T. Oft. Gaz. 38, 464-467, 2008
(*) Ankara Onkoloji Egitim ve Araflt›rma Hastanesi, Göz Hastal›klar› Klinigi, Ankara (**) Ankara Numune Egitim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Göz Klinigi, Ankara
Yaz›flma adresi: Uzm. Dr. Hülya Gökmen Soysal, Ankaral›lar Cad. Yarenler Sitesi No.33 Çayyolu, Ankara E-posta: hulya@pleksus.com.tr
Konjonktiva Yüzeyel Malign Tümörlerinin Tedavisinde Postoperatif Topikal Mitomisin C'nin Etkinligi
Hülya Gökmen Soysal (*), Zeliha Yazar (**)
ÖZET
Amaç: Konjonktivan›n yüzeyel malign tümörlerinde postoperatif %0.02'lik topikal mito- misin C kullan›m›n›n tedavide ve lokal nüksleri önlemedeki etkinlik ve güvenilirligini degerlen- dirmek.
Gereç - Yöntem: Klinik olarak konjonktiva yüzeyinde birincil malign tümör düflünülen hastalara tan› ve tedavi amaçl› kitle eksizyonu yap›ld›. Bunlardan histopatolojik olarak malign epitelyal tümör tan›s› alan ve en az bir cerrahi s›n›rda tümör devaml›l›g› veya cerrahi s›n›ra çok yak›n tümör hücresi varl›g› gösterilen 16 hasta çal›flmaya al›nd›. Hastalara postoperatif topikal
%0.02'lik mitomisin C, 14 gün boyunca, günde 4 kez topikal olarak uyguland›.
Bulgular: Dokuz kad›n, 7 erkekten oluflan 16 hastan›n yafllar›, 19 ila 77 (ort: 59.1) aras›nda degiflmekteydi. Histopatolojik tan›lar 4 olguda malign melanom, 6 olguda yass› hücreli karsi- nom, 6 olguda intraepitelyal karsinom olarak dag›lmaktayd›. Üç olguda yineleme öyküsü mev- cuttu. Tedavi sonras› tüm olgularda klinik olarak tam iyileflme saptand›. Olgular, ortalama 29 ay (10-72 ay) izlendi. Bu süre sonunda hiç bir olguda rekürens saptanmad›. Tedavi s›ras›nda olu- flan yan etkiler 12 olguda konjonktival hiperemi ve irritasyon bulgular›, 8 olguda fotofobi, 4 ol- guda punktat epitelyal keratit ve 3 olguda kapak cildinde eritem fleklindeydi.
Sonuç: Topikal %0.02'lik mitomisin C, konjonktiva yüzeyinin malign tümörlerinde, cerra- hi s›n›rlarda tümör varl›g›nda postoperatif olarak kullan›ld›g›nda tedavide ve rekürensleri önle- mede yeterli etkinlige sahip olan ve iyi tolere edilebilen bir yöntemdir.
Anahtar Kelimeler: Karsinoma, konjonktiva, malign, melanoma, mitomisin C.
SUMMARY
The Efficacy of Postoperative Topical Mitomycin C in the Treatment of Conjunctival Epithelial Neoplasia.
Purpose: To report the efficacy and reliability of postoperative topical mitomycin C 0.02%
in the treatment and preventing local recurrences of conjunctival surface neoplasia.
Material - Methods: Excisional biopsies were performed to the patients who clinically di- agnosed as primary conjunctival surface tumor. Sixteen patients with histologically proven con- junctival epithelial malignant neoplasia and had neoplastic cells in at least one of the surgical borders, were involved in this study. Patients were treated with topical mitomycin C 0.02% fo- ur times a day, for 14 days.
Mecmuaya Gelifl Tarihi: 14.04.2008 Düzeltmeden Gelifl Tarihi: 13.06.2008 Kabul Tarihi: 30.07.2008
465
G‹R‹fi
Konjonktivan›n en s›k görülen birincil malign ne- oplazmlar›, intraepitelyal karsinom, yass› hücreli kar- sinom ve malign melanomdur (1-3). Bu tümörlerde uygulanan bafll›ca tedavi yöntemi cerrahi eksizyon ol- makla birlikte, yaln›zca cerrahi yap›lan olgularda %15 ile %56 aras›nda degiflen, yüksek yineleme oranlar› bil- dirilmifltir (4,5). Rekürens oluflumunda en önemli risk faktörü cerrahi s›n›rlarda tümör devaml›l›g›d›r. Ancak cerrahi s›n›rlar›n temiz oldugu, tam eksize edilen lez- yonlarda bile, %5-33 aras›nda yineleme oranlar› rapor edilmifltir (5).
