OBEZİTE CERRAHİSİNDEN SONRA KALSİYUM, B1 ve B2 VİTAMİNİ ALIMININ ÖNEMİ
Kalsiyum
Kalsiyum, insan vücudunda en bol miktarda bulunan mineral olup, yalnızca kemikleri ve dişleri güçlendirmekle kalmaz, kasların kasılmasını, sinirlerin mesaj göndermesini, kan damarlarının büzülüp genişlemesini, bazı hormonlarla enzimlerin uygun bir şekilde iş görmesini ve kanın pıhtılaşmasını da sağlamaktadır. Ayrıca bazı araştırmalar, kalsiyumun daha fazla zayıflamanıza ve yağ yakmanıza da yardımcı olabileceğini göstermektedir.
Kalsiyum eksikliği raşitizm, osteomalazi, osteoporoz ve kendiliğinden oluşan kırıklar gibi kemik anormalliklerinin yanı sıra hipertansiyon ve yetersiz kan pıhtılaşması ile yetersiz kas ve sinir iletimine yol açabilir.
Kalsiyum, ince barsağın duodenum (oniki parmak barsağı) ve jejunum kısmında emilir. Obezite cerrahisi hastalarının kalsiyum eksikliği riskleri, ameliyatlarının yapısı ve kısıtlanmış gıda alımı nedeniyle daha yüksektir. Obezite cerrahisi hastalarında kalsiyum eksikliğinin en yaygın nedeni kalsiyum bakımından zengin gıdaların yetersiz alınması ve kalsiyum takviyeleri alımında uyumsuzlukla ilgilidir.
Biz hastalarımıza, süt ürünleri ile kalsiyum bakımından zengin diğer gıdalar tüketseler bile günlük 1200-1500 mg saf Kalsiyum Sitrat almalarını öneriyoruz. Kalsiyumu D vitaminiyle birlikte, ancak demir ya da çinko gibi diğer minerallerden ayrı olarak aldığınızda emilimi artmaktadır. Ayrıca kalsiyum emilimi, takviyenizi süt ürünleri gibi kalsiyum bakımından zengin gıdalarla birlikte aldığınızda da artmaktadır. Ancak
emilimi azaltacağından, kalsiyum takviyenizi yüksek fiberli bir öğünle ya da lif takviyesi ile birlikte almayın.
Unutmayın ki vitamin ve mineral eksiklikleri semptomlara hemen neden olmayabilir.
B1 Vitamini (Tiamin)
Tiamin (B1 vitamini), ince barsağın jejunum kısımında emilen, suda çözülebilir bir vitamindir. İnsan vücudunda beyin, kalp, kaslar, karaciğer ve böbreklerde yüksek konsantrasyonlarda bulunur. Karbonhidrat ve protein metabolizması ile enerji üretimine katılarak işlev görür. Aynı zamanda sinir sisteminin normal fonksiyonu için de gereklidir. Tiamin eksikliği Beriberi Hastalığına yol açabilir. Kalbi, sindirim kanalını ve s i n i r s i s t e m i n i e t k i l e y e b i l e n b e r i b e r i n ö r o p a t i , kardiyovasküler problemler ve kas atrofisi ile karakterizedir.
Bu vitaminin eksikliği nadir olmakla birlikte düşük besin alımı, önceden mevcut eksiklik, aşırı kusma ve kötü emilime bağlı olarak obezite cerrahisi hastalarında dokümante edilmiştir.
Biz, B kompleks vitamininin bir parçası olarak günlük 75-100 mg’lık tiamin almanızı öneriyoruz.
Tiamin aynı zamanda kuru fasulye, bezelye ve zenginleştirilmiş tahıllarda da bol miktarda bulunmaktadır.
B2 Vitamini (Riboflavin)
Riboflavin (B2 vitamini), tiamin gibi ince barsağın jejunum kısmında emilen, suda çözülebilir bir vitamindir. Enerji üretmek için karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmasına yardımcı olmak için gereklidir. Riboflavin aynı zamanda sağlıklı cilt ile özellikle ağız, solunum ve sindirim kanallarında bulunan mukus membranlarının korunması için de gereklidir. Riboflavin eksikliği nadir olmasına rağmen bazen tiamin eksikliği durumlarında görünür. Riboflavin eksikliği ağız, cilt, gözler ve sindirim kanallarındaki membranların
iltihaplanmasına yol açabilir.
Biz, B kompleks vitamininin bir parçası olarak günlük 75-100 mg’lık riboflavin almanızı öneriyoruz.
Riboflavin aynı zamanda süt, yoğurt, peynir, yumurta, tavuk göğsü, baklagiller, kabuklu yemişler, tam tahıllar ve zenginleştirilmiş tahıllarda da bol miktarda bulunmaktadır.
