719
DERÝN VENÖZ TROMBOZDA CHLAMYDIA PNEUMONIAE’NÝN ROLÜ
THE ROLE OF THE CHLAMYDIA PNEUMONIAE IN THE DEEP VENOUS
THROM-BOSIS
Dr. Haþim ÜSTÜNSOY, Dr. Cumhur SÝVRÝKOZ, Dr. Fatma SIRMATEL, *Dr. Feza NURÖZLER,
Dr. Metin TOPAL, Dr. Maruf ÞANLI, Dr. Levent ELBEYLÝ
Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Göðüs Kalp Damar Cerrahi Anabilim Dalý, GAZÝANTEP
* Department of Cardiothoracic Surgery, College of Physicians and Surgeons of Columbia University New York / USA
Adres: Dr. Haþim ÜSTÜNSOY, Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Göðüs Kalp Damar Cerrahi Anabilim Dalý Öðretim Üyesi 27070 Kolejtepe / GAZÝANTEP
Özet
Chlamydia pneumoniae’nýn (Cp) venöz sistemde duvar kalýn-laþmasýna katkýsý olduðu düþünülmektedir. Cp’nýn derin ven trombozunda bir risk faktörü olup olmadýðý araþtýrýlmýþ ve bu hastalarda rutin tedaviye ilave edilen antibiyotik tedavisinin etkileri incelenmiþtir. Derin venöz trombozlu 22 hastanýn ve saðlam 8 kiþinin 1. ve 3. aylarda serumlarýnda mikroim-münoflorosan yöntemi ile IgG, IgA, IgM antikorlarý çalýþýldý. DVT’lu hastalarda IgG seropozitivitelerinde normal popülasy-ona göre yaklaþýk iki misli yüksek bulundu. Rutin tedavi pro-tokolüne ilave edilen antibiyoterapinin seropozitiviteyi önemli oranda azalttýðý görüldü.
Anahtar kelimeler: Derin venöz tromboz, chlamydia pneumoniae
Summary
It is thought that Chlamydia pneumoniae (Cp) enfection could participate in the thicking of the wall of venous system. It has also been invastigated whether Cp is a risk factor or not for deep venous trombosis. In this study, Cp IgG, Cp IgM and Cp IgA antibodies were investigated, using microimmunofloure-san in the study group (22 patients with deep venous thrombosis) and control group ( 8 normal population) in the first and thirth mounth. Cp IgG antibodies of the study were two times higher than the control group. Both antibiotherapy and routin anticoagulant therapy quietly removed Cp IgG antibodies in the study group.
Keywords: Deep venous thrombosis, chlamydia pneumoniae
Giriþ
Son yýllarda yapýlan çalýþmalar Clamiydia pneumoniae (Cp)’nin arteriyoskleroz geliþiminde bir risk faktörü olduðunu ortaya koymuþtur [1-3]. Arteriyosklerozun yaný sýra Cp’nin fibroblast aktivitesini indükleyici özelliðinin venöz sistemde duvar kalýnlaþmasýna katkýsý olduðu düþünülmektedir [3]. Bu çalýþmada etiyolojisi tespit edilen veya edilemeyen ve çoðunluk-la önceden kas aðrýçoðunluk-larý tanýmçoðunluk-layan hastaçoðunluk-larda oluþan derin venöz trombonlarýnda (DVT) Cp’nýn bir risk faktörü olup olmadýðý araþtýrýlmýþtýr. Yine bu hastalarda antibiyoterapinin antikoagülan tedaviyle beraber olan etkileri incelenmiþtir.
Materyal ve Metod
Çalýþma, prospektif ve randomize olarak seçilmiþ, Eylül 1999 - Þubat 2000 tarihleri arasýnda Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Göðüs Kalp Damar Cerrahisi Klin-iði tarafýndan takip edilen hastalarda yapýlmýþtýr. Proje, üniver-site etik kurulunun ve deneklerin izni alýnarak uygulandý. Alý-nan serumlar labarotuarda ayný kiþi tarafýndan kör olarak mikroimmünoflorosan (MIF) yöntemle çalýþýldý.
