Psikotik Hastalarda Göz Çýkarma Davranýþý:
Ýki Vaka Örneði
Self Enucleation in Psychosis: Two Case Reports
Leman Ýnanç1, Merih Altýntaþ2, Çiðdem Hazal Bezgin3, Sermin Kesebir4
1Uz.Dr., Tokat Dr. Cevdet Aykan Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý Hastanesi, Tokat, 2Uz.Dr., Erenköy Ruh ve Sinir Hastalýklarý E.A.H. Psikiyatri Kliniði, Ýstanbul, 3Uz.Dr., Gebze Fatih Devlet Hastanesi, Ýzmit, 4Prof.Dr., Üsküdar Üniversitesi Nöropsikiyatri NP Hastanesi, Ýstanbul
SUMMARY
Self mutilation is defined as the injuring of body mostly without intending to commit suicide. Oedipism is a term used to describe self inflicted enucleation. Self enucle-ation of eyes is an extreme and rare form of self injury. Ocular form of major self mutilation is mostly seen in schizophrenia and psychosis. Management of self muti-lation of the patient requires cooperation between psy-chiatrists and other medical specialists. Two case reports are presented in this article.
Key Words: Anxiety disorders, child, adolescent, SSRI.self mutilation, self enucleation, oedipism.
ÖZET
Self mutilasyon, genellikle intihar amacý olmaksýzýn kiþinin bedenine verdiði zarar olarak tanýmlanýr. Ödipizm, kiþinin kendi gözlerini çýkarmasýdýr. Gözlerini çýkarma ciddi ve nadir görülen bir eylemdir. Gözlere bu tür zarar verme davranýþý çoðunlukla þizofreni ve psikotik bozuk-luklarda görülür. Kendine zarar verme durumunda psikiy-atristlerin yaný sýra diðer uzmanlýk alanlarýnýn da iþbirliði gerekli olabilir. Yazýmýzda gözlerine zarar veren iki olgu-dan bahsedilmektedir.
Anahtar Sözcükler: self mutilasyon, gözlere zarar verme, ödipizm.
GÝRÝÞ
Self mutilasyon, genel olarak sonucunda ölüm amacý olmaksýzýn bazen bir kez, bazen tekrarlayan þekilde meydana gelen, vücutta tahribata yol açan kendine zarar verme davranýþýdýr (Favazza ve Rosenthal 1993). Self injury ve self mutilasyon genellikle ayný anlamda kullanýlýr. Self harm ise kendini yaralama davranýþýna ek olarak saðlýða zararlý olabilen davranýþlarý da içermektedir (Aksoy ve Ögel 2003). Kendini yakma, gözlerini çýkarma, ellerini ampute etme, penisini kesme gibi kendine zarar verici davranýþlar gösteren hastalar bildirilmiþtir (Vafaei 2003, Annagür ve Tamam 2011, Hacýoðlu ve ark. 2002). Kendine zarar verici davranýþlar artmýþ intihar riski ile iliþkilendirilmiþtir (Kerr ve ark. 2010).
Kendine zarar verme davranýþý ile ilgili ilk týbbi makale Bergman tarafýndan 1846'da yazýlmýþtýr. Kýrk üç yaþýnda duygudurum bozukluðu olan bir kadýnýn, gözlerinin günah dolu olduðunu düþün-mesi üzerine her iki gözünü çýkarmasýný anlatýr (Kumar ve ark. 2001).
