittal planda 3D SPGR (yb) sekansta femur medial kondil- de k›k›rda¤›n tamam›n› kat eden keskin s›n›rl›

k›k›rdak defekti (ok) izleniyor.

ﬁekil 14. Osteoartrite ba¤l› k›k›rdak defekti. Koronal planda FSE PD (yb) sekansta medial kondil k›k›rda¤›n›n interkondiler çenti¤e yak›n bölümü normal kal›n- l›kta izlenirken (siyah ok) yüklenme yüzeyinde geniﬂ aç›l› k›k›rdak kayb› (beyaz ok) izleniyor.

(8)

fiekil 15. K›k›rdak kayb› ve k›k›rdakta fibrilasyon. Aksiyal planda, (a) 3D SPGR (yb) sekansta lateral faset k›k›rda¤›nda evre 2 k›k›rdak lezyonuna ait diffüz incelme (yanl›fl negatif) izlenirken, (b) FSE PD (yb) sekansta medial faset k›k›rda¤› ile karfl›lafl- t›r›ld›¤›nda (kapal› ok) lateral faset k›k›rda¤›nda baz› alanlarda tama yak›n kay›p ve yüzey dü- zensizli (aç›k ok) izleniyor (gerçek pozitif), (c) artroskopik görüntüde de k›k›rdaktaki fibrilasyon görüntülenmifltir.

(a)

(b)

(c)

Manyetik rezonans görüntüleme eklem k›k›rda-

¤›na ait de¤iflikliklerin gösterilmesinde yüksek do¤- ruluk de¤erine sahip olmakla birlikte, delaminasyon yaralanmalar›nda, flap fleklindeki y›rt›klarda, k›k›r- dakta fibrilasyonun olufltu¤u hallerde yanl›fl negatif sonuçlar elde edilmektedir (fiekil 15). Özellikle delaminasyon y›rt›klar› cerrahi tedavi gerektirdi¤i için dikkat edilmelidir.^[2]

Osteokondral yaralanmalar

Osteokondral yaralanmalar travmatik veya dejeneratif k›k›rdak defektlerinden farkl› olarak eklem k›k›rda¤› ve subkondral kemi¤in birlikte hasara u¤- rad›¤› patolojilerdir. Bu grupta osteokondral k›r›k, impaksiyon yaralanmalar› ve osteokondritis dissekans (OKD) bulunur.^[2,28,29]

Osteokondral k›r›k ve impaksiyon yaralanmas›

akut travmay› takiben oluflur. Osteokondritis dissekans ise daha çok tekrarlayan travmaya sekonder oluflur ve fragmante k›k›rdak avasküler subkondral kemikle birlikte sa¤lam kemikten k›smen veya tamamen ayr›l›r. Genç hastalarda eklemin konveks yü- zeyinde ve en s›k femur medial kondil, talus kubbe- si radius kapitellumunda görülür. Direkt radyogram- da OKD daha ileri yafl grubunda daha çok femur me-

I

IIb

IIa

fiekil 16. Osteokondritis dissekans geliflimi ve evrelendi- rilmesinin flematik görünümü.

III

IV

(9)

dial kondilinde görülen spontan osteonekroza ben- zerlik gösterse de bu iki patolojik süreç klinik olarak birbirinden farkl›d›r.^[2,28]

Klasik OKD T1-a¤›rl›kl› görüntülerde subkondral kemikte yar›m ay biçiminde hipointens alan ﬂek- linde izlenirken ya¤ bask›lamal› FSE (TSE) PD-T2- a¤›rl›kl› görüntülerde lezyonun evresine göre hiper

veya hipointens özellikte izlenir. Bu alan›n T2-a¤›r- l›kl› görüntülerde sinyal yap›s› her zaman heterojen olup santralinde hipointens odak vard›r. Avasküler kemi¤in sa¤lam kemikle olan iliflkisi ve bu kemi¤in üzerindeki k›k›rda¤›n devaml›l›¤› OKD evreleme- sinde kullan›lmaktad›r (fiekil 16). Evre 1 lezyonda k›k›rdak bütünlü¤ü korunmakta ve subkondral kemik sa¤lam kemikle devaml›l›k göstermektedir. ‹nt- ravenöz kontrast madde ile avasküler kemi¤i çevre- leyen granülasyon dokusunda parlaklaflma meydana

ﬁekil 17. Evre 1 OKD. Ayak bile¤inin sagittal (a) SE T1-A görüntüsünde talus kubbesinde subkondral kemikte yar›m ay biçiminde izlenen hipointens alana (ok), (b) FSE T2-A görüntüde kemik ili¤indeki ödeme ba¤l› hiperintens (beyaz ok) özellikte izlenirken eklem k›k›rda¤›n›n bütünlü¤ünü korudu¤u görülmektedir (kapal› beyaz oklar).

(a) (b)

ﬁekil 18. Evre 1 OKD. Sagittal planda diz ekleminin MR-A incelemesinde eklem k›k›rda¤› bütünlü¤ünü ko- rumakta olup, subkondral kemikte erken evre de-

¤iﬂikliklere ait intermediate özellikte sinyal de¤i- ﬂikli¤i izlenmektedir.