Çalýþma grubu, yaþ ortalamasý 43 (23-72), kadýn erkek oraný 1/1.2 olan, diðer etiyolojik risk faktörlerini de beraberinde bulunduran (maliðnite, gebelik, pelvik veya abdominal kitle, ilaç kullanýmý-oral kontraseptif veya steroid-antifosfolipid sendromlarý, protein C veya S yetmezliði) veya bulundurmayan 22 DVT’lu kiþide yapýldý. Tüm hastalardan birinci ve üçüncü aylarda alýnan serumlarda MIF ile hazýr ticari kit (Orgenium UK) kullanýlarak Cp’a özgü IgG, IgA, ve IgM antikorlarý çalýþýldý. Serolojik testlere ek olarak tam kan, sedimentasyon, rutin biyokimya, ASO, CRP, Latex tetkikleri yapýldý. Son bir ay içinde makrolid veya tetrasiklin grubu Antibiyotik kullananlar çalýþma grubu dýþýnda býrakýldý. Demografik verileri çalýþma grubu ile ayný olan 8 saðlam kiþide, Cp.’ye özgü spesifik IgG, IgA ve IgM antikorlarý ayný yöntemle ölçülüp hasta grubu ile karþýlaþtýrýldý. Kontrol grubunun seropozitivitesi daha önce Enfeksiyon Hastalýklarý ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalý tarafýndan yapýlan çalýþmaya uygun seyredince sayý sýnýrlý tutuldu [4]. Hasta grubu iki alt gruba ayrýlýp, birinci alt gruba (14) eklenen antibiyoterapinin (AB) etkisi sadece klasik antikoagülan (AKOAG) tedavi alan ikinci alt grupla (8) karþýlaþtýrýldý. Antibiyoterapide makrolid grubu antibiyotik ilk 3 günde 1 gr/ gün, daha sonra haftada bir kez 500 mgr/ gün 1 yýl süre
i l e
verildi [2]. Sadece antikoagülan tedavi alan grupla antibiyoterapi + antikoagülan tedavi alan gruplarýn tedavi progresyonu 1. ve 3. aylarda yapýlan serolojik testlerle, klinik muayene ve venöz dubleks ultrasonografi ile deðerlendirildi.
Bulgular
Deðerlendirmeye alýnan gruplarda ilk sýrada femoral ven tutulumunun olduðu, ikinci sýrada iliak ven tutulumunun olduðu görüldü (Tablo 1). Etiyolojik faktörlerin daðýlýmý ise farklýlýklar gösterdi (iatrojenik, malignite, immobilizasyon, hiperkoagülopati, ilaç kullanýmý, etiyolojisi bilinmeyen grup) (Tablo 2).
Cp seropozitivitesi incelendiðinde DVT’li grupta IgG
Turkish J Thorac and Cardiovasc Surg 2000;8:719-21
seropozitivitesi %90 civarýnda iken normal popülasyonda %50 civarýndadýr (Grafik 1). Antikoagülan tedaviye antibiyoterapinin eklendiði çalýþma grubunda 3 aylýk tedavi sonrasýnda IgG seropozitivitesi titresi ortalama 1 / 256 seviyesinden ortalama 1 / 16 seviyesine indi. Sadece antikoagülan tedavi alan grupta ise IgG seropozitivitesi titresi ortalama 1 / 256 civarýnda kaldý (Grafik 2). IgA ve IgM seropozitivitesinde gruplar arasýnda anlamlý farklýlýk
saptanmadý.
Yapýlan rutin laboratuvar incelemelerinde normal popülasyona göre tek fark olarak trigliserid ve LDL seviyelerindeki artýþ, HDL seviyesinde azalma gözlendi. Bu deðiþkenler dýþýnda rutin tetkiklerde farklýlýk saptandý. 3 aylýk antibiyotik tedavisi sonucunda ise trigliserid ve LDL seviyelerinde azalma, HDL seviyesinde artýþ saptandý. Hastalara taný döneminde yapýlan
duppleks ultrasonografi sonuçlarý total venöz obstrüksiyon þek-linde gelmiþ olup, tedavi sonrasýnda her iki grupta yapýlan kon-trol duppleks ultrasonografi sonuçlarý rekanalizasyon + venöz yetmezlik þeklinde geldi.
