ERDAL MALATYALIOĞLU

SEZARYEN VE İDRAR İNKONTİNANSI

Sezaryen Morbiditeyi Azaltır Prof. Dr. Erdal MALATYALIOĞLU

OMÜ Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Samsun

23-25 Nisan 2015 iSTANBUL

PELVİK TABAN YARALANMASI

• Pelvik fasya ve kaslar ile sağlanan pelvik desteğin ortadan kalkması pelvik taban bozuklukları ( PTB ) olarak karşımıza

çıkmaktadır:

1. Pelvik Organ Prolapsusu ( POP ) 2. Üriner İnkontinans ( Üİ )

3. Fekal İnkontinans

Yeniel AÖ ve ark. Türkiye klinikleri J Gynecol Obst-SpecialTopics 2009; Handa VL UpToDate Jan 2015-Sep 30, 2014.

PELVİK TABAN YARALANMASI

• Bu hastalıklar yetişkin kadınların 1/3’nin

yaşam kalitesini önemli bir biçimde etkiliyor.

• Her 8-9 kadından bir tanesi PTB nedeniyle cerrahi olarak tedavi oluyor.

• Bu kadınların %17’sinde tekrar operasyon gerekiyor

Balkanlı Kaplan P ve ark. Türkiye klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2009; Handa VL UpToDate Jan 2015-Sep 30, 2014.

PELVİK TABAN BOZUKLUĞU a. Sinir yaralanması ( Demiyelinizasyon/

Denervasyon )

b. Levator ani ve koksigeus kası yaralanması c. Fasya Yaralanması

d.Bozulmuş Bağ Dokusunun Yenilenmesi ile

ilgili sekeller

PELVİK TABAN YARALANMASI a. SİNİR YARALANMASI ( Demiyelinizasyon/

Denervasyon )

Cohort çalışmalar nöromüsküler hasarın kadınların büyük bir kısmında doğumdan

sonraki 1 yıl içinde iyileştiğini göstermektedir.

Bununla beraber bazı olgularda doğumdan 5-6 yıl sonra denervasyon hasarının

elektrofizyolojik bulgusu görülebilir.

Handa VL UpToDate Jan 2015 - Sep 30, 2014

PELVİK TABAN YARALANMASI

b . LEVATOR ANİ VE KOKSİGEUS KASI YARALANMASI

LEVATOR ANİ;

*Pelvik taban fonksiyonu için kritik bir öneme sahiptir. Bu kas kompleksi pelvik organların etrafını U şeklinde sarar.

* İstirahat tonüsü ürogenital hiatusun kapalı kalmasını sağlar.

* Fonksiyon kaybı ürogenital hiatusun

genişlemesine yol açabilir, olay POP ile

sonuçlanabilir.

b. LEVATOR ANİ VE KOKSİGEUS KASI YARALANMASI

MR ve USG çalışmaları:

Vajinal doğumla birlikte levatorun pubik kemikten

kopabileceğini göstermektedir.

Özellikle fetal başın pubokoksigeusu germesi levator kasının pubisten ayrılması ile sonuçlanabilir.

Levator kopması:

Doğum yapmış kadınların

%20’sinde görülürken

Sezaryen ile doğum yapan kadınlarda NADİRDİR.

( Handa VL UpToDate Jan 2015 - Sep 30, 2014 )

PELVİK TABAN YARALANMASI

c. Fasya Yaralanması

Birçok çalışma endopelvik fasyanın pelvik yan duvardan yapıştığı yerden ayrılması ile oluşan paravajinal sekellerin;

* üretral hipermobilite,

* Stresinkontinans ( Sİ ) ve

* Zayıf anterior duvar desteği ile birlikte olduğunu göstermektedir.

Balkanlı Kaplan P ve ark. Türkiye klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2009; Handa VL UpToDate Jan 2015- Sep 30, 2014

PELVİK TABAN YARALANMASI d.Bozulmuş Bağ Dokusunun Yenilenmesi

Konnektif doku metabolizmasındaki

genetik sekeller, prolapsus eğilimi için teorik bir mekanizma olarak ileri sürülmüştür.