Son y›llarda, DNA sentezi ve hücre proliferasyonu- nu inhibe eden bir alkilleyici ajan olan mitomisin C, konjonktiva tümörlerinde kullan›lm›fl, displazi ve neop- lazmlar› geriletmede etkili oldugu bildirilmifltir (6-10).
Bu çal›flmada, mitomisin C'nin konjonktiva malign tümörleri tedavisindeki etkinliginin araflt›r›lmas› amaç- lanm›flt›r.
GEREÇ YÖNTEM
1999-2007 y›llar› aras›nda, klinik olarak konjonkti- va yüzeyinde birincil malign tümör tan›s› alan hastalara tan› ve tedavi amaçl› eksizyonel biyopsi uyguland›.
Konjonktival tümörün orbital yay›l›m yapt›g› ve çok yayg›n lezyonu olan olgular çal›flmaya dahil edilmedi.
Lezyonlar lokal anestezi alt›nda, klinik s›n›rlardan itiba- ren 2 mm saglam dokuyu da içerecek flekilde eksize edildi. Kornea tutulumu olan olgularda yüzeyel keratek- tomi yap›ld›. Eksizyonel biyopsi materyallerinin histo- patolojik olarak incelenmesi sonucunda malign neop- lazm saptanan ve en az bir cerrahi s›n›rda tümör devam- l›l›g› veya cerrahi s›n›ra yak›n tümör hücresi varl›g› gö- rülen 16 olgu çal›flma kapsam›na al›nd›. Cerrahi s›n›rlar- da tümör hücresi tespit edilmeyen olgular çal›flmaya da- hil edilmedi.
'Tam olmayan eksizyon'' yap›lm›fl kabul edilen bu
16 olguda, hastalara operasyondan 7-10 gün sonra
%0.02'lik mitomisin C, 14 gün boyunca günde 4 kez to- pikal uyguland›. ‹lac›n sistemik emilimi ve toksisitesini azaltmak amac›yla, hastalardan topikal uygulama s›ra- s›nda punktum ve kanaliküller üzerine bas›nç uygulama- lar› istendi.
Tedavi sonras›nda belirli aral›klarla hastalar›n tam oftalmolojik muayene ile kontrolleri yap›larak, rekürens bulgular› ve tedavi komplikasyonlar› araflt›r›ld›. Hasta- lar, tedavi sonras› ilk ayda her hafta, daha sonraki 6 ay- da her ay, daha sonraki dönemde ise 3 ayda bir kontrole çagr›ld›.
BULGULAR
Dokuz kad›n, 7 erkekten oluflan 16 hastan›n yafllar›, 19 ila 77 (ort: 59.1) aras›nda degiflmekteydi. Histopato- lojik olarak 4 olgu malign melanom, 6 olgu intraepitel- yal karsinom, 6 olgu da yass› hücreli karsinom tan›s› al- d›. Üç olguda daha önceden baflka merkezlerde geçiril- mifl kitle eksizyonu öyküsü mevcuttu ancak histopatolo- jik tan›lar›na ulafl›lamad›. Bu olgular yinelemifl olgular olarak kabul edildi.
Tüm olgularda tedavi sonras› klinik olarak tam iyi- leflme saptand›. Üç olguda yeniden biyopsi yap›larak yi- neleme olmad›g› histopatolojik olarak kan›tland›. Orta- lama 29 ayl›k (10 - 72 ay) izlem süresi sonunda hiç bir olguda rekürens saptanmad› (Resim 1, 2).
Topikal tedavi s›ras›nda görülen yan etkiler; 12 ol- guda hiperemi ve irritasyon bulgular›, 8 olguda fotofobi, 4 olguda punktat epitelyal keratit ve 3 olguda kapak cil- dinde eritem fleklindeydi (Tablo 1). Ancak hiçbir hasta- da tedaviyi yar›m b›rakacak düzeyde bir yan etki ortaya ç›kmad›g› için tüm olgular›n 14 günlük topikal uygula- malar› tamamland›.Tüm komplikasyonlar, tedavi biti- minden sonra 2 hafta içinde herhangi bir ek tedaviye ge- rek kalmaks›z›n düzeldi.
Konjonktiva Yüzeyel Malign Tümörlerinin Tedavis inde Postoperatif Topikal Mitomisin C'nin Etkinligi
Results: Nine patients were women, 7 patients were men. The mean age was 59.1 (range;
19-77). Histopathological diagnosis was malignant melanoma in 4 cases, squamous cell carci- noma in 6 cases and intraepithelial neoplasia in 6 cases. Three patients had a history of previous recurrence. Clinically all of the patients were disease free after the topical mitomycine C treat- ment. No recurrence was observed after a mean follow up time of 29 (range; 10-72) months.
The side effects of topical mitomycin C included conjunctival hyperemia (12 cases), photopho- bia (8 cases), punctate epithelial keratitis (4 cases) and erithema of the eyelid skin (3 cases).