Doç. Dr. Halil Coşkun
ÇOCUK VE ADÖLESANLARDA OBEZİTE CERRAHİSİ
Obezite dünya çapında, yalnız yetişkinler için değil aynı zamanda çocuklar ve gençler için de acil bir sağlık problemi haline gelmiştir. Çocuk ve gençlerde obezite hipertansiyon, dislipidemi, insülin direnci/diyabet, yağlı karaciğer h a s t a l ı ğ ı , o b s t r ü k t i f u y k u a p n e s i v e p s i k o s o s y a l komplikasyonlar gibi ciddi sağlık sonuçlarıyla ilişkilidir.
Çocuk ve gençlerde obezitenin önlenmesi önemli derecede dikkat çekmişse de önleyici tedbirlerin etkinliği sıklıkla kalitesizdir. Genç obez kişiler için çeşitli tedavi seçenekleri mevcuttur. Yaşam tarzı değişiklikleri ve diğer i l a ç d ı ş ı t e d a v i l e r i n s ı k l ı k l a i l k s e ç e n e k o l d u ğ u düşünülmektedir, ancak bu tür müdahalelerin sonuçları değişkendir. Farmakolojik tedavi yaşam tarzı müdahaleleri ile b i r l e ş t i r i l d i ğ i n d e ı l ı m l ı e t k i n l i ğ e s a h i p o l d u ğ u görünmektedir, ancak tek başına yaşam tarzı değişikliklerinden daha fazla istenmeyen etkilerle ilişkilidir. Çocuklar ve gençler için çeşitli cerrahi prosedürler de mevcut olmakla
birlikte kaliteli çalışmalardan gelen uzun vadeli etkiler konusundaki bilgiler yetersizdir.
Yetişkinlerde obezite cerrahisinin gördüğü büyük ilgi ve görünürdeki başarısı bu cerrahinin çocuklar ve gençlerde uygulanması hakkında ilginç bir tartışmayı ateşlemiştir. Ancak çocuklar ve gençler hem fiziksel hem de zihinsel olarak hala gelişmekte olup, onay vermek için yetkinlikleri düşük olabilir v e o b e z i t e c e r r a h i s i y a ş a m l a r ı n ı ö n e m l i d e r e c e d e değiştirebilir.
Obezite cerrahisi ile çok çeşitli cerrahi prosedürler kastedilmektedir: gastrik bypass, ayarlanabilir mide bandı, sleeve gastrektomi (tüp mide) ve duodenal switch; ayrıca hem açık hem de laparoskopik prosedürleri içermektedir.
Yararlılık ve Obezite Cerrahisi
Obezite cerrahisi çocuk ve gençler için yararlı mıdır? Uzun vadeli sonuçları nedir? Obezite cerrahisinin etkinliği, etkililiği ve verimi nedir? Yararları üzerine kaliteli bilgiler kıt olduğundan obezite cerrahisinin genç insanlarda faydacı değerlendirmesinin yapılması zordur. Seçili merkezlerde yapılan kontrolsüz çalışmalardan gelen bilgiler obezite cerrahisinin yararlı olabileceğine işaret etmektedir, ancak önemli sonuç ölçümleri konusundaki bulgular eksiktir.
Sistematik bir inceleme ile bir meta-analizde hem laparoskopik ayarlanabilir mide bandı (LAGB) hem de Roux-en-Y gastrik by- pass (RYGB) prosedürleri için vücut kitle indeksinde (VKİ) klinik olarak anlamlı azalma saptanmıştır. Ameliyatın diyabet ve hipertansiyon dahil bazı tıbbi kondisyonları giderdiği bildirilmiştir. LAGB için en sık bildirilen komplikasyonlar bant kayması ve mikrobesin eksikliğidir, ancak bant erozyonu, port/tüp disfonksiyonu, hiatal herni, yara enfeksiyonu ve poş genişlemesi de bildirilmiştir. RYGB için ise pulmoner embolizm, şok, barsak tıkanması, postoperatif kanama, stapler hattı kaçağı ve şiddetli malnutrisyon gibi daha ağır
komplikasyonlar dökümante edilmiştir. Daha yeni bir birinci düzey bulgu çalışması laparoskopik bantlama prosedürü geçirenlerin, bir tıbbi kilo verme programını takip edenlerden daha fazla kilo verdiklerini göstermektedir. Bununla birlikte tıbbi kilo verme programını takip edenlerde hipertansiyon, hiperlipidemi ve insülin direncinde önemli iyileşmeler görülmüştür. Obezite cerrahisinin hormonal etkilerini taklit etmeye çalışan yeni non-invaziv prosedürler de uygulanmaya başlayabilir, ancak uygun bir değerlendirmeden önce test edilmeleri gerekmektedir.
Güvenlik ve risk
Obeziteye bağlı komorbiditelerin risk ve komplikasyonları kesin ve yaşamı tehdit edicidir. Han ve ark. tarafından ifade edildiği üzere “Obezite cerrahisinin riskleri önemli olup, çocuklarda uzun vadeli güvenlik ve etkinliği büyük ölçüde bilinmemektedir. Bu nedenle de ameliyat, yalnızca en ağır bir şekilde obez (VKI ≥50 kg/m2 ya da VKI≥40 kg/m2 olup, eşlik eden hastalıkları bulunan) kişiler için düşünülmeli, bu durumda bile son derece dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir”.
