Ölümlü Kaza Ekipman/Malz
eme Hasarı Ramak Kala Doğal Afet
İşgünü Kayıplı Kaza Çevre Kazası Yangın Diğer
ŞAHİTLERİN
Adı Soyadı / Görevi:
İfadesi:
Mevcut görevde çalıştığı süre:
…….:……. / …….:…….
Bölüm veya birimi:
………... ………/ ……. / ……….
KAZA GEÇİRENİN BİLGİLERİ
Doğum yeri ve tarihi:
Kaza gününde vardiya başlangıç/bitiş saati:
OLAYIN DETAYLI ANLATIMI
Yaptığı iş:
Adı soyadı:
RAPOR NO
Yaralanan Kişi Sayısı
Telefon:
KAZA TARİHİ KAZA SAATİ RAPOR TARİHİ
……….. / ……… / …….. : ...…. / ….… / …..….
Baş Göz Diğer:
Kulak Kol
El El Parmakları
Gövde Sırt/Omurga
Bacak Ayak
Ayak Parmakları İç Organlar
AZ CİDDİ CİDDİ
NADİREN ARADA
SIRADA Hasar Büyüklüğü Potansiyeli
Olayin Yeniden Meydana Gelme Olasılığı
Zarara uğrayan ekipman Tahmin edilen hasar bedeli Rapor eden kişi
ÇOK CİDDİ
SIK SIK KAZANIN KÖK NEDEN ANALİZİ
Ayakta tedavi yapıldı
Yatarak tedavi yapıldı
Ölüm Tahmini işe dönüş tarihi:
Kesin işe dönüş tarihi:
KAZA SONUCU YARALININ DURUMU
Kaza Sonucu:
İlkyardım yapıldı
Tıbbi müdahale yapıldı
Geçici iş göremezlik oluştu
Sürekli iş göremezlik oluştu KAZADAN ETKİLENEN ORGANLAR
MUAYENE TARİHİ KAZA KAYIP GÜN SAYISI
Adı Soyadı / Görevi:
İfadesi:
21.Uyarı sisteminde yetersizlik 42.Sıcak 18.Yetersiz veya yanlış koruyucu ekipman 39.Toz
19.Kusurlu araç, ekipman veya malzeme 40.Rüzgar
20.Engelli veya yasak bölge 41.Soğuk
16.Alkol ve/veya uyuşturucu etkisinde olması 36.Buz
Koşullar 37.Yağmur
17.Yetersiz koruma veya bariyer 38.Kar
13.Görev için yanlış konumda bulunma 33.Kuru 14.Çalışır durumdaki ekipmana bakım
yapma 34.Islak
15.Şakalaşma 35.Çamur
10.Hatalı yükleme / yerleştirme 30.Aydınlık
11.Hatalı kaldırma 31.Alacakaranlık
12. Aşırı efor 32.Karanlık
7.Kusurlu ekipman kullanma 28.Yetersiz aydınlatma
8.Araçları yanlış bir biçimde kullanma 29. Yetersiz havalandırma 9.Koruyucu teçhizatı düzgün bir biçimde
kullanmama
Çevre koşulları 4.Tehlikeli bir şekilde araba kullanma 25.Yüksek sese maruz kalma
5.Emniyet tertibatını çalışamaz hale getirme 26.Radyasyona maruz kalma
6.Emniyet tertibatını kaldırmak 27.Yüksek veya düşük ısıya maruz kalma 1.Ekipmanı yetkisiz kullanmak 22.Yangın ve patlama tehlikesi
2.Uyarıda bulunmada başarısızlık 23.İdaredeki eksiklik; kargaşa hali
3.Güvenliği sağlamada başarısızlık 24.Titreşime maruz kalma KAZAYA DOĞRUDAN YOL AÇAN NEDENLER
Hareketler Koşullar
ANALİZ
84.Elektrik 85.Isı
86.Soğuk / buz
87.Radyasyon 88.Aşındırıcı
89.Yüksek ses 90.Toksik madde 62.Sistemle ilgili değişikliklerin
değerlendirilmesinde yetersizlik
63.Nakliye / ulaşımdaki yetersizlikler 64.Tehlikeli maddelerin saptanmasındaki yetersizlikler
65.Atıkların yanlış bir biçimde ortadan kaldırılması
66.Yetersiz bakım ve tamir
67.Birimlerin denetiminde yetersizlik
59.Yönetsel iş bilgisinin yetersizliği 83.Bir şeye takılma
60.Yönetsel talimat yetersizliği Neyle ?
