ÖZET
Amaç: Testisin vasküler pedikülü etrafında dönmesi sonucu meydana gelen testis torsiyonu, akut skrotumun sonuçları açı- sından en önemli nedenlerinden biridir. Bu çalışmada kliniği- mizde opere edilen testis torsiyonu olgularının özellikleri ve sonuçları literatür eşliğinde tartışıldı.
Materyal ve Metod: Ocak 2006 - Temmuz 2010 tarihleri ara- sında testis torsiyonu nedeni ile kliniğimizde opere edilen olgu- lar yaş, yakınma, öykü, taraf, muayene bulguları, tanı yöntem- leri, ameliyat bulguları ve ameliyat sonrası takipleri açısından değerlendirildi.
Bulgular: Dört buçuk yılda kliniğimizde opere edilen testis torsi- yonlu 24 olgudan birinde bilateral torsiyon olması nedeniyle top- lam 25 testis opere edilmişti. Çocukların 3’ünde şüpheli travma öyküsü mevcut olup, fizik muayenelerinde şişlik, ağrı, kızarıklık gibi nonspesifik bulgular vardı. Olguların 9’u yenidoğan (%37.5), 3’ü adolesan (%12.5), diğer 12 olgu 1 ay-10 yaş aralığında idi (%50). 25 testiste torsiyonların 16’sı sol (%64), 9’u sağda (%36) idi. Olgularımızın yaşları bir saatlik yenidoğan ile 16 yaş arasında değişmekte idi. 14 tetiste (%56) orşiektomi; 10 olgudaki 11 testiste (%44) orşiopeksi uygulandı.
9 yenidoğandan 7’si doğumundan itibaren birici gün için- de opere edildi. Yenidoğan torsiyonlarının hepsi ekstravajinal idi.
Torsiyonlar 360-720 derece arasında değişmekte idi; çoğunda 540 dereceden fazlaydı. Sadece iki yenidoğanda orşiopeksi yapıldı;
diğerlerinde orşiektomi gerekti. Orşidektomi materyallerinin his- topatolojik incelemelerinde tüm testislerde hemorajik infarktüs saptandı. İki yenidoğanda yapılan üç orşiopeksi den ikisi geç dö- nemde atrofiye gitti. Sonuçta torsiyone olmuş 25 testisten 9’unda testis viabilitesi korunmuş oldu.
Sonuç: Testis torsiyonu, gelişen teknolojiye rağmen gerek tanı, gerek operasyon endikasyonu açısından halen aileler ve çocuk cerrahları için stres kaynağı olmaya devam etmektedir.
Anahtar Kelimeler: testis; torsiyon; çocuk; yenidoğan; orşiek- tomi; detorsiyon
ABSTRACT
Introduction and Aim: Testicular torsion occurring as a result of the rotation of the vasculer pedicle is the most important ca- use of acute scrotum results in terms of. In this study, cases with testicular torsion who had operated at our department and it’s outcomes were discussed.
Material and Methods: Clinical records of all cases with tes- ticular torsion who had operated at our department between January 2006 and July 2010 were evaluated as retrospectively in regard to age, history, side, symptoms, examination findings, surgical indications, operatively findings, histopathological re- sults and outcome.
Results: 25 testes torsion in 24 cases were operated at our de- partment during 4.5 years period. Ages of patients ranged an 1 hour’s newborn to a 16 years old boy. 9 of patients (37.5%) were newborn; and 3 were adolescent (12.5%); the other 12 pa- tients remained between 0ne and 11 years old (50%) one of the- se newborns had bilateral testes torsion. 14 testes underwent orchiectomy (44%) and 11 testes of 10 patients underwent or- chidopexy (56%). 16 of testes torsion were on left side (64%), and 9 were on right side (36%). One patient aged 7 years old had torsion of appendix testes on left side. Torsion degree was changed between 360-720 degree; and bigger than 540 degree in most patients. All newborn torsions were extravaginal. Orc- hidopexy was created in elder boys; three of them had a suspi- cious of trauma, and findings of the phisical examination were unspesific for the torsion. In histopathologıc examinations of all orchidectomic testes were determined hemoragic infarctus.
Two of the three testis with orchiopexy in two neonates went to atrophy in the late period. Overall, testicular viability of 9 testes in 25 testes was preserved.
Conclusion: Despite emerging technologies, testicular torsi- on is still continues to be a source of stress for families and pediatric surgeons both in terms of operation indication and recognize.