Obezite cerrahilerinin öğrenme eğrisinden dolayı tipik olarak 100-150 prosedürden sonra düşük komplikasyon oranları görülmesi çocuk ve gençlerde bu ameliyatların uzmanlaşmış ve yüksek hacimli merkezlerde yapılması gerektiğine işaret etmektedir.
Otonomi ve uyum
Çocuklarla gençlerin otonomisinin azlığı ve savunmasızlıkları karar vermede zorluklara neden olur. Obezite cerrahisi kişilerin günlük yaşamlarını etkileyecek ve yaşam tarzı tercihlerini kısıtlayacaktır. Bu durum “ameliyat hastanın otonomisini azaltır mı, yoksa artırır mı?” sorusunu gündeme getirir. Obezite sıklıkla bir yaşam tarzı hastalığı olarak karakterize edilmekte olup, yeme ise bireyin özgür tercihinin bir eylemi olarak düşünülür. Bu nedenle obezite bazen
karakterin bir zayıflığını, ya da irade zayıflığını (akrazi – kişinin kendisini kontrol edememe durumu ) ifade eder. Aynı zamanda obezitenin kişinin otonomisini azaltan genetik bir kökeni olduğu da iddia edilmektedir. Her iki durumda da obezite cerrahisi ihtiyacının otonomi yokluğundan kaynaklandığı savunulabilir. Bununla birlikte yemek konusunda kontrol eksikliği kişinin obezite cerrahisi ya da diğer sağlık konularında rıza gösterme yeteneğinin azalması anlamına gelmez. Buna göre obezite, azalmış otonominin genel bir belirtisi değildir. Oldukça zıt bir şekilde kilo kaybı kontrol duygusu ve öz saygıyı artırırken, obezite cerrahisi ise otonomiyi artırabilir; örneğin bazıları kontrol elde ettiklerini hissederler, çünkü tedavi seçimlerini sınırlamakta ve yeme alışkanlıkları üzerinde kontrolü zorunlu kılmaktadır.
Bilgilendirilmiş onay
Obezite cerrahisi prosedürlerinin uzun vadeli etkililik ve güvenliği kesin olarak belli olmadığından, ameliyat için uygun hastaları geçerli bilgilendirilmiş onay ya da rızayı sağlayacak bir şekilde bilgilendirmek güçtür. Bireyleri potansiyel zararlar ve belirsiz uzun vadeli yararlar konusunda, gençleri de tanımlayıp kabullenilmesini zor buldukları olasılıklar konusunda bilgilendirmek özellikle zordur. Yaş, olgunluk ve psikolojik durum değerlendirmenin önemli yönleridir. Çalışmalar obezite cerrahisi geçiren hastaların potansiyel komplikasyonlar hakkındaki bilgileri hatırlamadıklarını göstermektedir. Ayrıca internette obezite cerrahisi konusunda tıp merkezleri ve profesyonel kuruluşlar tarafından yayınlanan bilgilerin kalitesi değişkendir. Ağır obez çocuklar ve gençler aynı zamanda depresif semptomları nedeniyle de bu bilgileri anlayıp değerlendirmede zorluk çekebilirler.
Bu nedenle de geçerli bir bilgilendirilmiş onam elde etmek a m a c ı y l a a m e l i y a t i ç i n u y g u n ç o c u k v e g e n ç l e r i n bilgilendirilmesi, yetişkinlerin bilgilendirilmesinden daha da zordur .
Onay ya da rıza yetkinliği
G e n ç c e r r a h i a d a y l a r ı n d a z i h i n s e l k a p a s i t e n i n değerlendirilmesinin önemli olduğu ve psikiyatrik komorbiditenin de söz konusu olabileceği düşünülerek bu konuda inceleme yapılması gerektiği öne sürülmektedir.
Gönüllülük
Küçüklerin ameliyat için onay hakkı farklı ülkelerde farklı şekillerde düzenlenmiştir. Birçok ülkede küçükler, 16 yaşından itibaren ameliyata onay verebilmektedir. Anne-babalar da çocukları için onay verebilir, ancak ciddi girişimlerde çocukların rızası gereklidir (yani anlayacakları şekilde bilgilendirilmeli ve tepkileri alınmalıdır). Bu durum, bilgilendirilmiş onam konusunda yukarıda sözü edilen zorlukları daha da artırmaktadır.
Önyargılar
Sağlık profesyonelleri obez insanların durumlarını idare edebilmeleri hakkında kötümser olmaya eğilimlidir ve bazen çocukları obezite cerrahisine sevk etmede gönülsüz davranırlar. Amerika’da yapılan bir çalışmaya katılan aile hekimleri ile pediatristlerin yaklaşık yarısı obez bir genci asla obezite cerrahisi için sevk etmeyeceklerini belirmiştir.
Bunun bir nedeninin kaliteli bulguların kıtlığı ve komplikasyon korkusu olduğu görünmektedir.