Kendine zarar verme davranýþlarý; psikoz, transek-süalizm, intoksikasyonda görülen ciddi kendine zarar verme davranýþý; zeka geriliði ve Tourette Sendromu'nda sýk rastlanan baþýný vurma ve kendi-ni ýsýrma gibi stereotipik kendine zarar verme davranýþý; cilt yolma gibi kompulsif kendine zarar verme davranýþlarý; daha çok kiþilik bozukluklarýn-da görülen kendini kesme, kendini yakma, cildine zarar verme gibi impulsif kendine zarar verme davranýþý þeklinde ortaya çýkabilir (Favazza 2012). Kendine zarar verme davranýþlarýndan biri olan gözlerine zarar verme nadir görülen bir durumdur (Favazza 2006, Kumar ve ark. 2001). Gözlere ciddi zarar verici davranýþlar sýklýkla þizofreni ve psikoz-da görülür (Soren ve ark. 2015). Göz kürelerini çýkartma, en aðýr formudur ve Ödipizm olarak adlandýrýlýr (Patton 2004, Hacýoðlu ve ark. 2002). Ödipizm isminin verilmesinin nedeni Kral Öidipus efsanesidir. Öidipus, mitolojide Thebes þehrinin kralýdýr. Evlatlýk verildiðinden, babasýný tanýmayan Öidipus, babasýný öldürmüþ ve annesine evlen-miþtir. Bunu öðrenen Öidipus, günahlarý yüzünden annesinin iðneleri ile gözlerini çýkarýr (Patton 2004). Gözlere zarar vermek için farklý ve tuhaf cisimler kullanýlmakla beraber en sýk parmaklar,
çengel, aský kancasý, makas, týrnak, kaþýk ve býçak kullanýldýðý bildirilmiþtir (Aung ve ark. 1996). Bu vaka sunumuyla; kendine zarar verme riski olan hastalarla çalýþan klinisyenlerin, dikkat etmeleri gerektiðini düþündüðümüz hususlara vurgu yapýl-masý amaçlanmýþtýr.
Vaka-1
Kýrk altý yaþýnda, erkek hasta, lise birinci sýnýftan terk, bekar, annesi ve kardeþi ile yaþýyor, çalýþmý-yor. Sesler duyma ve huzursuzluk yakýnmalarý ile baþvuran hastada 27 yýllýk hastalýk öyküsü mevcut. Þikayetleri; kendi kendine gülme, takip edildiðini düþünme, düþüncelerinin okunduðunu söyleme ile baþlamýþ. Askerliðinin altýncý ayýnda hastanede yatýþý sýrasýnda þizofreni tanýsý almýþ ve askerliðini tamamlayamamýþ. Bu dönemde hastanede tanýdýðý ve aþýk olduðu hemþireyi sonraki hastane yatýþlarýn-da yatýþlarýn-da gördüðünü belirtiyor. On dokuz yaþýnyatýþlarýn-da has-taya elektrokonvülzif tedavi uygulanmýþ. Ýki yýl sonra kendi kendine konuþma, ailesine karþý düþ-manca tutumlar, yemek ve ilaç reddi þikayetleri ile hastanemizde yatarak tedavi gören hastaya haloperidol ve biperiden tedavisi uygu-lanmýþ. Bu sýrada aþýk olduðu hemþireyi hastanemizde de gördüðünü ve sürekli onun sesini duyduðunu söylüyormuþ. 1997 yýlýnda dört adet antihipertansif ilaç içmesi sonucu evde senkop geçirmiþ. On yýl önce de aðzý kuruyor diye þeker hastasý olduðunu düþünerek çok sayýda oral antidiyabetik ilaç alan hasta hipoglisemi komasý nedeniyle bir süre yoðun bakýmda kalmýþ. Ýki yýl önce, 44 yaþýnda iken kim-seyi görmek istemediðini söyleyen, evdeki fotoðraflarýn göz kýsýmlarýný makasla delen, sürekli aþýk olduðu hemþirenin 'gözlerini kör et' diyen sesi-ni duyduðunu belirten hasta, bu ses doðrultusunda evde bulduðu enjektörle her iki gözünü de çýkar-mýþ. Hasta gözlerine zarar verdikten sonra biraz rahatladýðýný belirtti. Hastaneye kaldýrýlan hastanýn tek gözünde total görme kaybý tespit edilmiþ. Hastanýn fizik muayenesinde de bir gözde hasara baðlý skar dikkat çekmekteydi. Þizofreni tanýsý olan kardeþinin özkýyým sonucu vefat ettiði, babada alkol kötüye kullanýmý öyküsü olduðu ve diabetes mellitus komplikasyonlarý sonucu vefat ettiði öðre-nildi.
has-tanýn özbakýmý orta düzeyde, bilinci açýk, koopere, görüþmeye istekli, görüþmeciye saygýlý, konuþma hýzý azalmýþ, psikomotor aktivitesi doðal ve duygu-lanýmý kýsýtlýydý. Dürtü kontrolü zayýflamýþtý ve konuþmasý zor anlaþýlýyordu. Kendisini yön-lendiren, kadýn sesi þeklinde iþitsel halüsinasyonu mevcuttu. Askeri hastanede aþýk olduðu hemþireyi hastanemizde ve gittiði her hastanede gördüðünü ifade ediyordu. Hastanýn muhakeme kusurunun olduðu ve hastalýðýna karþý içgörüsünün olmadýðý saptandý.
