Lomber Vertebra Sendromu Kronik Bel ve S×rt AĚr×lar×na Nöralterapi Bak×ğ×
Bel aþrÆsÆ en sÆk rastlanan aþrÆ tipidir.
Genelde hastalar deþiĩik tekrarlayan episodlarda uzun süreli aþrÆdan bahse- derler, ancak dörtte birinde kronik ve sürekli bel aþrÆsÆ vardÆr. KadÆnlarda er- keklere oranla daha çok görülür (1,4).
KadÆnlarda bel aþrÆsÆnÆn daha sÆk oluĩu, çalÆĩmalarda kadÆnlarÆn bel aþrÆsÆ semp- tomlarÆnÆ daha çok tanÆmlamalarÆ ve tüm vücut semptomlarÆna daha duyar- lÆ olmalarÆna baþlÆ olabilir; mesleki risk faktörleri taĩÆyanlar dÆĩÆnda sÆklÆk yö- nünden kadÆn ve erkek farkÆnÆn belirgin olmadÆþÆ görülmüĩtür (1). TekrarlayÆcÆ kaldÆrma, dönme, dönerek kaldÆrma, çekme gibi fonksiyonlarÆ gerektiren iĩ- lerin bel aþrÆsÆ riskini arttÆrdÆþÆ ve pre- valansÆ yükselttiþi belirtilmektedir. Bel aþrÆsÆ yatarak tedavi edilen hastalÆklar içinde beĩinci sÆrada, cerrahi tedavi ge- rektiren hastalÆklar arasÆnda ise üçüncü sÆrada yer almaktadÆr (1,4).
Almanya’daki deþiĩik çalÆĩmalarda bel aþrÆlarÆnÆn 6. ve 7. dekatta hastalÆk sÆklÆþÆnÆn arttÆþÆ tespit edilmiĩtir. Bel aþ-
rÆsÆ prevalansÆ tespiti için bir çok çalÆĩma yapÆlmÆĩ, ancak çok azÆnda akut ve kro- nik bel aþrÆsÆ hakkÆnda ayrÆ ayrÆ preva- lans bilgisi verilmiĩtir (4).
Bel aþrÆsÆ endüstriyel toplumlarda en
pahalÆ hastalÆklardan biridir. Almanya’da 2006 yÆlÆ sigorta verilerine göre, bel aþ- rÆlarÆ yÆlda 8.4 milyar Euro’dur. Ulusla- rarasÆ tahminlere göre, üretim azlÆþÆna baþlÆ olarak çalÆĩamamazlÆk ve kazanç
Bilimsel TamamlayŦcŦ TŦp ve Regülasyon TŦp DerneŒi II. BƔk.
Manuel TŦp DerneŒi II. BƔk.
IGNH Bilim Kurullu II. BƔk.
2008 Nöralterapi – Huneke Madalya Sahibi Bilimsel Akupunktur DerneŒi Onursal BƔk.
EŒitmenlik yapƨ ŒŦ kurum ve dernekler: ZAEN, IGNH, ICAK, FIMM, DAMM, DAGAK, DAfAG, DAEM, CBT, HHTF, GTÜM, ÖNR, SANTH ve BNR, BTR, BAR
HakkŦ Yeten Caddesi Fulya AƔcŦoŒlu Plaza No: 17 Kat:4 biƔli-7stanbul Tel: 0090. (0212). 219 19 12 Fax: 0090. (0212). 219 18 38 www.huseyinnazlikul.com, www.noralterapi.com E-Mail: hnazlikul@web.de, huseyin@nazlikul.com
ÖZET
Nöralterapi modern tÆp diþer bir diþer deyiĩle okul tÆbbÆ bilgilerine göre, geliĩmiĩ ve bütünsel odaklÆ regülasyon terapi metodu olup, tek baĩÆna veya diþer tedavi yöntemleri ile birlikte uygulanabilir. Doþru yere yapÆlan az miktarda lokal anestezik, sadece aþrÆ semptom- larÆnÆ kÆsa süreli kesmekle kalmaz, aksine aþrÆ oluĩturan tüm faktörleri ortadan kaldÆrarak fonksiyonlarÆn ve vücudun regülasyonunun normalleĩmesini veya iyileĩmesini saþlar. EnformasyonlarÆn vejetatif sistem üzerinden yayÆlmasÆ bilgisi, fonksiyonel ve organik hasarla- rÆn daha iyi anlaĩÆlmasÆnÆ saþlar. Enjeksiyonda %0,5-1’lik Prokain veya Lidokain kullanÆlmaktadÆr. Pischinger’e göre baĩlangÆçta lokal uyarÆlmÆĩ bölgede hücrenin milieu sisteminin irritasyonu söz konusudur. Bu yazÆda sinir sistemi bilgi akÆĩÆ, bilgi modülasyonu ve bilgi organizasyonunda görevli bir alt sistem gibi incelenecek ve yanÆnda temel sistemin uyarÆ kaynaklÆ deþiĩimler irdelenecek (2,6,9,11).
Ĩekil 1. AþrÆnÆn yansÆma alanlarÆna göre ön tanÆ.
LomberspinalaŒrŦ SakralspinalaŒrŦ LumbosakralspinalaŒrŦ
TorasikspinalaŒrŦ GlutealaŒrŦ BelboƔluŒundaaŒrŦ
ki; her kronik enƀ amasyon, lenfosit ve plazma hücresi inſ ltrasyonuyla birlikte temel maddenin dezentegrasyonu ile karakterizedir. Bu durum devam eden ve tekrarlayan ĩikâyetlere sebep olur veya asemptomatik hastalÆklarÆn ref- leksiyonu için aþrÆ semptomlarÆndan sorumlu olur (6). Bu baþlamda gerek Prof. Dr. Spies 1906 da, Prof. Dr. G.
