!jEH TIP BULTENi 199611-2
Intrakranyal Araknoid Kistler
Intracranial Arachnoid Cysts
M. ibrahim ZiY AL, Ugur TURE, Alper KAY A, Cengiz TURKMEN Biilent F. KILIN<;OGLU, Yunus AYDIN
~i~li Etfal Hastanesi Noro~iriirji Klinigi
OZET
AMA{': Araknoid kistlerin tedavisinde cerrahi tedavi yon·
temlerinin kar:jzla:jtmlmasz.
MATERYAL VE METOD: Araknoid kist oldugu BBT (Bilgisayarll Beyin Tomograj!si) ve MRG (Manyetik Rezo- nans Giiriintiileme) ile teshit edilen 14 araknoid kist olgu- sunda Kranyotomi+kist duvanmn pkanlmasl+sistern ya da ventrikiile agzzla:jtlrma ya da ventrikiiloperitoneal §ant uygulamasmm ha:jan oranlan tartl:jzlmz:jtlr.
BULGULAR: Konjenital nature sahip olan araknoid kist- lerin, muhtemelen, endomeninksin geli:jimi esnasmda, pri- mitifperimediiller mezenkimin zayiflamasz ve BOS akzmm- daki miniir degi§ikliklerin anormal hOliinme ve dublikasyo- na neden olmasz sonucu olu:jtugu samlmaktadzr. Cerrahi tedavileri konusunda ~·e:jitli gorii:jler olmakla birlikte en
~·ok terc:ih edilen yontemler Kranyotomi+kist duvannm ~~
kanlmasz+sistern ya da ventrikiile agzzla§tlrma ya da vent- rikiiloperitnneal §ant uygulanmaszdzr. 9alz§mamzzda, 14 araknoid kist olgusundan 12'sinefenestrasynn, ikisine V-P
§ant uygulanmz§tzr. Fenestrasyon uygulanan olgulardan birisi daha snnra §ant gerektirmi§tir. Bir olgu postoperatif 6. ayda hidrosefali nedeni ile ha§vurmu§ ve hu olguya da V-P §ant takzlmz§tzr.
SONU{': fntrakranyal araknoid kistlerin tedavisinde fe·
nestrasyon yeterli olmakta, boylece §anta ait komplikas- yonlardan korunulmakta ve hasta §anta bagzmlz kalmaktan kurtulmaktadzr. Ancak, Hidrosefali geli§en olgularda V-P
§ant terc:ih edilmelidir.
GiRiS
intrakranyal araknoid kistler serebrospinal SIVImn araknoid katlan arasma toplanmas1 ile olli~an konje- nitallezyonlardir (20, 31, 36) ve tum intrakranyal yer kaplayan Iezyonlann %l'ini te§kiLederler (11, 14, 27, 33). SJkhkla c;:ocukluk c;:agmda ortaya t;:Ikan bu kistler geni§ serilerde %60-80 oranmda onalt1 ya§m altmda tesbit edilmi§lerdir (3, 6, 11, 15). Supratentor-
Yazi§ma Adresi:
M. ibrahim Ziyal
~i§li Etfal Hastanesi I Noro§iriirji Klinigi
SUMMARY
OBJECTIVE: The comparison of surgical techniques of arachnoid cysts.
STUDY DESIGN: 14 arachnoid cyst cases, diagnosed with C.T. or M.R.G. are treated with craniotomy+exic:isi- on of cyst wall+fenestration to a cistern or ventricul or with a ventriculoperitoneal shunt procedure. Results are compared and discussed.
RESULTS: Arachnoid cysts are congenital lesions develo- ped ajier weakening of primitive perimedullary mesanchim due to abnormal division or duplication. There are many different surgical procedures about the treatment of this cysts. Craniotomy+excision of cyst wall+fenestration to a cistern or ventricuf. or applying a ventriculoperitoneal shunt procedure are the most popular surgical techniques of chaise. Our report consists 14 cases, 12 of them were treated with fenestration and two of them with venriculope- ritoneal shunting. One case offenestration group needed to shunting later, another case has admitted to again for in compensated hydrocephalus and treated by V-P shunting six months later.