Bilgi eksikliği – ahlaki bir zorunluluk
Profesyonel topluluktaki isteksizliğe rağmen uzun vadeli sonuçların kaliteli bulguları eksik olduğu sürece çocuklar ve gençler için obezite cerrahisinin yenilikçi bir tedavi olarak düşünülmesi gerektiği ve “ameliyatın ağır obez hastaların tersiyer bakım ihtiyaçlarının karşılanmasına ve bu hastaların klinik sonuçları üzerine uzun vadeli verilerin toplanmasına yönelik donanıma sahip kuruluşlarda yapılması gerektiği”
önerilmektedir.
ÖZET
Özetle obezite cerrahisinin obez çocuk ve gençlerde uygulanıp uygulanmaması gerektiği sorusunun tek bir cevabı yoktur. Bazı küçükler için obezite cerrahisi yaşamlarını kurtarmak ya da ağır hastalığın önüne geçmek amacı ile tek seçenek olabilir.
Diğerleri için ise obezite cerrahisi ahlaki açıdan yanlış olabilir, örneğin eğer daha yararlı alternatifler mevcut ise.
Özel olarak belirsizlik, bilgilendirilmiş onay ya da rıza, önyargı, ayrımcılık ve doğruluk göz önüne alınarak karar verilmesine vurgu yapılmıştır. Önemli sorular şunlardır: kim ameliyat edilecek, ne zaman yapılacak, kim karar verecek, nasıl karar verilecek, ameliyatı kim yapacak, en iyi nasıl hazırlanılacak, nasıl izlenecek ve sonuncusu da ahlaki açıdan kabul edilebilir bir şekilde daha kaliteli bulgular nasıl elde edilecek.
Yararlarla riskleri dengelemek, geçerli bir onay ya da rıza için bilgi sağlamak ve küçüklerle anne babalara tavsiyede bulunmak üzere daha fazla sonuç bulgusu gerekmektedir.
Doç. Dr. Halil Coşkun
OBEZİTE CERRAHİSİ GEÇİRMİŞ HASTALARDA TAKİP VİZİTLERİNİN ÖNEMİ
Takip randevularınızın tümüne gelmek neden bu kadar önemlidir?
Çünkü;
Kilo kaybınızın yeterliliğini izleyecek ve hedefe ulaşıp
ulaşmadığını kontrol edeceğiz.
Besin ve sıvı alımınızın uygun ve yerinde olup olmadığını belirleyeceğiz.
Kanınızı vitamin ve mineral düzeyleri açısından kontrol ederek vitamin ve mineral durumunuzu saptayacağız.
Takviye, vitamin, mineral ve/veya protein alımınızın uygunluğu konusunda tavsiyelerde bulunacağız.
Mevcut beslenme durumunuzun genel bir değerlendirmesini yapacağız.
Zayıflama hedefinize başarılı bir şekilde ulaşmanız ya da bunu sürdürmeniz için diyet, egzersiz veya davranışlarda herhangi bir değişikliğe gereksiniminiz olup olmadığını bulacağız
10 temel adımda kilo kaybını “Düzene Oturtmak”
Her gün 10 dakika egzersiz yapın. Bu rutine bağlı 1.
kalırsanız egzersiz alışkanlığı kazanmanıza yardımcı olacaktır. Yoğunluğunu artırmak ise zamanla olacaktır.
Her gün kahvaltı yapmıyorsanız, hemen yapmaya başlayın.
2.
Bu, günün kalanı için zemin hazırlayacak ve geceleri aşırı yemenizi önleyecektir.
Buzdolabındaki, şeker kavanozlarındaki ve tezgahlardaki 3.
“istenmeyen tetikleyici gıdalar”dan kurtulun. Bu gıdalara karşı istek duymamak sizi doğru yerden başlatabilir.
Özel kalori, protein ve karbonhidrat hedefi olan yemek 4.
tarifleri bulun. Örneğin öğün başına beslenme değeri 200-300 kalori, 20 gram protein ve 15 gram karbonhidrat olan yemekler araştırın. Bunu yapmak besin değeriyle ilgili etiketlerle ilgilenmenizi ve yediğiniz gıdaların daha fazla farkında olmanızı sağlayacaktır.
Yeni, sağlıklı besinler için alışverişe çıkın. Yeni bir 5.
yiyeceği denemenin heyecanını duymak, sağlıklı gıdalar almaya devam etmek üzere sizi motive edebilir.
Ağzınıza koyduğunuz her bir lokma yemek ya da her bir 6.
damla sıvı hakkında daha bilinçli olmaya başlayın. Evet,
sade kahve, şekersiz tatlılar, turşu ve bazı şekersiz tadlandırılmış sularda da kalori bulunur. Unutmayın, hergün fazladan alacağınız yalnızca 50 kalori, yılda yaklaşık 3,5 kg almanıza neden olur.
Yemek pişirirken tadına bakmayı bırakın. Yemeklerinizin 7.
tadına bakmaya çalışırken düşündüğünüzden daha fazla kalori alabilirsiniz. Basit bir yemek kaşığı pirinç pilavında fazla kalori bulunmayacağını düşünüyorsanız, bir kez daha düşünün! İçinde 25 kalori bulunur.