Rikers’in 1924, Prof. Dr. Kalbƀ eisch’in 1944, Prof. Dr. Pischinger’in 1978’de, Prof. Dr. F. Herget’in 1972, Prof. Dr. H.
Heine’nin 1984 de , Prof. Dr. JaenÆg’in 1990, Prof. Dr. Hollmann’Æn 2001de, Prof. Dr. Cassuto’nun 2003 ayrÆ ayrÆ Nörojenik klodikasyo ve vasküler
klodikasyo arasÆndaki farklarÆn deþerlen- dirilmesi çok önemlidir. Bunlar arasÆnda- ki farklÆlÆklar Tablo 1'de mevcuttur.
Oysa hastalar adam akÆlÆ muayene edilse daha az radyolojik tanÆ metodu kullanÆlarak, hastalarÆ daha az röntgen ÆĩÆ- nÆna maruz bÆrakarak doþru tanÆ koymak mümkün. Ĩimdiye kadar yapÆlan radyo- lojik incelemelerin, tanÆ koymakta pek anlamlÆ olmadÆþÆnÆn anlaĩÆlmÆĩ olmasÆna karĩÆn, hala rutinde yaygÆn bir ĩekilde kullanÆlmasÆnÆ anlamak mümkün deþil.
Modern tÆp kabul etmese ve gör- mezlikte gelse de bilinen gerçek ĩudur yetersizliþinden kaynaklanan tüm har-
camalarÆn %85’i, tÆbbi uygulamalarÆn ortalama %15’i bel aþrÆsÆ sebeplidir. Bel aþrÆsÆ yÆllardÆr veri istatistiklerinde ça- lÆĩamamanÆn ve tÆbbi rehabilitasyonun sebebidir. Son yÆllardaki verilere göre ilk sÆradan üçüncü sÆraya düĩmüĩtür (4).
AltÆ hafta süren bir bel aþrÆsÆ kronik- leĩmiĩ demektir. AltÆ haftaya kadar olan aþrÆlar komplike olmayan genelde spon- tan tedaviyle veya tedavisiz gerileyen aþrÆlardÆr. Kronik aþrÆlarda hastalarÆn hastanede yatÆĩ süreleri deþiĩiktir (1,4,8):
x %50 üç aya kadar x %20 altÆ ay
x YaklaĩÆk %15 bir yÆla kadar x %10’dan fazlasÆ 24 ay veya daha
uzun
Bel aþrÆlarÆnÆ sürelerine göre üçe ayÆrabiliriz (1,4):
x 1. Akut: Bir aya kadar süren bel aþrÆsÆ,
x 2. Subakut: Bir-üç ay süren bel aþrÆsÆ,
x 3. Kronik: Üç aydan uzun süren bel aþrÆsÆ.
Doþru tanÆ için aþrÆnÆn yansÆma alanlarÆna göre deþiĩiklikler olduþu göz önünde bulundurulmalÆdÆr Ĩekil 1.
Lomber Vertebra Sendromu (Bel AþrÆsÆ)
Nedir?
Bel aþrÆsÆnda deþiĩik tanÆ ve farklÆ süreç- lerden söz edilir ve bel aþrÆsÆ fenome- ninde deþiĩik yaklaĩÆmlar vardÆr (2, 6):
x YapÆsal lumbosiyatalji, lumbago, disk prolapsusu
x Radiküler veya pseudoradiküler - kök basÆsÆ gösterilen (sÆklÆkla) veya hiçbir ĩey bulunamayan
x Hiçbir tanÆya uymayan durumlarda idiopatik bel aþrÆsÆ
Disk hastalÆklarÆnda görüntüleme sonuçlarÆ ve aþrÆ semptomlarÆ arasÆn- daki korelasyon ĩaĩÆrtÆcÆ ĩekilde azdÆr.
ćstatistiklere göre görüntülemede disk prolapsusu olup hiç ĩikayeti olmayan birçok hasta olduþu gibi, tam tersine aþ- rÆlÆ hastalarÆn büyük bir kÆsmÆnda mor- folojik bulgu görülmez (4). Buna raþmen radyolojik inceleme rutinmiĩ gibi uygu-
lama alanÆ bulur. Ĩekil 2. Pelviste aþrÆ oluĩturan faktörler.
Nöral
• SinirselbasŦvesŦkŦƔma
Muskuler
• M.quadratus lumborum
• M.piriformis
• Pelvis adaleleri
Kemik
• Simfiz
• SIE
• Lig.iliolumbale
• Lig.sacroiliacale posteriore
Tablo 1. AyrÆcÆ TanÆda: Nörojenik klodikasyo ve vasküler klodikasyo arasÆn- daki farklar.
Kriter Vasküler Nörojenik
Klodikasyo mesafesi Sabit Deþiĩken
AþrÆnÆn geçmesi Ayakta durarak Oturarak-ƀ eksiyonda
YukarÆya doþru yürümek AþrÆlÆ AþrÆsÆz
Bisiklete binmek AþrÆlÆ AþrÆsÆz
AþrÆnÆn tipi Kramp, gerginlik Hissizlik, acÆ, kesilme
Nabazan - +
Üfürüm + -
Cilt Parlak, tüylenme azalmÆĩ Normal
Atroſ Nadir SÆklÆkla
Bel aþrÆsÆ Seyrek SÆk
Omurga hareketlerinde
kÆsÆtlanma Seyrek SÆk
Gövdenin 60 dereceden fazla ƀ eksi- yonu ile yapÆlan kaldÆrma hareketi sÆra- sÆnda izlenen erektor spina kas aktivite- si, diz ƀ eksiyonu ile yapÆlan kaldÆrmaya oranla daha düĩüktür ve aĩÆrÆ yüklenmeyi karĩÆlayamaz. ćntraabdominal basÆnç, omurgaya binen yüklenmeyi azaltÆr. Ab- dominal kaslarÆn kasÆlmasÆ, karÆn içi ba- sÆncÆ artÆrarak omurganÆn yükünü azaltÆr.
