ARASTJRMALAR
iNTRAKRANiAL ANEVRiZMA CERRAHiSiNDE iSOFLURAN VE FENTANiL KOMBiNASYONU*
Isoflurane and fentanyl combination in intracranial aneurysm surgery
Halit Madenoglul, Elvan Tercanl, Aliye Esmaoglu1, R Kemal Ko~2,
Adem Boyac13, Kudret Dogru4
Ozet: lntrakranial giri§imlerde, serebral hemodinami ve jonksiyon/ar anestezik ajanlara km§t duyarlrdtr. Anevrizma cerrahisinde ba§anlt olarak ku/lantlan ~·e§itli anestezi teknikleri tantmlanmt§, bunlar arastnda barbiturat infuzyonu, azot protoksit ve narkotik kombinasyonlan, idamede primer olarak volatil ajanlann kullamlmast ve total intravenoz anestezi saytlabilir. Serimizde intrakranial anel'rizma cerrahisi uygulanan 75 hastada isofluran ile fentanil kombinasyonu kullamldt. Kullantlan bu anestezik kombinasyon ile rahat cerrahi ko§ullar saglandt. Peroperatif ve erken postoperatif komplikasyonlar dil§iik 01·anda gorU/du ve postoperatif uyanma problemsiz o/du.
Anahtar Kelimeler: Femanil, Gene/ anestezi, lsofluran, Serebral anevrizma
Noro§iri.irji ve noroanestezideki geli§m eler.
intrakranial anevrizmalarda daha fazla cerrahi giri§ime imkan saglamt§, bu hastalardaki mortalite ve morbiditeyi belirgin olarak azaltmt§tu. Bu patolojinin tedavisi, anevrizmamn cerrahi olarak kliplenmesi ile milmkiindi.ir.
Anestezistin primer amact, anestezi indiiksiyonu ve cerrahi esnaslllda transmural basm~daki arh§I onleyerek riiptiir riskini azaltmak, intrakranial basmc1 di.i§iirmek ve serebral perfiizyonu korumaktrr (1,2).
Serimizde, 1992-1995 y11Ian araslllda yap1Ian
XXIX. Ttlrk Anesteziyotoji ve Reanimosyon Kongresi, 17-22 Ekim 1995, Mersin
Erciyes Universitesi Ttp Fakiiltesi 38039 KAYSER/
Anestezi ve Reanimasyon. Y.Dot;.Dr.l, Dot;.Dr.J, Ara§.Gor.Dr.4 Beyin Cerrahisi. Y Dot;.Dr.2.
Gefi§ tarihi: 25 Hazira11 /996
Erciyes Ttp Dergisi 18 (2) 77-80, 1996
Summary: In intracranial procedures cerebral hemodynamics and functions are more sensitive to anesthetic agents. Successful anesthesia during aneurysm surgery has been described with a number of tecnniques, including barbiturate infusions, nitrous oxide and narcotic combinations, and maintenance primarily with volatile agellls and total intravenous anesthesia.
In our series, we combined isoflurane with fen- tanyl and used for intracranial aneurysm surgery in 75 patients. With this anesthetic combination good operative conditions was provided. The peroperative and early postoperative complication rates were found to be low and the postoperative recovery was uneventful.
Key Words: Cerebral aneurysm, Fentanyl, Gene- ral anesthesia,lsoflurane
intrakranial anevrizma cerrahisinde uygulanan anestczi yontemi ile izlcncn peroperatif ve erken postoperatif komplikasyonlar rctrospektif olarak degerlendirildi.
MATERYAL VE METOT
Sercbral anevrizma nedeniyle operasyona alman
ya~ ortalamasi 48.8 olan 39'u erkek 36'si kadm 75 hasta degerlendirildi. Botterel smtflamasma gore hastalarm 43'i.i grade I (%57), 24'ii grade II (%32) ve 8'i grade III (%11) idi.
Ti.im hastalara iv yol a~Jiarak %0.9 serum fizyolojik infi.izyonu ba~landt. Hastalarda EKG monitorizasyonu ile kalp atun htzt, si.irekli tansiyon arteriyel takibi (Criticon, Dynarnap), idrar miktan, periferik oksijen saturasyonu (Sp02), endtidal karbondioksit (EtC02) ve belirli arahklarla elektrolit degerleri vc kan gazlan takibi yaptld1.
