Dalak Koruyucu ve Kan Tablosundaki

Dalak Koruyucu ve Kan Tablosundaki

Spleen Preserving Procedures and Blood Value Changes in Splenic Injuries

Mehmet Adnan Murat

Murat ATAY, Bülent TÜRKAY, Kenan ERZURUMLU Etfal Hastanesi, 1. Cerrahi ANB UL

ÖZET

AMAÇ: Travmatik dalak koruyucu giri- uygulanan hastalardaki kan tahlosu

MATERYAL ve METOD: Dalak ko- nan 19 hastada dalak koruyucu Kan de- postoperatif hirinci, yedinci ve otuzuncu günlerde

BULGULAR: ^15.2 Ka-

ise 4/ 15 idi. Dalak nedeni 15 hastada (%79) künt travma, 2 hastada (%10.5) delici- kesici alet ve 2 hastada (%10.5) ise iatrojenik yaralanma idi . Ondört hastaya (%73.8) splenorafi ve üç hastaya (%15.7) splenektomi hasta (%10.5) ise nonoperatif'yöntemle tedavi edildi. Postoperatif kan de-

hir ay sonra parolr~jik görülme- di.

Postoperatif komplikasyon %16.5, mortalite ise %0 idi .

SONUÇ: Dalak koruyucu ameliyatlardan sonra

ve hir bozukluk olma-

dalak mümkünse

koruyucu tercih edilmelidir.

ANAHTAR Dalak kan tab-

losu

anatomik özellikleri, kanama kontrolünün ve splenektominin radikal ve kesin

nedeniyle; dalak

splenektomi son 30 kadar hayat tek

ameliyat (1).

Splenektomi kan hücrelerinde

özellikle çocuklarda postsplenektomik detli infeksiyo nlar hematolojik ve immun sistem üzerindeki etkil~rinin yol aç-

(2).

Adresi:

Mehmet

Etfal Hastanesi / II. Cerrahi

SUMMARY

OBJECTIVE: this study, hlood value were patients to whom preservi11g produres were applied due to splenic trauma .

STUDY DESIGN: Spleen preserving procedure were applied to 19 patients who had splenic Blood values were evaluated the first, sev en th thirtieth postoperative days.

RESULTS: The mean age of the patients was 15.2 years andfemalelmale was 4115. Splenic injury had occured due to blunt trauma (79%), stah wound in two patients ( 10.5%) in two patients (10.5%). Splenoraphy was carried out in 14

(73.8%) and partial was applied 3 patients (15.7%). Two (10.5%) were treated with nonoperative methods.

in ali cases, postoperative hlood values did not change Total morhidity was 16.5% and mortality was 0%.

CONCLUSION: As a condusion, ajier spleen preserving procedures the .the protective role of the spleen do not deteriorate . if possible, spleen preserving procedures should he preferred in the

of injuries.

KEY WORDS: Splenic injuries, Blood value

Kan filtrasyonu, T ve B lenfositlerin yapim ve eritrositlerin

. bakte ri filtrasyonu, partiküler antijenlerin filtrasyo - nu, IgM, properdin ve tuftsin sentezi ve opsonizasyo-

na bugüne kadar

leridir (3).

böylesi önemli dalak yaralanmala -

koruyucu gündeme gelmesine

neden (4, 5, 6).

MATERYAL VE METOD Bu ocak 1986 - eyi ül 1995 tarihleri

da dalak koruyucu cerrahi

uygulanan hastalar

cinsiyeti, yaralanma ne- deni, dalak yaralanma dereceleri, uygulanan koruyu- cu postoperatif bir, yedi ve otuzuncu gün- deki kan beyaz küreleri ve trombosit incele- nerek koruyucu dalak sonraki kan tablosu

BULGULAR

Hasta 19, 15.2 (7-56

erkek ise 4/15 idi. On hastada (%79) künt travma, 2 hastada (% 10.5) delici-kesici alet yaralan-

ve 2 hastada (% 10.5) ise iatronejik yaralanma

13 hastada (%68.4) izole dalak mevcut- tu. 3 hastada bir hastada mide, bir hastada

sol kolon bir hastada ve diaf-

ragma eden

Onbir hastada (%58) grade III yaralanma (Tab- lo 1) ve en (% 73.8) uygulanan splenorafi

TIP /99513-4

idi (Tablo 2). hastaya ise nonoperatif tedavi (Resim 1-2).

Parsiyel splenektomi 2 hastada, Arteria li- enalis bir hastada, 7. gün trombosit

görüldü (400-500-700 bin). Trombosit sa- bir ay sonra normale döndü (Tablo 3).

Kan beyaz hücreleri ise birinci günde 2 hastada nor- mal, 11 hastada ise l l-15.000/mm3 idi. 6 hastada ise l 6-20.000/mm3 idi. Beyaz hücre J 6- 20.000/mm3 olan üçünde postoperatif sep- tik komplikasyon görüldü (Tablo 3). Bu

birinde (%5.5) sol subfrenik abse, birinde (%5.5) ya- ra infeksiyonu ve de (%5.5) üriner infeksi- yon Sol subfrenik abse sol kolon

olan hastada görüldü. Abse perkütan dremu ve anti-

bioterapi ile mortalite ol-

hastanede günü ortalama 6.2 gün (4-23 gün) bulundu.