Rorschach Testi sonucunda; sembolizasyon, soyut-lama gibi zihinsel becerilerinin sýnýrlý olduðu ve tasarýmlarýnýn düþlem gücünden ve yaratýcýlýktan yoksun olduðu, somut bir düþünce eðilimi göster-diði görüldü. Çaðrýþýmlarý kýsýr ve yavaþ olan kiþinin gerçeði deðerlendirme yetisi de sýnýrlýydý. Test pro-tokolü psikoz lehine deðerlendirildi.
Minnesota Çok Yönlü Kiþilik Envanteri sonucuna göre kiþi çekingen, içe çekilmiþ ve yüzeyseldi. Günlük yaþam sorunlarý ile mücadele edemeyen kiþide, dürtülerin kendine zarar verici þekilde olup, kontrol edilememesinin de karakteristik olduðu belirtilmiþti. Hastada kolay sinirlenme ve huzursuz-luk görülebileceði, diðer insanlarýn istek ve beklen-tilerini þüpheyle karþýlayýp, derin duygusal iliþkiler kuramayacaðý dikkat çekiyordu. Kiþi için dünyanýn tehdit edici ve reddedici olduðu ayrýca kendisini toplumdan ayrýlmýþ ve yabancýlaþmýþ hissedeceði vurgulanmýþtý. Alexander Testi'nde saptanabilen pratik zeka düzeyi sýnýrda zeka þeklinde deðer-lendirilmiþti (IQ=71). Nörokognitif batarya sonu-cunda, yer ve zaman oryantasyonu çok iyi olan has-tanýn yürütücü iþlevlerinin çok iyi, muhakeme ve yorumlama becerilerinin ve sözel belleðinin iyi, mantýksal hafýzasýnýn vasat, dikkat komponentinin ve aritmetik becerilerinin ise zayýf olduðu saptandý. Beyin magnetik rezonans görüntülemede; beyin sapý atrofik görünümde izlendi. Dördüncü ven-trikül dilate, üçüncü ve lateral venven-triküller minimal dilate olarak saptandý. Hasta nörolojiye konsulte edildi. Beyin magnetik rezonans görüntülemede beyin sapý ve serebellumda izlenen atrofik deðiþik-liklerin multiple sistem atrofisi, spinoserebellar ataksi gibi nedenlere sekonder geliþmiþ olabileceði düþünüldü ve takip önerildi.
Tedavisi uzun etkili ketiapin 400 mg /gün ile devam ederken dirençli halüsinasyonlarý nedeniyle
tedaviye aripiprazol 15 mg/gün eklendi. Ýþitsel halüsinasyonlarý azalan hastanýn poliklinik takibi devam etmektedir.
Vaka-2
Kýrk sekiz yaþýnda, bekar, üniversite mezunu, bakýcýsýyla yaþayan, görme engelli, malulen emekli, erkek hasta. "Kendine zarar ver, bileklerini kes, yangýn çýkart" diyen sesler duyduðunu ve bunlarýn kendisini yönlendiren komutlar þeklinde olduðunu söyleyen hasta, bu þikayetlerle bakýcýsý eþliðinde polikliniðe baþvurdu. Hastalýðý süresince belirli dönemlerde bu komutlarýn sýk sýk kendisine rahat-sýzlýk verdiðini ama son üç aydýr tedaviye raðmen artýþ gösterdiðini ifade ediyordu.