Motivasyon artırıcı bir kitap satın alın. Sizin için 8.
heyecan verici olan bir konu üzerine okumak yalnızca rayına oturtma konusunda sizi motive etmekle kalmayacak, aynı zamanda dikkatsiz bir şekilde yemekten alıkoyacak şekilde kafanızı da meşgul edecektir.
Yeni bir eşofman takımı alın. Egzersiz yapma konusunda 9.
iyi hissetmenizi ve egzersiz yaparken iyi görünmenizi sağlayacak, size egzersiz yapmayı hatırlatacaktır.
Egzersiz için yeni bir kıyafete para yatırdığınızı b i l m e k s i z e g e r ç e k t e n d e e g z e r s i z y a p m a y ı hatırlatacaktır.
“Kilo vermeyi düzene oturtma”yı kendinize bu yıl için 10.
“Yeni Yıl Kararı” yapın. Kilo verme hedefleriniz spesifik olsun, örneğin; 2016 yılı içinde egzersizle kilo vereceğinizi söylemek yerine, gelecek üç ay içinde haftada 3 kez 30 dakika bisiklet sürmek ve haftada 3 kez 30 dakika yürüyüş yapmakla 9 kilo vereceğinizi söylemek daha iyidir. Bu şekilde kilo verme hedefiniz için spesifik ve gerçekçi hedefler ve bunları gerçekleştirmek için görevler belirlemiş olursunuz.
Doç. Dr. Halil Coşkun
GASTRİK BYPASS AMELİYATI BEYNİMİZİN BESİNLERE TEPKİ VERME YOLUNU DEĞİŞTİRİR!
Imperial College London MRC Klinik Bilimler Merkezi’nin ortaya koyduğu çalışmaya göre Gastrik Bypass ameliyatı sadece açlık hissini azaltmakla kalmıyor, aynı zamanda “zevk için yeme” hissini de aza indirgiyor. Böylelikle bu araştırma, bypass ameliyatının beynimizin besinlere verdiği tepkileri de değiştirdiğine yönelik güçlü kanıtlar elde etmiş oldu. GUT dergisinde yayımlanan araştırma [Obese patients after gastric bypass surgery have lower brain-hedonic responses to food than after gastric banding] uzun dönemde gastrik bypass ameliyatı geçirmiş hastaların neden mide bandı ameliyatı geçirmiş hastalardan daha fazla kilo kaybettiğinin açıklanmasına yardımcı olacak nitelikte.
Resim 1: Gastrik bypass ve Mide Bandı cerrahisinden sonra sonra obez hastalar arasında yüksek kalorili gıdalara karşı tüm beyin aktivasyonlarının karşılaştırılması.
MRC Klinik Bilimler Merkezi’nden Araştırmayı yöneten Dr Tony Goldstone açıklamasında konuya “Şu açıkça ispatlanmıştır ki;
gastrik bypass geçiren hastalar, mide bandı geçiren hastalara
oranla daha fazla kilo kaybetmektedir.Bypass esnasında barsak üzerinde yapılan fiziksel değişikliklerin bir biçimde zevk için yemek güdüsüne müdahale ettiğini ve bu sonuca ulaşıldığını düşünüyoruz.” Şeklinde değinmiştir.
“Bu bulgular, farklı bariatrik cerrahi türlerinin yeme davranışlarını etkilemek konusunda farklı etkileri olduğunu vurguluyor. Bu da, obezite hastalarının tedavisinde beslenme alışkanlık ve istekleri dikkate alınarak yöntem seçilmesi ve yöntem seçimine karar verirken daha kişiselleştirilmiş bir yaklaşım göstermeye yardımcı olabilecektir. “
İnsanlar ve hayvanlar üzerinde yapılan önceki çalışmalarda gastrik bypass ameliyatına tabi olanlar, yüksek yağ oranlı ve şekerli yiyeceklerden uzaklaşma eğilimine girmişlerdir.
Bununla birlikte hangi farklı türlerdeki kilo kaybı cerrahilerinin ne türde gıda yönelimi değişikliklerini etkilediği henüz tam olarak keşfedilmemiştir.
Bunun belirlenmesi obez hastalarda tedavi ve ameliyat yöntemi seçerken daha kişiselleşmiş bir tedavi/cerrahi seçilmesi için son derece önemli olacaktır.
MRC nüfus araştırma finanse sistemleri Tıp Kurulu Başkanı konuya “İnsanlar sadece açken yemek yemez. Zevk ve ödüllendirme güdülenmeleri hem ne yediğimizi, hem ne kadar yediğimizi etkiler.Bu çalışma bizlerin yeme davranışını denetleme rolümüzün barsak-beyin etkileşiminden etkilendiğini destekleyen katıtlar sunmaktadır. Bu da gelecekte obezite için ameliyatsız tedavileri geliştirmekte önemli rol oynayabilir.”