Gerçekten de Stres Üriner İnkontinans (SÜİ)’ı bulunan kadınlardan alınan vajinal dokularda, elastin metabolizması ile ilgili farklı gen

ekspresyonları gösterilmiştir.

Chen B, et al. Interaction among apical support, levator ani impairment, and anterior vaginal wall prolapse. Obste Gynecol 2006 ; 108:324.

• ABD’de Ulusal bir taramada gebe olmayan kadınlarda

( n= 1961 ):

Üriner inkontinans %15.7 Fekal inkontinans %9

Pelvik Organ Prolapsusu % 2.9

( Nygaard I, et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women JAMA 2008;300:1311 )

PTB hızı, doğum yapmış kadınlarda daha yüksektir.

Epidemiyolojik veriler obstetrik olayların kadınlarda inkontinans gelişiminde merkezi bir rol oynadığını ortaya koymaktadır.

Özellikle araştırmaların büyük bir çoğunluğu, vajinal yolla en az 1 doğum yapmış kadınlarda, sezaryen ile doğum yapanlarla karşılaştırıldığında PTB riskinin daha fazla olduğunu ortaya koymaktadır.

( Handa VL, et al. Obstet Gynecol 2011; Handa VL UpToDate Jan 2015-Sep 30, 2014 )

PTB hızı, artan parite ile birlikte artar.

Paritenin etkisi;

Başlıca premenopozal kadınlarda belirgindir.

Postmenopozal kadınlarda yaşın etkisi, parite

etkisinin önüne geçer

( Nygaard I, et al. JAMA 2008;300:1311 )

Artan yaş ve paritenin etkisi özellikle Üİ’da dikkati çeker

PARİTE ÜRİNER İNKONTİNANS %

Nullipar 6.5

1 Doğum 9.7

2 Doğum 16.3

3 ve daha fazla doğum 23.9

YAŞ ( yıl ) ÜRİNER İNKONTİNANS %

20-30 6.9

60-69 23.3

Üİ PREVALANSI

Postpartum dönemde bildirilen Üİ prevalansı %3-40 arasındadır

( Thom DA, Rortveit G.Prevalence of postpartum urinary incotinence: a systematic review. Acta Obstetrica et Gynecologia 2010 )

Çalışmalar arasındaki prevalans farkının birçok nedeni olabilir:

1. Çalışılan populasyonlar 2. Çalışma designları

3. Çalışılan alt gruplardaki farklılıklar gibi

OBSTETRİK FAKTÖRLERİN ROLÜ

• PARİTE a. Gebelik b. Eylem

c. Doğumu

Bunların her birinin PTB gelişiminde katkısı

olabilir.

OBSTETRİK FAKTÖRLERİN ROLÜ

• A. GEBELİK

Üİ, gebelik boyunca gebelik öncesinden daha sıktır.

Kadınların çoğu Üİ’ın ilk semptomları ile gebelik esnasında karşılaşır.

Gebelik esnasında kadınların %7-60’ında

inkontinans olduğu bildirilmektedir.

OBSTETRİK FAKTÖRLERİN ROLÜ

A. GEBELİK

Gebelik süresince inkontinans prevalansı ve şiddeti artar.

Ancak gebelik boyunca Üİ gelişen kadınlarda prognoz

genellikle iyidir. Kadınların %70’inde semptomlar spontan olarak kaybolur.

Bununla beraber gebeliği süresince Üİ olan olguların, gebeliği süresince kontinent olan kadınlarla

karşılaştırıldığında, postpartum Üİ ( PPÜİ ) semptomları

için artmış risk altında olabileceği görülmektedir.

İlaveten gebelik öncesi inkontinans öyküsü postpartum

devam edecek inkontinans şansını önemli ölçüde arttırır.

OBSTETRİK FAKTÖRLERİN ROLÜ

• B. EYLEM

Çok sayıdaki bulgu vajinal doğum yokluğunda eylemin, yaşamın daha sonraki dönemlerinde PTB gelişiminde ihmal edilebilir etkisi

olduğunu göstermektedir.

( Handa VL UpToDate Jan 2015 – Sep 30, 2014 )

OBSTETRİK FAKTÖRLERİN ROLÜ

• DOĞUM ŞEKLİ

Vajinal doğum ( VD ); PTB için önemli bir risk faktör gibi görünmektedir.