Otuz yýldýr þizofreni tanýsýyla takip edilen hastanýn þikayetleri, 17 yaþýnda, cinsel birliktelik yaþadýðý bir hayat kadýnýndan sifilis kaptýðý þeklinde obsesif düþüncelerle baþlamýþ. Birçok defa hastaneye yat-mýþ ve son hastane yatýþý üç ay önce olmuþ. Farklý dönemlerde farklý antipsikotik ajanlar kullanmýþ. Yedi hastane yatýþýnda da hastaya elektrokonvülzif tedavi uygulanmýþ. Ýki yýl önce "kendini öldür, pencereden atla, penisini kes, ilaç iç" diyen sesler yoðunlaþmýþ. Hasta kendisine zarar vermekten korktuðunu, aslýnda ölmek istemediðini ve bu seslerle mücadele ettiðini belirtiyordu. Bu þikayetler nedeniyle hastaya klozapin 450 mg/gün, flupentiksol 6 mg/gün, biperiden 4mg/gün ve on günde bir 20 mg flupentixol enjeksiyonu þeklinde tedavi baþlanmýþ. Hasta polikliniðimize baþvur-duðunda ayný tedaviyi almaktaydý.
Yirmi sekiz yaþýnda devlet memuru olarak çalýþ-maktayken, eðitim amacýyla gönderildiði kurumun yurdunda kalmakta olduðu bir dönemde hastanýn þikayetlerinde artma olmuþ. Komut veren seslerin çok arttýðý, kendisine hakim bir güç tarafýndan yönetildiðini düþündüðü, kendini çok sýkýntýlý his-settiði bir gecede battaniyenin altýna girip, þarký söyleyerek sesler ile mücadele etmeye çalýþmýþ. Kendisine "burnunu kýr" diyen komutlar gelmesi üzerine elleri ile burnuna vurarak kýrmaya çalýþmýþ fakat yapamamýþ. Ardýndan sesler ýsrarcý bir þek-ilde "gözünü çýkart, çýkaramazsan seni öldürecek-ler" demeye devam etmiþ ve hastaya "sen þimdi kabirdesin, bu dünyanýn nesini göreceksin" diyor-muþ. Odada tek baþýna olan hasta, gece boyunca
yaklaþýk sekiz saat süresince gözlerini parmaklarýy-la çýkartmaya çalýþmýþ. Tek gözünü çýkarýnca diðeri-ni çýkarmanýn daha kolay olduðunu, bunlarý yaparken hiç acý hissetmediðini ve kýsa süreli bir rahatlama hissettiðini belirtiyor. Yurt görevlileri tarafýndan sabah odasýnda bulunan ve hastaneye götürülen hasta bu olaydan sonra her iki gözünü de kaybetmiþ.
Ruhsal durum muayenesinde özbakýmý iyi, yaþýnda gösteren, siyah güneþ gözlükleri takan hasta, bakýcýsýnýn koluna girerek yürüyordu. Psikomotor aktivitesi biraz azalmýþtý. Duygulanýmý kýsýtlý, duygudurumu ile ilgili "sýkýntýlýyým" diyordu. Komut veren sesler tarifliyordu. Referans hezeyaný ve öldürüleceði þeklinde persekütif hezeyaný mev-cuttu. Çaðrýþýmlarý düzgün, biliþsel iþlevleri yeterli, muhakemesi kýsmen korunmuþtu ve hastalýðýna iliþkin içgörüsü mevcuttu. Fizik muayenesinde her iki gözde de skar izlendi. Özgeçmiþinde motor mental geliþiminin normal olduðu, eðitimini orta halli bir öðrenci olarak tamamladýðý, hastalýk önce-si dönemde yeterli sosyal iliþkileri ve dönem dönem kýz arkadaþlarý olan bir kiþi olduðu öðrenildi. Okul dönemlerinde atletizm ile ilgilenmeye baþlamýþ ve gözlerini kaybedene dek devam etmiþti. Þikayetleri lise son sýnýfta baþlayan hastanýn üniversitenin ilk yýlýnda desteðe ihtiyaç duymasý üzerine annesinin üniversite sýnavýnda ayný bölümü kazanarak, hasta mezun olana kadar her gün onunla okula devam etmiþ olduðu öðrenildi. Hasta mezun olduktan sonra bir devlet kurumunda memur olarak çalýþmýþ fakat daha sonra malulen emekli olmuþtu. Kardeþi ile birlikte iki yýl bir nargileci dükkaný iþletmiþti fakat beþ yýldýr çalýþmýyordu. Daha öncesinde ailesi ile yaþayan hasta sekiz yýldýr bakýcýsý ile birlikte kalýyordu.