77
lntrakranial anevrizma cerralzisinde isofluran vefentanil kombinasyonu
Hastalara 0.1 mg/kg deksametazon verildikten sonra, iv 1.5 mg/kg lidokain HCI, 2j.lg/kg fentanil, 5 mg/kg tiopental (n=51) veya 2.5 mg/kg propofol (n=24) ile anestezi induksiyonu sagland1. Ktrkiki hastada pankuronyum bromid, 31 hastada vekuronyum bromid VI! 2 hastada atrakuryum besylat ile kas gev~emesi sagland1. Tum hastalara induksiyon sonrast kraniotomiden once iv 0.5 mg/kg % 20 mannitol verildi. Anestezi idamesi;
1(2 02-N20 kart~tmt iryinde %0.8-1.0 isofluran vc arahkh bolus doz1arda 1 IJ.g/kg fentanil ile saglandt.
Kullamlan anestezi yontemine ek olarak tum hastalarda hiperventilasyon ile EtC02 26-28 mmHg'da tutuldu. Skalp insizyonuna cevabt azaJtmak amactyla insizyon hattma ve \(ivili ba§hk bblgelerine %2'lik lidokain HCI infiltrasyonu yaptldt. Ger,;ici klips konulan hastalar bu donemde
%100 02 ve isofluran i1e ventile edildi, ilave anestezik ajan kullamlmadJ. Operasyon sonunda atropin ve neostigmin ile kas gev§etici etkisi antagonize edilerek erken eksttibasyon uyguland1.
BULGULAR
Hastalann ya§, cinsiyet dagthmt ve operasyon oncesi grade'leri Tablo I' de goriilmektedir.
Tum hasta1arda cerrahi giri§im esnasmda beynin relakse oldugu, rahat r,;ah§ma ko§ullannm saglandtgt gozlendi ve kullamlan anestezi yontemine ilave medikasyona ihtiya(,( duyulmad1.
Ameliyat suresince iki hastada geli§en bradikardi
a~ropin ile duzeldi. Ondort hastada gozlenen stnuzal ta§ikardinin yuzeyel anesteziye bagh oldugu kabul edilerek anestezi derinle§tirildiginde dtizeldi. A Itt hastada ortaya r,;tkan ventrikuler ekstrasisto1 1.5 mg/kg lidokain HCI ile tedavi edildi.
Kan transfiizyonu uygulanan 24 hastamn birinde cilt doktinttisu §eklinde kan reaksiyonu gozlendi.
Aytlma ve erken postoperatif donemde; 11 hastada hipertansiyon gozlendi ve sodyum nitroprussid infiizyonu ile kontrol edildi. Dort hastada fentanile bagh solunum depresyonu geli§ti ve na1okson ile
ant~gonize edildi. Na~okson kullammma bagh yan etkt gortilmedi. Ur,; hastada ise solunum
78
yetcrsizligine bagh ventilator destegi sagland1.
Peroperatif ve erken postoperatif komplikasyonlar tedavi edildikten sonra hastalar yogun baktma ahndllar (Table II).
Tablo I. Hastalann ya~. cinsiyct ve grade dagtlunlan
6zcllikler
Ya~ (yd) Cins (E/K) Grade I
II III
n
48.8 35/36
43 24 8
Tablo ll. Ha~talarda geli§en komplikasyonlar
Komplikasyonlar Say•
Bradikardi 2
Ta§ikardi 14
Ekstrasistol 6
Kan reaksiyonu 1
Hipertansiyon 11
Sol unum dcpresyonu 4
Ventilator destegi 3
TARTISMA
%
57 32 11
%
2.6 18.6 8.0 1.3 14.6 5.3 4.0
Serebral anevrizma tamst stkhkla subaraknoid kanamayt lakiben konur. Anevrizma riipttire o1dugunda intrakranial basmr,;ta ytikselme ve buna bagh olarak hastada ani ve (,(Ok §iddetli ba§agnst meydana gelir. Genellikle birlikte meningial irritasyon bulgulart, fokal norolojik defisitler vcya farkh derecelerde §uur degi~ik1ikleri bulunur.
Kesin tam, komputerize tomografide intraserebral hematom ile birlikte veya hematom olmakslZln subaraknoid kanamanm gortilmesi ve serebra1 anjiografi ile anevrizma veya anevrizmalann gosterilmesi ile ve lumbar ponksiyonda beyin omurilik stvtsmm kanh veya ksantokromik olmast ile konulur (1-3).