şeklinde değinmiştir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) ile 83 araştırma gönüllüsü üzerinde çalışma yapılmıştır.(30 kişi: uzun dönem bypasslı ), (28 kişi: uzun dönem mide bandı) (25 kişi: ameliyatsız) Bu kişiler benzer vücut ağırlığına sahiptir. Gastrik bypass ve mide bandı ameliyatı kontrol gruplarında beynin gıdalara verdiği tepkide belirgin farklar ortaya çıkmıştır.
Doç. Dr. Halil Coşkun
OBEZİTE CERRAHİSİ SONRASI KEMİK SAĞLIĞI VE GUT
Emilimi engelleyici (malabsorbsiyon) obezite ameliyatları için (Gastrik Bypass, Biliopankreatik Diversiyon, Duedonal Switch) cerrahiden sonra D vitamini ve Kalsiyum düzeyleri ile kemik yoğunluğu ölçümlerinin yapılması ve gerekli vitamin takviyelerinin alınması tavsiye edilmektedir. Ayrıca sıklıkla Gut atakları geçiren hastaların kilo kaybetmeleri nedeniyle ameliyattan sonra akut gut olasığını azaltmak amacıyla profilaktik tedavi görmeleri de önerilmektedir.
Genel olarak emilimi engelleyici bir obezite ameliyatından sonra; 2 yılda hastaların %10-25 de, 4 yılda ise %25-48’inde kalsiyum eksikliği gelişirken, 2 yılda %17-52’sinde, 4 yılda ise %50-63’ünde D vitamini eksikliği gelişmektedir. Bu ameliyatlardan sonra metabolik kemik hastalığına ilişkin artan farkındalık, kalsiyum takviyesinin rutin olarak kullanılmasının tavsiye edilmesine yol açmıştır.
D vitamini takviyesi haftada bir ila üç kez 50,000 IU ergokalsiferol ile sağlanabilmekle birlikte ağır D vitamini malabsorpsiyonu durumlarında günde bir ila üç kez 50,000 IU gibi yüksek bir doz da gerekli olabilmektedir. Kemik kaybının belirleyicileri 6. ayda serum ölçümleri ile saptanabilmektedir. Günümüzde Mide Kelepçesi ameliyatı ile kalsiyum ve D vitaminindeki değişiklikler arasında bir ilişkiye yönelik sonuç verici veriler bulunmamaktadır.
Metabolik kemik hastalığının başlangıcı sinsi olup, bu hastalık kalsiyum bakımından zengin gıdaların alınmasında azalma, kalsiyumun öncelikli olarak emildiği duodenum ve jejunumun bypass edilmesi ile D vitamininin malabsorpsiyonundan kaynaklanmaktadır. Serum İntakt Parathormon (PTH)’deki artış negatif kalsiyum dengesi ve/veya D
vitamini eksikliğinin göstergesidir. Osteoblastik aktivite ve kemik formasyonunun göstergesi olan kemiğe özgü alkalen fosfataz (ALP) ve osteokalsin düzeylerindeki yükselmeler sıklıkla saptanan başlangıç anormallikleridir. Bu eksiklik düzeltilmeden bırakıldığında sekonder hiperparatiroidizm kemik kaybını tetikleyerek osteopeni ve osteoporoz riskini artıracaktır. İster ameliyatla ister ameliyatsız, hızlı ve aşırı kilo kaybı, D vitamini ve PTH düzeyleri normal olduğunda bile kemik kaybıyla sonuçlanabilmektedir.
Gerçekleştirilen gözlemsel bir çalışmada ameliyattan 3 ay sonra hastaların %29’unda sekonder hiperparatiroidizm gelişmiştir. Bir başka çalışmada ise Gastrik Bypass ameliyatını takiben hastaların %53’ünde sekonder hiperparatiroidizm bildirilmiştir. Obezite cerrahisini takiben normal D vitamini düzeyleriyle birlikte görülen sekonder hiperparatiroidizmin en yaygın nedeni kalsiyum eksikliğidir. Yaygın tedavi rejimi 25-D düzeyleri normale dönene kadar haftada 100,000 IU parenteral ergokalsiferolden oluşmaktadır.
Semptomatik hipokalsemi ve ağır D vitamini malabsorpsiyonu durumlarında intravenöz (0.25-0.5 mg/gün) ya da oral (0.25-1.0 mg/gün ya da günde iki kez) kalsitriol tedavisi uygulanmaktadır. Obez hastaların çoğunda yetersiz D vitamini düzeyleri söz konusu olup, planlanan prosedürün D vitamini malabsorpsiyonuna neden olma olasılığı bulunmakta ise ameliyattan önce D vitamini düzeylerinin normale döndürülmesi önemlidir.
Vücut kitle indeksleri 40 kg/m2’den fazla olan obez hastalar, osteoartrit, artritin ilerlemesi ve gut için daha yüksek bir riske sahip olup, bu risk zayıflama ile azalmaktadır.