Annesi sinoviyal sarkom nedeniyle sekiz yýl önce, babasý da akciðer kanseri nedeniyle iki yýl önce vefat etmiþti. Dedesinde psikoz düþündüren bir öykü ve kardeþinde ise anksiyete bozukluðunun mevcut olduðu öðrenildi.
TARTIÞMA
Psikoz, intoksikasyon ve transeksüalizm vakalarý ciddi zarar verici davranýþlar açýsýndan risklidir (Favazza 2012). Bizim vakalarýmýz psikozun eþlik ettiði ciddi kendine zarar verme davranýþlarý göstermiþtir. Kendine zarar verme davranýþýnda
nadiren ciddi sonuçlar ortaya çýkar. Hasta genital organ amputasyonu, gözünü çýkarma veya bir ekstremitesini kesme giriþiminde bulunabilir (Öncü ve ark. 2012). Kendine zarar verici davranýþlar, erkeklerde kadýnlardan daha sýk görülmekle birlik-te kadýnlar daha sýk psikiyatrik birlik-tedavi almaktadýr (Favazza 2006). Bizim vakalarýmýzýn her ikisinin de erkek olmasý, erkeklerde kendine zarar verici davranýþlarýn daha sýk rastlandýðý bilgisi ile uyumlu iken, kadýnlarýn daha sýk tedavi aldýðý bilgisi ile uyumsuz görünmektedir.
Vafaei (2003), iþitsel halüsinasyonlarý doðrultusun-da kendi penisini ampute eden iki vakadoðrultusun-dan bahset-miþtir. Bu iki vaka Van Gogh Sendromu olarak deðerlendirilmiþtir. Bizim sunduðumuz her iki vakada da enükleasyonun emir veren iþitsel halüsi-nasyonlar doðrultusunda gerçekleþtirildiðinden, vakalarýmýz Van Gogh Sendromu kapsamýnda deðerlendirilebilir.
Gözlerine zarar verenlerle ilgili yapýlan çalýþmalar-da, bu kiþilerin çoðunun erkek ve yaklaþýk 30 yaþlarýnda olduðu, þizofreni veya diðer psikotik bozukluk tanýsý olan veya alkol ve madde kötüye kullanýmý olan depresif hastalar olduðu belir-tilmiþtir (Patton 2004, Kennedy ve Feldmann 1994). Gözüne zarar veren hastalarýn %33'ü kendine zarar verici diðer davranýþlarda da bulun-muþtur (Kennedy ve Feldmann 1994)?. Bu çalýþ-malarda belirtilen özellikler açýsýndan bakýldýðýnda, bizim sunduðumuz her iki vakanýn erkek olmasý ve tanýlarýnýn þizofreni olmasý, ikinci vakanýn olay sýrasýnda 28 yaþýnda olmasý bakýmýndan literatür ile uyumludur. Her iki hasta alkol ve madde kullan-mamaktadýr. Ülkemizde þizofreni hastalarýnýn alkol ve madde kullaným oranlarý ayný hasta grubunun yurtdýþý verilerinden düþük bulunmuþtur (Dibaz ve Darçýn 2011).
Pompili ve arkadaþlarý (2006); paranoid san-rýlarýnýn devam ettiði sýrada sað gözüne eritilmiþ kurþun dökerek zarar vermiþ bir hastadan bahset-miþtir. Akdemir ve arkadaþlarý (2009) burun týkanýklýðýný matkapla açmaya çalýþan bir þizofreni vakasý bildirmiþtir. Gözlere zarar vermek için fark-lý ve tuhaf cisimler kullanýldýðýna dair literatür bil-gisi olmasýna raðmen (Aung ve ark. 1996) sunduðu-muz ikinci vakada olduðu gibi enjektörle gözlerini çýkaran bir vakaya rastlanmamýþ olmasý bizim vakamýzý farklý kýlmaktadýr.
