Genel Oturum 2 sunuları

ANKEM Derg 2006;20(Ek 2):27-37.

Genel Oturum 2 sunuları

ANTFUNGAL TEDAVDE YENLKLER

Yöneten:

•

Fungal infeksiyonların tanı ve izlemindeki yenilikler

Beyza ENER

•

Sistemik etkili antifungallerin rutin dıı uygulama yolları

Yeim TAOVA

•

Antifungal kombinasyon tedavisi

Ömrüm UZUN

FUNGAL NFEKSYONLARIN TANI VE ZLEMNDEK YENLKLER Beyza ENER

Uluda Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, BURSA bener@uludag.edu.tr

ÖZET

nvaziv mantar infeksiyonlarının tedavisinde, erken dönemdeki tanı yetersizlii nedeniyle zorlanılmaktadır. Histolojik olarak ve kültür ile infeksiyonun belirlenmesi esas olsa da, erken tanıyı salayabilen kültür dıı metotlar giderek daha fazla kullanılmaktadır. Antikor ve antijene dayalı testler, metabolit tespiti ve moleküler identifikasyon, kültür dıı metotlardır.

Antikora dayalı testler daha çok endemic mikozlarda yararlı iken, fırsatçı mikozlarda çok az kullanım alanı vardır. Candida infeksiyonları için mannan, Aspergillus infeksiyonları için galaktomannan gibi fungal antijenleri belirleyen ümit verici testler ticari olarak kullanıma girmitir. Dolaan antijenlerin, klinik belirtiler balamadan önce erken dönemde tespit edilmesi çok yaralıdır. PCR ile moleküler tanı da ümit vericidir. Spesifik mantar DNA’sı konvansiyonel metotlardan önce kanda tespit edilebilir ve birçok maya ve küfleri tür düzeyinde ayırt etme ansını salar. Bunun ötesinde PCR ve antijen tespitinin beraber kullanılması, hastanın antifungal tedaviye cevabını takip etmede yarar salamaktadır. Metabolit testleri de ümit vericidir fakat ticari olarak temin etmek mümkün deildir ve rutin laboratuvarda kullanıma uygun deildir. Halen, invaziv fungal infeksiyonları kolaylıkla tespit edecek bir metot yoktur. Fungal infeksiyonların tanısı zordur. Tipik klinik bulgusu yoktur ve laboratuvar tanıda birçok problemler yaanmaktadır. Bu nedenle deneyimli kiilerce yapılacak yorumlara ihtiyaç fazladır.

Anahtar sözcükler: kültür dıı metotlar, mantar infeksiyonlarında tanı

SUMMARY

Current Trends for the Diagnosis and Therapeutic Monitoring of Fungal Infections

The management of invasive fungal infections has been hampered by the inability to diagnose the infection at an early stage of disease. Although proving the presence of infection by histology and culture remains the cornerstone of the diagnosis, non-culture based methods are becoming available that enable early detection. Non-culture methods include antibody- and antigen-based assays, metabolite detection and molecular identification. Antibody based assays are mostly benefical for endemic mycoses but very few usefulness for opportunistic mycoses. Promising assays for the detection of fungal antigens in serum have been commercialized, including detection systems for mannan (Candida) and galactomannan (Aspergillus).

Circulating antigens can be detected at an early stage of infection, often before the onset of clinical symptoms. Molecular diagnosis by PCR appears very promising since fungal DNA can be detected in the blood of infected patients before conventional methods. Furthermore, a broad range of yeasts and molds can be identified to species level. Furthermore, both PCR and antigen detection can be used to monitor the response of patients to treatment with anti-fungal agents.

Metabolite assays appeared promising but have not been pursued commercially and have difficult to use at routine laboratories. At present, there isn’t any assay that can easily detect invasive fungal infections. Diagnosis of fungal infections is difficult. Clinical symptoms are uncharacteristic, and laboratory diagnosis is confronted with many problems and requires expert interpretation.

Keywords: diagnosis of fungal infections, non-culture methods ANKEM Derg 2006;20(Ek 2):28-32.