Spinal Fonksiyonel BaŒlar
Anterior longitudinal ligament (ALL), posterior longitudinal ligament (PLL), ligamentum ƀ avum (LF), supraspinoz ligament (SSL), intertransversal liga- ment (ITL), kapsüler ligament (KL).
Spinal Fonksiyonel Kaslar
1. Lomber bölgenin ƀ eksör kaslarÆ: Rectus abdominis, obliqus internus ve externus, transversalis, psoas majör, iliacus.
2. Lomber bölgenin ekstensör kaslarÆ: Erector spinae, Multiſ dius ve Quadratus lumbarum.
3. Lateral ƀ eksör kaslar: Obliqus abdominis, quadratus lumbarum.
4. Lomber bölgenin rotasyoner kaslarÆ: Multiſ dius, obliqus inter- nus ve externus.
Lomber bölgede nosiseptör adÆnda serbest sinir sonlanmalarÆ içeren birçok doku vardÆr ve bu dokular aþrÆya duyarlÆ yapÆlardÆr; KaslarÆn fasiyalarÆ ve kan damarlarÆ, apoſ zyel ve sakroiliyak eklem kapsülleri, SSL, ITL, ALL, PLL ve LF gibi ligamentler, vertebra periostu, dorsal kök ganglionu, dura mater, spinal kanalÆn damarsal yapÆlarÆ, sinir kök kom- pleksi ve ćntervertebral disk ćVD’lerdir.
Eksen organÆn kinematiþi ve segmental hareket geniĩliþi: Kom- ĩu vertebralar arasÆnda sÆnÆrlÆ hareket- ler söz konusudur. Birçok segmentin toplam hareketi ile vertebral kolonda önemli bir hareket geniĩliþi ortaya çÆ- kar. Faset eklemlerin yerleĩim ve dizi- limine baþlÆ olarak, omurganÆn deþiĩik seviyelerinde hareket açÆklÆþÆ farklÆdÆr.
Diþer taraftan göþüs kafesi torakal omurga hareketini sÆnÆrlarken, pelvisin rotasyonu gövde hareketlerini artÆrÆr.
Fonksiyonel omurga hareketi ,deþiĩik omurga segmentlerinin toplamÆna ve pelvisin uyumuna baþlÆdÆr.
zaman olayÆ her zaman lumbal odaklÆ düĩünürüz.
Bunun nedenin kavranmasÆ için eksen organda yer alan oluĩumla- rÆ burada kÆsaca bir daha hatÆrlat- makta fayda var. Eksen OrganÆn kinetiþi ve spinal segmentlerin yük taĩÆma karakteristiþi:
Veretebra cismi: Dayanma gücü- nü boyutlarÆ belirler ve kaudale gidil- dikçe dayanma gücü artar. Trabeküler kemik vertebral dayanma gücünün yaĩa baþlÆ olarak %35-55’nden, kortikal çatÆ ise %10’ndan sorumludur.
Nöral ark: Posterior elemanlarda kÆrÆk oluĩmasÆ için çok büyük yükler ge- rekmektedir.
Omurga Seviyesinde Nöralterapi UygulamalarÆ
Faset eklemler: Hem hareketi yön- lendirirler hem yük taĩÆmaya katkÆda bulunurlar. OmurganÆn pozisyonuna göre diskin ve fasetlerin yük paylaĩÆmlarÆ deþiĩir. Fasetlerin taĩÆdÆþÆ aksiyel yük %0- 33 arasÆnda deþiĩir. Omurgadaki bükücü (torsiyonel) kuvvetlerin %45’ni ćnterver- tebral disk (ćVD) ve longitudinal ligaman- lar, %10’nu interspinöz ligaman, %45’ni ise bilateral faset eklemler taĩÆmaktadÆr.
Fasetlerin yük taĩÆma oranlarÆ özellikle omurganÆn hiperekstansiyon pozisyo- nunda belirgin hale gelir. Fleksiyonda ise açÆsÆna göre sÆfÆra kadar düĩebilir
Ligamanlar: Etkin yük taĩÆma özel- liþine sahiptirler. Geren kuvvetleri ke- mikten kemiþe aktarÆrlar.
ćntervertebral disk: SÆkÆĩtÆrma, makaslama, eþilme, bükülme ve bunla- rÆn kombinasyonu olan tüm durumlarda önemli miktarda yük taĩÆma özelliþine sahip tek spinal elemandÆr. Yüklerin bir vertebradan diþerine aktarÆlmasÆn- da önemli rol oynar. Aksiyel rotasyon yada bükülme en önemli hasar oluĩtu- ran yüklenme ĩeklidir.
Lumbosakral bölge en temel yük taĩÆyan bölümdür. Lumbosakral bölgeye etkiyen kuvvetler:
x Gövdenin üst kÆsmÆ tarafÆndan oluĩ- turulan vektöriyel kuvvet.
x KaldÆrÆlan cismin aþÆrlÆþÆ tarafÆndan oluĩturulan vektöriyel kuvvet.
x Erektor spinanÆn kasÆlmasÆna baþlÆ oluĩan kuvvet.
yapmÆĩ olduklarÆ gözlemler bu durumu gözler önüne sermiĩtir.
Küçük pelvisteki organ ve vejetatif sistem arasÆndaki sÆkÆ iliĩki özellikle bu bölgedeki travmalardan kaynaklanan veya baĩka ilave psikolojik faktörlerle aþrÆ oluĩumuna pozitif feedback meka- nizmalarÆ ile etki eder (2). Kural olarak denilebilir ki, kronik aþrÆlara birden faz- la birlikte veya zincirleme faktör sebep olur, bu faktörler Ĩekil 2 gösterilmiĩtir (2,6,9).
