SERVİKS KANSERİ. Op. Dr. Yunus Emre PURUT

Op. Dr. Yunus Emre PURUT

SERVİKS KANSERİ



Dünya genelinde en sık görülen jinekolojik kanserdir.



Tanı yaşı ortalama 47’dir.



Önlenebilir.



Genelde gelişmekte olan ülkelerin sorunudur.

 Gelişmiş ülkelerdeki vakalar genelde tarama yapılmamış olgular şeklindedir.

 Genelde asemptomatik olduğundan tarama programı dışında kalan ve hastalığa yakalanmış bireyler genelde ileri evrede yakalanırlar.

 Serviks kanserli olguların %99.7’sinde HPV mevcuttur.

 O halde HPV’yi eradike etmek ya da onunla mücadele etmek serviks kanserini beklenildiği gibi azaltacaktır.

 Tarama yöntemleri smear ve HPV

 Pap testi, yüksek dereceli lezyonları tespit etmek için sadece yüzde 53-80 duyarlılığa sahiptir. Evre I serviks kanseri olan kadınlarda, elde edilen tek bir sitolojik yaymada sadece yüzde 30 ila 50’si kanser için pozitif.

 En sık semptom ise anormal vajinal kanamadır (özellikle postkoital kanama).

 Fistüller, siyatik sinir tutulması sebepli bacak ağrısı, alt ekstremite ödemi ve anemi gibi bulgular geç bulgulardır.

 Serviks kanserinin ilerlemiş evrelerinde de kanama sıktır.

 Tedavisinde Monsel solüsyonu, RT (acil durumlarda planlanmış) ya da hipogastrik arter ligasyonu / embolizasyonu seçenekleri vardır.

Serviks Kanseri İçin Risk Faktörleri:

 1- HPV (En büyük risk tarama yaptırmamak)

 2-Vitamin A ve C eksikliği

 3- Düşük sosyoekonomik düzey

 4- Siyah ırk

 5- Sigara (adenokanser için değil)

 6- Obezite (özellikle adenokanser için)

 7- Erken yaşta ilk koit (<20 yaş)

 8- Multipartner (>6)

 9- OKS (özellikle >9 yıl)

 10- CYBH ve HİV gibi immun supresyon yapan durumlar

 11- Pelvik radyasyon

 12- Multiparite (<17 yaş ilk term gebelik)

ETİYOLOJİ TERS KÖŞELER



Çok ilginç olarak hiç sigara içmemişlerde yüksek riskli HPV klirensi azalır.

 Oysa hem aktif hem de pasif sigara içilmesi, rahim ağzı kanseri riskini artırır.



Otoimmun hastalık sebebi ile azotiyopürin kullanan kadınlarda risk artar; diğer ilaçlar için böyle bir risk artışından bahsedilemez.

Cinsel yoksunluk ve diyafram gibi bariyer yöntemler, ise koruyucudur.

Serviks Kanseri / Muayene

 Tarihsel olarak serviks kanseri klinik evrelenirdi (soğuk bıçak konizasyonu, anestezi altında pelvik muayene, sistoskopi,

proktoskopi, göğüs radyografisi, BT± ve intravenöz piyelogram).

 Mevcut evreleme sistemi artık radyolojik ve cerrahi değerlendirmeyi de içermektedir.

 Yine de muayene serviks kanserli hastalarda kritik önemlidir.

 Muayenede direkt yayılım yolu ile vajende tümör odağı olup olmadığına bakılır.

 Muayene supraklavikular LN, inguinal LN ve karaciğer palpasyonunu da içermelidir.

 Rektal tuşe ile hem serviksin büyüklüğü en iyi şekilde değerlendirilir hem de parametrial invazyon olup olmadığını belirlemekte bu muayene oldukça değerlidir.

Serviks Kanseri…



En çok ekzofitik lezyonlar oluşturur ve spekulum muayenesi ile bile bulgu verebilirler.

 Adenokanserler fıçı şekli oluşturacak biçimde endofitik de büyüyebilirler.

 İnflitratif büyüyen tümörlerde serviks serttir.

 Yine ülseratif görünümde de olabilir.



Skuamöz hücreli karsinomlar genellikle HPV 16 ile ilişkili iken adenokarsinomların etiyolojisinde HPV 18 skuamöz kanserlerin etiyolojisinde olduğundan daha

fazla etkili olsa da oransal olarak HPV 16 kadar değildir.



Tanı servikal biyopsi ile konur.

Serviks biyopsi çevre sağlam doku ile birlikte alınır. Nekrotik dokuyu tek başına almak tercihi değildir. Yine sağlam doku yoksa invazyon da değerlendirilemez.



Büyümüş ve sertleşmiş her serviks endoservikal kanal küretajı (ECC) ve servikal biyopsiyi hak eder.



Kolposkopide serviks kanserini düşündürebilecek bulgular;

ülsere ve nekrotik bir serviks varlığı ile irregüler ve düzensiz ani açılanmalar gösteren atipik damarlanmaların varlığıdır.

 Damarlar arasındaki interkapiller mesafeler artmıştır.

 Endofitik lezyonlar eroze halde bulunabilir ve atipik

damarlanma paterni gösterebilir; yine buradan alınan biyopsi ile tanı konulabilir.

 Endofitik lezyonlarda bazen yüzeydeki hiperkeratotik alan altta yatan kanseri gizleyebilir.

 Tüm hiperkeratotik alanlardan biyopsi yapmak gerekir.



Histolojik incelemede özellikle serviksin skuamöz kanserinde nükleer polimorfizm ve tadpole denilen iribaş kurbağa

yavrusu görüntüsü mevcuttur.



Adenokanserlerin ise tipik bir görüntüsü yoktur ancak bu

kanserlerde genelde CIN ile birlikte görülür ve böylece bulgu verirler .

 İnvazif serviks kanseri ister glandüler ister skuamöz olsun;

sonuç olarak CIN’den gelişir.

EpitelyalTümörler

1. Endometrioid 2. Berrak hücreli 3. Seröz

4. Mezonefrik 5. Müsinöz

MikstTip Skuamöz Hücreli

Kanser Adenokanser

1. Büyük h’li keratinize 2. Büyük h’li non-

keratinize

3. Verrüköz kanser 4. Papiller Kanser

5. Küçük hücreli kanser

Nöroendokrin kanser

a) Endoservikal b) İntestinal

c) Adenoma malignum (Minimal deviation) /

Adenoskuamöz karsinom

 Adenoid bazal

 Adenoid kistik

 Glassy h’li

1. Klasik karsinoid 2. Atipik karsinoid 3. Küçük h’li

Histolojik alt tipleri

 Skuamöz hücreli karsinom (en sık)

 Adenokarsinom

 Adenoskuamöz karsinom

 Nöroendokrin tümör

 Basaloid tip karsinom

 Karsinosarkom

 Sarkom

 Hematolojik kanserler

 Metastatik tümörler

Serviks kanserinin histolojik tipleri;

 Serviks kanserinin en sık histolojik tipi skuamöz hücreli kanserdir.

 En sık büyük hücreli non-keratinize skuamöz hücreli kanser görülür.