Tablo 1: dalak yaralanma derecesi

Grade Yaralanma n %

Subkapsüler hematom 2 10.2

II Kapsüler yaralanmalar 3 15.8

Illa Superfisyel parenkimal 6 31.5

(<l cm)

IIIb Derin parenkimal 5 26.4

(>l cm)

IV Hiler yaralanmalar ile birlikte 3 15.8

parenkimal

V fragmantasyonu

o

Toplam 19 100

Tablo 2: Hastalara uygulanan dalak koruyucu ameliyatlar

Ameliyat n % grade

Nonoperatif takip 2 10.5 (I)

Splenorafi 14 73.8 (II, IIIa, Tilb)

Arteria lienalis ve l 5.2 (IV)

parsiyel splenektomi

Parsiyel splenektomi 2 lQ.5 (TV)

19 100 (1, II, Illa, fllb, IV)

1: Nonoperatif tedavi edilen

dan birine ait tomografide subkapsüler hematom görülmektedir.

Künt en yaralanan organ

(1). Dalak splenektomi ra-

dikal çözüm olmakla birlikte özellikle çocuklarda

önemli sorunlarla Gestasyonun 5.

kadar hematopoezin merkezi olan dalak do- sonra immun sistemde etkin rol oynar. Da- lak B ve T lenfositlerin maturasyonunun

lgM ve IgA sentezine bulunur. Splenektomi- den sonra lgM ve IgA seviyesinde azalma olmakta ve bu da humoral immunitenin yol aç-

(7, 8).

Splenektomiden sonra kan beyaz küre ve trom-

bosit artma koruyu-

cu ameliyatlardan sonra normal (2). Bi- zim da bu bilgileri desteklemektedir.

Splenektomiden sonra sepsis en

ciddi sorundur. Ani belli olmayan, uygun antibiyotik tedavisine ilerleyen, disse- mine intravasküler koagülasyon ile %80 ölüme yol açan overwhelming sepsis daha çok 4 kü- çük çocuklarda görülmektedir (9). Bu sepsi- sin splenektomili %2-4.3'nde

ve ilerledikçe riskin belirtilmektedir (10, 11).

Özellikle çocuklarda splenektomiye tüm sorunlardan kurtulmak için travmatik yaralanmalar -

da koruyucu olarak

kabul (11, 12).

Nonoperatif tedavide yaralanma

emin olmak gerekir. hemodinamik

stabilitesi, ultrasonografi ve CT ile kontro-

lünün merkezlerde uygulanabilir

2: Nonoperatif tedavi edilen ikinci

subkapsüler hematom görüntüsü saptanan tomog- rafisi.

(12). Elmore ve ark. 1981-1985 15 merkezde uygulanan 213 nonoperatif tedavide ba~a-

%66-87 ( 13). Non-ope-

ratif tedavide etkileyen dalak

derecesidir. Zucker, Grade I yaralanmalarda ba-

%100 belirtmektedir (14). Nitekim John 's Hopkins çocuk travma merkezin- de bu oran %89 olarak (15). Geç dalak rüptürü ve takip süresince masif ya- sorunlar nonoperatif tedavinin erken komp- Geç dönemde ise dalak kisti veya ab- sesi

Bu nonoperatif tedavi uygulanan 2 hasta- da komplikasyon ve Iaparotomi

hastalarda, özellikle grade II ve III yaralanma varsa, koruyucu ameliyat (16, 17). En sütür ile kanama kontrolü kanama kontrolü

mayan durumlarda splenik arter Splenik arteri

ve 3 ay sonra kollateraller

deneysel olarak (18).

Grade IV ve V dalak dalak

olan (parsiyel

splenektomi) gittikçe artan oranda bir yön- temdir (17).

Parsiyel splenektominin genellikle alt pol yaralan- üst pol arteri bir halindedir) belirtilmektedir ( 12).

3 hastaya parsiyel splenektomi literatürle uyumlu

Grade IV ve V splenektomiyi taki- ben dalak dokusundan ince kesitler narak ve omentum içine implante edilerek uygulan-

TIP 199513-4

Tablo 3: lökosit ve trombosit

(Lök/mm3, Trombosit/mm 3)

Gün 7. ^{Gün 1 Ay ve}

Lök Trombosit Lök Trombosit Lök Trombosit

Nonoperatif

ii

2

i

Splenorafi

3

i

i

4

i

5

ii

i

6

i

7 • •

i

8 • • • • • •

9

i

10

i

11

it

i

12

i

13

i

14

i

i

15

i

16

i

A. Lienalis

ve parsiyel splenektomi

17

ti

iti

i

Parsiyel splenektomi

18

ti

i i

19

it

i i

Not:

Lök (0-4 bin/mm³ j, }, (5-10 bin/mm³ • ), (11-15 bin/mm³ (16-20 bin/mm³ ve (21-25 bin/mm³