Tartýþma
Cp’nýn arterioskleroz geliþiminde diðer risk faktörlerine ek olarak bir risk faktörü olduðu son 10 yýldýr yapýlan çeþitli çalýþ-malarla saptanmýþtýr [5-7]. Ancak periferik arteriyosklerozda klamidya enfeksiyonlarý ile ilgili yeterli çalýþma bulunmamak-tadýr. Cp’nýn arteriyosklerozda olduðu gibi periferik venöz sis-tem üzerindeki etkileri de tam olarak bilinmemektedir.
Cp gram negatif zorunlu hücre içi organizmadýr. Özellikle respiratuar enfeksiyonlarýn yanýsýra son zamanlarda endotel, küçük kas hücreleri ve makrofajlar içinde saptanmýþtýr [8]. Ýn vitro çalýþmalar Cp’nýn endotelial hücrelerde replike olduðunu, makrofaj içinde yaþayarak kronik enfeksiyon oluþ-turduðunu, IL-1 üretimini indükleyerek kollagenazdan baþla-yarak kollajen ve fibroblast üzerinden düz kas hücre proliferasyonunu gerçekleþtirdiðini ispatlamýþtýr [3]. Yine makrofaj içinde lipid birikimini arttýrarak endotelde foam cell artýþýna neden olmaktadýr [2]. Cp’nýn fibroblast aktivitesini indükleyici özelliðinin venöz sistemde duvar kalýn-laþmasýna katký saðladýðý düþünülmektedir. Çalýþmamýzda cer-rahi sýnýrlarýmýzýn darlýðý nedeniyle venöz biyopsi alma olanaðý olamamýþtýr.
Cp enfeksiyonlarý endemik, tekrarlayýcý ve subakut olarak görülür. Cp’nýn yüzey lipopolisakkarit antijenine karþý antikor geliþir [2]. Serumda bulunan bu antikorlarýn koruyucu deðeri yoktur. Bu enfeksiyonda seropozitivite yaþla ilgili olarak artýþ gösterir, 5-20 yaþ arasý pik yapar. Yaþlýlarda IgG seropozitivitesi %75’e kadar pozitifdir. Çalýþmada hasta gruplarý yaþ ortalamasý düþük olmasýna raðmen seropozitivite pik yaþ döneminden daha fazladýr. Serolojik tanýda spesifik IgG titrasyon artýþý ve IgA yüksekliði anlamlýdýr. Akut enfeksiyondan sonra IgM yükselir, 3-6 ay sonra kaybolur [3]. Spesifik IgA, akut ve tekrarlayan enfeksiyonlarda yükselir. Özellikle hastalarýn taný ve tedavisinde IgG titrasyonu anlam-lýdýr. Polymerase chain reaction (PCR) ile spesifik Cp antijen-lerinin gösterilmesi taný kriterlerinden birisidir, ancak taný deðeri seroloji ve immünoperoksidaz ile Cp’ya özgü monok-lonal antikor tespitinden daha düþüktür [3]. Sonuç olarak; taný-da en önemli laboratuar yöntemi seroloji olarak gözükmekte-dir. Yaptýðýmýz çalýþmada Cp’nýn IgG seropozitivitesi normal popülasyona göre derin ven trombozunda yaklaþýk 2 katý fazla olarak tespit edilmiþtir. Uygulanan antibiyoterapi sonucunda seropozitivitesi pozitif hastalarýn IgG titresinde önemli azalmalar görülmüþtür. Ayný zamanda antibiyotik tedavisi alan grupta bacak aðrýlarýnda daha hýzlý bir azalma olmuþtur. Yapýlan çeþitli çalýþmalar Cp enfeksiyonlarýnýn kan biyokimyasýnda lipid metabolizmasý üzerine etkileri olduðunu ortaya koymuþtur. Enfekte kiþilerde kanda trigliserit ve LDL seviyelerinde artýþlar, HDL seviyesinde azalma tespit edilmiþtir. Uygulanan
antibiyoterap-i n i n
trigliserit ve LDL seviyelerini artýrdýðý, HDL seviyesinde azalma saðladýðý bildirilmiþtir [9-12]. Bizim çalýþmamýzda serolojisi pozitif kiþilerde benzer biyokimyasal sonuçlar elde edilmiþtir. 3 aylýk antibiyoterapi sonucunda lipid metabolizmasý üzerine elde ettiðimiz sonuçlar literatür bilgisi ile paralellik göstermektedir.