 Oysa büyük hücreli keratinize skuamöz hücreli kanser daha iyi prognoza sahiptir.

 Büyük hüceli nonkeratinize tipte lenfatik tutulum keratinize tipten daha azdır ama bu istatistiksel anlam taşımaz.

 Verrüköz kanser;

 Papiller lezyonlar yapan, kondiloma aküminataya benzeyen, yavaş ve lokal agresif seyreden tümördür (iyi prognozlu).

 Gençlerde görülen HPV ile ilişkili tiptir.

 HPV 6 ile ilişkisinden bahsedilir.

 Skuamöz hücreli kanserin alt tipi olarak kabul edilse de smear (sadece 1/3 olguda tanınır) ve kolposkopi (kondülom ile karışır) genelde tanısında işe yaramaz.

 Esas tedavisi cerrahidir ve RT eklenebilir.

 Rekürrensleri sıktır.

Adenokanserler



Adenokanserler serviks kanserleri içerisinde skuamöz kanserden sonra en sık karşılaşılan tiptir (sıklığı ~%25).

 Adenokarsinomların skuamöz kanserlere oranı kısmi artmıştır.

 Genç hastalardaki artıştan OKS’de sorumlu tutulmaktadır.

 OKS ile artan serviks kanseri adenokanserdir.



Skuamöz kansere göre daha genç yaşta (2-3. dekat) ortaya çıkar.



Çok önemli olarak obezite ile serviks adenokarsinom oranı

artar; sigara ise etiyolojide yer almaz.

Adenokanserlerin Histolojik Sınıflaması

 Adenokarsinom;

 Alt tipleri arasında en çok müsinöz adenokanser görülür.

 Müsinöz adenomun da alt tipleri vardır (villoglandüler, intestinal, endoservikal ve adenoma malignum)

 Endoservikal en sık müsinöz kanser alt tipidir.

 Adenoma malignum P.Jegers varlığında prognozun daha iyi olduğu tip

 Müsinöz dışında endometrial, seröz, berrak ve mezonefrik adeno karsinomlar da vardır.

Adenokanserler



Berrak hücreli adenokanser;

 Adölesan ve genç yaş grubunda görülen DES maruziyeti ya da inutero ilk 18 hafta nonsteroidal östrojen maruziyeti ile ilişkili tiptir.

 Prognozu endometriumdaki gibi kötü değildir ve serviks adenokanserine benzer (özellikle LN negatif olan hastalarda)



Seröz karsinom;

 Sanki over gibi; kötü prognozlu

 Yine de Evre I tümörler serviksin diğer tümörleri gibi seyreder.

 İleri evrelerde oldukça agresif seyreder.

 Özellikle subdiyafragmatik metastazlar görülebilir ve ölümcüldür.

 Mezonefrik adenokanser;

 p 16’nın sıklıkla negatif olduğu ve HPV ilişkisi şüpheli olan adenokanser alt tipidir. Genelde yüzey kompanenti bulunmaz.



Villoglandüler papiller adenokanser;

 Genç yaşta ortaya çıkabilen; OKS ve gebelik ile ilişkili olabilen;

prognozları tatmin edici tümörlerdir.

 Genelde LVSI ve LN tutulumu yapmazlar.

 Koruyucu cerrahi (konizasyon) yapılır.

Adenokanserler

 Adenoma malignum; hastaların genelde su gibi ya da müköz bir akıntı ile

başvurdukları, yarısından çoğunda multiloküle görüntü tespit edilen tümördür.

 Tümör histolojisi iyi diferansiyeadenokanser gibidir.

 Adenoma malignum normal endoservikal bezlerden daha derin bir seviyede konumlandırılmış daha fazla sayıda bez içerir.

 Punch biyopsi yetersiz kalır ve tanıda konizasyon ya da wedge biyopsi yapmak gerekir.

 Peutz Jeughers ve anuler tubilili seks kord stromal tümör ile ilişkilidir.

 Özellikle P.Jegers ile ilişkili olanda prognoz iyi olabilir.

 Tip 3 histerektomi + BSO + pelvik LND yapılabilir.

 Berek bunu Gastrik tip adenokanser diye yazmış;

 HPV ile ilişkisiz

 İyi diferansiye

 Kötü prognoz

 %10 Peutz Jegers ile ilişkili

Adenokanserler hep daha kötü…

 Skuamöz hücreli kanserler lenfatik; adenokanserler ise hematojen yayılımı sever.

 Aynı evrede adenokarsinomda uzak metastaz ile daha sık karşılaşılır.

 Skuamöz kanserler overi çok tutmazken, adenokanserler daha sık adnekslere metastaz yapar.

 Bu hematojen yolla yayılımın göstergesi olabilir.

 Adenokanserler daha çok radyorezistanstır.

 Preoperatif CA 125 değeri ve yine bağımsız bir faktör olarak periton sitolojisinde malignite tespit edilmesi adenokanser prognozu ile ilgilidir.

 Adeno ve skuamöz kanserin tedavisi ise benzerdir.

Mikst Servikal Karsinom

 Adenoskuamöz karsinom; mix servikal karsinomdur.

 Adenokanserlerin % 25 kadarını oluşturan ve daha kötü prognozlu alt tiptir.

 Adenokanser ile adenoskuamöz kanserin aslında 5 yıllık sağkalımları arasında istatistiksel bir fark yok hatta rekürrens oranlarıda benzerdir ancak rekürrens süresi adenoskuamöz kanserde daha kısadır.

 1- Glassy hücreli karsinom; adenoskuamöz kanserlerin kötü diferansiye bir varyantı gibi düşünülebilir.

 Orta derecede sitoplazması olan; buzlu cam görünümüne sahip hücreler mevcuttur.

 RT’ye dirençlidir.

 Cerrahi sonrası karboplatin ve paklitaksel KT’sine cevap verebilir.

Mikst Servikal Karsinom



2- Adenoid kistik karsinom; daha çok postmenopozal siyah kadınlarda görülen ve parite fazlalığı ile ilişkili tümördür.

 Silindiroma olarak da bilinir.

 Birçok olgu erken evre (evre I)’de tanı alır ancak prognoz yine de kötüdür.

 Lokal olarak yayılmasına (direkt invazyon ve perinöral inflitrasyon) rağmen akciğer metastazı sıktır.

 Adenokarsinom ya da karsinosarkom ile beraber bulunabilir.

 Tip 3 histerektomi + BSO + pelvik LND ve akabinde RT verilmelidir

Mikst Servikal Karsinom



3- Adenoid bazal karsinom (Adenoid bazal epitelyoma);



Genelde servikste sınırlı kalan çok iyi prognozlu tümörlerdir.

 Diğer adı epitelioma’dır.

 Postmenopozal hastalarda görülür.

 Mitoz seyrek ya da yoktur.

 Ciltteki bazal hücreli kanseri andırır ve periferik palisading görünümü izlenebilir.

 İnvazyon yüzeyeldir ve tip I histerektomi tedavide yeterlidir.

 Yarısında CIN, AIS ya da skuamöz kanser adenoid bazal kansere eşlik eder.