Kumar ve arkadaþlarý (2001) ise her iki gözünü çýkaran bir vakadan bahsetmiþlerdir. Bu vaka için sýradýþý olanýn, hastanýn her iki gözünü eþ zamanlý olarak çýkarmasý olduðunu ileri sürmüþlerdir. Hastanýn psikiyatrik muayenesinde bir yýldýr sis-tematize persekütif hezeyanlarýnýn, emir veren iþit-sel halüsinasyonlarýnýn olduðu tespit edilmiþ ve hasta ailesi tarafýndan elleri kanlý ve her iki göz küresini çýkarmýþ olarak sabah saatlerinde bulmuþ-tur. Bizim sunduðumuz vakalarýn ikisi de, her iki gözüne zarar verme davranýþýnýn eþ zamanlý olmasý bakýmýndan Kumar ve arkadaþlarýnýn (2001) sun-duðu bu vaka ile benzerlik göstermektedir. Sunduðumuz ikinci vakanýn enükleasyon eylemini gece ve emir veren iþitsel halüsinasyonlarý doðrul-tusunda yapmýþ olmasý bakýmýndan da Kumar ve arkadaþlarýnýn (2001) vakasý ile benzerdir. Bu nok-tadan hareketle, komut veren sesler nedeniyle uyku sorunu yaþayan psikotik hastalarýn bu yakýn-malarýnýn giderilmesine dikkat çekilmesi hedeflen-miþtir.
Kendine zarar verme davranýþlarýnýn akþamlarý ve genellikle hastalarýn yalnýz olduklarýnda daha sýk gerçekleþtiði bildirilmiþtir. Bizim ikinci vakamýzda da enükleasyonun akþam ve hasta odasýnda tek baþýna iken meydana gelmesi bu bilgiyle uyumlu görünmektedir (Nijman ve Campo 2002).
Vakalarýn hepsinde ampütasyon sonrasý geçici de olsa bir rahatlama görüldüðü ve piþmanlýk duy-madýklarý bildirilmiþtir (Özen ve ark. 2009). Bizim vakalarýmýzda da enükleasyon sonrasý hastalarda geçici bir rahatlama olduðu öðrenilmiþtir. Organýn çýkarýlmasýnýn sürekli bir rahatlama saðlamadýðý ve özkýyým veya özkýyým benzeri davranýþlarýn bunu takip edebileceði konusunda dikkatli olmak gerek-tiði belirtilmiþtir (Jones 1990). Ýkinci vakamýzda, gözlerini çýkardýktan sonra bir rahatlama olmasýna raðmen, kendisine zarar vermesini söyleyen iþitsel
halüsinasyonlarý devam etmiþ ve hasta diðer gözünü de çýkarmýþtýr. Bir süre için hastalarda rahatlama saðlasa da benzer durumun tekrarlaya-bileceði bilgisi klinisyenler için akýlda tutulmasý gereken bir konudur.
Zarar verici davranýþlarýn aðrý mekanizmasý ile olan iliþkisi ilgi çekicidir. Psikotik hastalardaki aðrý algýsýnýn ve aðrýya verilen tepkinin düþük olduðuna dair bilgiler mevcuttur (Bonnot ve ark. 2009, Singh ve ark. 2006). Ýkinci vakamýzýn, hiç aðrý duy-madýðýný hatta ikinci gözünü daha kolay çýkardýðýný ifade etmesi de bu literatür bilgisi ile uyumludur.
Bu vakalarý sunma amacýmýz; nadir rastlanan enükleasyona dikkat çekmek ve bu konuda daha dikkatli olunmasý gerektiðine vurgu yapmaktýr. Otuz yaþlarýnda ve erkek olmak, alkol ve madde öy-küsü, þizofreni veya diðer psikotik bozukluk tanýlarýnýn olmasý; uyku sorununun bulunmasý, kendine zarar verme öyküsü risk faktörleri olarak tanýmlanabilir. Kesici, delici veya kendine zarar vermek amacýyla kullanýlabilecek cisimlerin hasta-lardan uzak tutulmasýnýn self mutilasyonun önlen-mesi bakýmýndan önemlidir. Gözlere zarar verme durumunda acil müdahale, taný ve tedavinin saðlanmasý için psikiyatrist ve oftalmologlarýn yaný sýra beyin cerrahi, nöroloji gibi diðer uzmanlýk alanlarýnýn da iþbirliði gerekli olabilir.