Keywords: testes; torsion; child; newborn; orchidectomy; de- torsion
Testis Torsiyonlu Olgularda 4.5 Yıllık Deneyimlerimiz
4.5 Years’ Experiences in Cases with Testicular Torsion
ZKTB
Gökmen KURT 1, Ayşenur Cerrah CELAYİR 1, Ceyhan ŞAHİN 1, Koray PELİN 1
1. Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Kliniği, İstanbul
İletişim Bilgileri
Sorumlu Yazar: Prof. Dr. Ayşenur Cerrah CELAYİR
Yazışma Adresi: Şakacı Sok. Mehmet Sayman Ap. No: 61-B, D:8, Kazasker, Kadıköy, İstanbul, 34736
E-posta: celayiraysenur@gmail.com Tel: +90 (532) 326 56 69
Makale Geliş Tarihi: 22.02.2017 Makale Kabul Tarihi: 19.04.2017
DOI: http://dx.doi.org/10.16948/zktipb.293307
ORİJİNAL ARAŞTIRMA
Tablo 1: Testis torsiyonlu olguların yaş dağılımları ve tarafları tabloda özetlenmiştir. Bir yenidoğan olgusunda bilateral testis torsiyonu mevcut olduğundan 24 olguda 25 testis etkilenmiştir. Bilateral testis torsiyonu olgusu tabloda sağ ve sol testis grubuna bir adet ilave edilerek gösterilmiştir.
GİRİŞ
Testisin vasküler pedikülü etrafında dön- mesi sonucu meydana gelen testis torsiyonu, akut skrotumun en sık nedeni olmasa da sonuç- ları açısından en önemli nedenidir. Testis torsi- yonu akut skrotum bulguları ile karşımıza çıkar.
Akut skrotumun ayırıcı tanısında organ kaybı açısından en önemlisi testis torsiyonudur (1, 5).
Testis torsiyonu en sıklıkla yenidoğan ve adöle- san döneminde görülmek üzere bimodal dağı- lım gösterir (1).
Bu çalışmada kliniğimizde opere edilen testis torsiyonu olgularının genel özellikleri li- teratür eşliğinde tartışıldı.
MATERYAL ve METOD
Ocak 2006 ve Temmuz 2010 yılları arasın- da 4.5 yıllık sürede testis torsiyonu nedeni ile kliniğimizde opere edilen olgular yaş, yakınma, öykü, taraf, muayene bulguları, tanı yöntemle- ri, ameliyat bulguları, histopatolojik değerlen- dirme ve ameliyat sonrası takipleri açısından değerlendirildi. Tüm olgularda ameliyat esna- sında detorsiyon sonrası en az 15 dakika sıcak kompres uygulaması ve dolaşım kontrolü son- rası orşideopeksi veya orşiektomi yapılmaktay- dı. Bulgular yüzdelik dağılımlarına göre analiz edildi.
BULGULAR
Ocak 2006’dan Temmuz 2010’a kadar 4.5 yıllık sürede kliniğimizde opere edilen testis torsiyonu olgularının sayısı 24 olup; bir yeni- doğanda bilateral testis torsiyonu olması nede- niyle toplam 25 testis opere edilmişti. Olguların 9’u yenidoğan (%37.5), 3’ü adolesan (%12.5), diğerleri 1ay-10 yaş aralığında (%50) idi. Ol- gularımızın yaşları bir saatlik yenidoğan ile 16 yaş arasında değişmekte idi. Olgular, yenido- ğan yaş dönemi ve adolesan yaş dönemi olmak üzere iki bölüm halinde değerlendirildiğinde, yenidoğanların yaşları 1 saat ile 5 gün arasın- da değişmekte olup yaş ortalaması 33 saat idi.
Adölesan olguların yaşları 10 ile 16 yaş arasın- da değişmekte olup yaş ortalaması 13.4 yaş idi, diğer olguların yaş ortalaması 4.2 yaş idi. Has- taların yaş dağılımı ve torsiyon tarafı özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir (Tablo 1).
Üç olguda şüpheli travma öyküsü mevcut olup fizik muayenelerinde şişlik ağrı kızarıklık gibi nonspesifik bulgular vardı, bu olgularda or- şopeksi yapılmıştı. Yenidoğan olgularının kli- nik tanısı fizik muayene ile konuldu ve başvuru olur olmaz ilk saat içinde operasyona alındılar, hiçbirinde ameliyat öncesi skrotal doppler US
istenilmedi. 9 yenidoğandan 7’si doğumundan itibaren ilk 24 saat içinde müracaat etmişlerdi ve müracaatının ilk saatinde opere edildiler. Ye- nidoğan torsiyonlarının hepsi ekstravajinal tor- siyon idi. Bilateral testis torsiyonlu olguda sol taraf 360 derece, sağ taraf 720 derece torsiyone olup diğer olgularda testis torsiyonu 540 dere- ceden fazla idi, tamamına orşiektomi yapıldı.