Serviksin Küçük Hücreli Kanserleri



Küçük hücreli kanser genital yolakta en sık servikstedir.



Küçük hücreli de küçük hücreli nöroendokrin

kanser de LVSI sıkça pozitif olan ve pelvis dışı

rükürrensi çok kanserlerdir.



Yaşam beklentileri kısadır.

Nöroendokrin Kanserler

 Küçük hücreli nöroendokrin kanser;

 AIS ve HSILile sıkça ilişkili

 Serviks kanserlerinin % 1’inden azını oluştururlar.

 Ortalama tanı yaşı 49’dur.

 BEREK skumözden daha genç ve daha çok metastatikdiyor.

 Prognozu kötüdür.

 Paraneoplastik endokrin sendromlarla beraber olabilir.

 Yaklaşık 1/3’ü NSE (nöron spesifik enolaz), sinaptofisin ve kromogranin, insülin, glukagon, ACTH, gastrin,

somatostatin gibi nöroendokrin belirteçler ile pozitif boyanır.

 Nöroendokrin tümörler argirofil hücrelerinden ya da APUD denilen amin prekürsör uptake ve dekarboksilasyon hücrelerinden köken alırlar.

 Hastalar karsinoid sendrom olarak da tanı alabilir ve az da olsa 5-HİAA (hidroksiindol asetik asit) bu hastaların idrarında bulunabilir.

 Diğer 2/3’lük kısım ise epitelyal membran antijeni ve sitokeratin gibi epitelyal antijenler ile pozitif boyanır.

 Nasıl boyanırsa boyansın; LVSI, LN pozitifliği ve pelvis dışı rekürrensleri çoktur ve sağkalım oranı oldukça düşüktür.

 Tedavide cerrahi KT’de eklenmesi önerilir.

 KT’de en etkili ve temel ilaç Etoposit’tir.

 Primer RT ile mortalite ARTAR.

Epitelyal Olmayan Kanserler

A- Mezankimal Tümörler = Sarkomlar

 Servikal sarkom;

 En sık karsinosarkom (malign mikst mullarian tümör) görülür.

 Karsinosarkomlarda HPV ile ilişkilendirilmiştir.

 Genelde kötü prognozludur.

 Primer uterin korpus sarkomları dışlanmalıdır.

 Ramdomyosarkomlar; genelde ileri evrede tanı alan ve görülme yaşı ortalama 27 olan alt tiptir.

 DICER1 ile ilişkili olabilirler.*** Low grade sarkomlarda S100’de + olabilir.

 Ailesel plevropulmoner blastom tümörü ve displazi sendromları ile ilgili olabilir.

 Bu iskelet kası tümörleri çocukluk çağındaki en sık görülen yumuşak doku tümörleridir ve bir kısmı genital bölgede de yer alabilir.

 Rabdomyosarkomların iğsi, klasik ve botryoid tipleri vardır ve servikste en sık botryoid tipe rastlanılır.

 Hastalar genelde interoitustan sarkan madde şikayeti ile gelir ve birçoğu 15 yaşının altında hastalardır.

 Cerrahiye (koruyucu cerrahi) , KT’nin dedahil edildiği multimodal tedavi ile prognozları iyidir. RT verilebilir / verilmeyebilir. Lokalize hastalıkta cerrahi + RT iyi seçenektir.

Epitelyal Olmayan Kanserler B- Diğer Tümörler



Lenfoma;

 Lenfoma genital bölgede en çok serviksi tutar.

 Hastalar en çok kanama şikayeti ile gelir.

 En sık diffüz büyük B hücreli tümör görülür.

 Genelde ülsere bir serviks görülmez.

 Oysa kitle subepitelyaldir.

 Radikal cerrahinin ekstra faydası yoktur.

 Tedavisi net değildir ama özellikle ritüksimab içeren KT iyi bir seçenek gibi durmaktadır.

 Yine KT’de CD 20 monoklonal antikoru, siklofosfamid, vinkritin ve doksorubisin kullanılabilir.

 Prednizolon tedaviye eklenebilir.

 Prognozu iyidir ve lenf nodlarını tutan lenfoma ile benzerdir

Epitelyal Olmayan Kanserler B- Diğer Tümörler



Melanom;

 Melanositlerden köken alır.

 Renkli, polipoid kitlelerdir.

 Genelde erken evrede yakalanırlar.

 Radikal histerektomi yapılmalıdır. LND tartışmalıdır.

 Cerrahi sınırlara yakın tümör varlığında adjuvan RT verilir.

Serviks Kanseri Yayılım Yolları

 Direkt yayılım ile uterus, vajen ve parametriuma (MAX)

 Lenfatik yayılım ile en çok obdurator olmak kaydıyla tüm pelvik LN’larına (yine ovaryan tutulumunda lenf sistemi ile olduğu düşünülür) olur.

 Primer lenf grubu parametrial, obturator, internal ve eksternal iliak nodlar ile sakral nodlardır.

 Sekonder lenf grubu common iliak nodlar ve paraaortik nodlardır.

 Yayılım önce parametrial LN’a olur.

 İnguinal ve paraaortik lenf nodları primer hedefleri değildir.

 Hematojen yayılım yoluyla en çok karaciğer olmak üzere;

akciğer ve kemiğe yayılır.

Serviks Kanseri ve LN Durumu

 Yaklaşık olarak evre I’de %15-20 pelvik LN pozitifliği saptanır. Yine yaklaşık olarak evre II’de %15; evre III’de %35 paraaortik LN tutulumu söz konusudur.

 LN tutulumu için majör faktörler:

 Grade

 İnvazyon derinliği

 Stromal invazyon

 Parametrial tutulum

 LVSI pozitifliğidir

 Tümör stromaya daha derin girince, kan kılcal damarlarına ve lenfatik kanallara girer.

 LVSI evrelemede yok ama erken evre tümörlerde kötü prognozla ilişkilidir ve yapılacak cerrahi şeklini etkileyebilir.

 Pelvik yan duvarların tutulumundan önce parametrial LN tutulumu olması şartı yoktur.

Görüntüleme Yöntemleri



Serviks kanseri saptanan olgu değerlendirilirken görüntüleme yöntemleri kullanılabilir;

 Özellikle MR hem tümör büyüklüğünü belirlemede hem de çevre dokulara yayılımı göstermede oldukça kullanışlı bir yöntemdir (Gold standart görüntüleme yöntemidir).

 MR evre tahmini yapmada ve parametrial invazyonu

değerlendirmede BT’den daha iyidir.

 Ancak MR görüntüleme mikroskopik veya derin servikal stromal invazyon tanısı koymada veya minimal parametriyal ekstansiyonu tanımlamada daha az başarılıdır (yine CT’de böyledir).

 LN saptama oranı iki görüntüleme yönteminde benzerdir (hatta lenfanjiogrem / CT/ MR; LN tespitinde birbirine yakın denebilir).

o MR ile uterus tutulumu da iyi değerlendirilir.

• Bu LN tutulumu için önemli ve bağımsız bir kriterdir.

 BT nodal tutulum ve uzak metastatik hastalığın değerlendirilmesi için en yaygın kullanılan görüntüleme aracıdır.