Conclusion: The use of postoperative mitomycin C 0.02% is an effective and well tolera- ted method of treatment to prevent recurrences in patients with incompletely excised conjuncti- val surface neoplasms.
Key Words: Carcinoma, conjunctiva, malignant, melanoma, mitomycine C.
466
TARTIfiMA
Konjonktiva malign tümörlerinde, günümüzde ka- bul edilen en geçerli tedavi yöntemi genifl lokal eksiz- yonla birlikte lezyon s›n›rlar›ndaki konjonktiva dokusu- na kriyoterapi uygulamakt›r. Nüksleri önlemek amac›yla kullan›lan kriyoterapi, radyasyon tedavisi gibi yöntem- lerin ciddi komplikasyonlar›n›n çoklugu nedeniyle, yeni seçenek aray›fllar› süregelmifltir. Cerrahi sonras› nüksleri önlemek amac›yla kriyoterapi uygulanan olgularda da
%9 oran›nda yineleme bildirilmifltir (11). Ayr›ca kriyo- terapi ile konjonktivada skar ve semblefaron oluflumu, fornikslerde deformite gibi komplikasyonlar görülebil- mektedir (6). Radyasyon tedavisi ise, kuru göz, katarakt, skleral ülserasyon, skar oluflumu gibi bir çok ciddi komplikasyona yol açt›g› için günümüzde az tercih edi- len bir yöntemdir (12). Son y›llarda konjonktiva neopla-
zilerinde topikal kemoterapi kullan›m› önem kazanm›fl- t›r. Bu amaçla, interferon alfa 2b, 5 florourasil, siklospo- rin ve mitomisin C gibi ajanlar denenmifl ve baflar›l› so- nuçlar bildirilmifltir (3-13).
Mitomisin C, DNA sentezini inhibe eden bir alkil- leyici ajand›r. ‹lk kez Frucht-Pery ve Rozenman (14), 1994'te korneal intraepitelyal neoplazilerde mitomisin kullan›m› ile ilgili baflar›l› sonuçlar bildirmifl, bu tarih- ten sonra da primer ve nüks konjonktival tümörlerde ila- c›n etkinligi ile ilgili daha genifl ve ayr›nt›l› çal›flmalar devam etmifltir (15-17).
Konjonktiva malign tümörlerinde topikal mitomisin C'nin, yass› hücreli karsinom ve intraepitelyal karsinom gibi epitelyal tümör olgular› d›fl›nda, daha yeni olmakla beraber, melanositik tümörlerde de kullan›lmas› öneril- mektedir. Atipi ile seyreden primer akkiz melanozis ve malign melanom olgular›nda, topikal mitomisin C ile baflar›l› sonuçlar bildirilmifltir (7, 17).
Çal›flmam›zdaki 16 olgu, cerrahi s›n›rlarda tümör hücresi varl›g› nedeniyle, rekürens riski yüksek olgular- d›r. Ancak postoperatif topikal mitomisin C uygulamas›
sonras›, ortalama 29 ay süren bir izlem sonunda hiçbir olguda yineleme görülmemifltir. Mitomisin C'nin anti- fibroblastik özelligi sonucu yara iyileflmesini geciktirici etkisi nedeniyle, ameliyat sonras› hastalarda konjonktiva epitelizasyonunun tamamlanmas› beklenmifl ve topikal kemoterapi için 7-10 gün beklenmifltir. Mitomisin C to- pikal kullan›m› ile ilgili olarak, fotofobi, irritasyon, lak- rimasyon hiperemi, punktat epitelyal keratopati ve skle- ral incelme gibi komplikasyonlar bildirilmifltir (18). Bu nedenle çal›flmam›zda yan etkileri azaltmak amac›yla daha düflük olan %0.02'lik konsantrasyon kullan›lm›flt›r.
Hastalarda ortaya ç›kan tüm yan etkiler hafif fliddettedir, tedavinin tamamlanmas›yla ortadan kaybolmufl ve kal›c›
bir sekel b›rakmam›flt›r. Ayr›ca çal›flmam›zda farkl› bir yan etki olarak kapak cildinde ortaya ç›kan eritem, ila- c›n cilde bulaflarak yapt›g› tahrifle baglanm›flt›r.
Konjonktival malign neoplazilerde yineleme en s›k olarak ilk bir y›lda ortaya ç›kmakla beraber, 7 y›la kadar Hülya Gökmen Soysal, Zeliha Yazar
Tablo 1. Topikal mitomisin C kullan›m› s›ras›nda ortaya ç›kan yan etkiler
Yan etkiler Olgu say›s›
Hiperemi-irritasyon fotofobi
12 8 Punktat epitelyal keratit
Kapak cildinde eritem
4 3 Resim 1. Konjonktiva malign melanomu tan›s› alan
bir olgu
Resim 2. Ayn› olgunun cerrahi eksizyon ve topikal mitomisin C tedavisi sonras› görünümü.