Mantarlar son yıllarda giderek önem kazanmaya balayan mikroorganizmalardır. Doada çok sayıda mantar türü bulunmakla beraber (yaklaık 100,000-150,000), çok azı (150- 200) insanlarda hastalık oluturur⁽⁷⁾. Bununla beraber; maliniteli hastalara uygulanan agresif kemoterapötik yaklaımlar, youn bakım hastalarına uygulanan ileri yaam destekleri ve organ nakillerindeki baarılar hastaların yaam sürelerini uzatmakta ve mantar infeksiyonları açısından risk altında olan bu hastaların örneklerinde, farklı türlerle de karılaılabilmektedir. Bu nedenle, hasta örneklerinde üreyen (besiyeri kontaminasyonu olmamasına dikkat edilmelidir) her tür mantarın tanımlanması gerekir. Ancak mantarların tanımlanmasında morfolojik özelliklerin ön planda olması, mikoloji ile uraacak kiilerde deneyimi gerektirir⁽⁵⁾.

Fungal infeksiyon etkenlerinin laboratuvar tanısında çeitli yöntemler kullanılabilir. Laboratuvar çalıanının en doru, en ucuz ve en kısa sürede sonuçlanacak yöntemi hastanın örneine ve ön tanıya göre seçmesi gerekir.

Laboratuvar tanı yöntemleri aaıdaki ekilde incelenebilir:

1- Hasta örneklerinin mikroskobik incelenmesi ve bu örneklerden etkenin üretilmesi

2- Hastada üphelenilen fungal infeksiyona karı gelimi

spesifik immun yanıtın gösterilmesi

3- Hasta örneklerinde etkenin antijenik yapısının gösterilmesi 4- Hasta örneklerinde etkenin metabolitlerinin ve yapısal

komponentlerinin gösterilmesi

5- Hasta örneklerinde etkenin spesifik nükleik asitlerinin gösterilmesi.

Hasta örneklerinin mikroskobik incelenmesi ve bu örneklerden etkenin üretilmesi

Hasta örneklerinin toplanması ve ilenmesi: Baarılı sonuç alınabilmesi için hasta örneklerinin alınması ve laboratuvara naklinde dikkatli ve titiz olmak gerekir. Hızlı üreyen bakteriler ve saprofitik mantarların patojenleri baskıla- maması ve ayrıca mantar elemanlarının canlılıının aırı sıcak ve souktan etkilenmemesi için örneklerin oda ısısında 2 saat içinde laboratuvara ulatırılması ideal olandır⁽¹³⁾. Eer gecikme kaçınılmaz ise, örneklerin çou yine oda ısısında bekletilmelidir.

Ancak merkezi sinir sistemine ait örnekler 30ºC’da, bakteri kontaminasyonu youn olan örnekler (dı kulak yolu sürüntüsü, alt solunum yolları örnekleri, idrar gibi) ve beyin omurilik sıvısı (BOS) dıındaki steril vücut sıvıları ise 4ºC’da bekletilir.

Direkt mikroskobik inceleme: Uygun bir ekilde laboratuvara ulatırılan ve ilenen hasta örnekleri öncelikle mikroskobik olarak incelenir. Direkt mikroskobik incelemenin çok büyük önemi vardır. Hasta örneklerinde patojen mantarların üremesi için uzun zamana ihtiyaç olabilir ve dolayısıyla birkaç dakika ya da saat içinde sonuçlanabilecek direkt mikroskobik inceleme klinisyen için çok yararlıdır. Bunun ötesinde bazı

mantar elamanlarının bazı hasta örneklerinde görülmesi patognomonik olup kesin tanıyı da koydurabilir. Örnein Histoplasma capsulatum’a ait maya hücrelerinin kan ya da kemik ilii makrofajları içinde; Pneumocystis jiroveci (carinii)’nin kistlerinin, Blastomycetes dermatitis’in maya hücrelerinin ve Coccidioides immitis’in sferüllerinin balgam örneklerinde görülmesi oldukça önemli bulgulardır⁽¹³⁾.

Ancak; direkt mikroskobik incelemenin önemine ramen, negatif sonuçların mantar infeksiyonu olasılıını ortadan kaldırmayacaını unutmamak gerekir. Örneklerin alındıı anatomik bölgeye, incelenen örnein miktarına, örnekte bulunan mantar elemanlarının younluuna ve inceleyen kiinin titizliine balı olarak yalancı negatif sonuçlar oluabilir.

Bunun tersi ya damlacıkları, parçalanmı lökositler maya hücreleri ile karıarak; kollagen lifler ya da ekivyonla alınan örneklerdeki lifler küf mantarlarıyla karıarak yalancı pozitiflikler de oluturabilirler. Dolayısıyla hastanın zararına yol açmamak için incelemelerin büyük bir dikkatle yapılması gerekir.