61.Yolların / binaların vs. dizaynlarında yetersizlik 91.Diğer
57.Unutkanlık 80.Kayma
58.Motivasyon eksikliği 81.Bulunulan zemin üzerinde düşme
İş Faktörleri 82.Yüksekten düşme
54.Yönlendirme / talimat yetersizliği 77.İçinde yakalanma 55.Dikkat göstermemek 78.Üstünde yakalanma
56.Acelecilik 79.Arasında yakalanma
51.Bilgi tazeleme eğitim yetersizliği Nasıl ?
52.Yanlış anlaşılmış talimatlar 75.Bir şeye çarpma
53.Tatbiki eğitim yetersizliği 76.Bir şeye sıkışma 48.Duygular (Hüsran,kızgınlık) 73.Aşırı aşınma ve eskime
49.Deneyim eksikliği 74.Suistimal veya yanlış kullanım
50. Oryantasyon / eğitim yetersizliği Temas
45.Kayıtsızlık 70.Prosedür ve uygulamaların geliştirilmesinde yetersizlik
46.Fiziki yetersizlik 71.İletişim standartlarındaki yetersizlikler
47.Bitkinlik 72.Bakım standartlarında yetersizlik: uygunluk takibi vs.
Kişisel Faktörler İş Faktörleri
43.Dikkatsizlik 68.Malzemenin yanlış idare edilmesi
44.İhmalkarlık 69.Yetersiz alet ve ekipman
Bu kazaya en doğrudan katkısı olan hatalı hareketler
ve/veya koşullar nelerdir? Bu hareketlerin ve/veya koşulların varolmasındaki temel nedenler nelerdir?
TEMEL NEDENLER ANALİZ
EVET HAYIR EVET HAYIR EVET HAYIR
Kaza Geçiren Personelin Çalıştığı Alandaki Uyarı ve Bilgilendirme Levhaları:
VAR
4. Sigorta Kayıtları
5. Trafik Kaza Raporu 6. Resmi Belge ve Kayıtlar 1. Deliller
2. Fotoğraflar
3. Kroki, Şema, Çizim ve Planlar
KAŞE VE İMZA KAŞE VE İMZA
7. Test / Garanti / Bakım ve Belgeler 8. Kazanın Maliyet Hesabı
9. Diğer
KÖK NEDEN ANALİZİNE KATILAN PERSONEL
İŞ GÜVENLİĞİ UZMANI İŞYERİ HEKİMİ
YOK Düzeltici işlemler yerine
getirilmiş mi?
Düzeltici işlemler etkili mi?
Düzeltici işlemler yeni riskler ve tehlikeler
doğuracak mı?
KAZANIN TEKRARLAMAMASI İÇİN YAPILAN DÜZELTME,DÜZELTİCİ / ÖNLEYİCİ FAALİYETLER DÜZELTME:
DÜZELTİCİ / ÖNLEYİCİ FAALİYETLER:
DÜZELTİCİ VE ÖNLEYİCİ FAALİYETLERİN TAKİBİ Yeni tehlikeleri, riskleri ve olayı düzeltmek için yapılması gerekenler;
(Eğer yeni tehlikeler doğacaktır kısmına cevabınız Evet, yerine getirilmiş veya etkili kısmına cevabınız Hayır ise, tehlikenin ne olduğunu ve yapılması gerekenleri belirtiniz)
Kaza Geçiren Personelin Aldığı Eğitimler:
Kaza Geçiren Personelin Kullandığı Kişisel Koruyucu Malzemeler:
FORMA EKLENEBİLECEKLER
