İNŞAAT/YIKINTI ATIKLARI VE HAFRİYAT TOPRAĞI GERİ KAZANIM TESİSİ BAŞVURU/BEYAN FORMU
1-Tesisin adı veya ünvanı: ...
2-Tesisin Sahibi: ...
3-Tesisin adresi: ...
4-Pafta ve parsel no:...
5-Mülkiyet durumu: Kira (Kira sözleşmesi) Malik (Tapu sureti)
6-Kayıtlı olduğu vergi dairesi adı ve vergi no:...
7-Geri Kazanım Tesisinin Alanı (m2 ): ...
8-Sahanın tahmini ömrü: ...
9-Sahanın en yakın yerleşim birimine uzaklığı:...
10-Sahanın mezarlıklara olan uzaklığı:...
11-Sahanın Günlük Kapasitesi:...
Söz konusu tesis ile ilgili olarak yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan eder, tesise Hafriyat Toprağı ve İnşaat/Yıkıntı Atıkları Geri Kazanım Tesisi İzin Belgesi düzenlenmesini arz ederim.
Adı ve Soyadı İmza Kaşe Tarih
Ek: Hafriyat Toprağı Sahası Belgesi başvuru evrakları
Gerçeğe aykırı beyanda bulunulması halinde beyan sahipleri hakkında ilgili mevzuat hükümleri ve Türk Ceza Kanununa göre işlem yapılır.