Reƀ ektorik hastalÆk bulgularÆna nö- ralteröpatik yaklaĩÆmÆ ile ĩikayet tablo- sundan sorumlu potansiyel odak veya bozucu alanÆn tespitine, spontan terapi- nin neden etki etmediþine, ayÆrÆcÆ tanÆnÆn açÆklanmasÆna katkÆda bulunulur. Tabii ki bu katkÆda laboratuar ve görüntüleme verileri de önemli yer tutar (2,6,11).
Geliĩim ve BaþlantÆlar
x Morfolojik ve anatomik kaynaklÆ bel aþrÆsÆ, gerçek lumbago lumbal pro- lapsus
x Blokajlar özellikle SćE blokajÆ, symſ - zis blokajÆ, facet blokajÆ gibi
x Skolyoz, kÆrÆk, tümör veya büyüme gibi yapÆsal deþiĩiklikler
x Nöropatik aþrÆ, lumbosiyatalji, sinir iritasyonu sonucu aþrÆ oluĩumu x Dejeneratif hastalÆlar (deþiĩiklerin az
bir kÆsmÆ)
x Fonksiyonel bozukluklar ĩikayetlerin çoþunu oluĩturur: Regülasyon tÆbbÆn- da en sÆk karĩÆlaĩtÆþÆmÆz hastalardÆr.
KÆsÆr döngü yüklenmeleri, gerilim, aþrÆ, korku ve yeni gerilim, aþrÆ ko- laylÆkla akut aþrÆ oluĩturabilir (3).
Lombel vertebra sendrumun- da hastalarÆn ortak bir özelliþi aþrÆ ve hareket kÆsÆtlÆþÆnÆn yanÆ sÆra ha- kim olan korku halidir. “Bu nedir?”,
“ Neyin aþrÆsÆ bu?” , “Olay ne?”, “Sinir zedelenmesi mi?”, “Felç mi olacaþÆm?”
ve benzeri sorular gerilimi arttÆrÆr ve tabloyu kÆsÆr döngüye sokar.
Vejetatif sinir sistemi üzerinde indükle- nen aþrÆ; genellikle vejetatif sinir sistemi kaynaklÆ bozucu alandan tetiklenir ve bu durum omurganÆn kendisi veya belle il- gisi yoktur (3,11).
YansÆyan aþrÆ; Örneþin kadÆnlarda küçük pelvisden sakroiliyak ekleme (SćE) yanÆmsa yapar bunu bilmediþimiz
(6). Özellikle UygulamalÆ Kinezyoloji (AK) bilhassa omurgadaki ĩikayetlerin ortaya çÆkarÆlmasÆnda tanÆsal olarak mü- kemmel bir ĩekilde yardÆmcÆ olur (6).
Hangi segmentin sorunlu olduþunu tes- pit etmek için öne akÆĩ fenomeni Ĩekil 3, feleksiyon ve ekstansiyon hareket de- þerlendirmesi Ĩekil 4 ve rotasyon mua- yenesi Ĩekil 5, SćK disfonksiyonu için üç aĩamalÆ testler gösterilmiĩtir.
Bel omurga sendromunda kay- nak- etki mekanizmasÆna bütüncül ba- kabilmek için, kaynak araĩtÆrmasÆnda ProQuant, ReviQuant ve Regülasyon- termograſ yöntemleri yardÆmcÆdÆr (6).
Ĩu ana kadarki tanÆsal yöntemler ha- sarÆn baĩlangÆç noktasÆ ile baĩarÆ nokta- sÆ arasÆndaki iliĩkiyi kurmaya yetmiyor.
Nöralterapi bozucu alan aranmasÆ ile ayÆrÆcÆ tanÆnÆn açÆklanmasÆnda ve aynÆ za- belirttiþi aþrÆyÆ meydana getiren, arttÆran
nedenler muayeneyle doþrulanmalÆdÆr.
Hasta ſ zik muayene için tam soyulmalÆ, boyun sÆrt ve bel eþrilikleri deþerlendiril- melidir. Pelvis simetrisi ve bacak boylarÆ deþerlendirilmelidir.
Çünkü doþru dürüst yapÆlacak bir muayene, tüm vücut ſ zik mu- ayenesi fonksiyonel baþlantÆlarÆ açÆklar. Burada bazÆ örnekler var:
x Omurgada duruĩ bozukluþu var mÆ?
x Hasarda fonksiyonel bir zincir var x OmurganÆn baĩka bir seviyesinden mÆ?
mi kaynaklanÆyor?
x Diĩ çene kompleksinde bir sorun var mÆ?
Fonksiyonel tanÆ Manuel TÆp ve Nö- ralterapi bilgileri ile çok iyi açÆklanmÆĩtÆr
Diagnostik
Klasik klinik tanÆ anamnez, inspeksiyon ve ſ zik muayeneden ibarettir. Gözle ya- pÆlan basit inspeksiyon, elle yapÆlan ſ zik muayene ve konuĩarak alÆnan anamnez tanÆnÆn %70’idir ve birçok görüntüleme yönteminden tasarruf saþlar.
Bel Muayenesi
Hikaye alÆrken; aþrÆnÆn baĩlangÆç zama- nÆ, lokalizasyonu (aþrÆnÆn yeri hastaya sorularak anatomik karĩÆlÆþÆ belirlen- melidir paravertebral, sakrum, kalça, simſ z gibi), aþrÆnÆn niteliþi sorulmalÆdÆr, sinir aþrÆsÆ çok ĩiddetli ve yayÆldÆþÆ alan sÆnÆrlÆdÆr. Kas, baþ dokusu ve eklem aþ- rÆlarÆnÆn yayÆldÆþÆ alan daha geniĩtir, aþrÆ daha haſ ftir ama aþrÆnÆn yeri tam loka- lize edilemez.