Cp enfeksiyonlarýnýn tedavisinde makrolid ve tetrasiklin grubu
Dr. Üstünsoy ve Arkadaþlarý Klamidya Etkenli Derin Ven Trombozu
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2000;8:719-21
720
Lezyon Yeri Antikoagülan ve Antikoagülan tedavi Antibiotik tedavi alan grup alan grup
Ýliak Ven 6 2 Femoral Ven 15 6 Brakial Ven 2 1 Vena Kava Ýnferior 1
Tablo 1: Olgulardaki lezyon daðýlýmý
Etiyolojik faktörler Antikoagülan ve Antikoagülan tedavi Antibiotik tedavi alan alan grup
grup Ýatrojenik 3 1 Malignite 2 1 Ýmmobilizasyon 3 1 Hiperkoagülopati 2 2 Ýlaç kullanýmý 1 Etiyolojisi bilinmeyen 3 3
Tablo 2: Etiyolojik faktörlerin daðýlýmý
Grafik 1: DVT ve normal populasyondaki Cp Ig G seropozi-tivitesinin oranlarý
721 antibiyotikler kullanýlýr. Uzun süreli makrolid alan iskemik kalp hastalarýnda, anjina pektoris sýklýðýnda ve miyokard enfarktüsü riskinde belirgin azalma olmuþtur [2].
Sonuç olarak; çalýþmamýzda uygulanan tedavi sonuçlarý farklý görünmese de, bunun izlem periyodunun kýsalýðýna baðlý olduðunu düþünmekte ve uzun dönem izlemde sonuçlarýn antibiyoterapi lehine istatistiksel deðerler olarak anlamlý çýka-caðýný tahmin etmekteyiz. Bununla beraber erken dönem sonuçlar derin ven trombozunda Cp IgG tespitinin rutin bir lab-oratuar tetkiki haline gelebileceðini göstermektedir. Ancak Cp’nýn derin ven trombozlarýnda ne tür rol oynadýðýnýn daha geniþ bir çalýþma grubunda araþtýrýlmasý ve biyopsi alýnarak PCR ile tespitinin gerektiðini düþünmekteyiz.
Kaynaklar
1. Tan P, Luscinskas FW, Vanniasinkam SH. Cellular and molecular mechanism of inflammation and trombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999 ;17:373-89.
2. Lindholt JS, Fasting H, Henneberg EW, et al. A rewiev of chlamydia pneumoniae and atherosclerosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:283-9.
3. Kuo Cho-chou, Shor A, Campbell LA, et al. Demonstration of chlamydia pneumoniae in atherosclerotic lesions of coronary arteries. The Journal of Infectious Disease 1993;167:8419.
4. Sýrmatel F, Gencay M. Prevalence of chlamydia pneumo-nia specific antibody immunglobulin G in blood donors. Eur
Society of Chemoterapy Infectious Disease; 6th Scientific Meeting, May 20-22,1999, Ýstanbul.
5. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, et al. The patho genesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes in mechanism of disease ed. By Ebstein FH. N
Engl J Med 1992;23:242-50.
6. Thomas DH, Grayston JT, Siscovick DS, et al. Association of prior infection with chlamydia pneumoniae and angio graphically demonstrated coronary artery disease. JAMA 1992;268:68-72.
7. Kerstein MD, White JV. Nonoperative management of lower extremity arterial disease, Part I. The Surgical
Clinics of North America. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998:78.
8. Yamashita K. Distribution pneumoniae atherosclerotic carotit artery. Stroke 1998;29:773.
9. Stille W, Dittmann R: Arteriosclerosis as a sequela of chronic Chlamydia pneumoniae infection. Herz 1998;23: 185-92.
10. Laurila A, Bloigu A, Nayha S, et al. Chronic Chlamydia pneumoniae infection is associated with a serum lipid profile known to be a risk factor for atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:2910-3.
11. Laitinen K, Laurila A, Pyhala L, et al. Chlamydia pneumoniae infection induces inflammatory changes in the aortas of rabbits. Infect Immun 1997;65:4832-5.
12. Leinonen M, Saikku P. Interaction of Chlamydia pneumoniae infection with other risk factors of atheroscle rosis. Am Heart J 1999;138:504-6.
Turkish J Thorac and Cardiovasc Surg 2000;8:719-21