CONCLUSION: Fenestration is usually sufficient j(1r the surgical treatment of the arachnoid cysts. In this way the patient is free of shunting and its complications. However, the cases with hydrocephalus have to he treated with shun- ting procedure.
KEY WORDS: Arachnoid cyst,fenestration, intraaanial, ventriculoperitoneal shunt.
yel araknoid kistlerin c;:ogu asemptomatik seyir gos- termelerine kar§m (17, 22), infratentoryel olanlar di- rekt kitle etkileri sonucu beyin omurilik SlVISI (BOS) dolammmda obstriiksiyona ve hidrosefaJiye yol ac;:a- rak erken bulgu verirler ( 10, 22, 31 ). Kistlerin semp- tomatik olanlannda cerrahi tedavi soz konusudur. ig- ne aspirasyonu, kisto veya ventrikiiloperitoneal ~ant,
perkutanoz ventrikiilokistostomi, klsmi veya tam kis- tektomi ile subaraknoid ara!Jk bazal sistemler veya ventrikiile fenestrasyon ~eklinde cerrahi tedavi yon- temleri uygulanmakla birlikte (3, 6), fenestrasyon (3, 11, 16, 29, 30, 33) vqant (10, 12, 14, 19, 22, 31, 34, 37) daha fazla tercih edilmekte ve birbirlerine iistiin- liikleri halen tarti§Ilmaktadn.
MATERYAL VE YONTEM
Klinigimizde son 4 yd i~inde tedavi goren oni.i~ii
supratentoryel, biri infratentoryel olmak i.izere top- lam ondort intrakranyal araknoid kist olgusu sunul- du. Hastalann ya§ ve cinsiyet dagihmi, kist lokalizas- yonu, ba§VUfU §ikayetleri, norolojik buigulan, tam yontemleri ve tedavi §eki lleri tablolar halinde a§agiya ~lkanlmJ§tJr.
Tablo 1: Ya§ ve cinsiyet dagiiimL
YA~
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 TOP LAM
Erkek 3 0 4
10
Kadm 1 1 2 0 0 0 4
Tablo 2: Kist lokalizasyonu
Toplam 4
1 6
14
Lokalizasyon SAG SOL Top lam
Silviyan 6 I 7
Frontopar 1 0 1
Temporopar 1 2
Frontal 0 ST*
intra vent 0 1 1
Hemisferik 0 l 1
Post. Fossa 1 0 1 T**
9 5 14
* Suprantentoryel ** infratentoryel
Tablo 3: Ba§vuru §ikayeti
~iKA YET Erkek Kadm Top lam
No bet 6 2 8
Ba§agnsJ 2 1 3
B.<;.Bi.iyi.ime 1 2
Dengesizlik 0 1
$EH TIP BULTENi 199flll·2
Tablo 4: Muayene bulgulan ·
NOR. BULGU Erkek Kadm Top lam
Papilla Staz1 4 I 5
Konu§ma Boz. 3 0 3
Hemiparezi 0 I
DTR Artl§l 3 .2 5
Patolojik Ref. 4 I 5
Serebeller Boz. 1 0
Sfinkter Kus. 0 I I
B.<;.Biiyi.ime* 0 2 2
M.i.B.** 1 0
Krn. Deformite 0
* B~ <;:evresinde Biiyiime ** Meningeal irritasyon Bulgulan
Tablo 5: Tam yontemleri
Tam Yontemleri Erkek Kadm Top lam
Kranyografi 10 4 14
B.B.T. 9 4 13
M.R.G. 3 2 5
E.E.G. 3 1 4
Angiografi 0
Tablo 6: Cerrahi Tedavi
Cerrahi Ted. Erkek Kadm Toplam Kranyotomi
Kist Dur. Eks.
Fenestrasyon Kranyotomi Kist Duv. Eks.
Ventriki.ile Ag1z Kranyektomi*
Kist Duv. Eks.