Ancvrizma ruptiiri.i sonucu meydana gelen subaraknoid kanamaya bagh olarak geli§ebilecek
Erciyes T1p Dergisi 18 (2) 77-80, 1996
komplikasyonlann anestezist tarafmdan <;ok iyi bilinmesi gerekir. Bu komplikasyonlar; kafa i<;i basmcmda artma. serebral kan akitnl degi~ikleri
ve otoregtilasyonda bozulma, yeniden kanama veya premattir rUpltir, SIVI ve elektrolit degi~ikleri,
sempatoadrenal de§arja bagh olarak geli§en kardiak ritm bozukluklan, hipertansiyon ve norojenik pulmoner odem aynca serebral damarlardaki vazospazma bagh olarak geli§en ge<;
serebral iskemidir (1).
tntrakranial anevrizmalarda, anestezi indtiksiyonunda anestezik ajan se<;iminde <;e~itli
yontemler onerilmektedir. Onerilen yontemlerin hepsinde endotrakeal enttibasyona hipcrtansif cevabm onlenmesi ozellikle vurgulanmaktadtr (1- 4). Bu doncmde hipertansif cevap onlenemezse mortalitesi %50'lere varan prematUr rtipttir meydana gelebilir (1). Hipertansif cevabt onlemek amactyla fentanil, alfentanil. Iidokain, beta blokerler, sodyum nitroprussid ve enttibasyon sonrast hiperventilasyon onerilme: · (2,4-7).
Biz bu ama9la indtiksiyon ajanmdm · lidokain ve fentanil uygulayarak laringoskopi ve trakeal enttibasyona sempatoadrenal cevabt onemli ol<;tide baskiladlk.
lndtiksiyon sonrast idame doneminde intrakranial komplians1 azalmamt~ hastalarda PaC02 30-35 mmHg olacak §Ckilde kontrollu ventilasyon ile serebral perftizyon yeterli dtizeylerde tutulabilir (1). Cerrahi uyaranlara cevabt onleyecek dtizeyde anestezi derinligi, kontroiHi hipotansiyon. lumbal BOS drenaj1, mannitol ve/veya furosemid onerilmekte, aynca geli~ebilecek vazospazm•
onlemek amac•yla peroperatif ve postoperatif donemde kalsiyum antagonisti olan nimodipin veya nicardipin inftizyonu da onerilmektedir ( l, 2,8,9).
Anestezi idamesinde onerilen yontemler, isofluran ve narkotik kombinasyonu ile dengeli anestezi yontemi, tiopental inftizyonu aynca propofol inftizyonu ile birlikte narkotik kombinasyonlart gibi total intravenoz anestezi yontemleri saytlabilir (l-4). Volatil ajanlardan halotan, ennuran ve isofluran doza bagh olarak serebral otoregtilasyonu etkilerler. Etkileri hiperkarbide artar, hipokarbide antagonize olur. Enfluran epileptik aktivitcye
Erciyes Tip Dergisi 18 (2) 77-80, 1996 r\·,··:\ .;. ' . '• · 1 ... · · ·.-,,.,_,I'. ,,.1\ >•.'~\
Madenoglu, Tercan, Esmaoglu, Ko~. Boyact, Dogru
neden oldugundan noroanestezide kullantmt onerilmemektedir. isofluran ile beynin karbondioksite reaktivitesi ve serebral otoregUiasyon halotana gore daha iyi korunmast ve uyanmanm daha htzh olmast nedeniyle tercih edilmektedir (4.10-12). 1sofluramn bu etkisinden dolayt isofluran-narkotik kombinasyonlannm dengeli anestezide kullamm1 yaygmd1r (I ,3,4.11 ).
Ketamin dt~mda tUm intravenoz anestezik ajanlar beynin oksijen ttiketimini azalttrlar ve serebral vazokonstrtiktor etki gosterirler. Total intravenoz anestezide tiopental ve benzodiazepinlerin kullammt uyanmamn gccikmesi nedeniyle simrhdtr (I ,3 ,4, 10,11). Son ytllarda propofol- narkotik kombinasyonlan ile total intravenoz anestezi, propofolun serebral oksijen ttiketimini ve serebral kan aktmmt azaltiCt etkisi nedeniyle yaygm olarak kullamlmaktadtr (I ,4, 11,13).
Anevrizma diseksiyonu esnasmda rtipttirti onlemek i9in ge<;ici proksimal klips konulan vakalarda beynin korunmast amactyla barbittirat, etomidat, isofluran, mannitol ve deksametazon verilebilir, aynca hasta bu d6nemde normotansif ve normokarbide tutulmaltdtr (1, 14,15). Ge<;ici klips konulan hasta1anmtzda, bu donemde azot protoksit kullammmt keserek sadece %100 02 ve isofluran ile normokapnide ventilasyon uyguladtk.
Hastalanm1zm hi<;birinde ge9ici klips kullantmma bagh n6rolojik defisit gozlenmedi.