 Bununla birlikte, genel olarak, hem MR görüntüleme hem de BT serviks kanserinde benzer şekilde performans gösterir (LN için).

 BT’de 1 cm üstünde görülen LN’ları pozitif kabul edilir ancak yanlış pozitiflik fazladır.

 Eğer sınır 1.5 cm alınır ise spesifite düşer ancak sensitivite artar.

 BT erken dönemde normal ve tümörlü yumuşak doku ayrımını yapmakta yetersizdir.

 MR evre tahmini yapmada ve parametrial invazyonu değerlendirmede BT’den daha iyidir.

 MR gebede fetüs için daha avantajlıdır.

 LN saptama oranı iki görüntüleme yönteminde benzerdir (yine

lenfanjiogram ile LN belirlenmeside bu yöntemlere yakın doğruluktadır).

 Bu arada uterin korpusun tutulduğu olguların LN tutulumu için bağımsız risk faktörü olduğunu hatırlayalım

BT – MR DİKKAT (DAHA YENİ KAYNAK) !



Primer servikal kanser için MR görüntüleme, karsinom boyutunu, lokal tümör genişlemesini ve lenf nodu

tutulumunu belirlemek için BT'den üstündür.

 BT normal boyutlu lenf nodlarında küçük hacimli metastatik tutulumu tespit edemez.

 Yine reaktif LN ile gerçek metastaz ayrımında da kötüdür.

 Bu yüzden fertilite koruyucu cerrahi öncesi sıklıkla MR tercih edilir.

 PET (Pozitron emisyon tomografi) ise anatomik değişikliklerden çok metabolik aktivitede artışı ortaya çıkaran bir yöntem olarak düşünülebilir.

 Kanser hücreleri glukoz kullanır ve FDG (18F-2-Floro deoksi – D- glukoz) denilen radyonükleid işaretli glukoz analoğu tümörlü dokularda artmış tespit edilir.

 FDG-PET, lenf nodu metastazı tanımlaması için BT veya MR görüntülemeden üstündür.

 Bununla birlikte, PET < 5mm olan lenfatik metastaz için duyarsızdır. Ayrıca erken evre küçük, rezektabl tümörlerde rolü sınırlıdır. 0.5-1cm arasını da bazen atlayabilir.

 Yine de uzak metastaz taramasında oldukça başarılıdır.

 PET’de özellikle paraaortik LN tutulumu olmayışı ile hastalıksız sağkalım arasında doğru orantılı bir ilişki vardır.

 PET diğer yöntemlerle görüntülenemeyen uzak metastazlarında birçoğunu açığa çıkarır.

o Buna rağmen PET sensitivitesi ve spesifitesi yeteri kadar yüksek değildir ve bu yöntemin tedavi öncesi yol haritasını çizmede ancak sınırlı bir yararı vardır.

 PET / CT, şüpheli IB ve daha ileri evreleri olan hastalar için yaygın olarak kullanılır.

PET ile belirlenen uzak metastazlar



En çok AC***



Takiben birden çok kısmın bir arada tutulması ve sonra sırasıyla;



Omentum



Kemik



Karaciğer

Hastaların yaklaşık %17’sinde metastaz olmasına rağmen PET bunu tespit edememiştir. PET evrelemede değerlidir. PET’de ≥2cm bir LN varsa RT öncesi

bu çıkarılmalıdır.



Evrelemeye yardımcı olması açısından ince iğne aspirasyon biyopsiside (İİAB) kullanılabilir.

 Negatif sonuçlar değil; pozitif sonuçlar değerlidir ve kullanılabilir.

 Koagülasyon defekti hatta organ perforasyonları durumunda bile İİAB yapılabilir

 Cerrahi evreleme özellikle LN tutulumunu diğer yöntemler belirlemede yetersiz kaldığından ve özellikle paraaortik LN tutulumu söz konusu ise tedavi genişletilmiş alan RT olarak verileceğinden bir dönem kullanıldı.

 Bu avantajına rağmen hasta üzerine katkısı oldukça tartışalıdır ve net değildir.

 Görüntüleme yöntemleri ile özellikle 1.5 cm üzerinde LN tespit edilirse bu nodu çıkarmak, kemoradyoterapi öncesi tüm hastalara cerrahi evreleme yapmaktan daha mantıklı durmaktadır.

IIa2 > 4cm

2a

3a 3b / üremi

2b / inop

4a

≤3

≤5

≤4

≤2

≤4

 LN evreye etki etmez derdik; yalan oldu.

 Preoperatif LN pozitifliği tespiti tedaviyi de değiştirir.

 LVSI ve endometrial invazyon evrelemeye etki etmez.

 LVSI tümörün lenf kanalları ve kapiller damarların içine doğru invazyonu anlamına gelir.

Çok ilginç olarak evre IIIc1’in 5 yıllık surveyi hem evre IIIa hem de IIIb’den iyidir.

Bu durum lokal tümör faktörleri ile ilgili olabilir.

TEDAVİYE BAKALIM…

Tip 2/3 + PLN Tip 1

Tip 3 + PLN ± Para

LVSİ

RT

TEDAVİ



Serviks kanserinin primer tedavisi RT’dir ancak cerrahi de bazı durumlarda primer tedavi olarak kullanılabilir ve erken evrelerde cerrahi yapılır.

 Mikroinvazif karsinom invazyon derinliğinin 5 mm’ye kadar olduğu evre Ia (Ia1 ve Ia2) kanseri işaret eder.

 Lenfovasküler alan invazyonu (LVSI) bu tanımlamanın bir parçası olarak kullanılmaz.

 Yinede LVSI ile invazyon derinliği arasında ilişki vardır.

o LVSI ile LN tutulumu arasında ise böyle bir ilişkinin varlığı tartışmalıdır.

EVRE Ia1

 Evre Ia1 tümör iyi örneklenmiş serviks biyopsisi ile tanı alabilsede kesin tanı konizasyon ya da histerektomi spesmeninin incelenmesi ile konur.

 Hatta konizasyon materyalinde cerrahi sınır pozitifse ya da

konizasyon sonrası yapılan ECC örneklemesinde HSIL+ bir lezyon varsa daha invazif bir tümörü atlamamak adına rekonizasyon

yapmak gerekir.

 Konizasyon materyalinde internal marjin ve ECC negatif ise ve bulgular evre Ia1 skuamöz hücreli kanseri işaret ediyorsa hasta aynı zamanda tedavide edilmiş olur.

 Evre Ia1 olgularında LN tutulumu ihtimali %1’in altındadır.

 Oysa Evre Ia2 olgularında ise LN pozitif olma ihtimali yaklaşık olarak

%3.2’dir.

Evre Ia2

 Evre Ia2’de mikroinvazif serviks kanseridir ancak tedavisi tek başına konizasyon ile bitmez.

 Bu hastalarda mutlaka pelvik lenfadenektomi de yapmak gerekir.