ﬁekil 19. Evre 3 OKD. Sagittal FSE T2-A görüntüde fragmante osteokondral lezyonu çevreleyen hiperintens özellikte eklem s›v›s› (oklar) izleniyor.

(10)

gelir (fiekil 17, 18). Evre 2 lezyonda k›k›rdakta fokal defektle birlikte avasküler kemikte k›smi bir ayr›lma vard›r. Eklem aral›¤›nda s›v› varsa T2-a¤›rl›kl› gö- rüntülerde fragmante kemik ile sa¤lam kemik ara- s›nda eklem s›v›s›na ait sinyal art›fl› izlenebilir. An- cak eklem s›v›s›nda art›fl söz konusu de¤ilse avaskü- ler kemi¤i çevreleyen granülasyon dokusu fragman- tasyondan ayr›lamaz. Evre 3 lezyonda avasküler kemik üzerindeki k›k›dak ile birlikte sa¤lam kemikten tamamen ayr›lm›flt›r, ancak stabil özelliktedir (fiekil 19). Evre 4 lezyonda ise osteokondral fragman eklem içine do¤ru yer de¤ifltirmifltir. Eklem içi s›v› ar- t›fl› yoksa fragman stabilitesinin de¤erlendirilmesinde MR-A kullan›lmal›d›r.^[2,28,29]

K›k›rdak görüntülemede yeni geliﬂmeler

Rutin olarak kullan›lan MR sekanslar› ile k›k›r- dak lezyonlar›n›n tan›mlanmas›nda yüksek do¤ruluk de¤erleri elde edilmesine ra¤men, halen yukar›da da tan›mlanan baz› s›n›rlamalar bulunmaktad›r. Bu ne- denle inceleme parametrelerinde optimizasyonun gelifltirilmesi gerekmektedir. 3 Tesla MRG ile özel- likle GE sekanslarda daha yüksek sinyal/gürültü ora- n› ile kontrast rezolüsyonun artt›¤› idda edilmekle birlikte henüz yay›nlanan genifl çal›flmalar yoktur.

Ayr›ca ‹V Gd bileflikleri kullan›larak k›k›rdaktaki proteoglikan kayb›n›n›n morfolojik de¤ifliklikler oluflmadan saptanabilmesi gelecekteki hedeflerden biridir. Ayr›ca günümüzde eklem k›k›rda¤› tamirin- den sonraki görüntüleme protokolleri üzerinde de pek çok araflt›rma devam etmektedir.

Sonuç olarak, manyetik rezonans görüntüleme eklem k›k›rda¤›n›n görüntülenmesinde rutin olarak seçilebilecek do¤ruluk de¤eri yüksek bir tan› yönte- midir. 3D SPGR ve FSE (TSE) PD a¤›rl›kl› sekanslar ya¤ bask›lama tekni¤i ile kullan›l›rsa k›k›rdak patolojileri hakk›nda çok de¤erli bilgiler elde etmek mümkün olacakt›r. Her ne kadar artroskopik inceleme k›k›rdak lezyonlar› için alt›n standart olsa da MRG ile, artroskopinin kör oldu¤u baz› alanlar, subkondral kemik ve eklemin tüm yap›lar› de¤erlendiri- lebilmekte ve tedavi programlamas›na yol göster- mektedir. Üç Tesla MR kullan›m›n›n yayg›nlaflmas›, eklem k›k›rda¤›n›n fizyolojik de¤iflikliklerini göster- meye yönelik çal›flmalar›n gelifltirilmesi k›k›rda¤›n hem morfolojik hem de fizyolojik de¤iflikliklerini ayn› anda gösterebilecektir.

Kaynaklar

1. Hayes CW, Conway WF. Evaluation of articular cartilage:

radiographic and cross-sectional imaging techniques.

Radiographics 1992;12:409-28.

2. McCauley TR, Recht MP, Disler DG. Clinical imaging of articular cartilage in the knee. Semin Musculoskelet Radiol 2001;5:293-304.

3. Disler DG, Recht MP, McCauley TR. MR imaging of articular cartilage. Skeletal Radiol 2000;29:367-77.

4. Suh JS, Lee SH, Jeong EK, Kim DJ. Magnetic resonance imaging of articular cartilage. Eur Radio 2001;11:2015-25.

5. Imhof H, Nobauer-Huhmann IM, Krestan C, Gahleitner A, Sulzbacher I, Marlovits S, et al. MRI of the cartilage. Eur Radiol 2002;12:2781-93.

6. McCauley TR, Kier R, Lynch KJ, Jokl P. Chondromalacia patellae: diagnosis with MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1992;158:101-5.

7. Recht MP, Kramer J, Marcelis S, Pathria MN, Trudell D, Haghighi P, et al. Abnormalities of articular cartilage in the knee: analysis of available MR techniques. Radiology 1993;

187:473-8.

8. Yao L, Gentili A, Thomas A. Incidental magnetization transfer contrast in fast spin-echo imaging of cartilage. J Magn Reson Imaging 1996;6:180-4.