Anevrizma rUptUrU sonrast hastalarda elektrokardiografide, QT intervalinde uzama, ST ve T segmenti degi~iklikleri, ta~ikardi, bradikardi ve ventrikUier aritmiler gibi degi§iklikler gortilebilir (I ,2). Perioperatif' kardiak ritm bozukluklannm %50-60 gibi ytiksek oranlarda gortildUgU bildirihni§tir (16, 17). Hastalartmtzdaki kardiak ritm bozukluklart bu oranlann <;ok altmda gozlenmi§tir.
Sonu9 olarak, hastalanmtzda uyguladtgtmtz isofluran-fentanil kombinasyonu ile dengeli anestezi yontemi, intrakraniyal ve hemodinamik stabilite yontinden uygun 9alt~ma ko§ullanm saglamast ve gozlenen komplikasyonlann az olmast nedeniyle, halen klinigimizde uygulanma.ktadrr.
79 (l'.:
lntrakranial anevrizma cerrahisinde isojluran vefentanil kombinasyonu
KAYNAKLAR
1. Edwards N. Principles and Practice of Neuroanaesthesia. (1st ed). Chapman and Hall Medical, London 1991, pp 394-480.
2. Black S. Cerebral aneurysm and arteriovenous malformation. In; Cucchiara RF, Michenfelder JD (eds), Clinical Neuroanesthesia, Churchill Livingstone, New York 1990, pp 223-254.
3. Shapiro HM, Drummond JC. Neurosurgical anesthesia. In; Miller RD ( ed.) Anesthesia, Churchill Livingstone, New York 1994, pp 1897-1946.
4. Benda AA, Kass IS, Hartung J, Cottrell IE.
Neurophysiology and Neuroanesthesia. In;
Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (eds.) Clinical Anesthesia, f. B. Lippincott Company, Philadelphia 1995, pp 871-918.
5. Kautto UM. Attenuation of the circulatory response to laryngoscopy and intubation by fentanyl. Acta Anaesthesia! Scand 1982; 26:
217-221.
6. Kay B, Healy TEl, Bolder PM. Blocking the circulatory responses to tracheal intubation.
Anaesthesia 1985; 40:960-966.
7. Tohmo H, Karanko M, Scheinin M, Viinamaki 0. Sa/omen M, Nieminen V.
Enalapril premedication attenuates the blood pressure response to tracheal intubation and stabilizes postoperative blood pressure after controlled hypotension with sodium nitroprusside in neurovascular patients. J Neurosurg Anesthesio/1993; 5:13-21. 8. Bruder N, Ravussin P, Young WL, Francois
G. Anesthesia in surgery for intracranial aneurysms. Annates Francaises d Anesthesie et de Reanimation 1994; 13: 209-220 .
80
9. Drummond JC. Changing practices in neuroanaesthesia. Can J Anaesth 1990; 37:
930-940.
10. Ravussin P. Anaesthesia for neurosurgical procedures. In: Prys-Roberts C ( ed). Intrave- nous Anaesthesia. Current Medical Literatu- re Ltd, London 1991, pp 156-162.
11. Moss E. Total Intravenous Anesthesia and Sedation for Neurosurgery. In Kay B. (ed) Total Intravenous Anaesthesia. Elsevier Science Publishers, Amsterdam 1991, pp 247-284.
12 Lam AM, Mayberg TS, Eng CC, Cooper 10.
Nitrous oxide-isoflurane anesthesia causes more cerebral vasodilation than an equipotent dose of isoflurane in humans.
Anesth Analg 1994;78: 462-468.
13. Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA. Nonbarbiturate Intravenous Anesthetics. In; Miller RD (ed) Anesthesia, Churchill Livingstone, Newyork 1994, pp 247-290.
14. McDermolt MW, Durity FA, Borozny M, Mountain MA. Temporary vessel occlusion and barbiturate protection in cerebral aneurysm surgery. Neurosurgery 1989; 25: 54-61.
15. Meyer FB, Muzzi DA. Cerebral protection during aneurysm surgery with isoflurane1 anesthesia. J Neurosurg 1992; 76:541-543.
16. Manninen PH, Gelb AW, Macnab MSP, Lam A. Perioperative electrocardiographic monitoring of patients with cerebral aneurysms. Can J Anaesth 1987; 34 (Suppl), 107.
77. Marion DW, Segal R, Thompson ME.
Subarachnoid hemorrhage and the heart.
Neurosurgery 1986; 18: 101-106.
Erciyes Ttp Dergisi 18 (2) 77-80, 1996