Fenestrasyon Kisto-Peritoneal V-P ~ant
Uygulanmas1
8 2 10
0
0
1 2 3
* Suboksipital Kranyektomi
M. i. Ziyal ve ark.: intrakranyal Araknoid Kistler
Resim 1: Yirmi ya§mdaki kadm hastarun K.ranyal To- mografisinde sol silvian yerle§imli araknoid kist ve kemikte d1§an dogru bombele§me.
Resim 2: Yirmidokuz ya§mdaki erkek hastamn ko- ronal M.R.G.'mda posterior fossada arak- noid kist.
So\ silviyan araknoid kisti olan bir erkek hastada A.
Co. Arter Anevrizma~1 da mevcut idi. Aym seansta hem anevrizmaya hem de kiste mtidahale edildi. Bu olguda postoperatif 7. gtinde menenjit geli.§ti ve me- dikal tedavi sonras1 salah ile taburcu edildi. Bir olgu- da postoperatif birinci haftada epidural, digerinde bi- rinci ayda kronik subdural hematom tesbit edilince tekrar opere edilerek hematomlar bo§alt!ldJ. Gev do- nemde, takip edilen olgulardan fenestrasyon ile tecta- vi edilen bir olgunun 6. ayda vekilen kontrol
Resim 3: Aym hastanm axial M.R.G. tetkiki.
Resim 4: On ya§mdaki klz vocugun BBT'sinde araknoid kist gori.iltiyor.
B.B.T.'sinde kistin ni.iks ettigi gori.ilerek kistoperito- neal §ant takJld1. Hidrosefali nedeni ile ventriki.ilope- ritoneal §ant tak!lan bir olguda §ant disfonksiyonu nedeni ile i.ivi.inci.i ve onbirinci aylarda iki kez reviz- yon ameliyat1 uyguland1. Postoperatif donemde no- bet §ikayeti ile ba§vuran Sekiz olgunun alt!Smda no- better tamamen durdu, diger iki o[guda nobet Sikh- gmda belirgin azalma tesbit edilerek antikonvi.ilzif tedaviye devam edildi.
TARTI~MA VE SONU<;
Konjenital bir natiire sahip olan intrakranyal arakno- id kistlerin, kesin etyolojileri tart1~mah olmakla bir- likte,.endomeninksin geli~imi esnasmda, primitif pe- rimeduler mezenkimin zaytflamast sonucu BOS akl- mmdaki minor degi~ikliklerin anormal bolunme ve veya dublikasyonu neticesinde ortaya r;:tktlgi saml- maktadir (4, 29, 32). Beyin omurilik SIV!Simn toplan- masi ile zaman ir;:inde geni~leyen kist duvarmdaki araknoid hucrelerin salg1 aktivitelerinin oldugu da
gosterilmi~tir (13). Kistin giderek geni~lemesinde di- ger bir faktor tek yonlii valv mekanizmas1 olabilir (35). S1khkla orta fossada (%41.2), daha nadir olarak da posterior fossada (%20.6), supraseller bolge, kon- veksite (%14.7) ve diger lokalizasyonlarda (%8.8) goriiliirler (29). Semptomlar genellikle intrakranyal basmr;: art1~1 sonucu ortaya t;:Ikar. Orta fossada yerle-
§enler genellikle temporal hipogenezis ile birlikte bu- lunurlar. Direk grafilerde kafada asimetri ve lezyon iizerindeki kemigin incelmesine yo! ar;:an kistler, BBT'de oldukr;:a geni~, iyi Simrlanmi§, dura ile kemik arasmda globiiler lezyonlar olarak tesbit edilirler (3).
Araknoid kistlerin hepsi tedavi gerektirmemektedir.
Gene! olarak kabul edilen gorii§ nobet, hidrosefali,
artmi~ kafa ir;:i basmc1, fokal norolojik defisite neden olan kistlerin cerrahi olarak tedavi edilmeleri §eklin- . dedir (16, 27, 33, 37). Ancak bu kriterlere uymadigi
ir;:in konservatif olarak tedavi edilen r;:ocuk hastalann ger;:irecekleri minor kafa travmasi sonras1 intrakistik veya subdural hemoraji tehlikesi altmda olduklan da bildirilmi§tir (1, 6, 24, 29, 33).