Obezite cerrahisinden sonra kalça ve diz ağrıları azalabilmekte, egzersiz kapasitesi artabilmektedir. Ayrıca serum ürik asit düzeyleri de azalmaktadır. Ameliyatın kendisi de gut atakları için başlıbaşına bir risk faktörü olduğu gibi Gastrik Bypass dan sonra gut hızlanabilmektedir. Bu nedenle de sık sık gut atağı geçiren hastalarda ameliyattan hemen sonra akut gut olasılığını azaltmak amacıyla yeterince önceden profilaktik tedavi görmelidir.
Doç. Dr. Halil Coşkun
OBEZİTE CERRAHİSİ SONRASI ÇAPRAZ BAĞIMLILIK NEDİR?
Çapraz bağımlılık; bağımlılık geçişi (addiction transfer) olarak da adlandırılan bir durum olup dürtüsel bir davranışın ortadan kaldırılması durumunda başka bir dürtüsel davranışın ortaya çıkmasıdır. Alkol ve madde bağımlılığında daha fazla konu edinilen bu durumun yeme bağımlılığı ve obezite ile de ilişkili olabileceğini işaret eden bazı yayınlar medyada daha sık yer almaya başlamıştır. Obezite cerrahisi geçiren hastaların yeme ile ilgili bağımlılıklarının ameliyat sonrasında, diğer bağımlılık yapan maddeler ya da bağımlılık eşdeğeri davranışlarla yer değiştirdiğini gösteren bilimsel çalışmalar da mevcuttur. Amerikan Bariatrik Cerrahi Derneği obezite cerrahisi hastalarının %5’inde cerrahi sonrasında yeni bağımlılık türlerinin oluştuğunu söylerken, başka yayınlarda bu oranın %20-30’lara yükselebildiği ifade edilmiştir. Bu konuda günümüze kadar yapılmış bilimsel çalışmaların azlığı nedeniyle, bildirilen oranlardaki bu farklılıklar bu konuyu hala sağlık çevrelerinde tartışılır kılmaktadır. Obezite cerrahisi öncesi yeme bağımlılığı olan kişilerde cerrahi sonrasında arttığı ileri sürülen dürtüsel-bağımlılık türündeki davranışlar şunlardır;
sigaraya başlama ya da mevcut sigara tüketiminde arttırma
kahve tüketiminde artış alkol tüketiminde artış
ağrı kesici kullanımında artış
kumar, egzersiz, seks ve dini uğraşlar gibi davranışsal bağımlılıklarda artış.
Yapılan çalışmalar çapraz bağımlılığı olan kişilerin beyin görüntüleme yöntemlerinde beynin ödül mekanizmasından sorumlu bölgelerinde dopamin adı verilen bir kimyasal maddenin miktarının azaldığını göstermektedir. Bu durum madde bağımlılığı olan bireylerin beyinlerinde olan durumla birebir örtüşmektedir. Bu benzeşme aşırı yeme davranışı olan kişilerin leziz gıdalara yönelmesinin bir çeşit bağımlılık olarak kavramsallaştırılabileceğine işaret etmektedir. Ayrıca vücut kitle indeksi (VKİ) ile dopamin düzeylerinin arasında ters bir ilişki varlığı da ortaya konmuştur. Yani VKİ ne kadar yüksekse dopamin düzeyi o kadar düşüktür. Bu durumda da düşük dopamin düzeyleri kişileri aynı hazzı alabilmek için daha fazla yemeye yöneltmektedir. Alkol ve madde bağımlılığı ve diğer dürtüsel d a v r a n ı ş l a r o b e z i t e c e r r a h i s i n e h a s t a s e ç i m i n d e değerlendirilmekte ve bu durumların varlığı obezite cerrahisi uygulanmasında dikkate alınmalıdır. Ameliyat öncesi bir bağımlılığın mevcudiyeti ameliyat sonrasında çapraz bağımlılık açısından ayrıca bir risk oluşturmaktadır.
Yeme bağımlılığı nedir?
Yağ ve şekerden zengin gıdayla beslenmeye maruz bırakılan hayvanların davranışlarında bazı değişimler gözlenmiştir.
Örneğin, sıçanlara aralıklı olarak yüksek şeker ihtiva eden gıdalar verildiğinde insanlarda gözlenene benzeyen tıkınırcasına yeme davranışları ortaya çıkmış, sınırlı zamanda büyük miktarda yiyecek tüketimine yönelmişlerdir. Şeker verilmediğinde ise sıçanlar alkol ve madde bağımlılığında olduğu gibi yoksunluk belirtileri göstermişlerdir. Bu durum yeme bağımlılığı denen durumun varlığına işaret etmektedir.
Ayrıca çalışmalar şeker bağımlılığı gelişen sıçanların alkol madde bağımlılığına da daha yatkın olduğunu göstermektedir.
İnsanlarda yapılan bir çalışmada ise yeme bağımlılığı olan bireylerde depresyon ve dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğu gibi bağımlılık davranışıyla ilişkili diğer psikiyatrik hastalıkların daha sık olduğu da gösterilmiştir.
Bağımlılık davranışları bazen stresli ve sıkıntılı duygusal durumlarla baş etme aracı olarak kullanılmaktadır. Bunu ispatlar şekilde alkol bağımlılarının %10 ila 25’i olumsuz duygularını rahatlatmak için içki içtiklerini söylemişlerdir.