9. Potter HG, Linklater JM, Allen AA, Hannafin JA, Haas SB.

Magnetic resonance imaging of articular cartilage in the knee. An evaluation with use of fast-spin-echo imaging. J Bone Joint Surg [Am] 1998;80:1276-84.

10. Sonin AH, Roychowdhury S, Fonner BT, Fitzgerald SW.

Grading the articular cartilage of the patellofemoral joint with a double-echo spin-echo sequence pair [Abstract]. In:

Fifth Scientific Meeting of the International Society of Magnetic Resonance in Medicine; 1997. p. 34.

11. Broderick LS, Turner DA, Renfrew DL, Schnitzer TJ, Huff JP, Harris C. Severity of articular cartilage abnormality in patients with osteoarthritis: evaluation with fast spin-echo MR vs arthroscopy. AJR Am J Roentgenol 1994;162:99-103.

12. Bredella MA, Tirman PF, Peterfy CG, Zarlingo M, Feller JF, Bost FW, et al. Accuracy of T2-weighted fast spin-echo MR imaging with fat saturation in detecting cartilage defects in the knee: comparison with arthroscopy in 130 patients. AJR Am J Roentgenol 1999;172:1073-80.

13. Constable RT, Anderson AW, Zhong J, Gore JC. Factors influencing contrast in fast spin-echo MR imaging. Magn Reson Imaging 1992;10:497-511.

14. Erickson SJ, Waldschmidt JG, Czervionke LF, Prost RW.

Hyaline cartilage: truncation artifact as a cause of trilaminar appearance with fat-suppressed three-dimensional spoiled gradient-recalled sequences. Radiology 1996;201:260-4.

15. Recht MP, Piraino DW, Paletta GA, Schils JP, Belhobek GH.

Accuracy of fat-suppressed three-dimensional spoiled gradient-echo FLASH MR imaging in the detection of patellofemoral articular cartilage abnormalities. Radiology 1996;198:209-12.

16. Disler DG, McCauley TR, Wirth CR, Fuchs MD. Detection of knee hyaline cartilage defects using fat-suppressed three- dimensional spoiled gradient-echo MR imaging: comparison with standard MR imaging and correlation with arthroscopy.

AJR Am J Roentgenol 1995;165:377-82.

17. Sittek H, Eckstein F, Gavazzeni A, Milz S, Kiefer B, Schulte E, et al. Assessment of normal patellar cartilage volume and thickness using MRI: an analysis of currently available pulse sequences. Skeletal Radiol 1996;25:55-62.

(11)

18. Chandnani VP, Ho C, Chu P, Trudell D, Resnick D. Knee hyaline cartilage evaluated with MR imaging: a cadaveric study involving multiple imaging sequences and intraarticu- lar injection of gadolinium and saline solution. Radiology 1991;178:557-61.

19. Disler DG, McCauley TR, Kelman CG, Fuchs MD, Ratner LM, Wirth CR, et al. Fat-suppressed three-dimensional spoiled gradient-echo MR imaging of hyaline cartilage defects in the knee: comparison with standard MR imaging and arthroscopy. AJR Am J Roentgenol 1996;167:127-32.

20. Marshall KW, Mikulis DJ, Guthrie BM. Quantitation of articular cartilage using magnetic resonance imaging and three- dimensional reconstruction. J Orthop Res 1995; 13:814-23.

21. Pilch L, Stewart C, Gordon D, Inman R, Parsons K, Pataki I, et al. Assessment of cartilage volume in the femorotibial joint with magnetic resonance imaging and 3D computer reconstruction. J Rheumatol 1994;21:2307-21.

22. Eckstein F, Sittek H, Gavazzeni A, Schulte E, Milz S, Kiefer B, et al. Magnetic resonance chondro-crassometry (MR CCM): a method for accurate determination of articular car-

tilage thickness? Magn Reson Med 1996;35:89-96.

23. Engel A. Magnetic resonance knee arthrography. Enhanced contrast by gadolinium complex in the rabbit and in humans.

Acta Orthop Scand Suppl 1990;240:1-57.

24. Kramer J, Recht MP, Imhof H, Stiglbauer R, Engel A.

Postcontrast MR arthrography in assessment of cartilage lesions. J Comput Assist Tomogr 1994;18:218-24.

25. Outerbridge RE. The etiology of chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg [Br] 1961;43:752-7.

26. Buckwalter JA, Mankin HJ. Articular cartilage I tissue design and chondrocyte-matrix interactions. J Bone Joint Surg [Am] 1997;79:600-11.

27. Buckwalter JA, Mankin HJ. Articular cartilage II:

Degeneration and osteoarthrosis, repair, regeneration, and transplantation. J Bone Joint Surg [Am] 1997;79:612-32.

28. Jaberi FM. Osteochondritis dissecans of the weight-bearing surface of the medial femoral condyle in adults. Knee 2002;

9:201-7.

29. Bohndorf K. Osteochondritis (osteochondrosis) dissecans: a review and new MRI classification. Eur Radiol 1998;8:103-12.