AþrÆyÆ arttÆrÆcÆ, azaltÆcÆ ya da ortadan kaldÆrÆcÆ faktörler araĩtÆrÆlÆrken; bel aþrÆ- sÆnÆn kaynaþÆnÆn tek bir patolojiye baþlÆ olamayacaþÆ, hastanÆn emosyonel duru- mu, psikososyal faktörler, önceki giri- ĩimlerin klinik bulgularÆ etkileyebileceþi unutulmamalÆdÆr.
AþrÆnÆn postür, hareket ve istirahat- le iliĩkisi deþerlendirilmelidir. Bel aþrÆsÆ klinik olarak hem kinetik hem de statik yönden incelenmelidir.
Statik bel aþrÆsÆ; ayakta durma ve oturma sÆrasÆnda ortaya çÆkar. Kinetik bel aþrÆsÆ kiĩi hareket halindeyken belirli bir pozisyonda oluĩur.
Hasta aþrÆnÆn oluĩtuþu pozisyona getirilerek semptomlar tekrarlanabilir.
AþrÆnÆn gün içindeki oluĩ zamanÆ ve bir günlük periyotta aþrÆnÆn karakterinde meydana gelen deþiĩiklikler (gün içinde semptomlarda artma ya da azalma, gece aþrÆlarÆ (malitenin yanÆ sÆra akla torakal blokajÆda getirmelidir), uyku bozukluk- larÆ, aþrÆyla birlikte olan sabah tutuklu- þu); önceki aþrÆ epizodlarÆ ve süreleri;
mesane, baþÆrsak ve seksüel fonksiyon- larÆnÆn etkilenip etkilenmediþi sorulma- lÆdÆr.
HastanÆn farklÆ amaçlarla aldÆþÆ teda- viler (özellikle infeksiyon ve tümör teda- vileri), bozucu alan olabilecek tüm döne- ler sorulmalÆ ve incelenmeli, aile öyküsü sorulmalÆdÆr. Fizik muayenede hasta bü- tün olarak deþerlendirilmeli, olasÆ yapÆsal deþiĩikliklerle mevcut bulgularÆn iliĩkisi araĩtÆrÆlmalÆdÆr. Doþru bir palpasyon ta- nÆya yardÆmcÆ olur. HastanÆn anamnezde
Ĩekil 3. Lomber bölgede öne akÆĩ fenomeni.
Ĩekil 4. Lomber bölgede segmental – ƀ eskiyon – ekstansiyon - muayenesi.
bilizasyonunu saþlamada yol gösterici olmaktadÆr. Bugünkü ortopedik bakÆĩ açÆsÆna göre belirleyici faktör akut du- rumlar hariç sÆrt kaslarÆnÆn ve baþlarÆn kuvvetlendirilmesi sonra ſ zik tedavi, manuel terapi ve en son medikal tedavi- dir. Kronik bel aþrÆlÆ hastalardaki önem- li tehlike kronik aþrÆ kesici kullanÆmÆdÆr (1,3,4).
Lumbal verebra disk sorunlarÆnda operatif uygulamalar son seçenek (ul- tima ratio) olarak sÆnÆƀ andÆrÆlmÆĩ ol- masÆna karĩÆn hala sÆk yapÆlmaktadÆr.
Tüm bel aþrÆlarÆn en fazla %2 radikuler kökenli iken ve bunlarÆn en fazla %10 cerrahi müdahale gerekliyken nerdeyse bel aþrÆlarÆn %20 operasyon yapÆlmadÆk- tadÆr (3,4).
Omurga eklemi anatomisine göz önünde bulunduracak olursak sorunun kaynaþÆn sadece disklerden kaynaklan- madÆþÆ görülecektir:
x OmurganÆn kendisi x Damarsal yapÆlar
x Periferik sinirler ve sinir çÆkÆĩ nokta- x Sinirsel larÆ yapÆ
x Lenfatik yapÆ
x Kas ve ligamanlarÆn durumu x OmurganÆn eklemler özellikle de fa-
setlerin durumu
x Gerilmiĩ vejetatif yapÆ ve VSS iĩlev- sel iĩbirliþi.
Burada en önemli rol vejetatif sinir sistemine (VSS) düĩmektedir. Bilinmesi gereken birçok yapÆnÆn yoþun bir ĩekil- de vejetatif sistemle beslenmiĩ olduþu- Omurga eklemlerinde kÆsÆtlÆlÆk ve
disk kaynaklÆ radiküler olmayan aþrÆ kli- nik muayene ile tespit edilemeyip sadece acil ĩüphede invasiv diagnozla tanÆnÆr (3).
Almanya’da Lomber Vertebrada için geƔilƟ rilmiƔ Ulusal Tedavi KŦlavuz ProgramŦ (1)
Alman Ortopedist, TamamlayÆcÆ TÆp, Fizik Tedavi Rehabilitasyon uzmanlarÆ lumbosiyataljik form ĩikâyetlerinin mü- dahalesinde bir kÆlavuzu benimsemiĩ ve yaĩam biçimi hakkÆnda ſ kir birliþine varÆl- mÆĩ. Geçmiĩin tersine ĩaĩÆrtÆcÆ bir ĩekilde ilk önce mobilizasyon ve hareketlenme vardÆr. Tüm dejeneratif hastalÆklar orto- pedide çok erken mobilize ediliyor (3,4).
Egzersiz programlarÆ bu baþlamda sadece çalÆĩma deþil hastanÆn kendi sta- manda efektif regülasyon terapi metot-
larÆ anlamÆnda çok yardÆmcÆdÆr (3).