Bu kistlerin tedavisinde en r;:ok tercih edilen iki yon- tern kranyotomi+kist duvarmm t;:Ikartlmasi+sistern ya da ventrikiil ile agizla§ttrma ile kisto veya ventri- -kiiloperitoneal §ant uygulanmastd!r. Fenestrasyonun
en onemli avantajlanndan biri hastay1 devamh §anta bag1mh kiimamasidir (2, 5, 6, 16, 29, 30, 33). Ayn- ca kist duvannm inspeksiyonu ve direkt eksizyonuna da olanak saglamakta·(5, 16, 30), kesin tam ir;:in bi- opsi ahnabilmekte (2), frajil-araknoidal kan damarla- n goriilerek koagiile edilebilmektedir (9). Hidrosefa- li tesbit edilemeyen olgularda, bir r;:ok yazar, ·ba§lan- git;: tedavisi olarak fenestrasyonu onermektedirler.
Eri§kin olgulann r;:ogunlugu te§kil ettigi serilerde bu yontem ba§anh olurken (9, 21, 26, 29), pediatrik ol- gulann daha fazla oldugu serilerde ba~ar1 oram daha dii§iik bulunmu~tur. Galassi ve arkada§lan hidrosefa- lisi olmayan 25 temporal fossa kist olgusunun fenest- rasyon ile ba§anh bir §ekilde tedavi edildiklerini (11), Menezes ve arkada§lan ise on pediatrik olgu-
$EH TIP BVLTENi 199611-2
nun bulundugu serilerinde dokuz fenestrasyondan sekizinde ba~anh olduklanm (26) bildirmi§lerdir.
Yine Hayashi ve arkada§lan sekiz temporal araknoid kist olgusunun bulundugu serilerinde tam ba§an sag- ladtklanm bildirmi~lerdir (15). Kistlerin fenestras- yon sonras1 niiks edebilmeleri (3, 9, 12) ya inkomp- let rezeksiyon sonras1 kist duvanmn tekrar kapanma-.
sma ya da subaraknoid araltga yetersiz BOS ak1m1 olmasma baglanmaktad1r (8, 14, 24). Hidrosefali tes- bit edilen olgularda fenestrasyon nadiren fayda gos- termekte, genellikle kistoperitoneal §ant gerekmekte- dir (14, 16, 30, 37). Cricillo ve arkada~lan, kistoperi- toneal veya kistoventrikiiloperitoneal §ant uygulan- masmm ozellikle orta kranyal fossa olmak iizere bir r;:ok lokalizasyondaki araknoid kistlerde ser;:ilecek yontem oldugunu savunmaktadirlar (7). Suprac;eller ve posterior fossa kistleri §anta daha fazla gereksinim duyarlar (16, 37). Kranyotomi sonras1 aseptik mene- jit, noroJojik defisit arti§I, get;: intrakranyal hemoraji gibi komplikasyonlann gorulme ihtimali nedeni ile ba§langir;: tedavisi olarak ~anti oneren yaymlar da vard1r (1, 3, 9, 22). Buna kar§Ihk Raffel ve arkada§- lan §ant takt1klan ve fenenstrasyon yapt1klan olgular arasmda komplikasyon oram olarak anlamh bir fark goremediklerini yaymlami§lar ve fenestrasyon ile
%73.3 oramnda ba§ari sagladiklanm bildirmi§lerdir (29). Baz1 yazarlar tarafmdan §ant fenestrasyona go- re daha basit ve etkili bir prosediir olarak gosteril- mekte (12, 19, 23, 28, 35, 37), §ant sonras1 araknoid arahklann yakla§tlgi, §ant ilerde ttkansa bile SIVImn tekrar toplanmadtgi one suriilmektedir (7). Locatelli ve arkada§lan otuz olguluk serilerinde Lit; revizyon ve bir enfeksiyona bagh oliim (23), Harsh ve arka- da§lan on iki olguluk serilerinde iir;: revizyon (14), Stein ve arkada§lari ise on iki olguluk serilerinde bir revizyon ve bir §ant enfeksiyonu bildirmi§lerdir (37).