 Fertilite isteği olmayan evre Ia2 hastada radikal histerektomi (tip3) + pelvik LND yapılırken (BEREK Tip 2’de olur diyor);

 Fertilite isteği olan hastaya radikal trakelektomi (uterin istmus

seviyesine absorbe olmayan serklaj sütürüde koyularak) + pelvik LND ya da alternatif olarak geniş konizasyon + pelvik LND (özellikle de LVSI negatif olan hastalarda) yapılır.

 Alternatif olarak, evre IA1 ve IA2 serviks kanseri olan hastalar sadece intrakaviter brakiterapi ile mükemmel sonuçlar ile tedavi edilebilir .

 Vajinal brakiterapi için potansiyel adaylar arasında, yaşlı veya eşlik eden tıbbi hastalık nedeniyle cerrahi yapılamayan kadınlar bulunur.

Mikroinvazif ADENOkanser

 Adenokarsinomlarında mikroinvazif evreleri vardır ve aynı skuamöz kanserin mikroinvazif kanserleri gibi tedavi edilir.

 Skuamöz kanserler gibi adenokanserlerinde yaklaşık %90’ı aslında transformasyon zonundan başlar.

 Skuamöz kanserler genellikle unifokal; adenokanserler ise genellikle multifokaldir.

 Skuamöz kanserin evre Ia1’inde LN pozitifliği yaklaşık %0.9 iken;

adenokanserde %1.2 civarındadır (birbirine benzerdir).

 Tedavi yine de sadece cerrahi sınır ve ECC negatifliği durumunda konizasyon olabilir.

 Evre Ia2 adenokanserde de yine radikal histerektomi ve pelvik LND fertilite isteği olmayan hastalarda uygun tedavi seçeneğidir.

Radikal trakelektomi hastası



45!!! yaşın altında,



Fertilite isteyen ve fertilite ile ilgili bilinen başka bir problemi olmayan,



Skuamöz ya da adenokanser histolojisinde,



En çok evre Ib1 olan,



Hemo-vasküler alan invazyonu olmayan, lenf nodu tutulumu olmayan, gerisinde sağlam 8-10 mm serviksi olan ve tümör boyutu 2 cm’den küçük olan hasta olmalıdır.



Tümör internal servikal osa uzanmamış olmalıdır.

Bir Tedavi Yöntemi Olarak Radikal Trakelektomi



Uterin arterler bağlanıp uterus diseke edildikten sonra parametriyum, parakolpos ve yaklaşık 1.5 cm vajen

dokusunun çıkarılması işlemidir.



İstmik bölgeye serklaj suturu konulur (absorbe olmayan)

ve vajenle uterus birleştirilir.

Bir Tedavi Yöntemi Olarak Radikal Trakelektomi

 Gebe kalmayı başaran hastalar için klasik insizyonla sezaryen doğum önerilmektedir.

 Trakelektomi sonrası 5 yıllık rekürens oranı %2-5 arasındadır.

 Servikal stenoz, cerrahiye bağlı yapışıklıklar ve azalmış servikal mukus üretimi sebebi ile fertilite bozulabilir.

 Yaklaşık %41-79 gebelik elde edilir; ilk trimester abort normal populasyon gibiyken, ikinci trimester abort artar.

 Preterm eylem sıklığı da (daha çok geç preterm) artmıştır.

 Radikal trakelektomi sonrası en sık görülen komplikasyon dismenore*** ve takiben menstrual düzensizliklerdir.

 Radikal trakelektomi sonrası gebe kalınması durumunda en olası sonuç canlı gebelik elde edilmesidir (%25).

Evre Ib1

 Evre Ib1 hastalarda cerrahi ile primer RT etkinliği yakındır ama güncel tedavide öncelikle cerrahi tercih edilir (tip III histerektomi + pelvik ± paraaortik LND + üst 1/3 vajenin çıkarılması).

 Yaş ve kilo cerrahi için kontrendikasyon değildir.

 Yaşlı hastalara direkt RT yapılır denemez; günümüzde ancak cerrahi yapılamayan hastalara yaştan bağımsız olarak evre Ib1 durumunda direkt RT önerilir.

 LN pozitifse vaka kapatılıp RT’ye yönlendirilirdi. Günümüzde şüpheli durumda LN frozenda pozitif gelirse eğilim radikal histerektomiyi yapmak şeklindedir.

Tam bir LND yapılmayabilir.

 Konizasyonda evre Ib1 bulunan hastalara hemen sonra radikal cerrahi yapılabileceği gibi, özellikle radikal cerrahi gereken ancak marjin negatif olgularda 6 hafta beklenebilirde (doku reaksiyonunun yatışması açısından).

 Premenopozal hastalarda cerrahi sırasında overler korunabilir.

 Fertilite isteği olan hastalarda riskli olmakla birlikte radikal trakelektominin (tabii ki LND ile birlikte) tedavide yeri vardır.



Ek olarak bazı yazarlar parametrial invazyonun LVSI ve LN tutulumu ile ilgili olduğunu düşünür.

 Bu yüzden evre Ib1 gibi tümör boyutu da küçük olan vakalar için günümüzde parametrium çıkarılmadan cerrahi

tartışılmaktadır.

 Hatta fertilite koruyucu cerrahide trakelektomi değil konizasyon yapan ve gebelik açısından daha iyi radikalite açısından eşit sonuç elde eden çalışmalar mevcuttur.

Evre Ib2’de trakelektomi olmaz!



Evre Ib 2 olup tümör boyutu 2-4 cm arası olan ve fertilitesini korumak isteyen hastalarda yapılan çalışmalarda hastalara neoadjuvan KT (cisplatin-paklitaksel) sonrası tümör

küçüldükten sonra konizasyon ve pelvik lenf nodu diseksiyonu yapılmıştır.



Rekürens oranı %2, ölüm oranı ise %1 bulunmuştur.



Ancak bu tür tedavi yönteminin standart olmadığı ve deneysel olduğu akıldan çıkarılmamalıdır.



Uzun dönem sonuçları kesinlik kazanmamıştır.

Yeni Evre Ib3 TEDAVİ



Eski evre Ib2’de (yeni evre Ib3) tümör 4 cm’den büyüktür ve tedavide birkaç yol vardır.

 Günümüzde sıkça tercih edilen yöntemlerden biri KRT’dir.

Ancak neoadjuvan KT sonrası cerrahi; cerrahi sonrası RT ya da kemoradyasyon tedavisi de yanlış değildir.

 KRT tek başına hasta tarafından cerrahi + RT’den daha iyi tolere edilir denilemez.

 Neoadjuvan KT’deVBP (Vinkristin + Bleomisin / Sisplatin) kullanılabilir.

 Neoadjuvan KT ayrıca fetal AC maturasyonuna dek gebelik varlığında da kullanılabilir

 Bu evrede tümörün büyüklüğü ve prognoz arasında ters orantı vardır.

 RT ile tümör boyutu arttıkça pelvik kontrol zorlaşır.

Evre IIa

 Evre IIa olgularının tedaviside cerrahidir (Tip III histerektomi + pelvik ± paraaortik LND)

 Bu hastalarda trakelektomi bir seçenek değildir.

 Bu evrenin üstü inoperable kabul edilir ve tedavi için primer RT kullanılır.