Buna karşılık sezaryen doğumun ( C/S );

gelecekte daha düşük PTB hızı ile birlikte olduğu çok sayıda araştırma ile ortaya

konmuştur.

Savare JA, et al. Risk factors for urinary incontinence 1 year after the first vaginal delivery in a cohort of primiparous Danish women Int Urogynecol J

2014;25:47-51

• Savare JA ve ark. 2013’de yaptıkları Prospektif cohort bir çalışmada;

• Kliniklerinde doğum yapan olgulara doğumdan 2-3 gün sonra ve 1 yıl sonra 2 kez The Internatıonal Consultation of Incontinence Questionnaire short form doldurtulmuş.

1 yıl sonra maternal ve perinatal faktörler ve SÜİ veya MÜİ arasındaki ilişkiyi araştırmışlar.

• Çalışmaya gebelik öncesi Üİ olmayan ve vajinal yolla

doğum yapan 575 kadın olgu dahil edilmiş. Vajinal

doğumdan 1 yıl sonra 117 olguda, ya Üİ yada MÜİ

mevcutmuş ( %23.9 ).

Savare JA, et al. Risk factors for urinary incontinence 1 year after the first vaginal delivery in a cohort of primiparous Danish women Int Urogynecol J

2014;25:47-51

Lojistik regresyon analizleri:

SÜİ veya MÜİ’in gebelik esnasında Üİ oluşu ile sıkı bir ilişkisi olduğunu gösteriyordu. ( adj OR 0.5; %95 CI 2.9-7.7 )

Leijonhufvud A, et al Risk of stressurinary incontinence and pelvic organ surgery in relation to mode of childbirth Am J Obstet Gynecol 2011;204:70.e1-6

Leijonhufvud A ve ark. vajinal veya sezaryen doğumla ilişkili olarak SÜİ ve POP cerrahisi riskini saptamak için İsveç ulusal kayıtlarında 90.000 ‘den fazla kadında yaptıkları bir cohort çalışmada;

İlk ve daha sonraki doğumlarını C/S ile yapan n=33167

İlk ve daha sonraki doğumlarını Vajinal yolla yapan n=63229 kadın olgularda :

* VD yapanlarda inkontinans ( hazard ratio, 2.9; %95 CI, 2.4- 3.6 ) ve

* POP cerrahisi riski ( hazard ratio, 9.2; %95 CI, 7.0-12.1 ),

sezaryen ile doğum yapanlarla karşılaştırıldığında daha yüksek olarak saptanmıştır.

OBSTETRİK FAKTÖRLERİN ROLÜ

( Leijonhufvud A, et al. Am J Obstet Gynecol 2011;204:70.e1-6 )

• . Leijonhufvud A, et al. Am J Obstet Gynecol

2011;204:70.e1-6

Handa VL, et al. Pelvic floor disorders 5-10 years after vaginal or cesarean childbirth Obstet Gynecol 2011; 118:777-784

• Prospektif cohort bir çalışmada 1011 olguyu ilk doğumdan sonra 5-10 takip etmişler. Olguları (hastane kayıtları kullanılarak ):

* Eylemsiz sezaryen

* Aktif eylemde sezaryen

* Tam servikal dilatasyondan sonra sezaryen

* Spontan doğum

* Vajinal operatif doğum olarak gruplandırmışlar: At enrollment, Sİ, OAB, anal incontinence, and prolapse symptoms were assesed with a validated

questionnaire. Pelvic organ support was assessed using the Pelvic Organ Prolapse Quantification system )

Eylem olmaksızın yapılan sezaryen ile karşılaştırıldığında;

SÜİ ( OR 2.9; %95 CI 15-5.5 ) ve

Hymen veya ötesine uzanan prolapsus ( OR 5.6; %95 CI 2.2-14.7 ) riski vajinal yolla doğum ( operatif VD öyküsü olmayan )

yapanlarda daha yüksekti. En dramatik risk operatif vajinal doğum ile birlikteydi.