Hasta örneklerinin ekimi: Direkt inceleme oldukça önemli olmakla beraber, hasta örnekleri mutlaka uygun besiyerlerine etken mantarların üretilmesi amacıyla ekilmelidir.

Hastada üphelenilen fungal infeksiyona karı gelimi

spesifik immun yanıtın gösterilmesi

Kompleman birleme (KB), immundifüzyon (D), lateks aglütinasyon (LA), enzim immunassay (EIA) gibi testler fungal antijenlere karı dolaan antikorları belirlemek amacıyla en sık kullanılan serolojik yöntemlerdir. Ancak bu yöntemlerden hiçbiri mantar infeksiyonlarını yüksek özgüllük ve duyarlılıkta tanımlayamamaktadır. Tek bir serum örnei ile tanıya ulamak, titre çok yüksek olmadıkça mümkün deildir. ki-üç hafta ara ile alınan örneklerde dört kat titre artıı infeksiyon lehine bir bulgu olmakla beraber, mantar infeksiyonları genellikle immunolojik olarak baskılanmı kiilerde gelitiinden yeterli antikor yanıtı olmayıp, yalancı negatiflikler testlerin duyarlılı-

ını düürmektedir. Candida’larda sıklıkla görüldüü gibi, mukoza yüzeylerindeki kolonizasyonlar ise yalancı pozitif sonuçlara yol açarak testlerin özgüllüklerini de ayrıca azaltmaktadır⁽¹²⁾.

Hasta örneklerinde etkenin antijenik yapısının gösterilmesi Hasta serumlarında antikor tespitinin olumsuzlukları, spesifik fungal antijenlerin aranmasını gerekli kılmı olup, bugün için kriptokokkoz, aspergilloz, kandidoz ve histoplaz- mozda antijen tarama testleri rutin laboratuvarlara girmitir.

Kriptokokkoz tanısında Cryptococcus neoformans kapsül antijeni taranması: Cryptococcus’un polisakkarid kapsül antijeni aranır. Tanı deeri yüksektir. Sistemik kriptokokkozda bol miktarda salınan polisakkarid kapsül BOS ve seruma

karımakta ve etkenin mikroskop ve kültür ile belirlenmesinden önce pozitif olarak saptanabilmektedir. Ticari olarak temin edilebilen LA ve EIA kitleri bulunmaktadır. Uygun çalııldıı takdirde bu kitler ile özgül ve duyarlı sonuçlar almak mümkün- dür⁽¹³⁾.

Aspergilloz tanısında Aspergillus galaktomannan antijeni taranması: Görülme sıklıı giderek artan ve oldukça yüksek mortal seyreden invazif aspergillozda klinik ve radyolojik bulguların spesifik olmaması ve kültürün duyarlılık ve özgüllüünün düük olması, yeni tanı yollarının aranmasına yol açmıtır. Vücut sıvılarında (serumda) galaktomannan antijeninin aranması hızlı bir tanı aracı olarak gündeme gelmi

ve halen deeri tartıılan bir ilemdir⁽¹³⁾. Sandviç prensibi ile çalıan ve ticari olarak temin edilebilen bir EIA kiti bulunmak- tadır. Kit 1 ng/ml düzeyindeki antijen miktarını hasta serumunda tespit edebilir. Çeitli çalımalarda duyarlılıklar % 50-75 civarında, biraz düük olarak bulunmu olsa da tanıda altın standart olan ve histopatolojik olarak biyopsi veya otopsi örneklerinde invazyonun gösterilebildii olgularda (ispatlanmı

aspergilloz) duyarlılıın % 90-95 civarında olduu saptanmıtır.

Dolayısıyla histopatolojik bulgular olmadan yüksek olasılıklı veya muhtemel aspergilloz olgularında duyarlılıın hesaplanmasının doru olmadıı düünülmektedir. Ayrıca fokal infeksiyonlarda da (sino-nazal aspergilloz gibi) yalancı negatifliklerin olabilecei bildirilmektedir. Özgüllük ise bir çok çalımada yüksektir ve % 90-95 civarında bulunmutur.