Kendine zarar verici davranýþlarýn sýklýðý ve tedavi-lerindeki zorluklar sebebiyle risk faktörlerinin farkýnda olunmalý ve bu tür davranýþlar sergileme riski bulunan hastalar yatýrýlarak tedavi edilmelidir.
Yazýþma adresi: Dr.Leman Ýnanç, Tokat Dr. Cevdet Aykan Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý Hastanesi, Tokat, leman.inanc @gmail.com
KAYNAKLAR Akdemir C, Keleþ H, Yalçýn DÖ ve ark. (2009) Bir þizofreni
vakasunda self mutilasyon. Anadolu Psikiyatri Dergisi,10 (Ek 1):78-79.
Aksoy A, Ögel K (2003) Kendine zarar verme davranýþý. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 4:226-236.
Annagür BB, Tamam L (2011) Erkek genital self-mutilasyon: Bir psikotik bozukluk vakasu. Selçuk Üniv Týp Derg, 27(4):240-241.
Aung T, Yap EY, Fam HB ve ark. (1996) Oedipism. Aust N Z J Ophthalmol, 24:153-157.
Bonnot O, Anderson GM, Cohen D ve ark. (2009) Are patients with schizophrenia insensitive to pain? A reconsideration of the question. Clin J Pain, 25:244-252.
Dilbaz N, Darçýn AE (2011) Þizofreni ve madde kullaným bozukluðu eþ tanýlý hastalarda tedavi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 21(1):80-90.
Favazza AR (2012) Nonsuicidal self-injury: How categorization guides treatment. Current Psychiatry, 3:21-25.
Favazza AR (2006) Self-injurious behavior in college students. Pediatrics, 117: 2283-2284.
Favazza AR, Rosenthal RJ (1993) Diagnostic issues in self-muti-lation. Hosp Community Psychiatry, 44(2):134-40.
Hacýoðlu M, Tarlacý N, Solmaz D ve ark. (2002) Bir genital self-mutilasyon vakasu. Düþünen Adam, 15:108-112.
Jones NP (1990) Self-enucleation and psychosis. Br J Ophthalmol, 74: 571-573.
Kennedy BL, Feldmann TB (1994) Self-inflicted eye injuries: case presentations and a literature review. Hosp Community Psychiatry, 45(5):470-474.
Kerr PL, Muehlenkamp JJ, Turner J (2010) Nonsuicidal self-injury: a review of current research for family medicine and pri-mary care physicians. J Am Board Fam Med, 23:240-259. Kumar PN, Subramanian N, Koyamu AM ve ark. (2001) Self enucleation of eyes in schizophrenia-an unusual mode of delib-erate self harm. Ýndian Journal of Psychiatry, 43:351-353. Nijman HL ve Campo JM (2002) Situational Determinants of Inpatient Selfharm. The American Association of Suicidology, 32:167-175.
Öncü F, Türkcan A, Þüküroðlu S ve ark. (2012) Kendi gözüne yönelik zarar verme davranýþý sonucu geliþen körlük: üç þizofreni vakasý. Nöropsikiyatri Arþivi, 49:152-6.
Özen EM, Yeþilbursa D, Belene A ve ark. (2009) Þizofreni hastalarýnda somatizasyonun psikodinamik anlamýnýn deðer-lendirilmesi. Nöropsikiyatri Arþivi, 46: 110-114.
Patton N (2004) Self-inflicted eye injuries: a review. Eye, 18, 867-872.
Pompili M, Lesters D, Tatarelli R ve ark. (2006) Incomplete oedipism and chronic suicidality in psychotic depression with paranoid delusions related to eyes. Ann Gen Psychiatry, 5:18. Singh MK, Giles LL, Nasrallah HA (2006) Pain insensitivity in schizophrenia: trait or state marker? J Psychiatr Pract, 12: 90-102.
Soren S, Surjit, Chaudhury S ve ark. (2015) Multiple self-insert-ed pins and nails in pericardium in a patient of schizophrenia: Case report and review. Industrial Psychiatry J, 24(1), 82-87. Vafaei B (2003) Two case reports of self mutilation or Van Gogh syndrome. Acta Medica Iranica, 3:41.