Diğer 2 yenidoğan, 3. ve 5. gün opere edildi.
Hidrops fetalisli doğan bilateral testis torsiyon- lu olguda aynı zamanda bilateral skrotal ödem mevcuttu.
Yaş Sağ Torsiyon n:10 (%44)
Sol Torsiyon n:15 (%56)
Torsiyone Testis n:25 (%100) 0-28 Gün
n:9 (%37.5) 5 5 10 (%40)
1ay-10 Yaş
n:12 (%50) 1 11 12 (%48)
11yaş-16 Yaş
n:3 (%12.5) 3 0 3 (%12)
Olguların birinde bilateral olmak üzere toplam 25 testis torsiyone olmuştu; torsiyon- ların 16’sı sol (%64), 9’u sağda (%36) idi. 14 olguda orşiektomi (%56), 10 olguda 11 orşio- peksi (%44) orşiopeksi uygulandı. Yenidoğan- lardan birinde eş zamanlı olarak bilateral testis torsiyonu olması dolayısıyla toplam 11 testis de (%44) orşiopeksi yapılmıştı. Orşiektomi mater- yallerinin histopatolojik incelemelerinde tüm testislerde hemorajik infarktüs saptandı. Bilate- ral testis torsiyonlu yenidoğanda her iki tarafa orşiopeksi uygulandı; ameliyat sonrası ikinci ayında skrotal doppler US takiplerinde testis boyutunun normal olduğu ve arterial akımının minimal olduğu saptandı, ancak iki yıl sonra yapılan US’de 720 derece torsiyon olmuş sağ testis’in atrofiye gittiği ve akım hiç olmadığı;
360 derece torsiyone olmuş sol testis boyutla- rının ise yaşına uygun normal boyutta olduğu tesbit edildi. Bilateral torsiyonlu yenidoğan ile beraber 2 yenidoğan hariç tüm yenidoğanlarda orşiektomi yapılmıştı. Sol detorsiyon ve orşio- peksi yapılan diğer yenidoğanda 2 yaşında sağ inguinal herni operasyonu esnasında sol testi- sin atrofik bulunması nedeni ile geç orşiekto- mi uygulandı. Böylelikle geç dönem dahil 15 olguda (%41.6) orşiektomi uygulanmış oldu;
bilateral torsiyonlu yenidoğanda ise bir testis atrofiye gitti. Böylelikle 24 hastada; 25 testis- ten 16 testis (%60) kaybedilmiş oldu, testis vi- abilitesi %44 (11 testis) idi. Hastaların ameliyat sonuçları ve özellikleri Tablo 2’de; testislerin geç dönem viabilite durumları Tablo 3’de özet- lenmiştir (Tablo 2 ve 3).
Sağ Testis
n:9 (%36) Sol Testis n:16 (%64)
Toplam Torsiyone Testis
n:25 Orşiopeksi
n:11 5 6 11 (%56)
Orşiektomi
n:14 4 10 14 (%44)
TestisSağ n:9 (%36)
TestisSol n:16 (%64)
Toplam Testis n:25
Orşiopeksi Sağ
Orşiopeksi n:5
OrşiopeksiSol
n:6 11 (%44)
Erken dönem testis viabilitesi
mevcut 5 6 11 (%44)
Geç dönem testis viabilitesi
mevcut 4 5 9 (%36)
Orşiopeksi yapılan 10 hastadaki 11 detor- siyone edilmiş testislerinin son durumları ame- liyattan ortalama 4 yıl sonra ayrıca değerlendi- rildi. Ancak 6 olgunun hastane kayıtlarındaki adres bilgilerinden kendilerine ulaşılamadığın- dan geç dönem detorsiyone edilmiş testislerinin son durum değerlendirilmesi yapılamadı. Geç dönem değerlendirilmesi yapılan 4 olgunun ikisi yenidoğan döneminde opere edilmiş ol- gulardı; bu iki olgunun detorsiyon yapılmış 3 testisinin ikisi geç dönemde tamamen atrofiye gitmişti; bir tarafı tamamen atrofik olan bilate- ral torsiyonlu hastanın diğer detorsiyone edil- miş testisinin viabilitesti mevcut,olup testis bo- yutları yaşıtlarına uygun idi. Diğer iki olgunun ise geç dönem US’de detorsiyone edilen testis boyutlarının, karşı testis boyutlarının yaklaşık
%50’si kadar olduğu tesbit edildi. Yani, dört olgunun beş testisinden ikisi tamamen atrofi- ye gitmiş, ikisi viabil olup karşı testisinin %50 boyutlarında idi, birinde ise yaşıtlarına uygun boyutlarda idi. Kontrola gelmeyen diğer altı ol- gunun testislerinin viabl olduğu en iyi ihtimall- le kabul edilse dahi toplamda detorsiyon yapıl- mış 11 testisten sadece birisi tamamen atrofiye gitmişti; özetle, 24 olguda 25 testiste erken dö- nem testis viabilitesi %44 (11 testis) iken geç dönemde testis viabilitesi %36 (9 testis) olduğu bulundu.