Sigarayı bırakmayı takiben tekrarlayan sigaraya başlamalar ve başka bağımlılık davranışı geliştiren kişilerde de sıkıntıyı tolere edebilme ve olumsuz duygulanıma dayanabilme becerilerinin daha düşük olduğu gösterilmiştir. Duygusal aşırı yeme, sıkıntıyı tolere edebilme becerisiyle ters yönde ilişkilidir, yani bir kişinin stres toleransı ne kadar düşük ise olumsuz duygusal durumlara cevap olarak aşırı yeme davranışı gösterme ihtimali o kadar fazladır. Bu sebeplerle sıkıntı toleransının düşüklüğü ve yeme bağımlılığı obezite cerrahisi yapılan hastalarda değerlendirilmesi gereken önemli kavramlardır. Çünkü bu özellikleri olan bireylerde ameliyat sonrası aşırı yeme davranışı madde kötüye kullanımı ile yer değiştirebilmektedir. Gerginlik, stres, depresyon veya herhangi bir duygusal zorlanma ile karşılaştığında düşük sıkıntı toleransı olan kişiler ameliyat öncesinde aşırı yeme davranışı ile yaşadıkları rahatlama hissini elde edebilmek için ameliyat sonrası dönemde bağımlılık veya dürtüsel davranışlar geliştirebilirler. Nitekim obezite cerrahisi hastalarında ameliyattan 2 yıl sonrasında ameliyat öncesi durumla karşılaştırıldığında bağımlılık yapıcı madde kullanımında artış olduğunu gösteren araştırmalar mevcuttur.
Bir çalışmada madde bağımlılığı sebebiyle yatırılarak tedavi edilen obezite cerrahisi hastalarına “neden madde bağımlılığı geliştirmiş olduğunuzu düşünüyorsunuz?” sorusu sorulmuş ve bu hastaların %75 i madde ve alkol bağımlılığının gelişmesini çözülmemiş çatışmalarına bağlamışlardır. Bu gurubun %83’ü ise durumlarını bir bağımlılıktan başka bir bağımlılığa geçiş olarak nitelendirmişlerdir.
Bu bulguların ışığında, obezite cerrahisi hastalarında ameliyat öncesinde kişilerin yeme bağımlılığı ve düşük sıkıntı toleransı bakımından değerlendirilmesi faydalı olacaktır.
Ayrıca hastalar obezite cerrahisine eşlik edebilen psikolojik risklerle ilgili bilgilendirilmeli ve ilerleyen zamanda gelişebilecek çapraz bağımlılıktan korunmak için hastalara terapötik destek sağlanmalıdır.
Çapraz Bağımlılık için sağlıklı yollar
Hem hastaların hem de doktorların çapraz bağımlılık riskinin yanı sıra yeme ile elde edilen ödülün yerine geçebilecek sağlıklı yolların da var olduğunun bilinmesi önemli bir noktadır. Bu konuda en önemli örnek egzersizdir. Egzersiz ödül döngüsü ile ilgili beyin bölgelerinde kurabiye ve pasta gibi gıdaların aşırı alınmasıyla sağlanan durumdakine benzer bir etkiyle dopamin salınımında artışa sebep olmaktadır. Keza vücudun tabii morfini olan endorfinlerin salınımı da egzersizle artmaktadır. Egzersiz yeni başlayanlarda ilk planda ağrılıdır ödül hissi yaşanmaz ancak zamanla bedenimiz alıştıkça fiziksel aktivite kişileri iyi hissettirmeye başlar.
Ancak aşırı yapıldığında zarar verici de olabileceği unutulmamalıdır. Örneğin anoreksiya nervosa ve bulimia nevroza gibi yeme bozukluğu olan bazı vakalarda aşırı egzersiz davranışı görülebilmektedir.
Egzersiz dışında Adsız Alkolik programlarında uygulandığı üzere yeni kişilerarası ilişkiler geliştirme ve bu yolla süpervizyon altında bulunma ve destek gruplarına katılma gibi d a v r a n ı ş s a l b o y u t l a r ı n d a ç a p r a z b a ğ ı m l ı l ı ğ ı yönlendirebileceğimiz sağlıklı kanallar olduğu bilinmelidir.
Ancak kazalara yol açacak ve bunu umursamayacak düzeyde egzersiz bağımlılığı ya da yeni ilişkiler sonucunda ortaya çıkan romantik ilişki ile ilgili kişisel bağımlılıkların gelişebileceği de akılda tutulmalıdır.
Sonuç olarak; çapraz bağımlılık kavramının potansiyel olumsuz sonuçları göz önüne alındığında obezite cerrahisi öncesi yapılan kapsamlı psikolojik değerlendirmenin dürtüsel
davranışlar ve bağımlılık karakteristiklerinin incelenmesini de içermesi gerektiği aşikardır.
Yrd. Doç. Dr. Güzin M. Sevinçer (Psikiyatri Uzm) Doç. Dr. Halil Coşkun