Bata çocuklarda olmak üzere gastro-intestinal mukoza zedelenmelerinde gıdalarla alınan Aspergillus’lardan kaynaklanan antijenemilerde, aspergilloma olguları, alerjik bronkopulmoner aspergilloz olguları ve bazı ilaç kullanım- larında yalancı pozitiflikler ile karılaılabilir. Bu nedenle bir hastanın tek örneinde pozitiflik olması geçerli olmayıp, birbirini takip eden ve 2-3 gün ara ile alınmı en az iki örneinde pozitiflik olması invazif aspergilloz açısından anlamlı kabul edilmektedir^(8-11,18).

Galaktomannan antijeninin aranması hastaların takiplerinde de umut verici olarak görülmekte ve antijeneminin ortadan kalkması iyi, devam etmesi ise kötü klinik progresyon ile korale bulunmaktadır.

Kandidoz tanısında çeitli antijenlerin taranması:

Kandidozlar en sık karımıza çıkan mantar infeksiyonlarıdır.

Yüzeyel kandidozlarda tanı nisbeten daha kolay iken derin kandidozların spesifik klinik ve radyoloji bulguları olmadıından antijen tarama testleri 1970’li yıllardan bu yana devam etmektedir. Ancak bu çalımalar çok baarılı olmayıp halen güvenilir, özgül ve duyarlı antijen tarama yöntemi bulunmamakta ve testlerin rutin tanıda kullanılması önerilme- mektedir⁽¹³⁾.

Çeitli antijenik yapıların invazif kandidozda ayırt edici

tanı deerleri aratırılmı olup üzerinde en fazla ura verilen hücre duvarı mannan ve mannoprotein antijenleri olmutur.

Salıklı bireylerde mannan antijenlerinin anti-Candida antikorları ile hızla serumdan uzaklatırılacaı düünülmekle beraber, immunkompromise hastada teorik olarak yeterli düzeyde antikor yapılamayacaından test umut verici görülmütür⁽⁴⁾. Ancak tek bir serumdan elde edilen sonuca göre kesin karara varmak doru bir yaklaım deildir. Hasta serumlarında mannan antijenini ölçen EIA kitleri ticari olarak mevcut olup, duyarlılıın % 40, özgüllüün % 53 civarında olduu söylenmektedir⁽²⁰⁾. Yalancı negatifliklerin nedeni mannanın hızla serumdan uzaklaması olarak açıklanmakta ve ardıık örneklerin çalıılması önerilmektedir. Yalancı pozitifliklerin ise kolonizasyon durumlarında ortaya çıktıı varsayılmaktadır.

Hücre duvarı antijenleri yanı sıra sitoplazmik antijenlerin de invazif infeksiyonlarda tanı koydurucu olabilecei düünül- mütür. Hücre duvarı antijenleri ile kolonizasyon durumunda da karılamak mümkün iken sitoplazmik antijenlerin sadece invazyonda bulunması gerektii varsayılarak çeitli testler gelitirilmitir. Bunlardan enolaz aranmasının, çok merkezli bir çalımada % 86 duyarlı, % 96 olarak da özgül olduu saptanmı, ilersi için umut verici bulunmu ve hatta kan kültürlerinin önüne geçecei dahi savunulmutur. Ancak bu test için henüz ticari bir kit bulunmamaktadır^(6,14,22).

Uzunca bir süre kullanılan LA (CAND-TEC) testinin özgüllük ve duyarlılıının düük olduu ve kullanımının yararsız olduu artık kabul edilmektedir⁽¹⁴⁾.

Hasta örneklerinde etkenin metabolitlerinin ve yapısal komponentlerinin gösterilmesi

Mantara özel metabolitlerin gösterilmesi tanı ve tedavinin izlenmesinde oldukça yararlı olmakla beraber, ticari olarak temin edilebilecek hiçbir standart kantitatif kit bulunmamak- tadır. D-arabinitol ve D-mannitol mantarlara ait iki poliol olup, infeksiyonlarda in-vivo olarak ortaya çıkarlar. Bunların belirlenmesi tanıya destek olduu gibi; konsantrasyonlarının azalması mantar metabolizmasının yavalaması ile iyi, yükselmesi ise mantar metabolizmasının hızlanması ile kötü hastalık seyrini gösterir⁽²³⁾.