TARTIŞMA
Testis torsiyonu, erkek sperm üretme orga- nı olan testislerin bir ya da ikisinin kendi ekseni etrafında birkaç tur atabilmesi sonucunda testi- se kan getiren damarların baskı altında kalması ve testisin beslenemeyerek giderek reperfüzyon
hasarına uğramasına denilmektedir. Torsiyonun derecesine göre testislerde kan akımı azalabilir veya tamamen kesilebilir. Testisler, kansız kal- ması durumunda en fazla 4-6 saat içerisinde et- kilenmekte ve en geç 12-16 saatte reperfüzyon hasarı oluşmaya başlamaktadır (1, 5).
Torsiyon oluştuğu zaman ani ve şiddetli bir kasık sancısıyla genellikle hastalık kendini gös- terir. Bunun yanında çocuk veya gençler testis dönmesiyle karşılaştığı zaman bu şiddetli ağrıya eşlik eden genellikle bulantı, kusma, yumurta- nın yukarı doğru çekilmesi yani eski haline göre daha yukarıda durması ve uzun ekseninin yuka- rıdan aşağıya değil de sağdan sola şeklinde yan dönmesiyle dikkat çeker. Bu belirtilerin yanında ateş de gelişebilir. Skrotum derisinde kızarıklık testis torsiyonunun orşiepididimitle karışmasına neden olan önemli bir belirtisidir (5, 10).
Testis dönmesi sorunu çoğunlukla yeni doğan döneminde ve ergenlik çağında görülür.
Testis torsiyonu olguları sıklıkla hayatın iki dö- neminde karşımıza çıkmaktadır (1). Yenidoğan döneminde ve ergenlik dönemindeki bu iki farklı zamanlarda torsiyon olmasının etyolojik neden- leri de farklılıklar göstemektedir (5). Bizim ol- gularımızda ağırlıklı olarak yenidoğan dönemi hastalardan oluşmaktaydı. Sonuçlarımız incelen- diğinde bulgularımızın literatürle uyumlu olduğu görülmektedir. Literatürden farklı olarak %5 ola- rak belirtilen bilateral yenidoğan testis torsiyonu oranı, serimizdeki yenidoğanlarda %11.1 oranın- da izlendi (3, 4). Olgu sayısının azlığının bu farkı yarattığı düşünülmektedir.
Hastanın ilk müracaat anında öykü ve fi- zik muayene bulgularına göre; testis torsiyonu- nun ayırıcı tanısının yapılması organ korunması veya kaybı açısından hayati önem taşımaktadır.
Ayırıcı tanıda testisin ve/veya üzerinde bulunan sperm keseciklerinin (epididim) iltihaplanması, apendiks testis torsiyonu, akut hidrosel, idiopatik skrotal ödem, travmatik hematom, testis tümörle- ri, başka bazı hastalıkların testis ve torbalara yan- sıyan belirtileri, örneğin aynı tarafta fıtığı olan hastada perfore apandisit ve skrotal apse gibi du- rumlar yer almaktadır. Bu olgularda fizik muaye- ne bulguları ile pek çoğu dışlan sa da en sıklıkla testis torsiyonu orşiepididimit ile karıştırılabil- mektedir (8, 14). Birçok testis torsiyonlu olgunun orşiepididimit ön tanısıyla tedavi edilmesi; reper- füzyon hasarı ile testis kabına yol açar. Özellik- le hidrops fetalisli olgularda jeneralize ödem ve skrotal ödemin olması testis torsiyonu tanısında gecikmelere neden olabilmektedir. Nitekim se- rimizdeki tüm yenidoğan olgularında reaksioner veya fizyolojik hidrosel mevcut idi. Yenidoğan- larda hidrosel varlığının hastaların cerrahi kon- sültasyon zamanını geciktirmektedir.