 Primer RT’ye KT eklemek özellikle GİS (gastrointestinal sistem) ve hematolojik morbiditeleri arttırsa da hastalıksız sağkalım oranı artar ve rezidüel kanser ihtimali azalır.

 Neoadjuvan KT gebelik durumunda bebeğin büyümesini tümörün ise stabil kalmasını sağlamak için yapılabilir.

 Sezaryen sırasında radikal histerektominin zamanı için karar verilir

Yaşlı hastalar cerrahiyi RT’den daha iyi tolere eder.



Serviks kanseri için sentinel lenf nodu uygulaması ilgi çekicidir ancak yalancı negatifliği %7 kadardır ve bu durum fatal sonuçlara neden olabileceğinden rutin kullanılmaz.

 Metilen mavisi, Teknesyum-99 ve indosiyanin yeşili kullanılabilir.

Serviks kanserinde LND yaparken;



Büyümüş (bulky) LN var ise çıkarılıp frozena gönderilir.

 Büyük LN’larında tutulum varsa tam bir LND yapılmaz hasta kemoradyoterapiye yönlendirilir.

 İlginç olarak LN’u negatif olan hastalarda daha fazla LND yapmak surveyi arttırır ancak pozitif hastalarda çok lenf çıkarmanın surveye etkisi yoktur.



Berek diyor ki: LN pozitifse sadece bulky LN al ama birçok

kişi radikal histerektomisini yine de yapıyor.



Servikste sentinel lenf nodu biyopsisi (SLN) yapılabilir.

 Daha küçük tümör boyutu (<2cm) ve erken evre hastalık en yüksek duyarlılık ve tespit oranı ile ilişkili bulunmuştur.

 Bu yüzden tümör boyutu 2 cm’den düşük olan kadınlarda düşünülebilir (uptodate 4 cm diyor).

ERKEN EVRE SERVİKS MÜTHİŞ ÖZETİ



Hala standart radikal histerektomi + LND (en azından pelvik)



Şüpheli lenf nodu var. Çıkar frozen yap.

 Negatif ise tüm lenfleri al. Ne kadar alırsan o kadar iyi diyen çalışmalar var.

 Pozitif ise lenf yapma (bulkyleri her zaman almak zorundasın).

 Bu durumda genelde radikal histerektomi yapılıyor.

 Çünkü primer tümörü çıkarmış oluyorsun ve de brakiterapi ihtiyacı kalmamış oluyor.

 Yapmaz da direkt KRT verirsen de overal survival değişmez.



Sentinel yapılabilir. Ultrastaging yapabiliyorsan ki yapman

gerekir yalancı negatiflik düşer.

HİSTEREKTOMİ TİPLERİ



Tip 1 histerektomi = Ekstrafasyal histerektomi; Basit histerektomidir.

 Evre Ia1 durumunda fertilite beklentisi olmayan hastaya uygulanabilir.

 Yaştan bağımsız olarak en sık histerektomi endikasyonu myoma uteridir.

 Postmenopozal en sık sebep ise pelvik relaksasyondur.



Abdominal & Vajinal Histerektomi;

 Komplikasyon abdominalde daha çoktur.

 En sık komplikasyon yine febril morbidite ve takiben kanama olup her iki durumda abdominalde daha fazladır.



LAVH’nin vajinal histerektomiye üstünlüğü yoktur.

TİP 2 Werthaim TİP 3 Meigs

USL proksimalden USL sakrum hizasından

Uterin arter üreteri çaprazladığı yerden Uterin arter İİ’dan ayrılırken

Kardinal ortadan Kardinal kemiğe yakın

Üst 1/3 vajen Üst ½ vajen (EN AZ 2 CM)

Büyümüş LN çıkarılır LND +

Pelvik

splanknik sinir İnferior

hipogastrik pleksus

Hipogastrik sinir

Tip II Tip III Tip I



Tip II histerektomi = Modifiye radikal histerektomi

= Werthaim



Tip III histerektomi = Radikal histerektomi = Meigs operasyonu

 Konizasyondan sonra pozitif marjları olan ve konizasyonu tekrarlamak için yetersiz servikse sahip evre Ia1 serviks kanseri olan tümörler için TİP 2 histerektomi çok uygundur.

 Bu histerektomi aynı zamanda LVSI ile evre IA1 serviks kanseri olan hastalar için de uygundur.

 Bazı otörler küçük tümörü olan Ib1 serviks kanserli hastalarda da tip 2 histerektomi yaparlar (pelvik lenf nodu diseksiyonu ile birlikte).



Tip IV histerektomi = genişletilmiş radikal histerektomi

 Tip 3’e ek olarak vajenin üst ¾’ü, süperior vezikal arter ve üretra etrafı doku çıkarılır.



Tip V histerektomi = parsiyel ekzenterasyon

 Distal üreter ve mesanenin de tutulduğu santral rekürrenslerde bu kısımlarında çıkarıldığı operasyondur.



Tip II ve sonrasında operasyon esnasında paravezikal ve pararektal boşIuklar açılırlar.



Paravezikal alan sınırları;

 Medialde oblitere umblikal ligaman

 Laterale obturator internus kası

 Posteriorda kardinal ligament

 Anteriorda symphysis pubis’tir.



Pararektal alan sınırları;

 Medialde rektum

 Anteriorda kardinal ligament

 Lateralde hipogastrik arter

 Posteriorda sakrum’dur.

KYOTO SINIFLAMASI

 Tip A : Ekstrafasyal histerektomi yani Tip 1’e karşılık gelir.

 Tip B : Modifiye radikal histerektomiye yani Tip 2’ye karşılık gelir. Üreter hizasından paraserviks çıkarılır. Yine en az 10 mm vajen dokusu çıkarılır.

 B1: Lateral paraservikal LN çıkarılmaz.

 B2: Lateral paraservikal LN çıkarılır.

 Tip C : Radikal histerektomiye yani Tip 3’e karşılık gelir. Paraserviks internal iliak vasküler yapıların komşuluğundan çıkarılır.

 C1: Sinir koruyucu (hipogastrik sinir (sempatik), pelvik splanik sinir (S2-4 parasempatik), ilohipogastrik pleksus mesane dalı)

 C2: Uterosakral ligamentden hipogastrik sinir ayrılmaz; kesilir,korunmaz.

 Tip D : Tüm paraserviks çıkarılır.

 D1: Tüm paraserviks hipogastrik damarlarla birlikte rezeke edilmesidir

 D2: D1 + komşu fasyal ve müsküler yapıların çıkarılmasıdır.

Kyoto yalnızca rezeksiyonun lateral sınırı dikkate alınarak yapılan sınıflamadır.



LENF NODU SINIFLAMASI



Level I : Eksternal ve internal iliak



Level II : Common iliak (presakral lenf nodlarıda dahil edilerek)



Level III : Aortik inframezenterik seviye



Level IV : Aortik infrarenal seviye

Level I ve II sırasında en çok yaralanma ihtimali olan sinir n.genitofemoralistir.

 Sinir koruyucu radikal histerektomi ile hedeflenen barsak, mesane ve seksüel disfonksiyonları korumaktır.

 Evre II B’ye kadar olan hastalara önerilir.