D-arabinitol Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis ve Candida pseudotropicalis tarafından oluturulan mantar spesifik bir metabolittir. drar örneklerinde D-arabinitol / L-arabinitol oranı belirlenir. Bunun için gaz- likit kromatografi ile her iki izomer ayrılır ve miktarları tesbit edilerek oran belirlenir. Oranın yükselmesi invazif infeksiyon lehine bir bulgudur. % 88 duyarlı bir yöntemdir⁽²⁾. Yeni doanlar dahil olmak üzere birçok hasta grubunda çalımalar yapılmıtır^(19,21). Bir baka yaklaım ise D-arabinitol / kreatin oranının belirlenmesidir. D-arabinitol, bu sefer izomere spesifik enzimatik bir deneyle kantite edilir ve kreatin ile oranlanır.

Bu yol ile yapılan çalımalarda duyarlılık % 70, özgüllük

% 86 olarak bulunmutur⁽²³⁾.

D-mannitol bazı mantarlar tarafından oluturulan dier bir metabolittir. Cryptococcus neoformans menenjitlerinde tedavinin izlenmesinde iyi bir parametredir⁽²⁴⁾. Klonlanmı

olan D-mannitol dehidrogenaz enzimi laboratuvar deneylerinde kullanılan enzimdir⁽¹⁷⁾.

Bir dier tanı yolu ise mantar hücre duvarı komponentlerinden-D-glukanın serumda tanınmasıdır. Ancak bu komponent tek bir mantar türü için spesifik olmayıp Aspergillus, Candida, Cryptococcus türleri için kullanılabilir.

Deneyin esası Limulus ko-aglütinasyona dayanmaktadır.

Kromojenik son noktası olan ve spektrofotometrik olarak okunan bir testtir. Test kantitatif olup 1 pg’a kadar olan miktarları ölçebilir. Kandidemilerde testin duyarlılıı % 84.4- 100 civarında, özgüllüü ise % 88 olarak bulunmutur⁽¹⁶⁾. Yüksek riskli hastalardaki Candida infeksiyonlarında PCR ile karılatırmalı çalımalarda-D-glukan testi % 75 duyarlı bulunurken PCR % 54 duyarlı bulunmutur⁽¹⁵⁾.

Hasta örneklerinde metabolitler ve yapısal komponentlere dayanarak yapılmaya çalıılan laboratuvar tanı halen kolay olmayıp her koullarda yapılamaz. Bunun ötesinde ümit verici sonuçlar olsa da standart ve tekrarlanabilirlik az olduundan rutin için bu testler önerilemez.

Hasta örneklerinde etkenin spesifik nükleik asitlerinin gösterilmesi

Hasta ve doku örneklerinin mikroskobik incelemesi, mantar infeksiyonlarının tanısında oldukça özgül ve bu nedenle çok önemli olmakla beraber, duyarlılıın düük olması farklı tanı yollarını gerekli kılmıtır. Klinik örneklerin ekimi ve etkenin üretilerek gösterilmesi daha duyarlı olmasa da mantarlar geç üreyen mikroorganizmalar olduundan üremenin beklenmesi zaman kaybına yol açmaktadır. Oysa baııklıı bozuk hastalarda mantar infeksiyonları aniden balar, hızlı seyir gösterir ve tedavi edilmez ise mortal sonuçlanır. Bu tür hastalarda antikor yanıtı da iyi olmadıından serolojik testlerin baarısı ne yazık ki düüktür. Antijen ve metabolit tarayan testler ümit verici olmakla beraber altın standartta bir test henüz gelitirilememitir. Dolayısıyla nükleik asit tespitine dayalı tanı yolları gündeme gelmi, daha çok yeni olmakla beraber bazı sonuçlar alınmaya balanmıtır⁽¹³⁾.

Nükleik asit tespitine dayalı yöntemleri kullanmadan önce mutlaka amplifikasyonun yapılması gerekir. Bu PCR ya da baka bir yol ile olabilir. Mantar infeksiyonlarının tanısında önemli bir hasta örnei olan solunum yolu örnekleri ne yazık ki bir çok mantar türü ve bakteriler ile karıık olan örneklerdir.