TanÆyÆ koymadaki en önemli yöntem bio-sosyo-kültürel alanlarÆ içeren anam- nezin yanÆnda, yansÆyan sendromlarÆn palpasyonu ve hareket organÆnÆn fonksi- yonel testleridir (çizgileme palpasyonu, Kibler’e göre cilt testi, seviye palpasyo- nu). Hepsi reƀ ektorik hastalÆk bulgula- rÆnda bir toparlayÆcÆ ve terapi için yön göstericidir (1,2,6,8). Enƀ amatuar bir proses sonucu olan primer deþiĩiklikler veya regülasyon bozukluþu neticesi ref- lektorik hastalÆk bulgularÆndan baþÆmsÆz olarak tanÆ için seçilen isimlendirme ha- sarlÆ dokuyla alakalÆdÆr (4).
Nörolojik DeĮ sit Olmayan Bel AŒrŦsŦnda Temel Muayene (4)
x ćnspeksiyon (genel durum, vücuda yapÆlan giriĩimler, aþrÆ testi, postur, pelvisin pozisyonu, deformiteler, yaralanmalar,cilt);
x Lokal kaslarÆn aþrÆ ve gerilime eĩlik eden ve etkilenen kaslarÆn palpasyo- x Lokal basÆnç veya prosesus spino-nu zusun perküsyonda hassasiyeti veya aþrÆsÆ, kÆrÆk vb..
x Hareketlilik testi: Belde ante, retro ve lateral ƀ eksiyon. TanÆsal ifade ye- teneþi sÆnÆrlÆdÆr ama hastalÆk seyri açÆ- sÆndan monitörizasyon yardÆmcÆdÆr.
x Laseque testi, Bragard testi
x SćE muayenesi örneþin Mennel testi Ĩekil 6 sorunun kalçamÆ, SćE mi yok- sa lumbal vertebramÆ olduþunu kÆsa zamanda ayrÆcÆ tanÆya götürür (3,6) Ĩekil 5. Lomber bölgede rotasyon muayenesi.
Ĩekil 6. Üç AĩamalÆ Ekstansiyon Testi (Mennel Testi).
1. Kalça de÷erlendirme
2. SøE: Sakrum fiks edilir
3. Lumbal: L4/L5 fiks edilir
doku ve cilt sorunsuz bir ĩekilde ça- lÆĩÆr (9,11).
x Organizasyon hasarlandÆþÆ zaman vücut farklÆ fonksiyonlarÆ aynÆ anda yapamaz hale gelir ve aþrÆ gibi kay- naktan uzakta olabilen semptomlar ortaya çÆkar (7,8).
Lokal Anestezikler, Nöralterapi ve TeröpaƟ k Uygulamalar
Nöralterapi sadece aþrÆyla uþraĩan bir metot olmayÆp aþrÆyÆ oluĩturan faktör- lere etki ederek fonksiyonel iyileĩme ve regülasyonun normalleĩmesini saþ- layan bir metottur. Eþer Nöralterapiyi kÆlavuzlara dahil etmek istiyorsak tipik nöralteröpatik uygulama yollarÆnÆ ana- liz edip lumbosiyataljide hangi metotlar kullanÆlabilir tespit etmeliyiz.
Nöralterapi yaklaĩÆmÆ (2, 5, 6, 7, 9, 10, 11)
x Lokal tedavi (Quaddel) x Segment tedavisi Ĩekil 7 x Sakral kanal enjeksiyon x Faset enjeksiyonlarÆ
x Gangliyon enjeksiyonlarÆ (L2 sempa- tik trunkus blokajÆ)
x Bozucu alan tedavisi: Tedaviye di- rençli vakalarda “Baĩka ne olabilir?, Baĩka ne hasar yaratabilir?” diye so- rulmalÆdÆr. Bu düĩünce bizi nedbele- re, jinekolojik alana, çene-diĩ bölge- sine ve olasÆ diþer bozucu alanlara götürür.
Miyofasiyal aþrÆ sendromu di- þer adÆyla aktif tetik noktalarÆn muayenesi ve tedavisi de kronik dÆĩÆnda G-proteini üzerinden etki
eder. Böylece lokal anestezikler hücrede direkt antiƀ ojistik ve klinik olarak da antitrombotik etkilidirler (2,6,7,10,11) .
x Nöronal aþrÆ arkÆna etkileri. LA ile farmakolojik etkileri ile açÆklanabilen uzun süreli aþrÆsÆz dönem olabiliyor.
Carl Koller ve Sigmund Freud’un 1889’da ilk defa kokain ile tespit ettikleri bu durum Prof. Dr. Spies tarafÆndan1906’dan beri bilinmekte- dir (2,7,10).
x Perfüzyonu düzenler ve kanlanma- nÆn yanÆ sÆra doku beslenmesini saþ- lar (2,6,,10,11).
x ćyi kanlanma, iyi perinöral perfuzyon neden tek baĩÆna gangliyon enjeksi- yonlarÆnÆn yettiþini açÆklar: Gangli- yonlarÆn kendileri sinir merkezleri- nin fonksiyonel olarak iyileĩmesi ile daha iyi kanlanÆrlar (2,6,,10,11).
x KaslarÆn detonizasyonu, tetik nokta terapide anlatÆlmÆĩtÆr (7,8).
x Demetilizasyon ile sistemik Prokain etkisi (7), yani Prokain büyük ihti- malle kanser önleyici etkiye de sa- hiptir. GözardÆ ettiþimiz ancak sÆkça gözlemlediþimiz hastalarÆmÆzÆn daha az kansere yakalandÆþÆdÆr.
x TamamlayÆcÆ TÆp için vücut regü- lasyonunun etki mekanizmasÆ çÆkÆĩ noktasÆdÆr. Eþer kiĩi saþlÆklÆ ise vü- cut otomatik olarak düzgün çalÆĩÆr.
Hasarlarda ya gecikmeli ya da yavaĩ reaksiyon verir (6,11).
x Bütünsel bakÆldÆþÆnda uyarÆ olmadÆþÆ zaman organlar, kaslar, sinirler, baþ dur. Çoþu anatomik kesitte bu görül-
mez. Sinir boyama ile omurganÆn yoþun vejetatif beslenmesi tanÆnabilir. VSS bu yoþun bulunma özelliþi bütüncül tanÆda büyük rol oynar, böylece Nöralterapi ve Manuel TÆbbÆn hem tanÆdaki rolü ve hem de tedavideki etkinliþi anlaĩÆlÆr.