Kahn ve arkada§lan yirmi olguluk serilerinde perku- tanoz ventrikiilostomi tekniginin diger tekniklere iis- tiinliigiinii savunmu§lar, ventrikiiler §antlardan sonra kist voliimiiniin biiyiidiigiinii, bu durumun drene olan ventrikiil ile ki§i arasmda §ant sonras1 olu§an basmr;:
farkmdan dolay1 meydana geldigini bildirmi§lerdir (18). Biz on dort olguluk serimizde, on iki olguda ba- zal sisternalara veya ventrikiile fenestrasyon ameli- yah uyguladtk. Sadece silviyan yerle§imli kisti olan olgunun alti ay sonra r;:ekilen BBT'sinde kistin niiks ettigi goriiliip, ikinci bir seansta kistoperitoneal §ant taki!di. Bir olgu, muhtemelen beyinin r;:okmesi sonu- cu as1C1 venlerin yaralanmasma bagh olarak kronik subdural hematom, diger bir olgu ise bir hafta sonra epidural hematom nedeni ile opere edildi. Kalan di- ger iki olguda hidrosefali tesbit edilip ve~trikUioper-
M. i.,Ziyal ve ark.: intrakranyal Araknoid Kistler
toneal §ant takildi, bunlardan biri i.i~ ve onbir ay son- ra iki kez revizyon gerektirdi. Kamm1zca ba§anh bir fenestrasyon hastay1 yeni bir operasyon ihtimali al- tmda b1rakmamaktad1r. Hasta aym zamanda §anta bag1mh kalmamakta, gelecekte yap1lmas1 muhtemel
§ant revizyonlanndan kurtulmaktad1r. Dikkatli ve ye- terli kist duvan eksizyonu ve kalan kist duvanmn kom§u sisternlerle agizla§tmlmasi ile yi.iksek oranda ba§ari elde edilmektedir. Yeterli sonu~ ahnmasmda · belki de en onemli faktOr biraz da agressiv cerrahi uygulamakt1r. Belirgin hidrosefalisi olan olgularda .ventrikiilokistoperitoneal §ant yerine sadece kisto ve- ya ventriki.iloperitoneal §ant, derin orta hat kistlerin- de ise stereotaksi ile tedavi di.i§iini.ilebilir.
KAYNAKLAR
Aicardi: Neurosurg Psychiatry, 2. Baski, Churc- hill I, V, Londra, 1975, s. 38: 57-68.
2 Segal HD, Caton WL: Anderson, 5. Bask1, So- unders CO, Philadelphia, 1979, s. 51: 132.
3 Segal HD, Caton WL: Anderson, 5 .. Baski, So- unders CO, Philadelphia, 1979, s. 50: 333-338. · 4 Baker T., Wagner M., Hofman et al: Do aracni-
od cysts grow? A retrospektif C.T. volumetric study, Neuroradiol, s. 33: 341-345, 1979.
5 Bret J., Benes V., Childs Nerv. Syst., 3. Bas.lo, Livingstone, Londra, 1979, s. 3: 333-338.
6 Bhandri YS: Non communicating supratentorial subaracnoid cysts, J. Neurol. Neurosurg.
Phychiatry, s. 35: 763-770, 1972.
7 Cirisillo SM, Cogen PH, Harsh GR: Intracrani- al aracnoid cysts in children, J. Neorosurg, s.
74.: 230-235, 1991.
8 Di Rocco C, Calderelli M: Intracranial aracnoid cysts in children, Brain, s. 8: 119-133, 1981.
9 Galassi E, Gaist G, Giuliani G: Aracnoid cysts of the middle cranial fossa, Acta Neurochir, s.
42: 201-204, 1988.
10 Galassi E, Tognetti F, Frank F: Infratentorial aracnoid cysts, J Neurosurg, s. 63: 210-217, 1985.
11 Galassi F, Piazza G, Gaist G: Aracnoid cysts of the middle cranial fossa, Surg. Neurol, s. 14:
221-219, 1980.