Dolayısıyla mantar nükleik asitlerini yıkabilecek Dnaz ve Rnaz’ın bol olabilecei bu örneklerden doru amlifikasyon kolay deildir⁽¹³⁾. Ulaılması gereken hedef doru konsantras- yon ve saflatırmayı salamaktır. Steril vücut sıvılarında ise

özellikle küf mantarları oldukça seyrek bulunur. Bununla beraber çalımalar kandidoz ve aspergilloz tanısında younluk kazanmıtır. En heyecan verici amplifikasyon sonuçları “real- time PCR” ile elde edilmitir. Bu yol ile aspergilloz tanısında oldukça önemli gelimeler vardır^(1,3). Ancak çalımalar aratırma programları olan akademik merkezlerde sınırlı kalmıtır. Ayrıca maliyet oldukça yüksektir. Duyarlılıı artıracak ve maliyeti düürecek bir çok çalımanın daha yapılması gereklidir. Nükleik asit belirlenmesinin gelecekte primer tanı yolu olacaı tahmin edilmektedir⁽¹³⁾.

SONUÇ

Mantar infeksiyonları hiçbir spesifik bulgusu olmaması nedeniyle tanısı en zor infeksiyonlardır. Yukarda bahsedildii gibi birçok tanı yöntemleri olmakla beraber hiçbirinin duyarlılık ve özgüllükleri tam olmayıp eksiklikleri vardır. Halen mikros- kobik inceleme ve kültürü elimine eden bir yöntem bulunma- maktadır. Ancak mikroskobik inceleme ve kültürdeki üreme- lerin deerlendirilmesi deneyim gerektirmekte olup, bireysel farklılıklar sonuçlara yansımaktadır. Dolayısıyla örneklerin alınmasından ekim ve deerlendirme ilemlerine kadar her basamakta çok dikkatli ve titiz olmak gerekmektedir.

KAYNAKLAR

1. Buchheidt D, Baust C, Skladny H, Ritter J, Suedhoff T, Baldus M, Seifarth W, Leib-Moesch C, Hehlmann R: Detection of Aspergillus species in blood and bronchoalveolar lavage samples from immunocompromised patients by means of 2-step polymerase chain reaction: clinical results, Clin Infect Dis 2001;33(4):428-35.

2. Christensson B, Wiebe T, Pehrson C, Larsson L: Diagnosis of invasive candidiasis in neutropenic children with cancer by determination of D-arabinitol / L-arabinitol ratios in urine, J Clin Microbiol 1997;35(3):

636-40.

3. Costa CD, Vidaud D, Olivi M, Bart-Delabesse E, Vidaud M, Bretagne S: Development of two real-time quantitative TaqMan PCR assays to detect circulating Aspergillus fumigatus DNA in serum, J Microbiol Methods 2001;44(3):263-9.

4. De Bernardis F, Girmenia C, Boccanera M, Adrian D, Martino P, Cassone A: Use of a monoclonal antibody in a dot immunobinding assay for detection of a circulating mannoprotein of Candida spp. in neutropenic patients with invasive candidiasis, J Clin Microbiol 1993;31(12):3142-6.

5. Fromtling RA, Rhodes JC, Dixon DM: Taxonomy, classification, and morphology of the fungi, “Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller M, Yolken RH (eds): “Manual of Clinical Microbiology, 8.baskı” kitabında s.1653-8, ASM Press, Washington (2003).

6. Gutierrez J, Maroto C, Piedrola G, Martin E, Perez JA: Circulating Candida antigens and antibodies: useful markers of candidemia, J Clin Microbiol

1993;31(9):2550-2.

7. Hoog GS, Gene GJ, Figueras MJ: Atlas of Clinical Fungi, 2. baskı s.1- 21, Centraalbueraue voor Schimmelcultures, Utrecht (2000).

8. Lombardi G, Farina C, Andreoni S, D’Antonio D, Faggi E, Manso E, Mazzoni A: Multicenter evaluation of an enzyme immunassay (Platelia Aspergillus) for the detection ofAspergillus antigen in serum, Mycopathologia 2002;155(3):129-33.

9. Maertens J, Eldere J, Verhaegen J, Verbeken E, Verschakelen J, Boogaerts M: Use of circulating galactomannan screening for early diagnosis of invasive aspergillosis in allogeneic stem cell transplant recipients, J Infect Dis 2002;186(9):1297-306.

10. Maertens J, Verhaegen J, Demuynck H, Brock P, Verhoef G, Vanderberghe P, Van Eldere J, Verbist L, Boogaerts M: Autopsy-controlled prospective evaluation of serial screening for circulating galactomannan by a sandwich enzyme-linked immunosorbent assay for hematological patients at risk for invasive aspergillosis, J Clin Microbiol 1999;37(10):3223-8.