Arƨ k Bel AŒrŦsŦ Tedavi Temel KŦlavuzuna Nöralterapi Entegrasyonu OlmalŦ
Nöralterapi ćsviçre’de Prof. Dr. Lorenz Fischer öncülüþünde geniĩ bir çalÆĩmada yararÆ kanÆtlanan basit ve kÆsmen tehlike- siz bir terapiyi uygulamaktayÆz (10). Uy- gulama Nöralterapi sertiſ kasÆ almÆĩ he- kimlerce yapÆlmaktadÆr. ćsviçre de geniĩ bir alan çalÆĩmasÆ sonunda tespit edilen- ler: ćsviçre’deki bu çalÆĩma politik neden- lerden dolayÆ açÆklanmasa da önümüzde- ki yÆllarda yayÆnlanacaktÆr. ćsviçre’de bu çalÆĩmanÆn sonuçlarÆ bazÆ gerekçelerden dolayÆ gizli tutulsa da, bu çalÆĩmanÆn he- men akabinde Nöralterapi’nin tüm uygu- lamalarÆnÆn tüm sigortalarla ödendiþi ve temel saþlÆk kapsamÆna alÆndÆþÆ gerçeþi buradaki etkinliþi ortaya kaymaktadÆr. Bu alan çalÆĩmasÆ sonucu varÆlan sonuçlar kÆ- saca (10) ĩöyle:
x Bel aþrÆlÆ tüm hastalar, nöralterapi- den fayda görmüĩlerdir
x Konvansiyonel tedavilerin tek baĩÆ- na uygulanmasÆndansa Nöralterapi ile kombinasyonlarÆ daha iyi sonuç vermiĩtir
x Nöralterapi daha ekonomiktir x Nöralterapi tek baĩÆna ilaç tedavi-
sinde daha etkindir
x Benzer hastalar arasÆ yapÆlan uygula- ma kÆyaslamasÆnda nöralterapi, aku- punktur ve hömoepati de daha etkin bulunmuĩtur.
Nöralterapi Etki MekanizmasÆ
Peki bu durumda nöralterapi etkisini nasÆl açÆklayabiliriz? Lokal anestezikle- rin sodyum kanallarÆna bilinen klasik ilk etkisinin yanÆnda yeni bir dizi ente- resan moleküler etkisi keĩfedilmiĩ ve literatürde “Lokal anesteziklerin alter- natif etkileri” olarak yerini bulmuĩtur (2,6,7,8,10,11).
x Antiƀ ojistik etki: Hücre yüzeyinde
iyon kanallarÆna bilinen mekanizma Ĩekil 7. Segmental Tedavi.
bel aþrÆlarÆnda çok önemlidir:
OmurgayÆ destekleyen kaslarda tek- rarlayan zorlanma ve aĩÆrÆ kullanÆmÆna baþlÆ oluĩan aþrÆ miyozit, ſ brozit veya miyofasiyal sendrom diye adlandÆrÆlÆr.
Spesiſ k kaslarda özel tetik noktalar hem lokal hem de yansÆyan aþrÆya neden olurlar. Miyofasiyal aktif tetik noktalarÆn tedavisinde aþrÆ siklusunun kÆrÆlmasÆ amaçlanmaktadÆr. Tetik noktaya lokal anestezik, tetik nokta içeren kasÆn ge- rilmesinin ardÆndan segment uygulamasÆ yapÆlamasÆ önemlidir.
Lokal tedavi: Quaddel
Quaddel neden etkilidir? Burada tam olarak cutivisseral reƀ eksin sensori- motorik dalÆnÆ aktive edip öþrenilmiĩ reƀ eks yollarÆnÆ indükliyoruz. AþrÆ hafÆ- zasÆnÆn Nöroplastisitesi üzerindeki yeni çalÆĩmalar nöralterapinin temel etkileri- ni açÆklÆþa kavuĩturmuĩtur (Zieglgans- berger). Eþer cutivisseral reƀ eks üze- rinden aþrÆ yollarÆnÆn serbest bÆrakÆlmasÆ baĩarÆlÆrsa, vücut aþrÆsÆz da olunabilece- þini tekrar öþrenirse vücut kronikleĩen
aþrÆyÆ unutur ve bu bilgiyi siler (7). Bu yüzden Nöralterapi ile kronik hasta- larda baĩarÆlÆ oluyoruz. AþrÆ reƀ eksini kÆsa süreli kesintiye uþramasÆ ile vücut tekrar esas regülasyon kapasitesine dö- nebilir. AþrÆ tekrarlayabilir ama biz bir kez daha uygulama yaparak aþrÆsÆz peri- odlarÆ daha da uzatabiliriz (7,8).
Segment Tedavisi
Segmentteki quaddel terapisine özel- likle dikkat etmek gerek “geniĩletilmiĩ segment” anlamÆnda üstteki ve alttaki segmentler de dahil edilmelidir, klasik anlamda segment ise bu durumda Ĩekil 8 gösterilmiĩtir. AynÆ veya komĩu seg- mentteki nedbe ve tetik noktalara uy- gulama yapmak önemlidir, yani segmen- tin dermatom ve myotom (Mackenzi) kÆsÆmlarÆ dahil ediĩmiĩ olur(2).