Tablo 3: Torsiyone olmuş testislerin erken dönemde 11’i viabil iken; geç dö- nemde 9’u viabil bulundu.
Tablo 2: Testis torsiyonlu olgularında tarafları ve yapılan ameliyat yöntemi tabloda özetlenmiştir. Bilateral testis torsiyonu olgusu tabloda sağ ve sol tes- tis grubuna bir adet ilave edilerek gösterilmiştir.
Akut skrotumlu olgularda; fizik muayene yanısıra testiste kanlanma varlığının Doppler ultrasonografi veya testis Sintigrafisi ile gösteril- mesi testis torsiyonunu dışlamak açısından çok faydalıdır (10-12). Tanı yöntemlerinden özel- likle testis sintigrafisinin güvenilirliği halen tar- tışmalıdır, ayrıca nöbet şartlarında sintigrafinin genellikle pekçok merkezde yapılamıyor olması veya bazı merkezlerde nöbet şartlarında Doppler ultrasonografinin dahi yapılamaması çok büyük dezavantaj oluşturmaktadır. Yine aynı şekilde güvenilirliği deneyimli ellerde %100 olan Dopp- ler US’nin yaygın kullanılmaması, bu konuda yeterli sayıda deneyimli kişilerin olmaması ve Doppler US’nin 7 gün 24 saat yapılamaması ne- deniyle testis torsiyonunda tanı ve tedavide ha- len altın standart; torsiyondan şüphelenmesi ve acil olarak cerrahi eksplore edilmesidir (13).
Bizim hastanemiz ve kliniğimiz şartlarında Doppler US sadece mesai saatleri içinde yapıla- biliyor oplması nedeniyle fizik muayene bulgu- ları ile testis torsiyonu düşünülen her olguda acil eksplorasyon yapılmaktadır. Nitekim yenido- ğan olgularımızın yedisinde ultrasonografi veya Dopplerr US yapılmadan ilk gün içerisinde ope- re edilmişlerdi.
Testis torsiyonunda testiste reperfüzyon ha- sarı gelişmeden hastanın opere edilmesi detorsi- yon sonrası testisin kurtarılma şansını arttırmak- tadır (4, 8, 9). Testis torsiyonunda ilk 6-8 saatte operasyon büyük oranda (%85-97) testisi kur- tarabilmektedir (8, 14). Elbette süre ile birlikte torsiyonun derecesi de hasarlanmada belirleyici etkendir. 24 saatten uzun öyküsü olanlarda testis canlılığı % 10’un altındadır. Diğer yandan yeni- doğan testisinin normal kan akımının Doppler US ile değerlendirilmesinin bazı teknik güçlük- leri vardır. Halen ülkemizde ve dünyada torsiyon şüphesi ile yapılan eksplorasyonların 2/3’ü ne- gatif olabilmektedir (13, 14). Bizim olgularımız arasında negatif eksplorasyon olmamıştır.
Yenidoğan dönemindeki torsiyonların %92 sinin nedeni ekstravajinal torsiyonlardır (6). Bi- zim yenidoğan hastalarımızdaki torsiyonlar da ekstravajinal torsiyon olup; yedi olguda erken dönemde orşiektomi yapılması gerekmişti, bir olguda ise geç orşiektomi yapılması gerekmişti.
Adölesan dönemindeki torsiyonların çoğu intra- vajinaldir (7). Adolesan dönemi olgularımızdaki torsiyonların tümü intravajinal torsiyon idi; an- cak 16 yaşındaki olgumuzda ekstravaginal torsi- yon saptanmıştı.
Testis torsiyonlu olgularda cerrahi operas- yon esnasında karşı testisin fiksasyonu konusun- da literatürde değişik bilgiler olmakla beraber genel eğilim karşı tarafın eksplorasyonu şeklin-
dedir. Aynı şekilde orşidopeksi sonrasında atro- fiye giden testislerde antisperm antikorlarının karşı testisin sperm üretimi üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle eksize edilmesi gerekliliği;
ya da atrofik de olsa hormonal aktivitenin de- vam edeceği için yerinde bırakılması gerektiği hususunda literatürde de henüz bir fikir birliği oluşmamıştır (4, 15-17). Bu çalışmanın yapıl- dığı dönem; eğitim kliniği olmamızın ilk yılla- rı olması ve kliniğimizdeki, uzmanların farklı merkezlerden uzmanlıklarını almaları nedeniyle ilk operasyonda karşı testisin fiksasyonu, geç dönemde atrofiye giden testisin eksizyonu veya çıkarılmaması konusunda hastaya yaklaşımlarda farklılıklar olabilmekteydi.