Handa VL, et al. Pelvic floor disorders 5-10 years after vaginal or cesarean childbirth Obstet Gynecol 2011; 118:777-784

( Gyhagen M, et al. Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: A national cohort study in singleton primiparae after

vaginal or caesarean delivery. BJOG 2013;120:152-160 )

• Vajinal yolla veya sezaryen ile yalnızca tek bir doğum yapmış olgularda doğumdan 20 yıl sonra

semptomatik POP ( sPOP ) ve sPOP+Üİ birlikteliği için prevalans ve risk faktörleri açısından yaptıkları bir

araştırma:

( Ulusal kayıtlara dayalı cohort bir çalışma, n= 5236, Doğumda yaş: 29-32, posta ile ankete cevap hızı:

%65.2 )

( Gyhagen M, et al. Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: A national cohortstudy in singleton primiparae after

vaginal or caesarean delivery. BJOG 2013;120:152-160 )

• Vajinal doğum yapanlarda, sezaryen ile doğum yapanlarla karşılaştırıldığında;

* sPOP prevalansı ( %14.6 ya karşı % 6.3, OR 2.55; %95 CI 1.98-3.28 ), 2 kat

* Üİ prevalansı ( %9.1’e karşı %2.8, OR 3.48; %95 CI 2.41- 4.99 ) 3 kat

* Üİ>10 yıl ( 2.6 ya karşı 0.5, OR 5.22; %95CI 2.29-11.92 )

Gyhagen M, et al. Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: A national cohortstudy in singleton primiparae after vaginal or caesarean

delivery. BJOG 2013;120:152-160

• ( 90. Gyhagen M, et al.

• Sayfa 155 Tablo 2. Crude and adjusted prevalence rates of……. To the mode of

delivery

( Gyhagen M, et al. The prevalence of urinary incontinence 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivert. BJOG

Jan 2013; 120(2):144-151 )

Araştırıcılar ayni olgu grubunda:

• Vajinal yolla doğum yapanlarda, sezaryenle doğum yapanlarla karşılaştırıldığında;

* Üİ prevalansının ( %43.3’e karşı %28.8, OR 1.67; %95 CI 1.45-1.92 )

ve

* Üİ>10 yıl prevalansının ( %10.1’e karşı %3.9,

OR 2.75; %95 CI 2.02-3.75 ) daha yüksek

olduğunu saptamışlardır.

Gyhagen et el. A comparision of the long-term consequences of vaginal delivery versus caesarean section onthe prevalence, severity and bothersomenessof urinary

incontinence subtypes: a national cohort study in primiparous women BJOG 2013;

120:1548-1555

• Gyhagen M, et al.

subtypes: a national cohort study in primiparous women. BJOG 2013;120:1548-1555

Groutz a, et al. Cesarean Section: Does it really prevent the development of postpartum stress urinary incontinence? A prospective study of 363 women one year

after their first delivery . Neurourol Urodyn 2004:23(1):2-6;

Birbirini takip eden, doğum yapan 363 primipar olguyu kayıt altına almışlar ve 1 yıl süre ile takip etmişler. Gebelik öncesi SÜİ olan olgular çalışma dışı bırakılmış ve yalnızca doğumla ilişkili olan SÜİ’lı olgular çalışmaya alınmıştır. Doğumlardan 1 yıl sonra olgu gruplarında SÜİ prevalansını karşılaştırmışlar:

Doğum şekillerine göre olgular 3 alt gruba ayrılmış:

Spontan vajinal yolla n= 145 Elektif C/S ile n= 118 Obstrükte eylem nedeniyle C/S ile doğum n= 100

* Elektif sezaryenler eylem başlamadan

* Obstrükte eylem için yapılan sezaryenler servikal açıklık 8.7±1.6 cm ve eylemin durması 184±24 dk. da yapışmış

* Her bir grupta demografik obstetrik parametreler, PPSÜİ prevalansı, sıklığı ve şiddeti araştırılmış

Groutz a, et al. Cesarean Section: Does it really prevent the development of postpartum stress urinary incontinence? A prospective study of 363 women one year

after their first delivery Neurourol Urodyn 2004:23(1):2-6;

PT zedelenmesini önlemek için elektif sezaryenin

yapılıp yapılmaması konusu halen tartışmalıdır

• Fritel X ve ark; 2004 yılında yaptıkları retrospektif cohort bir çalışmada: Üniversite hastanesinde verteks doğum yapan ( 37-41 hf. ) 669 primipar olguya doğumdan 4 yıl sonra mektupla anket formu göndermişler: Cevap veren 307 olguda ilk doğumdan 4 yıl sonra SÜİ prevalansı

%29’dur ( 89/307 ).