467
varan yineleme süreleri bildirilmifltir (19). Çal›flmam›z- da ortalama 29 ayl›k bir izlem süresi boyunca hiçbir hastada nüks bulgusu gözlenmemifltir.
Sonuç olarak, konjonktivan›n malign neoplazilerin- de, özellikle yineleme riski yüksek olgularda, cerrahi eksizyon sonras› topikal mitomisin C uygulamas›, ol- dukça etkili, güvenilir ve yan etkileri kolay tolere edile- bilen bir tedavi seçenegidir.
KAYNAKLAR
1. Tulvatana W, Bhattar akosol P, Sansopha L, Sipiyarak W, Kowitdamrong E, Paisuntornsug T, Karnsawai S. Risk factors for conjunctival squamous cell neoplasia: a matc- hed case-control study. Br J Ophthalmol 2003;87:396-8.
2. Tunc M, Char DH, Crawford B, Miller T. Intraepithelial and invasive squamous cell carcinoma of the conjunctiva:
analysis of 60 cases. Br J Ophthalmol. 1999;83:98-103 3. Yigitsubay U, Yolar M, Pazarl› H, Oguz V, Seddik Y .
Limbusun in situ karsinomlar› ve tedavi flekilleri. T Oft Gaz 2005;35(6):490-5
4. Lee GA, Hirst LW. Ocular surface neoplasms. Am J Ophthalmol 1995;39:429-50
5. Daniel M, Maini R, Tole D. Use of mitomicin C in the treatment of corneal conjunctival intraepitelial neoplasia.
Clin Exp Ophthalmol 2002; 30: 94-8
6. Akpek EK, Ertoy D, K alayci D, Hasiripi H. Postoperative topical mitomycin C in conjunctival squamous cell neop- lasia. Cornea 1999;18:59-2
7. Chalasani R, Giblin M, Conway RM. Role of topical che- motherapy for primary acquired melanos is and malignant melanoma of the conjunctiva and cornea: review of the evidence and recommendations for treatment. Clin Expe- riment Ophthalmol. 2006 ;34:708-14.
8. Demirci H, McCormick SA, Finger PT. Topical mitomy- cin chemotherapy for conjunctival malignant melanoma and primary acquired melanosis with atypia: clinical ex-
perience with histopathologic observations. Arch Oph- thalmol. 2000;118:885-91
9. Rosner M, Hadar I, Rosen N. Successful treatment with mitomycin C eye drops for conjunctival diffuse intraepit- helial neoplasia with sebaceous features. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2003;19:477-9.
10. Heigle TJ, Stulting RD, Palay DA. Treatment of recurrent conjunctival epithelial neoplasia with topical mitomycin C. Am J Ophthalmol. 1997;124:397-9
11. Peksayar G, Soytürk MK, Demiryont M. Long-term re- sults of cryotherapy on malignant epithelial tumors of the conjunctiva. Am J Ophthalmol 1989;107:337-40 12. Philipp W, Daxecker F, Langmayr J, Göttinger W. S pon-
taneous corneal rupture after strontium irradiation of a conjunctival squamous cell carcinoma. Ophthalmologica 1987;195:113-8
13. Tunç M, Erbilen E. Topical cyclosporine-a combined with mitomycin C for conjunctival and corneal squamous cell carcinoma. A m J Ophthalmol 2006;142(4):673-5 14. Frucht-Pery J, Rozenman Y. Mitomycin C therapy for
corneal intraepithelial neoplasia. A m J Ophthalmol 1994;117:164-8
15. Frucht-Pery J, Rozenman Y, Pe'er J. Topical mitomicin C for partially excised conjunctival squamous cell carcino- ma. Ophthalmology 2002;109:548-52
16. Shields CL, Nasiripour M, Shields JA. Topical mitomicin C for extensive, recurrent conjunctival-corneal squamous cell carcinoma. A m J Ophthalmol 2002;133:601-6.
17. Kemp EG, Harnett A N, Chatterjee S. Preoperative topical and intraoperative local mitomicin C adjuvant therapy in the management of ocular surface neoplasias. Br J Oph- thalmol 2002;86:31-4
18. Rubinfeld RS, Pfister RR, Stein RM, Foster CS, Martin NF, Stoleru S, Talley AR, Speaker MG. Serious compli- cations of topical mitomycin-C after pterygium surgery.
Ophthalmology 1992;99:1647-54
19. Carroll JM, Kuwabara T. A classification of limbal epit- heliomas. Arch Ophthalmol 1965;73:545-51
Konjonktiva Yüzeyel Malign Tümörlerinin Tedavis inde Postoperatif Topikal Mitomisin C'nin Etkinligi