Bel aþrÆsÆnda önemli diþer enjeksi- yon da biraz unutulmuĩ olan faset inſ lt- rasyonudur. Bu ana kadar terminolojik karÆĩÆklÆþÆ vardÆ: “MINK’e göre indirekt truncus” çeĩitli yayÆnlarda farklÆ enjeksi- yon teknikleri anlatÆlmÆĩtÆr. Herget baĩ- ta olmak üzere DGfAN bu metot için çok daha pratik bir yöntem ve basit bir giriĩ tanÆmlamÆĩtÆr (Kupke): Orta hatta spinöz proçesin 1 parmak lateralinde, transvers çÆkÆntÆnÆn 1 parmak lateralin- de veya mümkünse faset ekleminin ken- disine enjeksiyon yapÆlÆr, burada amaç R. Dorsalisi uyarmaktÆr lokalizasyonu ve enjeksiyon ĩekli Ĩekil 9. Omurgaya yapÆlacak olan uygulamalar ĩematik ola- rak Ĩekil 10 tanÆmlanmÆĩtÆr. Bu çok et- kili bir yöntem olup hemen hemen tüm omurga seviyelerinde kÆsmen basit ve tehlikesizce uygulanabilir (3,6,8).
Gangliyon enjeksiyonlarŦ
L2 lomber trunkus enjeksiyonu, bel aþ- rÆsÆnda standart gibi düĩünebileceþimiz ve tekinliþi tartÆĩÆlmaz olan enjeksiyon- dur. Gangliyon coeliacus blokajÆ da, sÆrt ve bel aþrÆsÆnda son derece etkili bir Ĩekil 8. Segmental Tedavi.
Ĩekil 10. Omurga enjeksiyonlarÆ.
Ĩekil 9. R. Dorsalis’in faset, kas ve deri inervasyonu ve lomber faset enjeksiyonu.
1. EpiduralͲ perinöral 2. Epiduraldorsal 3. Periartikuler– Faset 4. Paravertebralpernöral
(Sinirkökü)
bel aþrÆsÆ tedavi programÆna rutin sokul- masÆ tavsiye edilir (2,9,11).
Yeni KŦlavuz TaslaŒŦ 2011 (4)
Bugün Nöralterapi ve Regülasyon TÆbbÆ açÆsÆnda ne tavsiye edebiliriz? Yeni kÆla- vuza nasÆl bakmak lazÆm?
1. BaĩlangÆçta mobilizasyon ve “3F”:
Fizyoterapi, Fizik Tedavi (soþuk, sÆ- cak) ve Fitoterapi (NSAć yerine kuĩ burnu veya aslan pençesi)
2. ćkinci sÆrada gelecek kÆlavuz “MAN”:
Manuel TÆp ve Nöralterapi, relakse edin, analjezik ve antiƀ ojistik etkileri ile özellikle nöralterapi.
3. Operasyon sadece ekstrem vakalar- da ve eþer uzun vadeli etkileri bilim- sel olarak ispatlanÆrsa göz önünde bulundurulmalÆdÆr.
Bu ĩekilde oldukça tasarruƀ u bir et- kiye ulaĩÆlmÆĩ ve birçok kronik hastalÆk engellenmiĩ olur. ćsviçre’de kanÆtlanmÆĩ bu etki yayÆnlanabilirse, bu uygulama standardÆnÆn diþer ülkelerde de uygula- madaki yaygÆn metot olarak kabul edil- mesini temenni ediyoruz (1,4,6,11).
enjeksiyonu yapÆyoruz, ancak bu hasta- larÆn bel aþrÆlarÆnda da oluĩan gerileme ancak anatomik komĩuluk ile açÆklana- bilir (2,6,11).
En son olarak sakral kanal enjek- siyonu da bel aþrÆsÆnda önemli bir yer tutar. Bu enjeksiyon tekniþi tecrübeliler için doþru yapÆldÆþÆnda tehlikesizdir ve enjeksiyondur bu enjeksiyonun lokali-
zasyonu ve hastanÆn konumlandÆrÆlmasÆ Ĩekil 11 gösterilmiĩtir. (2,6,9,10).
Bel aþrÆsÆnda Gangliyon coeliacus enjeksiyonu neden etkilidir? Gangliyon coeliacus batÆn bölgesindeki visseral or- ganlar için son derece önemlidir. Çoþu hastada baþÆrsak problemi (disbiyoz) tespit ediyoruz ve gangliyon coeliacus
[1] AWMF (1997): Leitlinien der Deutschen GesellschaŌ für Physikalische Medizin und RehabilitaƟ on „Akuter Rücken- schmerz“. hƩ p://www.uni-duesseldorf.
de/AWMF/ll/036-002.htm
[2] Barop, H.: Lehrbuch Neuraltherapie nach Huneke, Haug Verlag
[3] Schmidt CO, Kohlmann T. [What do we know about the symptoms of back pain? Epidemiological results on prev- alence, incidence, progression and risk factors]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2005;143(3):292-8.
KAYNAKLAR
[4] http://www.kreuzschmerz.versorgung- sleitlinien.de
[5] Mumenthaler, M., Schliack, T., Stöhr, M.: Läsionen peripherer Nerven und radikuläre Syndrome, 1998, Thieme Ver- lag, 7. AuŇ .
[6] Nazlikul, H: Nöralterapi, Nobel Kitabevi Istanbul 2010
[7] Pecher S, Boƫ ger BW, Graf B, Hollmann MW: “AlternaƟ ve” eī ects of local an- estheƟ c agents. Anaesthesist. 2004 Apr;53(4):316-25.
[8] Travell & Simons’ Myofascial Pain and DysfuncƟ on: The Trigger Point Manual (2-Volume Set) LippincoƩ Philadelphia 1999
[9] Weinschenk S.: Handbuch Neuralthera- pie Elsevier München 2009
[10] Fischer, L: Schweizerische Feldstudie Ne- uraltherapie 2006
[11] Gold-Szklarski, Kurt und ÖNR : Neuralt- herapie Arbeitsbuch, 2009 Facultas Ver- lag
Ĩekil 11. L2 Sempatik trunkus enjeksiyonu.