Fritel X, et al. Stress urinary incontinence 4 years after the first delivery: a retrospective cohort survey Acta Obstet Gynecol Scand 2004 Oct; 83

(10):941-945

Fritel X, et al. Stress urinary incontinence 4 years after the first delivery: a retrospective cohort survey Acta Obstet Gynecol Scand 2004 Oct; 83 (10):941-945

SONUÇ: Doğum sonu SÜİ’ın ortaya çıkışı multifaktöriyeldir. Başlıca risk faktörleri yaş, ilk gebelik öncesinde veya esnasında inkontinans oluşu, uzamış eylem ve vajinal doğumdur

Multilojistik regresyon analizlerine göre bağımsız risk faktörleri:

Thom DH, Rortveit G. Prevalence of postpartum urinary incotinence: a systematic review.Acta Obstetricia Gynecologica 2010;89:1511-1522

Araştırıcılar bu çalışmalarında postpartum ilk 1 yıldaki Üİ prevalansını araştırmışlar

( A systematic review of population-based studies )

Bu çalışmada; Medline, EMBASE, Cochrane, CINAHL ve Biosis

veritabanlarında sistematik tarama ile makaleler değerlendirilmiş.

Doğumdan sonra 2 hafta-1 yıl arasında bildirilen Üİ prevalansı araştırılmış ( 33 makale )

SONUÇ; 1. Postpartum Üİ prevalansı yüksektir

2. Sezaryeni takiben Üİ prevalansı vajinal doğumu takiben olanın yarısı kadardır

( Sezaryen doğum grubu %15, %95 CI 11-18 ) ( Vajinal doğum grubu %31, %95 CI 30-33 ).

Lui B, et al. Prevalence and risk factors of urinary incontinence among Chinese women in Shanghai. Int L Clin Exp Med 2014;7(3):686-696.

Araştırıcılar Shanghai’da rastgele örnekledikleri bir grup kadında Üİ prevalansını ve birlikteki risk faktörleri değerlendirmeyi

amaçlamışlar;

Yaşları 20’nin üzerinde olan 5467 kadın çalışmaya alınmış ve The

International Consultation Incontinence Questionnaire kullanılmış.

Gebelikle ilgili bilgiler, menstruasyon ve çok sayıda demografik değişken detaylandırılarak toplanmış. Veriler McNemar’s test, univariate analysis, multinominal logistic regression models ve binary logistic modeller kullanılarak analize edilmiş

Üİ prevalansı: %23.3

SÜİ hızı %14.0 (761/5433) UÜİ hızı %3 (164/5433) MÜİ hızı %6.3 (341/5433)

Liu B, et alPrevalence and risk factors of urinary incontinence among Chinese women in Shanghai.

Int L Clin Exp Med 2014;7(3):686-696

Tablo 1. Çinli Kadınlarda Üriner İnkontinanslı Olguların Demografik Özellikler

DEĞİŞKEN GRUP n= %

Doğum Şekli

Nullipar 761 14.0

Sezaryen 1132 20.08

Vajinal Doğum ( Epizyotomili )

1918 35.3

Vajinal Doğum ( Epizyotomisiz)

1622 29.9

Liu B, et al.Prevalence and risk factors of urinary incontinence among Chinese womenU in Shanghai. Int L Clin Exp Med 2014;7(3):686-696

Tablo3. Üriner inkontinens ile birlikte olan risk faktörleri Univariate analizi

FAKTÖR Üriner

İnkontinens ( Olgu % )

Kontrol ( % )

OR ( %95 ) p

Doğum Yolu

Nullipar 13 (1.0) 748 (18.0) 0.024(0.014-0.42) <0.01 Sezaryen 134 (10.6) 998 (24.0) 0.19(0.15-0.23) <0.01 Vajinal Doğum

(Epizyomili)

443 (35.0) 1475 (35.4) 0.42(0.36-0.49) <0.01

Vajinal Doğum (Epizyotomisiz)

677 (53.4) 945 (22.7)