Ancak son yıllarda atrofik testislerin hor- monal fonksiyonlarını devam ettirebileceği gö- rüşlerinin artmasına paralel olarak, kliniğimizde de atrofik testisin çıkarılması yönündeki girişim- lerden kaçınılmaktadır.
Sonuç olarak akut skrotum, gelişen tekno- lojiye rağmen gerek tanı, gerek operasyon en- dikasyonu açısından hem aileler hem de çocuk cerrahları için halen stres kaynağı olmaya devam etmektedir. Operasyon esnasında testis tamamen nekrotik değil ise orşiopeksi yapılması; düşük oranlarda da olsa testis viabilitesinin korunması- nı sağlayacaktır.
K AY N A K L A R
1. Özdemir K, Savaş Ç. Çocuklarda akut skrotum. SDÜ Tıp Fakültesi Derg 2000; 7(4): 50-60.
2. Celayir AC, Sander S, Eliçevik M, Ünal M. Is Surgery In- dicated In Delayed Acute scrotum? 14 Years experience From A maternal and children’s hospital. J Urol 2007; 177(6): 2296-9.
3. Baglaj M, Carachi R. Neonatal bilateral testicular tor- sion: A plea for emergency exploration. J Urol. 2007; 177(6):
2296-9.
4. Djahangirian O, Ouimet A, Saint-Vil D. Timing and sur- gical management of neonatal testicular torsions. J Pediatr Surg 2010; 45(5): 1012-5.
5. Başaklar AC. Bebek ve Çocukların Cerrahi ve Ürolojik Hastalıkları. Cilt II, sayfa 1753-54.
6. Das S, Singer A. Controversies Of Perinatal Torsion Of The Spermatic Cord: A review survey and recommendations. J Urol 1990; 143:231.
7. Allan WR and Brown RB. Torsion of the Testis: A review Of 58 cases. Br Med J 1966; 1: 1396.
8. Cass AS, Cass BP, Veeraraghan K. İmmediate Explora- tion of the Unilateral Acute scrotum İn Young Male Subjects. J Urol 1980; 124: 829-31.
9. Murphy FL, Fletcher L, Pease P. Early scrotal explora- tion in all cases is the investigation and intervention of choice in the acute paediatric scrotum. Pediatr Surg Int. 2006; 22(5):
413-6.
10. Baker LA, Sigman D, Mathews RI, Benson J, Docimo SG.
An analysis of clinical outcomes using color doppler testicular ultrasound for testicular torsion. Pediatrics 2000; 105(3-1):
604-7.
11. Bickerstaff KI, Sethia K, Murie JA. Doppler ultrasonog- raphy in the diagnosis of acute scrotal pain. Br J Surg 1988;
75(3): 238-9.
12. Gatti JM, Patrick Murphy J. Current management of the acute scrotum. Semin Pediatr Surg 2007; 16(1): 58-63.
13. Nason GJ, Tareen F, McLoughlin D, McDowell D, Cianci F, Mortell A. Scrotal exploration for acute scrotal pain: a 10- year experience in two tertiary referral paediatric units. Scand J Urol 2013; 47(5): 418-22.
14. Molokwu CN, Somani BK, Goodman CM. Outcomes of scrotal exploration for acute scrotal pain suspicious of testicu- lar torsion: a consecutive case series of 173 patients. BJU Int 2011; 107(6): 990-3.
15. Nandi B, Murphy FL. Neonatal testicular torsion: a syste- matic literature review. Pediatr Surg Int 2011; 27(10): 1037-40.
16. Olguner M, Akgür FM, Aktuğ T, Derebek E. Bilateral as- ynchronous perinatal testicular torsion: a case report. J Pedi- atr Surg 2000; 35(9): 1348-9.
17. Melcer Y, Mendlovic S, Klin B, Keidar R, Lysyy O, Her- man A, Maymon R. Fetal diagnosis of testicular torsion: what shall we tell the parents? Prenat Diagn 2015; 35(2): 167-73.