11. Maertens J, Verhaegen J, Lagrou K, Van Eldere J, Boogaerts M: Screening for circulating galactomannan as a noninvasive diagnostic tool for invasive aspergillosis in prolonged neutropenic patients and stem cell transplantion recipients: a prospective validation, Blood 2001;97(6):1604-10.

12. McGinnis MR, Tilton CR: General approaches to isolation and identification of clinically significant fungi, “Howard BJ, Keiser JF, Weisfeld AS, Smith TF, Tilton RC (eds): Clinical and Pathogenic Microbiology, 2.baskı”

kitabında s.561-76, Mosby Co., St Louis (1994).

13. Merz WG, Roberts GD: Algorithms for detection and identification of fungi, “Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller M, Yolken RH (eds): “Manual of Clinical Microbiology, 8.baskı” kitabında s.1668- 85, ASM Press, Washington (2003).

14. Mitsutake K, Miyazaki T, Tashiro T, Yamamoto Y, Kakeya H, Otsubo T, Kawamura S, Hossain MA, Noda T, Hirakata Y, Kohno S: Enolase antigen, mannan antigen, Cand-Tec antigen, and beta-glucan in patients with candidemia, J Clin Microbiol 1996;34(8):1918-21.

15. Mori T, Matsumura M: Clinical evaluation of diagnostic methods using plasma and/or serum for three mycoses: aspergillosis, candidosis, and pneumocystosis, Jpn J Med Mycology 1999;40(4): 223-30.

16. Obayashi T, Yoshida M, Mori T, Goto H, Yasuoka A, Iwasaki H, Teshima

H, Kohno S, Horiuchi A: Plasma (1-3) beta-D-glucan measurement in diagnosis of invasive deep mycosis and fungal febrile episodes, Lancet 1995;345(8941):17-20.

17. Perfect JR, Rude TH, Wong B, Flynn T, Chaturvedi V, Niehaus W:

Identification of a Cryptococcus neoformans gene that directs expression of the cryptic Saccharomyces cerevisiae mannitol dehidrogenase gene, J Bacteriol 1996;178(17):5257-62.

18. Pinel C, Fricker-Hidalgo H, Lebeau B, Garban F, Hamidfar R, Ambroise- Thomas P, Grillot R: Detection of circulating Aspergillus fumigatus galactomannan: value and limits of the Platelia test for the diagnosis invasive aspergillosis, J Clin Microbiol 2003;41(5):2184-6.

19. Salonen JH, Rimpilainen M, Lehtonen L, Lehtonen OP, Nikoskelainen J: Measurement of the D-arabinitol / L-arabinitol ratio in urine of neutropenic patients treated empirically with amphotericin B, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001;20(3):179-84.

20. Sendid B, Tabouret M, Poirot JL, Mathieu D, Fruit J, Poulain D: New enzyme immunassays for sensitive detection of circulating Candida albicans mannan and antimannan antibodies: useful combined test for diagnosis of systemic candidiasis, J Clin Microbiol 1999;37(5):1510- 7.

21. Sigmundsdottir G, Christensson B, Bjorklund LJ, Hakansson K, Pehrson C, Larsson L: Urine D-arabinitol / L-arabinitol ratio in diagnosis of invasive candidiasis in newborn infants, J Clin Microbiol 2000;38 (8):

3039-42.

22. Walsh TJ, Hathorn JW, Sobel JD, Merz WG, Sanchez V, Maret JM, Buckley HR, Pfaller MA, Schaufele R, Sliva C, Navarro E, Lecciones J, Chandraskar P, Lee J, Pizzo PA: Detection of circulating Candida enolase by immunassay in patients with cancer and candidiasis, N Engl J Med 1991;324(15):1026-31.

23. Walsh TJ, Merz WG, Lee JW, Schaufele R, Sein T, Whitcomb PO, Ruddel M, Wingard J, Burns W, Switchhenco A, Goodman T, Pizzo PA: Diagnosis and therapeutic monitoring of invasive candidiasis by rapid enzymatic detection of D-arabinitiol, Am J Med 1995;99(2):164-72.

24. Wong B, Perfect JR, Beggs S, Wright KA: Production of the hexitol D-mannitol by Cryptococcus neoformans in vitro and in rabbits with experimental meningitis, Infect Immun 1990;58(6):1664-70.