Trombosit (<150 bin/mm³ J-), (151-400 bin/mm³ • ), (401-500 bin/mm³ (501-600 bin/mm³

i i),

(19, 20). Omentum içine ince kesitler linde implante edilen dalak dokusu önce diffuzyonla beslenmekte ve daha sonra kollateraller

dir. Bir hastada splenik ototransplantasyondan 7 sonra implante edilen 5 kat göz-

(21 ). Bakteriyel infeksiyonlara koru- splenik ototransplantasyon

larda splenektomili göre daha güçlü deneysel olarak (22). Bakteriyel infek-

siyonlara bir tetrapeptid olan tuftsin'in sentezi için 20-30 cm3'lük dalak dokusuna gereksinim oldu-

belirtilmektedir (23). Bu ve

literatür verilerine göre dalak_ koruyucu ameliyatlar-

dan sonra ve koruyuculu-

bir bozukluk Bu nedenle trav •

matik dalak ile uygun

koruyucu tercih edilmesinin

KAYNAKLAR

Erzurumlu K, S, Tayan S ve ark.: Da-

lak koruyucu ye-

ri, Ulusal Cerrahi Dergisi 9; 50-53, 1993.

2 Erzurumlu K, U, S ve ark.: Koru- yucu dalak kan ve immun siste - mine etkileri, Ulusal Cerrahi Dergisi 6: 27-31,

1990.

3 Faller D: Diseases of the lymph nodes and sple- en. in: Wyngaarden J. (Ed.) Cecil Textbook of Medicine. 19th ed vol l. W.B. Saunders Com- pany Tokyo, 1992: 978-994.

4 Aranson D, Scherr A, Einborn AH: Nonoperati- ve management of splenic trauma in children. A report of six concecutive cases. Pediatr, 60; 482, 1977.

5 Büyükünal C, Söylet Y, E. ve ark.: Da- koruyucu ilgili deneyimlerimiz ve ülkemizdeki uygulamalara toplu bir . Ulusal Cerrahi Dergisi 3; 55-59, 1987.

6 Karagöz Ö., Bilge H., H ve ark.: Da-

lak koruyucu

ve Ulusal Cerrahi Dergisi 2; 59-64, 1986.

7 Baesi TS, Filler RM: Surgical diseases of the spleen. Surg Clin North 65; 1269-1278,

1985.

8 Skandalakis Pn, Colborn Gl, Skandalakis LJ et ali: The Surgical anatomy of the spleen. Surg Clinic North 73; 747-749 , 1993.

9 Malangazi MA, Dillon LD, Klamer TW et ali:

Factors influencing the risk as early and !ate se- rious infection in adults after splenectomy for trauma . Surgery 96; 775 -78_1, 1984.

10 O'Neal BJ, McDonald JC: The risk of sepsis in the asplenic adult Surg 194; 775-781, 1981.

11 Holdsworth RJ, Irliving AD and Cuschieri A:

Postsplenectomy sepsis and its mortality rate:

actual versus perceived risks. Br J Surg 78;

1031-1334, 1991.

12 Schweizer W, Böhlen L, Dennison A et ali:

Prospective study in adults of splenic preser- vation after traumatic rupture Br J Surg 79;

1330-1331, 1992.

13 Elmore JR, Clark DE, Isler RJ et ali: Selective nonoperative management of blunt splenic trauma in adults. Arch surg, 124; 581-586 , 1989.

14 Zucker K, Brows K, Rosmen JD et ali:

Nonoperative treatment of splenic trauma con- servative or radical treatment Arch Surg 119;

400-402, 1984.

15 Haller JA, Papa P, Drugas G et ali:

Nonoperative management of solid organ in- juries in children. Is it safe? Ann Surg 219; 625-

632, 1994,

16 Belgerden S, Y, Özaçmak ve ark.:

Künt dalak koruyucu

ameliyatlar Ulusal Cerrahi Dergisi 2; 53-56, 1986.

17 Gosh S, Symes JM, Walsh TH: Splenic repair fortrauma.BrJSurg75; 1139-1141, 1988.

18 Erzurumlu K, Y, Eldegez U: Travmatik dalak tedavisinde splenorafi ve A. lienalis yöntemlerinin yeri 1ST

Fak. Mecm . 46; 558-560, 1983.

19 Livingstone CD, Levine BA, Sirinek KR: Site of splenic autotransplantation affects protection from sepsis. J Surg 146; 734 -737, 1983.

20 Editorial: Autologous Splenic transplantation . Ann Surg 219; 223-225 , 1994.

21 Moore FA, Moore EE, Moore GE et _ ali:

Fivefold enlargement of implants in a splenic autotransplant recipient. Surgery 1 13; 462-465, 1993.

22 Dickerman J, Horner S, Coil Jet ali: The protec- tive effect of intraperitoneal splenic autotransp- lants in mice exposed to an aerolized suspension type lII streptococcus pneumonia Blood 54;

354-358, 1979.

23 Corazza GR, Torazzi C, Vaira D et ali: Return of · splenic function after spl_enectomy: How much tissue is needed? BM J 289; 861-864, 1984.