 Kardinal ligament içerisindeki derin uterin ven kesilmesi sırasında pelvik splanknik sinir hasar görebilir.

 Sakrouterin ligamente yapılan müdahele sırasında da hipogastrik sinir hasar görebilir.

 Süperior hipogastrik sinir sakral promontoryumun hemen üzerindedir.

 Buradan sempatik lifler çıkar ve parasempatik lifleri olan pelvik splanknik sinir (sakral 2-4) ile birleşir.

 Böylece inferior hipogastrik pleksus oluşur.

 İnferior hipogastrik sinir (T10-L2) dorsal vezikouterin bağın içindedir.

 Parasempatik sinirler cinsel aktivite sırasında lumbrikasyon, detrüsor kasılması ve bazı rektal fonksiyonlar ile ilgilidirler.



Minimal invazif cerrahi avantajı az kanama ve hastanede az kalıştır.

 Yine de son dönemde serviks kanserinde özellikle 2 cm üzerindeki tümörlerde minimal invazif yöntemler tartışılır hale gelmiştir ve genelde tercih edilmez.

Radikal Histerektominin Komplikasyonları

 İntraoperatif; operasyon sırasında olan komplikasyonlardır.

 Obdurator sinirin tamamen kesilmesi bile yürümede belirgin problem oluşturmaz.

 Postoperatif;

 En sık özelliklede uzamış kateterizasyon ile ilgili olduğu düşünülen üriner sistem enfeksiyonu görülür (%8.3).

 Üriner sistem enfeksiyonunu ateş ve ileus takip eder.

 Üriner retansiyon durumunda diazepam verilir.

 Vezikovajinal ve üreterovajinal fistül gelişme ihtimali %1’in altındadır.

 Hastalar sulu vajinal akıntı ile genelde 10-14.gün başvururlar.

 LND yapılan hastalarda lenf sıvısı (lenfatik asit) sebebi ile postop dönemde ileus olabilir (prolonged ileus).

Radikal Histerektominin Komplikasyonları



Daha çok geç dönemde bahsedilen işeme ve bağırsak

fonksiyon bozuklukları özellikle de sinir koruyucu cerrahi yapılmamış hastalarda erken dönemde de olabilir.

 Bu durumda en az 4 gün laksatif ve üriner kateterizayon yapılır.

Sexual (rt ? cer ?) / Psikiyatrik rt ×

 Geç dönemde görülen komplikasyonlar; lenfödem, mesane disfonksiyonu ve tartışmalı olmakla birlikte cinsel disfonksiyondur.

 Mesane disfonksiyonunun sebebi daha çok artmış üretral basınç ve hipertonik mesanedir.

o Hipotonik mesanede prognoz daha kötüdür; yaşam boyu self kateterizasyon gerekebilir; neyseki çok daha nadir karşılaşılır.

 İlk 96 saat üriner sistem ile ilgili olarak işeme zorluğu ve barsak

disfonksiyonu olması doğaldır; üriner katater ve laksatif ile bu dönem atlatılmaya çalışılır.

o Sinir koruyucu cerrahiler ile bu komplikasyonlar son dönemde azalmıştır.

 Lenfödem postoperatif adjuvan RT ile artar.

 Cinsel (sexual) disfonksiyon postoperatif adjuvan RT ile artmaz (son çalışmalarda tartışmalıdır).

o Radikal operasyonlar ile ilişkiside tartışmalıdır.

 Psikiyatrik bozukluk beklenilmez.

 Jinekolojik operasyonlar sonrası en mortal durum pulmoner embolidir.

Başka bir kaynakta radikal histerektominin komplikasyonları ile ilgili olarak;

 Akut komplikasyonlar

 Kanama

 Üreterovajinal fistül (%1-2)

 Vezikovajinal fistül (%1)

 Pulmoner emboli (%1-2)

 İnce barsak obstrüksiyonu (%1)

 Febril morbidite (%25-50) (en sık pulmoner enfeksiyon sebebi ile olur;

yine pelvik apse, pelvik sellülit, İYE sebep olabilir)

 Subakut komplikasyonlar

 Mesane disfonksiyonu

 Lenfokist oluşumu (<%5)

 Kronik komplikasyonlar

 Mesane hipotonisi veya atonisi (en sık %3)

 Üreteral striktür (RT, nüks veya lenfokist yoksa nadir) yazmaktadır.

Evre IIb ve üstü durumlarda

 Primer tedavi RT / KRT (daha çok da KRT)'dir.

 RT;

 İleri evre hastalıkta eksternal RT’ye brakiterapi de eklenir.

 Erken evrelerde genelde ikisi birlikte yapılmamaktadır; biri tercih edilir.

 Genelde eksternal tercih ediliyor.

 RT’ye bağlı mortalitelerin en sık sebebi intrakaviter brakiterapi sırasındaki pulmoner embolidir.

 Alternatif tedavi RT’ye ek olarak eş zamanlı KT verilmesidir.

 Günümüzde sıklıkla tercih edilen yöntemdir.

 KT ajanlarından sisplatin her durumda diğer bir ajan olan hidroksiüreden iyidir (yanetki, sağkalım gibi).

 Bu modalite ile sadece RT alandan daha az uzak metastaz görülür.

KT+RT verilen hastada; hastanın zayıf olması obez olmasından bile daha kötüdür.

Evre IIb ve üstü durumlarda

 Zayıf hastalarda sağkalım azalır ve toksisite artar.

 RT’ye bağlı üriner sistemdeki en sık komplikasyon mesane ile vajen arasında oluşan vezikovajinal fistüllerdir.

 Proktosigmoiditis hem akut hem de kronik dönemde oluşabilen RT komplikasyonudur.

 RT ile servikal kitle 3 ay içinde genelde geriler; kaybolur.

 Hastalık bu aralıkta lokal olarak ilerlerse, prognoz kötüdür.

 RT sonrası 3 ayda gerilemeyen hastalığa dirençli hastalık denir.

 Radyoterapi tamamlandığında, hastalar haftada üç kez vajinal dilatör kullanmaya veya vajinal ilişkiye girmeye teşvik edilir.



Lokal ileri evre hastalıkta (locally advanced cervical cancer = stage IB3 to IVA) paraaortik LN pozitifliğini belirlemek için PET ve MR kullanılabilir.



Çünkü bu hastalara paraaortik tutulum varsa standart pelvik

RT değil, genişletilmiş alan RT verilmelidir.

2b üzeri Serviks Kanserinde Cerrahi

Ia1, Ia2, Ib1,Ib2 ve IIa1 erken Ib3, IIa2 ve üzeri

ileri evre

REKÜRRENS!!!

Bağımsız

2 orta 1 sade RT’ye müsade!

 Sağkalım ile ilgili en önemli değişken LN tutulumudur.



Serviks kanseri için evre hariç tutulur ise en önemli prognostik faktör LN’larının durumudur.

 Negatif pelvik ve paraaortik lenf nodu olanlarda 5 yıllık sağ kalım

%90, pelvik lenf nodu tutlumu olanlarda %50-60, paraaortik lenf nodu tutulumu olanlarda %20-45’tir.