Bu çalışma sonucu;

* Sezaryen ve epizyotomili vajinal doğum, Üİ’da koruyucu faktörler olarak ayırt edildi. Bu bulgular pelvis destek dokusunun doğum sonrası en az yaralanması nedeniyle olabilir

Handa VL, et al. LongitidunalChanges in overavtive bladder and stress incontinence among parous women. Neurourol Urodynam 2014

Prospective longitidunal Cohort bir çalışma

* Doğumdan en az 5 yıl sonra başlayarak

Epidemiology of Prolapse and Incontinence Questionnaire ( EPIQ ) kullanılarak Aşırı aktif mesane ( OAB ) ve SÜİ’ı yıllık olarak

değerlendirmişler.

* Olgular Mother’s Outcomes After Delivery Study ( MOAD )/ 1481 olgu 5 yıllık

değerlendirmeyi tamamlamış

Handa VL, et al. LongitidunalChanges in overavtive bladder and stress incontinence among parous women. Neurourol Urodynam 2014.

• SONUÇ: Doğumdan 5 yıl sonra SÜİ ve OAB ile ilgili semptomlar vajinal doğumu takiben sezaryen

doğumdan daha sık ve şiddeti daha fazlaydı.

• Ancak iki grup arasındaki farklar doğumdan itibaren geçen zaman arttıkça azalır.

• Doğum yapmış kadınlardaki inkontinans ve

inkontinans şiddetini azaltmak için Obezite kontrolü,

birinci hedef olmalıdır

ÖZET VE ÖNERİLER

1. Gebelik ve çocuk doğurmanın, Üİ gelişimi riskinde artış ile birlikte olduğu görülmektedir.

Gebeliğin kendisi Üİ gelişiminde bağımsız ve ihmal edilemez bir rol oynuyor görünmektedir.

Biriken bulguların büyük bir çoğunluğu PTB ( özellikle Üİ ve POP’ları ) nın sezaryen ile

karşılaştırıldığında vajinal doğumu takiben daha

sık olduğunu ortaya koymaktadır.

ÖZET VE ÖNERİLER

2. Gebelik ve doğum muhtemelen bası, gerilme veya sinir, kas, bağ dokusu yırtılması ile pelvik taban yaralanmasına katkıda bulunmaktadır 3. Çalışmaların sonuçları; sPOP’nun hem vajinal

doğumdaki toplam doku travmasının bir

göstergesi hem de Üİ’ın yaygınlığı, süresi, tipi ve

rahatsızlık derecesine bakılmaksızın önemli bir

belirleyicisi olabileceğini göstermiştir.

ÖZET VE ÖNERİLER

4. Sezaryenin gebelik öncesinde veya sırasında

inkontinansı olan kadınlarda persistan Üİ’ı önlediğinin delili yoktur. PPÜİ’daki azalma, gebeliği esnasında

kontinent olan ve sezaryen ile doğum yapanlarda en fazladır.

5. Daha fazla sayıda Randomize çalışmalar ile sezaryenin potansiyel koruyucu etkisi ortaya

konmadan, SÜİ’ı önlemek için proflaktik sezaryen

önerisinde bulunmak için zaman henüz erkendir.

ÖZET VE ÖNERİLER

6. Üİ’ın etyolojisi multifaktöriyeldir. Doğum şeklinden başka ilave risk faktörleri örneğin obezite, doğumda

bebek ağırlığı, kollagen anormallikler vardır. Bir kadının yaşamı boyunca üriner problemlerinin seyri ve devamını hangi faktör veya faktörlerin / obstetrik maruziyetin

etkilediği tam olarak söylenemez.

7. Öte yandan yüksek risk altındaki kadınların

tanımlanması için güvenilir prepartum modeller de yoktur.

8. Pelvik taban yaralanmasını en aza indirmek için eylemin

nasıl yönetilmesi gerektiği ve prepartum risk modellerini

saptamak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

ÖZET VE ÖNERİLER

9. Dolayısıyla obstetrik açıdan baktığımızda doğum şekliyle ilgili riskleri azaltmak için doğum şeklinin optimize edilmesi, ileride pelvik hasar riski olabilecek kadınların

belirlenmesi için çok önemlidir.

TEŞEKKÜRLER