12 Geissinger JD, Kohler WC, Robinson BW:
Aracnoid cysts of the middle cranial fossa: Sur- gical considretions, Surg. Neurol, s. 10: 27-33,
1978.
13 Go GK, Houtkoff HJ, Blaauf EK: Aracnoid cysts of the silvian fissure, 1 Neursurg, s. 60:
803-813, 1984.
14 Harsh GR, Edvard MSB, Wilson CB: Intracra- nial aracnoid cysts in children, J. Neurosurg, s.
64: 835-842, 1984.
15 Hayashi T, Kuratomi A, Kuramoto S: Aracnoid cysts quadrigeminal cistern, s. 14: 267-273, 1980.
16 Hoffman HJ, Hendrick HB, Humpreys RP: In- vestigation and management of supraseller arac- noid cysts, J Neurosurg, s. 57: 597-602, 1982.
17 Iacono RP, Labadie EL, Johnstone SJ: Sempto- matic aracnoid cyst at the clivus drained stere- otactically through the verteks, Neurosurg, s.
27: 130-133, 1990.
18 Kahn AP, Capella L, Brauner R: Presentation and management supnasellar araciwid cysts, J Neurosurg, s. 73: 355-359, 1990.
19 Kaplan BJ, Miele JP, Parthurt R: Cystoperitone- al shunt congenital aracnoid cysts, Childs Brain, s. 11: 304-311, 1984.
20 Krawchenko 1, Collins GH: Pathology of an aracnoid cysts, Case report, 1 Neurosurg, s. 50:
224-228, 1979.
21 Lange M, Oecler R: Result of surgical treatment in patients with aracnoid cysts, Acta Neuroshir, s. 87: 99-104, 1989~
22 · Littlr JR, Gomez MR, Mac Carty CS: Infraten- torial arenoid cysts, J Neurosurg., s. 39: 380- 386, 1983.
23 Locatelli D, Bonfanti N, Sfogliarini R: Arac- noid cysts, Childs Nervous System, s. 3: 121- 124, 1987.
24 Mayr U, Aichner. F, Bauner G: Supratentorial ekstra serebral cysts, Neurochurgia, s. 25: 51- 56, 1982.
25 Me Cullough DC, Harbert 1C, Manz HJ: Large aracnoid cysts at the kranial base, Neurosurg, s.
6: 76-81, 1980.'
26 Menezes AH, Bell WE, Perret GH: Arcnoid cysts in the children, Arch Neurol, s. 37: 168- 180, 1980.
27 Murali R, Epstein F: Diagnosis and treathment of supraseller aracnoid cysts, J Neurosung, s.
50: 515-518, 1988.
28 Pomeranz S, Wald U, Amir N: Aracnoid cysts, Neuroshir, s. 31: 25-28, 1988.
29 Raffel C, McComp JG: To shun and fenestrate, Neurosurg, s. 23: 338-342, 1988.
30 Raimondi AJ, Shimoji T, Guitierrez FA: Sup- raseller cysts, Childs Brain, s. 7: 57-72, 1980.
31 Rengachary SS, Watanabe I, Brackett CE: Pat- hogenesiz intracranial aracnoid cysts, Surg Neural, s. 40: 61-83, 1981.
32 Rengachary SS, Watanabe I: Ultrastructure and pathogenesis of intracranial aracnoid cysts, J Neuropathol s. 40: 60-83, 1981.
33 Robinson RG: Congenital cyst of brain, Prog Neural Surg, s. 4: 133-174, 1971.
!jEH TIP BULTENi 199011·2
34 Rock JP, Zimmermann R, Bell WO, Fraser RAR: Aracnoid cysts of the posterior fossa, Neurosurg, s. 18: 176-179, 1986.
35 Smith WA: Aracnoid cysts of the middle cranial fossa, Surg. Neural, s. 5: 246-252, 1976.
36 . Starkman SP, Brawn TC, Linelli EA: Cerebral
aracnoid cysts, J Neuropathol, s. 17: 484-500, 1958.
37 Stein SC: Intracranial development cyst in the children, Neurosung, s. 8: 657-680, 1.881.