 Tek bir pelvik LN pozitif olan hastalar (common iliakın altında) ile LN pozitif olmayan hastaların prognozları benzerdir.

 Sentinel LND’da mikrometastazlar bile makrometastazlar kadar prognozu olumsuz etkiler.

 Pozitif LN varlığında ekstrapelvik rekürrensler de artar.

 LN pozitif bir hastanın prognozunda histolojik tip (adeno ise daha kötü), boyut, parametrial tutulum değerlidir.

Serviks Kanseri Prognoz…

 Prognostik faktörlerin katsayıları birbiri ile çarpılınca ortaya çıkan GOG skoru;

ne kadar çok ise prognoz o kadar kötüdür.

 5 yıllık sağkalım Evre Ia’da %100, Ib’de yaklaşık %90, Evre IIA > %65 iken bu evreden sonra %45’in altına düşer.

Serviks kanserli hastalarda HPV 18 varlığı daha çok rekürrens ve ölüm oranı ile ilişkilidir. Yine EGFR yüksekliği kötü prognoz ile ilişkilidir.

Postoperatif adjuvan RT



Serviks kanserinde rekürrens ihtimalinin yüksek olduğu durumlarda; ya da bu durumların olmadığı ancak rekürrens ihtimalinin orta derece olduğu iki durum varlığında

postoperatif adjuvan RT verilir.



Postoperatif adjuvan RT ile hastalıksız ve genel sağkalım artar; rekürrens azalır.

 Serviks kanserinde en sık rekürrens pelvik merkez (vajinal cuff ve parametrium)’dadır ve LN tutulumu olmayan olgularda kısıtlı alan RT verilebilir.

 Lenfödem azalır.

 Kolon daha az ışına maruz kalır.

Serviks Kanseri Ölüm Nedenleri…



Serviks kanserli hastalar en çok üremi sebepli kaybedilir.

 Kanama bir diğer önemli husustur.



Akut kanaması olan ve serviks kanserli hastalarda kanama kontrolü için ferrik sülfat (Monsel solüsyonu)

kullanılır.

 Monselle durmayan ciddi kanamada uterin arter embolizasyonu düşünülebilir.

 Akut kanamalı bu vakalar genelde ileri evredir ve cerrahi planlanmaz; RT / RT+KT için yönlendirilir.

 Eksternal RT ile kanama genellikle birkaç gün içerisinde durur.

NÜKS



Rekürrenslerin (yeni lezyon oluşumu) %75’den fazlası ilk 3 yılda ortaya çıkar.

 Orta risk 3 yılda %30, yüksek risk 5 yılda %50-70 nüks eder.

 3 yıldan uzun sürede ortaya çıkan rekürrens vakaları daha iyi prognoza sahiptir.

 Rekürren olgularda tedavi primer tedavi şekline ve tümörün ortaya çıktığı yere göre yapılır.

 KT (en etkilileri tegafur ve sisplatin) rekürrenslerde genelde çok katkı sağlamaz.

Persistan hastalık ise RT bitti ve 3 ay geçti ama lezyon tamamen gerilemedi anlamında

NÜKS

 Serviks kanserinde en sık rekürrens pelvik merkez (vajinal cuff ve parametrium)’dadır.

 Primer cerrahi tedavi uygulanan hastalar radyoterapi ile, daha önce radyoterapi alan hastalar cerrahi ile tedavi edilir.

 Santral pelvik rekürrens ihtimali tümör çapı ile ilgili ancak FIGO evrelemesi ile ilgisizdir.

 Radyoterapi sonrası santral pelvik nüksü olanlarda cerrahi ekzenterasyon yapılabilir.

 Ekzenterasyon yapmak için başka bölgede tümör olmaması gerekir.

 Primer hastalıkta ise uzak metastaz olmaksızın, mesane veya rektumu tutan evre 4A hastalarda ekzenterasyon düşünülebilir.

 Nüks serviks kanseri olan hastada; alt ekstremite ödemi, bacağa vuran sırt ağrısı ve hidronefroz triadı, pelvik yan duvar tutulumunu gösterir ve pelvik

ekzenterasyon kontrendikedir.

 Anterior ekzenterasyonda tümör serviks ve vajen üst anterior kısmında sınırlıdır.

 Posterior ekzenterasyonda izole posterior vajen tutulumunda, kardinal ligamentten üreter diseke edilemiyorsa yapılabilir.

 Total ekzenterasyonda vajenin distaline uzanan tümörlerde endikedir ve pelvik lenf nodlarıyla, peritoneal kavitede tümör olmamalıdır.

 İzole nüks 2 cmden küçük ve LN tutulumu yoksa radikal histerektomi de düşünülebilir.

 Nüks sonrası RT için hastalık sınırlı olmalı.

 En başarılı KT ajanı ise sisplatindir (kombine tedavide sisplatin + paklitaksel kullanılır).

 Bu hastalarda bevacisumab deneniyor. (OYSA ESKİ KAYNAK KT ETKİSİZ DERDİ)



Serviks kanseri tedavisi görmüş hastalarda HRT kontrendike değildir.

 Rahim cerrahi olarak çıkarılmışsa sadece östrojen kullanılırken, uterus kalırsa kombinasyon hormonal tedavisi uygulanır.

 Skuamöz cell karsinom (SCC);

 Antijeni servikal skuamöz hücreli karsinomun karaciğer metastazlarından elde edilen TA-4 tümör associated antijenin 14 alt grubundan biridir.

 Skuamöz hücreli serviks kanserinin evresi ile doğru orantılı artar ve tedavi ile azalır.

 Antijen immunohistokimyasal olarak benign ve malign skuamöz dokularda belirlenebilir, ancak selektif olarak malign skuamöz epitelden seruma

salgılanır.

 Ayrıca bazı dermatozlarda, böbrek yetmezliğinde ve pulmoner enfeksiyonlarda da SCC yüksek bulunabilir.

 Serum SCC antijen seviyeleri sağlıklı kadınların %95’inde ve CIN’li hastaların

%85’inde normaldir.

 Adenokarsinomlu hastaların % 85-90’ında normal, invaziv skuamöz hücreli karsinomlu hastaların %50’sinde yüksektir.

 Serviks kanserli olgularda yüksek mikrovasküler yoğunluk, Epidermal

Growth Faktör (EGFR) ve C-erbB2’nin fazla ekspresyonu kötü prognoz ile ilişkilidir.



Servikal stumpda tespit edilen kanserlerde ilk planda cerrahi düşünülür.

 Subtotal histerektomi yapılan hastalarda tümör tespit edilirse, uterusu olan olgular gibi davranılır.

 İleri evre olgular RT / RT+KT için yönlendirilir.

 Serviks uzunuğunun 2 cm’den kısa olduğu durumlarda RT komplikasyonları artar.

 Bu hastalarda servikal uzunluk 2 cm’nin altında ise RT verilmez.

 5 yıllık sağkalımları uterusu olan hastalardan daha iyidir ancak morbiditeleri daha çoktur.



Küçük hücreli serviks kanserinde kombine KT (VAC

protokolü gibi) verilmelidir.